Spreker | Plaats | datum Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van...
-
Upload
damian-janssens -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of Spreker | Plaats | datum Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van...
Spreker | Plaats | datum
Ziektekostenverzekering in Nederland
Curacao 23-30 maart 2011
M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en GezondheidAdviseur Zorg Advies (ZVW) College Voor Zorgverzekeringen (CVZ)
Zorgverzekeringen
Presentatie Curacao26 maart 2011
Albert Versteegde, arts M&GAdviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen
3
Kenmerken stelsel
Het stelsel bestaat uit 3 compartimenten1. Langdurige verpleging en verzorging (care) AWBZ2. Zorg gericht op herstel (cure) ZvW3. Niet wettelijk verzekerde Zorg (o.a. AV)
Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakterHet stelsel is een privaatrechtelijke verzekering met
sterke publieke randvoorwaarden.
4
ZVW: 2e compartiment
Invoering zorgverzekeringswet 1-1-2006
Een wettelijke verplichte verzekering voor alle Nederlandse onderdanen voor de gevolgen van behoefte aan geneeskundige zorg.
Kenmerk: Privaatrechtelijke schadeverzekering met publiekrechtelijke randvoorwaarden
5
Het kader: de ZVW
wat
door wie
waar
wanneer
overheid
verzekeraar
verzekeraar
overheid
overheid
overheid
overheid
overheid
voorzieningsgericht
prestatieZFW ZVW
functiegericht
6
De Zorgverzekeringswet
Gereguleerde marktwerking Regulering beperkt de risico’s van de markt.
DUS:Schadeverzekering uitgevoerd door private partijenMET Publieke randvoorwaarden
7
Sommige burgers kunnen zich niet verzekeren of verzekeren zich niet
Verzekeraars selecteren op gezondheidsrisico
Verzekeraars hollen het pakket uit
Verzekeringsplicht
Acceptatieplicht
Zorgplicht(basispakket)
Toeslag
Regelingen voor:- Gemoedsbezwaarden - ‘Buitenland’ - Wanbetalers en andere groepen
Boetes
- Risico-verevening
- Pakketbeheer
Wat gaat er mis? Publieke randvoorwaarde
n
Taken om publieke randvoorwaarden te borgen
8
Nieuwe rolverdelingen:Overheid minder verantwoordelijkheden:
Vaststellen inhoud van de basisverzekering Zvw Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg
Burgers grotere keuzevrijheid: Jaarlijks vrije keuze verzekeraar:”stemmen met de voeten” Vrije poliskeuze, natura of restitutie, eigen bijdrage Vrije keuze aanvullende verzekering
Zorgverzekeraars concurreren op kwaliteit van zorg: Verplichte acceptatie, geen premieverschil bij gelijke polis Differentiatie aanbod: waar en door wie de zorg geleverd
wordt is aan de zorgverzekeraar (polisvoorwaarden) Collectiviteiten
9
Wat en wanneer: verzekerde zorg ZvW
Artikel 2.1, lid 2 BZV :
Inhoud en omvang:stand van de wetenschap en praktijk
Beproefd en deugdelijk
Artikel 2.1 lid 3 van het BZV:
Naar aard en omvang redelijkerwijs aangewezen op
10
Door wie en Waar: De Polis
De polis is de vertaling van de levering van de zorgverzekering:
In de polis regelt de zorgverzekeraar: het zorgaanbod en de administratieve
voorwaarden. de wijze van leveren van de verzekerde prestaties
aan de verzekerde (natura of restitutie met of zonder overeenkomsten)
bepaalt de hoogte van het eigen risico, nominale premie, collectieve korting
11
Waarom Risicoverevening?
Uitgangspunt Zorgverzekeringswet: private verzekering onder publieke randvoorwaarden:
Een voor ieder gelijk wettelijk pakket verzekerde zorg
Acceptatieplicht voor de verzekeraar Verbod op premiedifferentiatie bij eenzelfde polis Inkomenssolidariteit
Stelselfinanciering: 50% nominaal 50% inkomensgerelateerd
12
Waarom Risicoverevening in de Zvw?
De financiering /inkomsten verzekeraar komen niet overeen met verwachte zorgkosten
Oplossing: RisicovereveningEen premievervangend normuitkeringensysteemmet als doel voor elke zorgverzekeraar:genormeerde inkomsten = verwachte zorgkosten
Vereveningsbijdrage =Genormeerde totale zorgkosten
– genormeerd effect verplicht eigen risico – nominale rekenpremies (+ beheerskostenbijdrage voor verzekerden <18 jaar)
13
Pakketbeheer
Het pakket heeft grotendeels een dynamische in en uitstroom
Drie instrumenten pakketbeheer Toetsen aan wet en regelgeving: duiden Adviseren over in en uitstroom Onderhoud pakket: monitoren, pakketscans,
pakketagenda, bevorderen gepast gebruik bijvoorbeeld FK
14
DuidenStand van Wetenschap en praktijk
Principes van Evidence Based Medicine EBM Toekennen van “levels of evidence” Internationale literatuur Niveau “haalbare” evidence
Plegen te bieden Richtlijnen, standaarden, zorgarsenaal Taakherschikking Organisatorische ontwikkelingen
Meerwaarde: transparante toetsbare werkwijze
15
Adviseren: pakketprincipes bij beoordeling
Noodzakelijkheid; - Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de
solidariteit gegeven de culturele context?
Effectiviteit; - Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van
wordt verwacht?
Kosteneffectiviteit; - Is de verhouding in kosten en baten in de breedste zin
acceptabel?
Uitvoerbaarheid;- Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of
zorgvorm op te nemen in het pakket?
AWBZ: 1e Compartiment
Doel AWBZ:- voor de gehele bevolking
- degene die naar omstandigheden in Nederland woont- degene die buiten Nederland woont maar hier arbeid
verricht- m.u.v. degenen die niet rechtmatig in Nederland verblijven
- verzekering van rechtswege i.t.t. ZVW- onverzekerbare risico’s
Kenmerken AWBZAcceptatieplicht en zorgplicht zorgverzekeraarsNatura of PGBBesluit zorgaanspraken (BZA)
functiegericht omschreven wettelijke aanspraken: Aanspraken gebaseerd op grondslagen
Geen premiedifferentiatieToezicht NZa
3e compartiment: AV
Vrijwillige private verzekeringVerzekeringsvrijheid burgersAcceptatievrijheid verzekeraarsVrije verzekerde prestaties met keuzemogelijkhedenVrij omschreven verzekerde prestatiesMogelijkheid tot premiedifferentiatie bij gelijke keuzeToezicht DNBGeen risicoverevening
Financiering AWBZ en ZVWAWBZ
inkomensafhankelijke premie over belastbaar inkomen
eigen bijdragen rijksbijdrage buitenlandse betalingen
Zorgverzekeringswet premie inkomensafhankelijke
(werkgevers)bijdrage eigen bijdragen verplicht en vrijwillig
eigen risico rijksbijdrage buitenlandse betalingen
Actuele ontwikkelingenAWBZ
uitvoering door zorgverzekeraars
glasheldere polis terugbrengen AWBZ
naar oorspronkelijke doelstelling
Zorgverzekeringswet vergroten
verantwoordelijkheid partijen door o.a. meer onderhandelbare ruimte
meer verantwoordelijkheid voor zorgaanbieders (richtlijnen)
Zorgverzekeringen
Presentatie Curacao26 maart 2011
Albert Versteegde, arts M&GAdviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen
Maatschappelijke Trends
- Verzakelijking & concurrentie Op prijs, kwaliteit of ….- Duidelijker positionering
Meer markt
- Mogelijkheden genezing & preventie- Meer mogelijkheden (o.a. thuis)- Meer aanbod → meer vraag?
Technologische boost
- Duidelijke individuele zorgvraag- Empowerment zorgvrager
- Gelijkwaardiger relatie (patiënt – behandelaar)
- Bereidheid tot meer betalen
Individualisering & mondigheid
- Toenemende zorgvraag- Meer chronische aandoeningen
- Aanbodkrapte werknemers (tenzij…)
Vergrijzing & ontgroening
GevolgOntwikkeling
Concurrentie Zorgverzekeraars ↑↑• Reclamegeweld ↑↑• ‘Prijsdumping’
Gevolg• Prijsconcurentie & premiedruk• Profilering• Onzekerheid toekomstperspectieven (risico’s ↑↑)
• Schaalvergroting door fusies Cave: Verschraling!
Gevolg Stelselwijziging (2005)
Wettelijke kaders:• Verzekerd Pakket (AWBZ, Zvw)
−Eigen bijdragen−Indicaties (Rechtmatigheid vd Zorg) & uitsluitingen
Kaders zorgverzekeraars:• Modelovereenkomst (vorm & deel inhoud)• Kernkeuzes / positionering
−Service (bemiddeling, kwaliteitsafspraken)−Kortingen
• Polis aanvullende zorg (vorm & inhoud)
Kaders Geneeskundige zorg
Kader polis & overeenkomsten
Europese regels, Burgelijk wetboek, Zorgverzekeringswet
Visie / missie; kernkeuzes Zorgverzekeraar
Verzekerden ZorgaanbiedersBasispolis Overeenkomsten
Reglementen•Hulpmiddelen•Farmacie•Enzovoorts
Reglementen•Hulpmiddelen•Farmacie•Enzovoorts
Wettelijke basis:• Europese regels, Nederlands recht • Zorgverzekeringswet, Besluit & Regeling
Kabinet (minister) bepaalt • Wat is verzekerd; • Wettelijke eigen bijdragen
Verzekeraar bepaalt • Door wie de zorg gegeven / geleverd • Onder welke voorwaarden
’Modelovereenkomst’
Soorten polissen ZvwNaturapolis• Verzekeraar levert de zorg• Zorg in natura, mits gecontracteerd • Ged. vergoeding kosten niet gecontracteerde zorg
Restitutiepolis (puur)• Verzekeraar vergoedt de zorg• Vergoeding van kosten / afgesproken tarief
Restitutiepolis met gecontracteerde zorg• Verzekeraar vergoedt de zorg• Volledige vergoeding, mits gecontracteerd • Vergoeding van ‘passend’ tarief niet gecontr. zorg
Mengvormen
Relaties zorgpartijen
Verzekerde
Zorgaanbieder Zorgverzekeraar
Rekening?Betaling?
Declaratie?Betaling?
ZorgvraagZorgaanbod
PolisPremie
Overeenkomst ?
Rekening?Betaling?
Verzekerde
Zorgvraag
Zorgaanbieder
Zorgverzekeraar
Zorg
Polis
Premie
Overeen-komst
AanvraagMachtiging
Rekening& betaling
Protocol
Admini-stratie
Zorg
Werkinstructie
Ja/nee akkoordo.b.v. werkinstructie
o.b.v. casuïstiek
Casuïstiek
MateriëleControle
Processen Zvz
Toelichting Processen Zvz
Protocollen (extern)
Werkinstructies (intern)
CasuïstiekMateriële controle (beoordeling ‘rechtmatig &
doelmatig’)• Preventief• Beperking schadelast• Evaluatie overeenkomst (input nieuwe cyclus)• Ontwikkeling marktkennis& oppakken signalen• Netwerkontwikkeling & relatiebeheer
31
Public Health en de Zorgverzekering
Preventie als scharnierpunt
32
Waarom preventie?
Levensverwachting stijgt maar langzamer dan in andere Europese landen
Gezondheidsverschillen tussen hoge en lage SES nemen niet af
Geografische - en gezondheidsverschillen nauwelijks veranderd
Achterstand voornamelijk bepaald door ongezonde leefstijl
33
Kosten van preventie (2003)
Kosten van Preventie 2003
Gezondheidsbescherming
Ziektebescherming
Gezondheidsbevordering
Kosten Preventie binnen en buiten de gezondheidszorg
Binnen gezondheidszorg
Buiten gezondheidszorg
Totaal: 12,5 miljard euro
Gezondheidsbescherming: 10 mrd
Ziektepreventie: 2 mrd
Gezondheidsbevordering: 0,434 mrd
Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM
34
Zorgkosten en populatieomvang
Total expenditures to age and gender 2003
3.000 2.000 1.000 0 1.000 2.000 3.000
01-45-9
10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94
95+
age
women men
chronic
infectious
male other
Population of the Netherlands 2003
1.000.000 500.000 0 500.000 1.000.000
0-45-9
10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94
95+
age
women men
Totale kosten naar leeftijd en geslacht Populatieomvang naar leeftijd en geslacht
35
Ongezond gedragBron: Kompas Volksgezondheid RIVM
prevalentie (%) trend
Mannen Vrouwen Jeugd Mannen Vrouwen Jeugd
Roken 31 25 41 gunstig gunstig stabiel
Matig overgewicht 50 40 15 ongunstig ongunstig ongunstig
Ernstig overgewicht 10 11 3-4 ongunstig ongunstig ongunstig
Overmatig alcohol 14 10 28* gunstig stabiel ongunstig
Lichamelijke inactiviteit 44 46 73 stabiel stabiel stabiel
Te veel verzadigd vet 92 92 94 gunstig gunstig gunstig
Onvoldoende groente 78 80 93 ongunstig ongunstig ongunstig
Onvoldoende fruit 76 68 65 ongunstig ongunstig ongunstig
36
Ziektelast, verloren en ongezonde levensjaren door risicofactoren Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM
verloren levensjaren (%)
(YLL)
ongezonde jaren (%)
(YLD)
ziektelast (%)(DALYs)
Roken 21 7 13 Te weinig fruit
4 1 2
Te weinig vis 3 2 2 Lichamelijke inactiviteit
5 4 4
Te veel alcohol
3 5 5
Overgewicht 6 13 10 Hoge bloeddruk
11 6 8
37
Prognose aantal ouderen => 65 jaar: 1995-2035
38
Baten van Preventie?Middellange termijn: mogelijk besparing op zorgkosten Lange termijn: geen besparing op zorgkosten
Onderwijs: Vermindering schoolverzuim Verbetering schoolprestaties
Bedrijfsleven/economie Verhoging arbeidsparticipatie Vermindering van arbeidsproductiviteit
KWALITEIT VAN LEVEN
Zorguitgaven (2008)
• In 2008 56 miljard euro Budgettair kader zorg en 79 miljard Zorgrekeningen
• Uitgavengroei 2007-2009 groter dan eerdere jaren
• 2007 9% Bruto Binnenlands Product, gemiddeld niveau
• In 2009 is percentage substantieel toegenomen:• Geestelijke gezondheidszorg• Gehandicaptenzorg,• Paramedische zorg• Ziekenhuiszorg
• Zorguitgaven groeiden afgelopen decenia sneller dan nationaal inkomen
• Aandeel gezondheidszorg sinds 2000 gestegen van 13% tot 19%
• Collectieve zorguitgaven 2007 per werkende rond gemiddelde westerse OECD-landen
39
Evaluatie Stelselwijziging 2010 De kwaliteit van de curatieve zorg laat een vergelijkbare ontwikkeling zien met
omringende landen
De kwaliteit en toegankelijkheid laten geen trendbreuk zien sinds 2006
De macro kosten stijgen wel sterker dan voor 2006
Aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is niet volledig voldaan, de beoogde effecten zijn nog niet zichtbaar.
Kwaliteit speelt bij zorginkoop nog een beperkte rol, de prijs geeft de doorslag. Concurrentie alleen op prijs kent risico’s.
Transparantie over kwaliteit is essentieel maar is nog onvoldoende beschikbaar.
De stelselwijziging is een kwestie van lange adem, evaluatie en monitoring van effecten op kwaliteit , toegankelijkeheid en kosten is wenselijk.
40
41
Primaire preventie
Secundaire preventie
Tertiaire preventie(zorg)
Universele preventie
Selectieve preventie
Geïndiceerde preventie
Zorggerelateerde preventie
Zorg
Gezond
Risicofactoren en/ of Symptomen
(Chronisch) Ziek
Beschrijving ziekte individu
Populatie
Individu
Geen beperkingen
Internationale Classificatie van
Functies
Beperkingen in:
Functies
Activiteiten
Participatie