Spreker | Plaats | datum

Ziektekostenverzekering in Nederland

Curacao 23-30 maart 2011

M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en GezondheidAdviseur Zorg Advies (ZVW) College Voor Zorgverzekeringen (CVZ)

Zorgverzekeringen

Presentatie Curacao26 maart 2011

Albert Versteegde, arts M&GAdviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

3

Kenmerken stelsel

Het stelsel bestaat uit 3 compartimenten1. Langdurige verpleging en verzorging (care) AWBZ2. Zorg gericht op herstel (cure) ZvW3. Niet wettelijk verzekerde Zorg (o.a. AV)

Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakterHet stelsel is een privaatrechtelijke verzekering met

sterke publieke randvoorwaarden.

4

ZVW: 2e compartiment

Invoering zorgverzekeringswet 1-1-2006

Een wettelijke verplichte verzekering voor alle Nederlandse onderdanen voor de gevolgen van behoefte aan geneeskundige zorg.

Kenmerk: Privaatrechtelijke schadeverzekering met publiekrechtelijke randvoorwaarden

5

Het kader: de ZVW

wat

door wie

waar

wanneer

overheid

verzekeraar

verzekeraar

overheid

overheid

overheid

overheid

overheid

voorzieningsgericht

prestatieZFW ZVW

functiegericht

6

De Zorgverzekeringswet

Gereguleerde marktwerking Regulering beperkt de risico’s van de markt.

DUS:Schadeverzekering uitgevoerd door private partijenMET Publieke randvoorwaarden

7

Sommige burgers kunnen zich niet verzekeren of verzekeren zich niet

Verzekeraars selecteren op gezondheidsrisico

Verzekeraars hollen het pakket uit

Verzekeringsplicht

Acceptatieplicht

Zorgplicht(basispakket)

Toeslag

Regelingen voor:- Gemoedsbezwaarden - ‘Buitenland’ - Wanbetalers en andere groepen

Boetes

- Risico-verevening

- Pakketbeheer

Wat gaat er mis? Publieke randvoorwaarde

n

Taken om publieke randvoorwaarden te borgen

8

Nieuwe rolverdelingen:Overheid minder verantwoordelijkheden:

Vaststellen inhoud van de basisverzekering Zvw Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg

Burgers grotere keuzevrijheid: Jaarlijks vrije keuze verzekeraar:”stemmen met de voeten” Vrije poliskeuze, natura of restitutie, eigen bijdrage Vrije keuze aanvullende verzekering

Zorgverzekeraars concurreren op kwaliteit van zorg: Verplichte acceptatie, geen premieverschil bij gelijke polis Differentiatie aanbod: waar en door wie de zorg geleverd

wordt is aan de zorgverzekeraar (polisvoorwaarden) Collectiviteiten

9

Wat en wanneer: verzekerde zorg ZvW

Artikel 2.1, lid 2 BZV :

Inhoud en omvang:stand van de wetenschap en praktijk

Beproefd en deugdelijk

Artikel 2.1 lid 3 van het BZV:

Naar aard en omvang redelijkerwijs aangewezen op

10

Door wie en Waar: De Polis

De polis is de vertaling van de levering van de zorgverzekering:

In de polis regelt de zorgverzekeraar: het zorgaanbod en de administratieve

voorwaarden. de wijze van leveren van de verzekerde prestaties

aan de verzekerde (natura of restitutie met of zonder overeenkomsten)

bepaalt de hoogte van het eigen risico, nominale premie, collectieve korting

11

Waarom Risicoverevening?

Uitgangspunt Zorgverzekeringswet: private verzekering onder publieke randvoorwaarden:

Een voor ieder gelijk wettelijk pakket verzekerde zorg

Acceptatieplicht voor de verzekeraar Verbod op premiedifferentiatie bij eenzelfde polis Inkomenssolidariteit

Stelselfinanciering: 50% nominaal 50% inkomensgerelateerd

12

Waarom Risicoverevening in de Zvw?

De financiering /inkomsten verzekeraar komen niet overeen met verwachte zorgkosten

Oplossing: RisicovereveningEen premievervangend normuitkeringensysteemmet als doel voor elke zorgverzekeraar:genormeerde inkomsten = verwachte zorgkosten

Vereveningsbijdrage =Genormeerde totale zorgkosten

– genormeerd effect verplicht eigen risico – nominale rekenpremies (+ beheerskostenbijdrage voor verzekerden <18 jaar)

13

Pakketbeheer

Het pakket heeft grotendeels een dynamische in en uitstroom

Drie instrumenten pakketbeheer Toetsen aan wet en regelgeving: duiden Adviseren over in en uitstroom Onderhoud pakket: monitoren, pakketscans,

pakketagenda, bevorderen gepast gebruik bijvoorbeeld FK

14

DuidenStand van Wetenschap en praktijk

Principes van Evidence Based Medicine EBM Toekennen van “levels of evidence” Internationale literatuur Niveau “haalbare” evidence

Plegen te bieden Richtlijnen, standaarden, zorgarsenaal Taakherschikking Organisatorische ontwikkelingen

Meerwaarde: transparante toetsbare werkwijze

15

Adviseren: pakketprincipes bij beoordeling

Noodzakelijkheid; - Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de

solidariteit gegeven de culturele context?

Effectiviteit; - Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van

wordt verwacht?

Kosteneffectiviteit; - Is de verhouding in kosten en baten in de breedste zin

acceptabel?

Uitvoerbaarheid;- Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of

zorgvorm op te nemen in het pakket?

AWBZ: 1e Compartiment

Doel AWBZ:- voor de gehele bevolking

- degene die naar omstandigheden in Nederland woont- degene die buiten Nederland woont maar hier arbeid

verricht- m.u.v. degenen die niet rechtmatig in Nederland verblijven

- verzekering van rechtswege i.t.t. ZVW- onverzekerbare risico’s

Kenmerken AWBZAcceptatieplicht en zorgplicht zorgverzekeraarsNatura of PGBBesluit zorgaanspraken (BZA)

functiegericht omschreven wettelijke aanspraken: Aanspraken gebaseerd op grondslagen

Geen premiedifferentiatieToezicht NZa

3e compartiment: AV

Vrijwillige private verzekeringVerzekeringsvrijheid burgersAcceptatievrijheid verzekeraarsVrije verzekerde prestaties met keuzemogelijkhedenVrij omschreven verzekerde prestatiesMogelijkheid tot premiedifferentiatie bij gelijke keuzeToezicht DNBGeen risicoverevening

Financiering AWBZ en ZVWAWBZ

inkomensafhankelijke premie over belastbaar inkomen

eigen bijdragen rijksbijdrage buitenlandse betalingen

Zorgverzekeringswet premie inkomensafhankelijke

(werkgevers)bijdrage eigen bijdragen verplicht en vrijwillig

eigen risico rijksbijdrage buitenlandse betalingen

Actuele ontwikkelingenAWBZ

uitvoering door zorgverzekeraars

glasheldere polis terugbrengen AWBZ

naar oorspronkelijke doelstelling

Zorgverzekeringswet vergroten

verantwoordelijkheid partijen door o.a. meer onderhandelbare ruimte

meer verantwoordelijkheid voor zorgaanbieders (richtlijnen)

Zorgverzekeringen

Presentatie Curacao26 maart 2011

Albert Versteegde, arts M&GAdviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

Maatschappelijke Trends

- Verzakelijking & concurrentie Op prijs, kwaliteit of ….- Duidelijker positionering

Meer markt

- Mogelijkheden genezing & preventie- Meer mogelijkheden (o.a. thuis)- Meer aanbod → meer vraag?

Technologische boost

- Duidelijke individuele zorgvraag- Empowerment zorgvrager

- Gelijkwaardiger relatie (patiënt – behandelaar)

- Bereidheid tot meer betalen

Individualisering & mondigheid

- Toenemende zorgvraag- Meer chronische aandoeningen

- Aanbodkrapte werknemers (tenzij…)

Vergrijzing & ontgroening

GevolgOntwikkeling

Concurrentie Zorgverzekeraars ↑↑• Reclamegeweld ↑↑• ‘Prijsdumping’

Gevolg• Prijsconcurentie & premiedruk• Profilering• Onzekerheid toekomstperspectieven (risico’s ↑↑)

• Schaalvergroting door fusies Cave: Verschraling!

Gevolg Stelselwijziging (2005)

Wettelijke kaders:• Verzekerd Pakket (AWBZ, Zvw)

−Eigen bijdragen−Indicaties (Rechtmatigheid vd Zorg) & uitsluitingen

Kaders zorgverzekeraars:• Modelovereenkomst (vorm & deel inhoud)• Kernkeuzes / positionering

−Service (bemiddeling, kwaliteitsafspraken)−Kortingen

• Polis aanvullende zorg (vorm & inhoud)

Kaders Geneeskundige zorg

Kader polis & overeenkomsten

Europese regels, Burgelijk wetboek, Zorgverzekeringswet

Visie / missie; kernkeuzes Zorgverzekeraar

Verzekerden ZorgaanbiedersBasispolis Overeenkomsten

Reglementen•Hulpmiddelen•Farmacie•Enzovoorts

Reglementen•Hulpmiddelen•Farmacie•Enzovoorts

Wettelijke basis:• Europese regels, Nederlands recht • Zorgverzekeringswet, Besluit & Regeling

Kabinet (minister) bepaalt • Wat is verzekerd; • Wettelijke eigen bijdragen

Verzekeraar bepaalt • Door wie de zorg gegeven / geleverd • Onder welke voorwaarden

’Modelovereenkomst’

Soorten polissen ZvwNaturapolis• Verzekeraar levert de zorg• Zorg in natura, mits gecontracteerd • Ged. vergoeding kosten niet gecontracteerde zorg

Restitutiepolis (puur)• Verzekeraar vergoedt de zorg• Vergoeding van kosten / afgesproken tarief

Restitutiepolis met gecontracteerde zorg• Verzekeraar vergoedt de zorg• Volledige vergoeding, mits gecontracteerd • Vergoeding van ‘passend’ tarief niet gecontr. zorg

Mengvormen

Relaties zorgpartijen

Verzekerde

Zorgaanbieder Zorgverzekeraar

Rekening?Betaling?

Declaratie?Betaling?

ZorgvraagZorgaanbod

PolisPremie

Overeenkomst ?

Rekening?Betaling?

Verzekerde

Zorgvraag

Zorgaanbieder

Zorgverzekeraar

Zorg

Polis

Premie

Overeen-komst

AanvraagMachtiging

Rekening& betaling

Protocol

Admini-stratie

Zorg

Werkinstructie

Ja/nee akkoordo.b.v. werkinstructie

o.b.v. casuïstiek

Casuïstiek

MateriëleControle

Processen Zvz

Toelichting Processen Zvz

Protocollen (extern)

Werkinstructies (intern)

CasuïstiekMateriële controle (beoordeling ‘rechtmatig &

doelmatig’)• Preventief• Beperking schadelast• Evaluatie overeenkomst (input nieuwe cyclus)• Ontwikkeling marktkennis& oppakken signalen• Netwerkontwikkeling & relatiebeheer

31

Public Health en de Zorgverzekering

Preventie als scharnierpunt

32

Waarom preventie?

Levensverwachting stijgt maar langzamer dan in andere Europese landen

Gezondheidsverschillen tussen hoge en lage SES nemen niet af

Geografische - en gezondheidsverschillen nauwelijks veranderd

Achterstand voornamelijk bepaald door ongezonde leefstijl

33

Kosten van preventie (2003)

Kosten van Preventie 2003

Gezondheidsbescherming

Ziektebescherming

Gezondheidsbevordering

Kosten Preventie binnen en buiten de gezondheidszorg

Binnen gezondheidszorg

Buiten gezondheidszorg

Totaal: 12,5 miljard euro

Gezondheidsbescherming: 10 mrd

Ziektepreventie: 2 mrd

Gezondheidsbevordering: 0,434 mrd

Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM

34

Zorgkosten en populatieomvang

Total expenditures to age and gender 2003

3.000 2.000 1.000 0 1.000 2.000 3.000

01-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94

95+

age

women men

chronic

infectious

male other

Population of the Netherlands 2003

1.000.000 500.000 0 500.000 1.000.000

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94

95+

age

women men

Totale kosten naar leeftijd en geslacht Populatieomvang naar leeftijd en geslacht

35

Ongezond gedragBron: Kompas Volksgezondheid RIVM

prevalentie (%) trend

Mannen Vrouwen Jeugd Mannen Vrouwen Jeugd

Roken 31 25 41 gunstig gunstig stabiel

Matig overgewicht 50 40 15 ongunstig ongunstig ongunstig

Ernstig overgewicht 10 11 3-4 ongunstig ongunstig ongunstig

Overmatig alcohol 14 10 28* gunstig stabiel ongunstig

Lichamelijke inactiviteit 44 46 73 stabiel stabiel stabiel

Te veel verzadigd vet 92 92 94 gunstig gunstig gunstig

Onvoldoende groente 78 80 93 ongunstig ongunstig ongunstig

Onvoldoende fruit 76 68 65 ongunstig ongunstig ongunstig

36

Ziektelast, verloren en ongezonde levensjaren door risicofactoren Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM

verloren levensjaren (%)

(YLL)

ongezonde jaren (%)

(YLD)

ziektelast (%)(DALYs)

Roken 21 7 13 Te weinig fruit

4 1 2

Te weinig vis 3 2 2 Lichamelijke inactiviteit

5 4 4

Te veel alcohol

3 5 5

Overgewicht 6 13 10 Hoge bloeddruk

11 6 8

37

Prognose aantal ouderen => 65 jaar: 1995-2035

38

Baten van Preventie?Middellange termijn: mogelijk besparing op zorgkosten Lange termijn: geen besparing op zorgkosten

Onderwijs: Vermindering schoolverzuim Verbetering schoolprestaties

Bedrijfsleven/economie Verhoging arbeidsparticipatie Vermindering van arbeidsproductiviteit

KWALITEIT VAN LEVEN

Zorguitgaven (2008)

• In 2008 56 miljard euro Budgettair kader zorg en 79 miljard Zorgrekeningen

• Uitgavengroei 2007-2009 groter dan eerdere jaren

• 2007 9% Bruto Binnenlands Product, gemiddeld niveau

• In 2009 is percentage substantieel toegenomen:• Geestelijke gezondheidszorg• Gehandicaptenzorg,• Paramedische zorg• Ziekenhuiszorg

• Zorguitgaven groeiden afgelopen decenia sneller dan nationaal inkomen

• Aandeel gezondheidszorg sinds 2000 gestegen van 13% tot 19%

• Collectieve zorguitgaven 2007 per werkende rond gemiddelde westerse OECD-landen

39

Evaluatie Stelselwijziging 2010 De kwaliteit van de curatieve zorg laat een vergelijkbare ontwikkeling zien met

omringende landen

De kwaliteit en toegankelijkheid laten geen trendbreuk zien sinds 2006

De macro kosten stijgen wel sterker dan voor 2006

Aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is niet volledig voldaan, de beoogde effecten zijn nog niet zichtbaar.

Kwaliteit speelt bij zorginkoop nog een beperkte rol, de prijs geeft de doorslag. Concurrentie alleen op prijs kent risico’s.

Transparantie over kwaliteit is essentieel maar is nog onvoldoende beschikbaar.

De stelselwijziging is een kwestie van lange adem, evaluatie en monitoring van effecten op kwaliteit , toegankelijkeheid en kosten is wenselijk.

40

41

Primaire preventie

Secundaire preventie

Tertiaire preventie(zorg)

Universele preventie

Selectieve preventie

Geïndiceerde preventie

Zorggerelateerde preventie

Zorg

Gezond

Risicofactoren en/ of Symptomen

(Chronisch) Ziek

Beschrijving ziekte individu

Populatie

Individu

Geen beperkingen

Internationale Classificatie van

Functies

Beperkingen in:

Functies

Activiteiten

Participatie