Hogeschool Sint-Lukas BrusselPaleizenstraat 70B-1030 BRUSSELT: +32/2.250.11.00 F: +32/2.250.11.11

INTERNATIONAL STAFF MOBILITY PROPOSAL 2010-2011

Gegevens van de deelnemerNaam en voornaam      

Geboortedatum      

Adres + woonplaats      

Telefoonnummer en /of mobile nummer

     

E-mailadres      

Opdracht binnen de hogeschool

docent vakgebied:      assistant vakgebied:      gastprof vakgebied:      ATP opdracht / verantwoordelijkheid:      

Beschrijving activiteitInitiatiefnemer / organisator activiteit

     

Contactgegevens initiatiefnemer (adres, contactpersoon, website…)

     

Periode:      

Activiteitstype conference seminar workshop lecturevisit

research project other:      Beschrijving van de activiteit:

Wat? Onderwerp?

Thema? Relevantie met

het vakgebied? Relevantie tot de

eigen les- of werkopdracht?

     

Taal waarin de activiteit plaatsvindt

English French Dutch other:      

Datum Handtekening deelnemer Handtekening en naam van de leidinggevende (opleidingshoofd,

vakgroepvoorzitter, diensthoofd)