Profielwerkstuk Jeroen Beekman _ Lukas Verweij Definitieve versie

33
Tissue engineering De waarde van het gebruik van stamcellen in de regeneratieve geneeskunde De regeneratieve geneeskunde opent nieuwe perspectieven voor het versterken van het helende vermogen van het menselijk lichaam. Zodanig wordt het ook een steeds actueler onderwerp. Wij willen graag een duidelijk beeld scheppen van de mogelijkheden en mythes rondom de regeneratieve geneeskunde. Hiervoor zullen wij een uitgebreid literatuur onderzoek houden als profielwerkstuk. 2012 Jeroen Beekman & Lukas Verweij A6C & A6B 31-1-2012

Transcript of Profielwerkstuk Jeroen Beekman _ Lukas Verweij Definitieve versie

1

Tissue engineering De waarde van het gebruik van stamcellen in de regeneratieve geneeskunde

De regeneratieve geneeskunde opent nieuwe perspectieven voor het versterken van het helende vermogen van het menselijk lichaam. Zodanig wordt het ook een steeds

actueler onderwerp. Wij willen graag een duidelijk beeld scheppen van de mogelijkheden en mythes rondom de regeneratieve geneeskunde. Hiervoor zullen wij

een uitgebreid literatuur onderzoek houden als profielwerkstuk.

2012

Jeroen Beekman & Lukas Verweij A6C & A6B 31-1-2012

2

Inhoud:

1. Inleiding blz. 3

1.1 Materiaal en methode blz. 3

2. Inleidende informatie

2.1 Wat is tissue engineering? blz. 4

2.2 Regeneratieve geneeskunde blz. 5

2.3 Stamcellen blz. 5

2.4 Ontwikkeling binnen tissue engineering blz. 6

2.5 Het werkgebied van tissue engineering blz. 7

2.6 Potentiële klinische toepassingen blz. 8

2.7 De status van tissue engineering blz. 9

2.8 Het algemene standpunt met betrekking tot risico blz. 11

2.9 Tissue engineering bij botten blz. 11

3. Enquête

3.1 Inleiding blz. 14

3.2 Opbouw blz. 14

3.3 Verwerking blz. 16

4. Reactie op de deelvragen blz. 23

4.1 Wat is tissue engineering? blz. 23

4.2 Welke resultaten worden in de nabije toekomst verwacht van

tissue engineering? blz. 23

4.3 Hoe kunnen stamcellen worden gebruikt in de regeneratieve

geneeskunde? blz. 24

4.4 Welke alternatieven zijn er op tissue engineering? blz. 24

4.5 Wat zijn de voor- en nadelen van tissue engineering? blz. 24

4.6 Hoe zijn de meningen verdeeld op ethisch gebied over het toepassen

van tissue engineering? blz. 25

5. Conclusie

5.1 Antwoord op de hoofdvraag blz. 26

5.2 Conclusie bij de enquête blz. 26

6. Bijlagen

6.1 Begrippenlijst blz. 27

6.2 Enquête blz. 29

6.3 Literatuur blz. 32

3

1. Inleiding:

Het profielwerkstuk voor 0&0 is in ons geval een literatuuronderzoek. In dit werkstuk zal de

hoofdvraag beantwoordt worden aan de hand van de deelvragen. Hier volgt de hoofdvraag en de

deelvragen die erbij horen. Achter de deelvragen staat wie welke deelvraag heeft behandeld.

De hoofdvraag: Wat is de waarde van het gebruik van stamcellen (voor tissue engineering) in de regeneratieve geneeskunde? De deelvragen:

- Wat is tissue engineering en wat is haar positie in de regeneratieve geneeskunde? (Jeroen en Lukas)

- Welke resultaten worden er in de nabije toekomst verwacht van tissue engineering en welke resultaten zijn al behaald? (Jeroen)

- Hoe kunnen stamcellen worden gebruikt in de regeneratieve geneeskunde? (Lukas) - Welke alternatieven zijn er voor het gebruik van lichaamseigen stamcellen in de

regeneratieve geneeskunde? (Jeroen) o Hoe worden deze technieken toegepast in de medische wetenschap?

- Wat zijn de voor- en nadelen van het gebruik van stamcellen (voor tissue engineering) in de regeneratieve geneeskunde? (Lukas)

- Hoe zijn de meningen verdeeld op ethisch gebied over de toepassingen van het gebruik van stamcellen in tissue engineering? (Jeroen en Lukas)

Door de hoofdvraag en de deelvragen te beantwoorden, hopen wij meer te weten te komen over het

vakgebied tissue engineering. Het profielwerkstuk zal een goede basis moeten stellen voor de

meesterproef die uit een praktisch onderzoek zal bestaan. Bij dit praktische onderzoek is het de

bedoeling dat we zelf bezig gaan met tissue engineering. We zullen hierbij zelf een stuk bot kweken.

Om de meesterproef goed uit te voeren willen wij ons zo goed mogelijk oriënteren op het gebied

bot, vandaar dat er in dit profielwerkstuk een uitleg wordt gegeven over tissue engineering aan de

hand van de informatie die we hebben gevonden van tissue engineering bij botten.

1.1 Materiaal en Methode:

Voor een goed literatuur onderzoek heb je goede bronnen nodig. Bij het zoeken naar bronnen is het

belangrijk dat deze bronnen betrouwbaar zijn. Over het algemeen komen de bronnen die wij voor

ons verslag hebben gebruikt van ‘Pubmed’. Dit is een site waarop alleen maar wetenschappelijke

artikelen kunnen worden gevonden, waardoor we er dus vanuit kunnen gaan dat deze bronnen

betrouwbaar zijn. Ook was deze site aangeraden door onze opdrachtgevers, dus hebben we er voor

gekozen vooral veel gebruik te maken van deze site. De verdere bronnen die zijn gebruikt komen

vooral van medische of wetenschappelijke sites, zoals ‘sciencedirect’. Het is belangrijk om de

bronnen goed bij te houden, omdat je bij een wetenschappelijk literatuuronderzoek altijd de bron

moet vermelden bij een stuk tekst dat je hebt geschreven met behulp van die bron.

4

2. Inleidende informatie

2.1 Wat is tissue engineering?

Tissue engineering is een snelgroeiend onderzoeksgebied, waar de celbiologie, de chemische

technologie en de biofysica samenkomen bij de ontwikkeling van weefsels om de functie van

beschadigde of ontbrekende menselijke weefsels herstellen, ondersteunen of verbeteren [1]. Het

doel van tissue engineering is het verbeteren van de behandelingen bij orgaantransplantatie en

weefselvervanging. Dit moet uiteindelijk leiden tot een permanente oplossing voor beschadigde of

disfunctionerende organen of weefsels zonder dat er aanvullende therapieën nodig zijn. Het is een

effectieve behandeling die ook op de lange termijn stand moet houden. Een van de methodes die

wordt toegepast bij tissue engineering is het laten groeien van cellen buiten het lichaam en die

vervolgens de vorm laten aannemen van het benodigde orgaan of weefsel. Cellen hebben alleen niet

de vaardigheid om te groeien in de gewenste 3D vorm van het orgaan en zullen gewoon random

gaan delen zonder structuur. Toch hebben we een 3D structuur nodig en dit kan worden bereikt door

middel van het gebruik van ‘scaffolds’ (steigers). Deze scaffolds geven structuur aan de cellen en

zorgen ervoor dat ze in de gewenste vorm zich zullen ontwikkelen. Cellen zullen zich aan de scaffolds

vasthechten en daarna gaan delen. De scaffold is daarom een heel belangrijke component bij tissue

engineering. Bij tissue engineering worden de eigen cellen van de patiënt gebruikt. Omdat dit de

cellen zijn die uit het lichaam van de patiënt komen, worden deze cellen niet als lichaamsvreemd

herkend en daarom niet afgestoten door het lichaam nadat het nieuw gekweekte orgaan wordt

geïmplanteerd. Allerlei medicijnen die nodig zijn bij een transplantatie van een donor orgaan en die

de afweer onderdrukken kunnen daardoor vermeden worden.

Fig. 1: Hier wordt een voorbeeld weergegeven van een methode voor tissue

engineering van bot [1].

5

2.2 Regeneratieve geneeskunde:

Tissue engineering valt onder de

regeneratieve geneeskunde en is het

creëren van weefsels buiten het lichaam. De

regeneratieve geneeskunde is meer dan dat,

eigenlijk bestaat het uit drie componenten:

de biomoleculen, het materiaal en de cellen.

Bij de regeneratieve geneeskunde gebruik je

altijd 2 van de componenten om een patiënt

te behandelen. Bij tissue engineering gebruik

je alle 3 de componenten, alleen is er een

verschil: tissue engineering speelt zich

uitsluitend buiten het lichaam af, terwijl regeneratieve

geneeskunde binnen het lichaam wordt uitgevoerd.

Vaak worden regeneratieve geneeskunde en tissue engineering in één adem genoemd, terwijl er dus

een duidelijk verschil is. Het is te zeggen dat tissue engineering een onderdeel is van de

regeneratieve geneeskune.

2.3 Stamcellen

Stamcellen spelen een ontzettend grote rol bij tissue engineering, omdat een grondige kennis over

stamcellen de mogelijkheid biedt vrijwel alle soorten organen en weefsel te kweken. Stamcellen zijn

cellen die de mogelijkheid hebben om zich te delen. Er zijn vier soorten stamcellen, hier naar

afnemende veelzijdigheid weergegeven.[50]:

- Totipotente stamcellen

Wanneer een zaadcel versmelt met een eicel, ontstaat een zygote. Een zugote is een

voorbeeld van een totipotente stamcel. Totipotente stamcellen zullen zich later gaan

specialiseren en één van de meer dan 220 verschillende soorten cellen vormen [50].

- Pluripotente stamcellen

Pluripotente stamcellen kunnen differentiëren (differentiatie is de overgang van een stamcel

tot een bepaald type andere cel) tot cellen van alle drie de kiemlagen van het embryo, maar

niet tot extra-embryonaal weefsel zoals de placenta.

- Multipotente stamcellen

Multipotente stamcellen zijn cellen die tot een beperkt aantal celtypes kunnen

differentiëren. Hun differentiatie is beperkt tot de cellen van één kiemlaag.

- Unipotente stamcellen

Unipotente stamcellen zijn in staat één type gedifferentieerde cel te maken

Bij tissue engineering spelen vooral pluripotente stamcellen een grote rol. Het is namelijk erg moeilijk

totipotente stamcellen te verkrijgen in voldoende hoeveelheden zuivere celpopulaties en de andere

celtypen zijn weinig divers. Pluripotente stamcellen kunnen immers nog alle lichaamseigen cellen

vormen.

De 3 componenten

6

Stamcellen en normale cellen

Het verschil tussen stamcellen en normale (somatische) cellen is dat bij normale cellen het enzym

telomerase afwezig is. Bij een celdeling verliest een cel telkens een stukje chromosoom, en dan meer

specifiek een stukje van de telomeren. [50] Als er niets meer van de telomeren over is gaat de cel in

delingsrust, anders zou de cel immers bij elke deling een stukje cruciaal DNA verliezen. Stamcellen

beschikken wel over dit DNA en zijn in staat na elke celdeling dit stukje telomeer weer aan te maken.

2.4 Ontwikkelingen binnen tissue engineering

Biomaterialen

De medische implantaten die tot nu toe zijn gebruikt voor andere takken van de regeneratieve

geneeskunde zijn niet toereikend voor tissue engineering. Dit is omdat deze implantaten niet zijn

ontworpen voor interactie met cellen, wat één van de voorwaarden van tissue engineering is. (Het

“tissue” staat niet voor niets in de naam.) Huidig onderzoek richt zich dan ook vooral op de

ontwikkelingen van nieuwe biomaterialen die interactie kunnen aangaan met de cellen. Op deze

manier probeert met een optimale celdifferentiatie en groei te bereiken. Hierbij wordt er vooral

gekeken naar dragermaterialen die al bekend zijn bij grote organisaties en goedgekeurd zijn.[46] Op

deze manier zal de stap naar het gebruik van tissue engineering in de praktijk kleiner zijn. Belangrijke

eisen aan het te gebruiken materiaal is de mate waarin het materiaal poreus is waardoor het lichaam

vascularisatie kan aangaan met het materiaal, zodat er zich een goede toevoer van bloed en

voedingsstoffen kan ontwikkelen. Een andere eis is dat het lichaam de stof niet afstoot en dat het

lichaam de stof op den duur kan resorberen. Hiervoor wordt voornamelijk het polymeer

polymelkzuur gebruikt, een vorm van biologisch afbreekbaar bio-plastic. [45]

Celbiologisch onderzoek

Tot nu toe zijn de meeste toepassingen van tissue engineering acellulair geweest. Dat wil zeggen:

zonder uit cellen opgebouwd of verdeeld te zijn. [47] Een voorbeeld hiervan is stamcellen tussen de

ruggenwervels inspuiten van iemand die verlamd is. Met deze techniek zijn al heel veelbelovende

resultaten bij ratten met een dwarslaesie geboekt. Deze ratten waren bijna volledig verlamd maar

door het gebruik van menselijke stamcellen drongen de verlammingsverschijnselen van de dieren

terug en verbeterde de coördinatie tussen de voor- en achterpoten. [48] Het is momenteel nog erg

moeilijk om voldoende hoeveelheden zuivere celpopulaties te verkrijgen voor het maken van

organen of stukjes weefsel.

Op dit moment wordt veel onderzoek uitgevoerd op het gebied van methoden om voldoende

aantallen zuivere stamcelpopulaties te verkrijgen en deze zuiver te houden. Hierbij is een grondige

kennis van de celrespons onder verschillende omstandigheden van groot belang. Men schiet hierbij

nog erg tekort in de kennis van basale celbiologie, maar ook over de interactie met biomaterialen

waarbij de extracellulaire matrixbiologie een grote rol speelt is nog te weinig bekend. Het huidige

onderzoek aan stamcellen is vooral gericht op embryonale stamcellen maar ook adulte stamcellen,

aangezien er veel ethische bezwaren spelen over het gebruik van embryonale stamcellen en er een

toenemend bewijs voor het bestaan van adulte pluripotente stamcellen bestaat.[46] (zie 2.3)

7

Biomoleculen

In een cellulaire matrix wordt de differentiatie van cellen beïnvloed door biomoleculen. Een

voorbeeld van biomoleculen zijn eiwitten en lipiden. [46] Dezen vertellen de cellen als het ware wat

hun functie is. Met een grondige kennis van eiwitten en lipiden zullen we dus in theorie in staat zijn

met pluripotente cellen alle cellen van het menselijk lichaam te vormen, zoals het lichaam dat zelf

doet. Maar er bestaat ook andere soorten biomoleculen, die worden ingezet om zelf biomoleculen te

vormen door bijvoorbeeld de interactie met het gebruikte biomateriaal.

Veel onderzoek is momenteel gericht op het stimuleren van groei en differentiatie, het rechtstreeks

afgeven van DNA (naked plasmid DNA [46]) of het intergreren van biomoleculen in het scaffold (zie

2.9) zodat er zo plaatsgebonden een specifiek soort celtype kan worden gestimuleerd.

Engineering design

Voor tissue engineering zal engineering design zich vooral moeten richten op het ontwerpen van

bioreactoren. Op dit moment zijn de technieken om grote hoeveelheden cellen te kweken aardig ver

gevorderd, maar er zijn nog geen bioreactoren die het produceren van klinisch bruikbare

hoeveelheden cellen mogelijk maken. Ook het produceren van driedimensionaal weefsel moet

mogelijk worden in de nieuwe generatie bioreactoren. Ook de opslag van gekweekt weefsel toont

nog problemen. De meest gebruikte methoden op dit moment is cryopreservatie, het bewaren van

biologisch materiaal bij zeer lage temperatuur. [52] Het weefsel wordt hierbij gekoeld tot -196

graden Celsius. Het probleem hierbij is de kristalvorming in de cellen bij lage temperatuur. Om dit te

overkomen wordt het vocht uit de cellen onttrokken en zijn de temperatuurstappen tussen de 0 en -

40 graden Celsius zo’n 0,5 tot 1 graden per minuut. *51]

2.5 Het werkgebied van tissue engineering

In feiten is tissue engineering een alternatief op een aantal bestaande wetenschappen. Daarin is het

belangrijk om in het oog te houden dat tissue engineering als een wetenschap veel breder is dan de

meeste bestaande medische wetenschappen die zich slechts specialiseren in een klein onderdeel van

het menselijk welzijn. Om dit te verduidelijken willen we graag terugwijzen naar een de eerste kop

“Wat is Tissue Engineering?”:

“Tissue engineering is een snelgroeiend onderzoeksgebied, waar de celbiologie, de chemische

technologie en de biofysica samenkomen bij de ontwikkeling van weefsels die de functie van

beschadigde of ontbrekende menselijke weefsels herstellen, ondersteunen of verbeteren [1]. Het doel

van tissue engineering is het verbeteren van de behandelingen bij orgaantransplantatie en

weefselvervanging. Dit moet uiteindelijk leiden tot een permanente oplossing voor het beschadigen

van organen of weefsel zonder dat er aanvullende therapieën nodig zijn.”

Uit deze definitie kan afgeleid worden dat Tissue Engineering een medische wetenschap is die zich

alleen met weefselkweek bezig houd. Hierbij kunt u denken aan huid en organen, maar ook het

herstellen van beschadigde lichaamsdelen door toevoeging van stamcellen of kleine stukjes weefsel.

Orgaantransplantatie

Tissue engineering houdt zich dus voornamelijk bezig met het kweken van weefsel en organen buiten

het lichaam. De bestaande medische wetenschappen die tissue engineering hiermee zou vervangen

richten zich echter niet op het kweken van weefsel en organen, maar op orgaantransplantatie.

8

Orgaantransplantatie is het transplanteren van weefsel of organen tussen verschillende mensen.[33]

Aangezien alleen tissue engineering zich bezig houd met het kunstmatig kweken van weefsel, zullen

bijna alle alternatieven op tissue engineering te maken hebben met orgaantransplantatie.

Ontwikkeling van orgaantransplantaties

In 1905 heeft de eerste succesvolle transplantatie plaatsgevonden. Deze werd gevolgd door een

periode van stilte en toen de eerste succesvolle niertransplantatie. Hierna waren artsen en

wetenschappers niet meer te stoppen. Xenotransplantaties (het transplanteren van organen van dier

naar dier, of van mens naar dier [44]) werden zonder beperkingen uitgevoerd en op mensen

toegepast. Maar het buitensporig optimisme sloeg weldra om in bittere kritiek. Patiënten die in de

beginperiode een orgaantransplantatie ondergingen stierven aan allerlei infecties of aan de

transplantaatafstoting zelf. Ook schimmels en bacteriën claimden veel levens door onzorgvuldige

omgang met de organen. Het was duidelijk dat de medische wetenschap een sprong in het diepe had

gemaakt. Het vertrouwen van het grote publiek in de medische wetenschap en in artsen werd

destijds ernstig aangetast. Men noemde het toen "een ongelukkige situatie die het gevolg was van

pure en wijdverbreide onwetendheid bij artsen, omtrent de gevaren, de achtergrond, de toenmalige

stand van zaken en de toekomstmogelijkheden van de orgaantransplantatie". Deze uitspraak uit

1970 van Roy Calne, een zeer beroemd chirurg van de universiteit van Cambridge, geld eigenlijk nog

steeds is gebleken. [44]

Het is nog steeds van belang een grondige kennis te bezitten van alles rondom orgaantransplantaties

alvorens dit toe te passen op mensen of zelfs proefdieren. Met de levens van proefdieren mag

immers ook niet laks omgegaan worden.

Tevens is het met de ethische aspecten van orgaantransplantaties buiten beschouwing gelaten nog

steeds van belang een minimum aan fouten te maken op dit gebied. Zoals hier boven genoemd is het

vertrouwen van het grote publiek in artsen gemakkelijk geschaad. Als men niet het gevoel heeft dat

er zorgvuldig wordt gehandeld zullen mensen transplantaties weigeren, of er kan een omgekeerd

placebo effect optreden bij transplantaties (“Het werkt toch niet”).

De positie van Tissue Engineering ten opzichten van orgaantransplantaties

Met deze voorkennis over orgaantransplantaties wordt het belang van Tissue Engineering ook meer

duidelijk. Afstoting, infecties, schimmels en bacteriën spelen een grote rol bij het overlijden van

patiënten na succesvolle orgaantransplantaties. De factor van afstoting wordt in zijn geheel

geëlimineerd door de technieken van Tissue Engineering (zolang er lichaamseigen cellen worden

gebruikt) en ook de kans op een schimmel of bacterie zal aanzienlijk afnemen. Het gaat immers niet

meer om “tweedehandse” organen. Wel heeft er in 1999 al een succesvolle tissue geëngineerde

blaastransplantatie plaatsgevonden.

Tissue engineering heeft dus een duidelijke plek ingenomen binnen orgaantransplantaties, maar

heeft nog veel in te halen.

2.6 Potentiële klinische toepassingen

Wanneer er een nieuw concept van medische therapie beschikbaar wordt, is het erg belangrijk om

het toe te dienen bij de meest relevante ziektes en condities, zodat er zoveel mogelijk patiënten

profijt van zullen hebben. Voor een nieuw concept zoals tissue engineering is dit een grote uitdaging.

Aan de ene kant is er een goed vooruitzicht voor het gebruik van tissue engineering bij medische

condities waar nog geen bestaande succesvolle therapie voor is. Maar aan de andere kant kleven er

9

risico’s aan de introductie van een nieuwe behandelingsmethode in de geneeskunde, omdat ernstige

bijwerkingen van de behandeling aanleiding kunnen geven tot negatieve publiciteit. Hiervan kan het

gehele vakgebied schade ondervinden en kan vervolg onderzoek sterk bemoeilijkt worden. (2.5 Het

Werkgebied van tissue engineering) Het is dus nodig om goed te kijken naar de klinische

mogelijkheden en naar de klinische voordelen en risico’s.

De twee type weefsels die op dit moment het meest worden gebruikt in tissue engineering zijn huid

en kraakbeen. Huid kan tot op zekere hoogte zich zelf regenereren. Dit kan echter gepaard gaan met

litteken weefsel dat cosmetisch onaantrekkelijk kan zijn. Anderzijds zijn er situaties waarin het zelf

reparerend vermogen van de huid tekort schiet. Dit kan het geval zijn als het een groot oppervlak

betreft, zoals voor kan komen bij uitgebreide brandwonden. Het transplanteren van eigen huid van

de patiënt is dan niet of slechts beperkt mogelijk. Een andere situatie is als huiddefecten een geringe

genezingstendens hebben, wat het geval kan zijn bij slechte doorbloeding van het onderliggende

gevasculariseerde weefsel. Hierbij zal er een zweer (of ulcus) ontstaan. Goede voorbeelden zijn

decubitus en een voetzweer bij een diabetes patiënt. De slechte doorbloeding ter plaatse bedreigt

het succesvol transplanteren. Hierbij zou tissue engineering een rol kunnen spelen. De eerste

generatie van tissue engineering producten op het gebied van huid regeneratie, zijn deels succesvol

gebleken [23].

In het geval van kraakbeen, een relatief simpel driedimensionaal bindweefsel dat geen intrinsieke

vaardigheid heeft om zichzelf te regenereren, zijn er een aantal condities op het gebied van

regeneratie waar we ons voordeel uit kunnen halen. Het gewrichtskraakbeen van gewrichten,

bijvoorbeeld in de heup en knie, lijdt zowel onder degeneratieve ziektes, zoals artrose, als onder

trauma, bijvoorbeeld sport blessures. In de laatste paar decennia heeft men zich vooral bezig

gehouden met het vervangen van zieke gewrichten en medische apparaat technologie heeft een

effectief portfolio gecreëerd van procedures en apparaten waarvan men verwacht dat deze de

vervanging van de gewrichten voor 90% van de patiënten succesvol kunnen maken [24]. Denk

bijvoorbeeld maar aan een kunstheup. Er is een goede mogelijkheid dat tissue engineering een

oplossing kan zijn tot het regenereren van gewrichten in de toekomst, maar op dit moment wordt dit

nog niet gezien als technisch, noch economisch haalbaar.

The potentiële klinische voordelen van tissue engineering zijn groot en erg aannemelijk. Voor dat ik

over de risico’s ga vertellen is het eerst misschien goed om te vertellen over de status van tissue

engineering, om te zien hoe realistisch dit allemaal is.

2.7 De status van tissue engineering

Uit het bovenstaande mag duidelijk zijn dat er veel potentiële methodieken zijn waarmee het tissue

engineering concept vertaald kan worden naar de klinische praktijk. Bij tissue engineering zijn de

volgende essentiële stappen te onderscheiden: de oorsprong van de cel, cel manipulatie, cel

signalering, weefsel expressie, mogelijk binnen in een bioreactor, het implanteren van weefsel

constructen bij de patiënt en de integratie van het weefsel in het lichaam.

Afgezien van het gebruik van dierlijke cellen, omdat deze praktijk zich betrekt tot xenotransplantatie

(transplanteren van een orgaan van een dier naar een mens), wat over de hele wereld verboden is

vanwege ethische problemen en problemen op het gebied van ziektetransmissie, zijn er nog twee

10

mogelijke bronnen van cellen over: die van de patiënt en die van een donor. Autologe cellen zijn van

oorsprong van de patiënt zelf. Ze kunnen zich ontwikkelen tot volledig gedifferentieerde cellen van

weefsels of organen. Dit geldt echter alleen voor stamcellen. Hierbij wordt bijvoorbeeld kraakbeen

gevormd uit chondrocyten, bot gevormd uit osteoblasten, zenuwweefsel gevormd uit gliale cellen en

spieren gevormd uit myocyten [12]. De cellen kunnen de stamcellen zijn van de patiënt die uit het

beenmerg worden gehaald of mogelijk uit het bloed. Een alternatief hierbij voor de toekomst is het

oogsten van navelstrengbloed wanneer een baby is geboren en dit op zeer lage temperatuur

bewaren (cryopreservatie) tot het gebruikt kan worden voor tissue engineering. Cellen die van

donors afkomstig zijn worden allogene cellen genoemd. Deze cellen kunnen van een (genetisch

verwant) familielid komen, maar het is waarschijnlijker dat deze cellen worden gehaald bij een cel

bank, waar cellen van een (niet verwante) donor worden gekweekt en gesorteerd om dezelfde goede

kwaliteit van cellen beschikbaar te hebben. Deze cellen en het weefsel dat ze produceren is vreemd

voor de uiteindelijke patiënt die de tissue engineering oftewel weefseltransplantatie ondergaat. Een

belangrijke factor hierbij is de mogelijkheid om allogene cellen te gebruiken, die volwassen, foetaal

of embryonaal zijn.

De problemen die opkomen bij cel manipulatie en signalering kunnen samen worden behandeld.

Deze hebben betrekking op de omstandigheden waarin de cellen worden gekweekt, zodat ze de

juiste voedingsstoffen en signalen ontvangen om de vereiste kenmerken te behouden en/of aan te

nemen. Het laten ontwikkelen van een (ongedifferentieerde) stamcel tot de gewenste celsoort is de

belangrijkste wetenschappelijke uitdaging binnen het vakgebied van de tissue engineering. Het

onderzoek richt zich op de signalen of factoren die de cel differentiatie bepalen. Er worden twee

soorten signalen onderscheiden, namelijk moleculaire signalen en mechanische signalen. Moleculaire

signalen zijn meestal groeifactoren. Het creëren van de juiste kweekomstandigheden en de

concentraties van deze groeifactoren zijn essentieel voor een succesvolle celdifferentiatie. Het is

belangrijk om hier op te merken dat veel cellen, afkomstig van normaal volwassen menselijke

weefsels, niet voldoende reageren op deze factoren. Dit kan worden aangepakt door nog een

moleculair signaal of een mechanisch signaal te geven. Het moleculaire signaal kan in de vorm komen

van een gen, wat in de cellen wordt geplaatst, waardoor sommige aspecten van de cel

eigenschappen worden beïnvloed en de efficiency kan verhogen.

Het is bij mechanische signalering dat de bioreactoren en materiële scaffolds worden

geïntroduceerd. De meeste cellen functioneren normaal niet op zichzelf of binnen de diffuse

collecties van cellen alleen. Ze zijn te vinden in een extracellulaire matrix en hun gedrag wordt

gereguleerd door signalen die worden doorgegeven tussen cellen en hun matrix. Een belangrijk

element van het signaleren tussen de cellen en de matrix houdt in dat mechanische kracht en het

gedrag van cellen worden beïnvloed door de aard van deze krachten, dit fenomeen staat bekend als

mechanotransductie [28]. In tissue engineering processen kunnen krachten worden toegepast op

cellen door middel van een vloeibaar medium of door structurele krachten geleverd door een

substraat. Het vloeibare medium kan worden opgenomen binnen een kweekeenheid, dat bekend

staat als een bioreactor [29] (2.4 Ontwikkelingen binnen tissue engineering). In verreweg de

meerderheid van de tissue engineering processen worden de cellen gezaaid in een poreuze scaffold

waarin zij worden voorzien van moleculaire signalen. Bovendien zorgt interactie met het scaffold

materiaal ervoor dat de overdracht van de krachten tussen beide oppervlakken plaats vindt. De

meerderheid van de scaffolds worden gemaakt van afbreekbare materialen.

11

Wanneer er genoeg weefsel is gekweekt, kan het geïmplanteerd worden bij de patiënt. Dit is niet een

onbeduidend punt, aangezien er volledige en effectieve integratie moet plaatsvinden, wat inhoudt

dat het weefsel zich moet integreren met het vasculaire stelsel en zenuwstelsel van de patiënt, in het

bijzonder de ontwikkeling van de optimale bloedtoevoer door middel van een proces dat bekend

staat als angiogenesis (“angio” betekent “bloedvat” en “genesis” betekent “geboorte”, angiogenesis

is het opnieuw groeien van bloedvaten in het weefsel [30])

Rekening houdend met de complexiteit van al deze problemen is het niet verwonderlijk dat er,

hoewel er aanzienlijke vooruitgang is geboekt in een korte periode van tijd, nog veel problemen op

te lossen zijn. De belangrijkste hiervan zijn: de vraag naar autologe cel expansie, de handhaving van

hun fenotype, het optimaliseren van hun efficiency door middel van genetische transfectie, de

ontwikkeling van effectieve non-virale vectoren voor gen transfecties, de controle van de

differentiatie van stamcellen in de abnormale omgeving van bioreactoren, de optimalisatie van

mechanostransductie, de procedures van immunomodulatie met allogene cel afgeleide producten,

de optimalisatie van vascularisatie en angiogenesis, de controle van ontsteking tijdens de opname in

de patiënt en de bepaling van de functionaliteit van het geregenereerde weefsel.

2.8 Het algemene standpunt met betrekking tot risico

De vraag naar risico geassocieerd met tissue engineering is in 2001 in detail besproken door een

daarvoor ingestelde Europese commissie, wat resulteerde in een rapport over dit onderwerp [31]. De

basis van dit rapport is de noodzaak om een zorgvuldig onderzoek op te stellen die de risico-voordeel

vergelijking vaststelt wanneer een nieuw concept van de medische behandeling wordt

geïntroduceerd in de gezondheidszorg, zodanig dat deze analyse iedereen op de hoogte kan brengen

van de ontwikkeling van regelgevende controle en klinische experimenteren.

Het is belangrijk dat de veiligheid van tissue engineering wordt uitgezocht. Tissue engineering is niet

zo risicovol als bijvoorbeeld xenotransplantatie, omdat de (genetische) achtergrond van de cellen

bekend is in tegenstelling tot cellen van dierlijke oorsprong waar een substantieel infectierisico een

rol speelt.

2.9 Tissue engineering bij botten

Tissue engineering, botten en ons project/profielwerkstuk

Bij ons project zullen we ons vooral focussen op het gebied van botten bij tissue engineering, we

maken hierbij gebruik van stamcellen die geprogrammeerd zijn om botcellen te worden. (osteogeen)

We zullen daarom ons meer verdiepen in het orgaan bot: wat is bot eigenlijk? Welke

botaandoeningen zijn er met betrekking tot tissue engineering en welke behandelingen zijn daar op

dit moment voor beschikbaar? Voordat we met de meesterproef kunnen beginnen en echt een stuk

bot kunnen gaan kweken, moeten we eerst beter georiënteerd zijn rond het gebied “bot”.

Botten algemeen

Het lichaam bevat 206 verschillende botten. Deze botten hebben verschillende functies. Botten

zorgen voor structuur voor het lichaam en helpt het zijn vorm te behouden. Spieren die aan de

botten vast zitten zorgen er dan voor dat je kunt bewegen. Zonder je botten, zou je lichaam een

hoopje zacht weefsel worden zonder structuur en zou je niet in staat zijn om te lopen, staan of te

bewegen. De botten beschermen ook de fragiele organen in het lichaam, een voorbeeld is

bijvoorbeeld de schedel die de hersenen beschermd en de ribben die het hart en longen

12

beschermen. Een andere belangrijke eigenschap van botten is dat botten beenmerg bevatten, het

beenmerg maakt nieuwe bloedcellen aan en slaat ze op.

Conventionele klinische behandelingen van bot defecten

In het algemeen heeft bot een goede vaardigheid voor regeneratie. Zelfs relatief grote botdefecten

kunnen worden overbrugd door het natuurlijke mechanisme van botherstel. Dit overbruggen lukt

niet altijd, indien er sprake is van een groot of complex botdefect (zoals verbrijzeling). Een groot

probleem hierbij is het langzame herstelproces of het verloren zijn gegaan van de originele

vorm/architectuur.

In sommige klinische situaties is de natuurlijke bot reparatie dus te langzaam of onvoldoende ( bv.

grote bot defecten na verbrijzeling of restanten van een bot tumor). Hier heeft het bot hulp nodig

om zichzelf weer te herstellen. Bot matrix wordt normaal gebruikt, wanneer alleen de structuur van

het bot moet worden terug gebracht. Bot matrix wordt gebruikt in het geval dat er steun nodig is bij

de structuur. Autoloog bot matrix heeft de hoogste waarde voor het routine gebruik. Behalve dat het

osteoproliferatief (het stimuleert vermenigvuldiging van botcellen [21]) en angiogeen (er groeien

snel nieuwe bloed- en lymfevaten [20]) is, is het ook veilig, goedkoop en beschikbaar voor elke

chirurg. Een kleine hoeveelheid van het bot kan worden weggehaald bij het sponzige uiteinde van de

lange beenderen (metafyse), terwijl relatief grotere hoeveelheden beschikbaar zijn bij de

bekkengordel. Het weghalen van autoloog bot kan alleen resulteren in langdurige pijn en het levert

niet genoeg materiaal voor uitgebreide of meerdere reconstructies. De bot matrix cellen worden uit

de voor- of achterzijde van de bekkenkam gehaald, wat kan lijden tot pijn, afsterving van bot of een

tweede operatie die nodig is.

De alternatieve oplossing is homoloog bot van menselijke donoren. Alle levende cellen worden dan

vernietigd tijdens de opslag in weefsel banken. Dit verminderd de kans op ziekte transmissie en

immunologische reacties. De van levende cellen ontdane homologe bot matrix heeft alleen

botgeleidende en botinductieve karakteristieken en het duurt langer om een defect op te vullen door

de eigen botcellen van de patiënt. Het homologe bot matrix wordt vaak gemixt met autoloog bot om

de regeneratie capaciteit te verbeteren. Om de mogelijkheden van ziekte transmissie te

verminderen, kan het homologe bot worden gebruikt als een gedemineraliseerd bot matrix, die

eenzelfde limitatatief heeft voor het gebruik. Het opnieuw groeien van bloed- en lymfe vaten en de

integratie is gelimiteerd, maar dit wordt niet als levensbedreigend beschouwd.

Tissue engineering bij botten (BTE)

Om deze nadelen te voorkomen is tissue engineering bij het gebruik van botstamcellen (bone tissue

engineering (BTE)) een veelbelovende techniek om botten te herstellen. Bij BTE wordt er gebruik

gemaakt van stamcellen, deze cellen kunnen bijvoorbeeld uit het beenmerg worden gehaald. Om

een stuk bot te creëren heb je de goede materialen nodig, die de goede structuur aangeven en

bijvoorbeeld oplossen, zodat het bot na enige tijd geen materiaal meer bevat wat er in principe in

normale omstandigheden niet hoort [7]. Hierover wordt meer informatie verleend in het volgende

stukje onder het kopje ‘materiaal voor BTE’. Tot de dag van vandaag is het veld van BTE gefocust op

het creëren van weefsel dat de potentie heeft een botdefect te verhelpen. Er zijn al buiten het

lichaam constructen ontwikkeld d.m.v. het toevoegen van osteogene signalen aan stamcellen die

structuur krijgen door een ‘scaffold’ (in vitro) en direct zijn getransplanteerd in het lichaam, ook wel

13

‘in vivo’. (osteogeen betekend dat de cellen ‘geprogrammeerd’ worden om botcellen te worden)

*16+’.

Cellen

Om een weefsel te produceren zijn een groot aantal stamcellen nodig. Stamcellen uit het beenmerg

zijn al sinds lange tijd de basis voor het kweken van botweefsel. Het is ook al lang bekend dat

volwassen beenmergcellen (BMSC) verschillende weefsels kunnen vormen, waaronder bot, en de

potentie hebben om tot botweefsel te worden gekweekt. Stamcellen kunnen eenvoudig worden

weggehaald uit het beenmerg, deze cellen moeten zich echter wel tot botcellen moeten kunnen

ontwikkelen. Het aantal van de stamcellen dat beschikbaar is varieert per patiënt en de opbrengst

wordt verminderd naarmate je ouder wordt. Het is een goede mogelijkheid dat de stamcellen uit het

beenmerg, een goede basis zijn voor botreparatie. Vele studies hebben al bewezen dat de

groeiomstandigheden (het medium) en de groeifactoren belangrijk zijn voor het vormgeven van de

cellen bij hun ontwikkeling. Onder het volgende kopje wordt meer informatie gegeven over het

materiaal bij BTE.

Materiaal voor Bone Tissue Engineering

De scaffold is cruciaal voor het kweken van botweefsel, omdat het zorgt voor een goede omgeving

voor de botvormende cellen om te vermenigvuldigen, de goede vorm te krijgen en het is ook een

mechanische handigheid tijdens de botregeneratie. Er worden een paar eisen gesteld aan het

ontwerp en de constructie van een 3Dbot scaffold. De scaffold moet bijvoorbeeld biocompatibel (Dit

betekend dat er geen corrosie plaats vindt.) zijn en moet degenereren in een bepaalde tijd, de

bestanddelen die hierbij vrij komen mogen niet giftig zijn. De scaffold moet ook erg poreus en

doordringbaar zijn voor cel inzaaiing en infiltratie, nutriënt transport, weefsel ingroei en

vascularisatie (het opnieuw vormen van bloedvaten) [4]. Ook belangrijk is stabiliteit van de scaffold,

die dezelfde eigenschappen moet hebben als die van een normaal bot. Ten slotte moet de ideale bot

scaffold osteo ontvangend en osteo samenhoudend zijn [4]. Hiermee wordt bedoeld dat het scaffold

de botmakende cellen dus moet ontvangen en bij elkaar moet houden.

14

3. Enquête

3.1 Inleiding

Ethische vragen als 'wat mag wel en wat niet' begeleiden de ontwikkeling van tissue engineering.

Zulke vragen zijn lastig te beantwoorden omdat de werkelijke mogelijkheden van tissue engineering

en ook de mogelijke effecten ervan nog niet goed duidelijk zijn in zo’n vroeg stadium van

ontwikkeling. Dat is jammer omdat juist in dat vroege stadium beleidsbeslissingen een grote invloed

kunnen hebben. Later, als de technologie verder uitgekristalliseerd is, valt er veel minder aan bij te

sturen. Men noemt dat wel het beheersingsdilemma: als er nog weinig bekend is valt er veel bij te

sturen, en als er meer bekend is valt er weinig meer bij te sturen, en dat is juist niet wat men zou

willen. [14] Zodoende is het belangrijk om in een vroeg stadium van de ontwikkeling na te gaan in

welke mate Tissue Engineering acceptabel is in Nederland. Een enquête is een mooi instrument om

dit te peilen. Zie ook de kop “enquête” waar ik dieper in ga op dit onderwerp.

3.2 De opbouw van de enquête

De enquête bestaat uit de vraag of mensen bekend zijn met tissue engineering, gevolgd door acht

meerkeuzevragen. De eerste vier vragen zijn negatief geformuleerd, ze benadrukken de bezwaren

die men kan hebben bij het kweken van weefsel buiten het lichaam. Deze worden gevolgd door vier

vragen die positief geformuleerd zijn. Hier worden juist de mogelijkheden van tissue engineering

benadrukt. Door te eindigen met positief geformuleerde vragen hopen we ook een positieve indruk

van tissue engineering achter te laten.

Elk van deze acht vragen worden beoordeeld aan de hand van vier keuzes: “Zeer oneens”, “Oneens”,

“Eens” en “Zeer eens”. We hebben met opzet de keuze “Neutraal” weggelaten om de ondervraagden

te forceren een keuze te maken. “Zeer oneens” heeft de waarde 1 toegekend gekregen, waar “Zeer

eens” de waarde 4 heeft. Elke vraag heeft dus een waarde tussen de 1 en de 4 punten en dit is ook

waar wij met de verwerking vanuit gaan. Elke waarde onder de 2,5 punt wordt zodoende als

“Oneens” gerekend, en elke vraag boven de 2,5 punt wordt als “Eens” gerekend.

Doordat wij vier positief geformuleerde vragen, gevolgd door vier negatief geformuleerde vragen

hebben gebruikt zou iedereen gemiddeld op (

) 2,5 punt uit moeten komen. Als iemand het

zeer eens is met de positieve punten van tissue engineering zal hij het zeer oneens zijn met de

tegenargumenten. Dit zal dus tegen elkaar weg vallen. Bij het analyseren van alle gegevens zagen wij

dat het gemiddelde niet op 2,5 ligt maar op 2,531. Dit betekent dat iedereen, ongeacht de vraag,

gemiddeld 0,031 punten meer geneigd is het eens te zijn met de vraag. Om te voorkomen dat dit

onze resultaten beïnvloed hebben wij van elke hier onder genoemde waarde een correctie van 0,031

punten af gehaald om dit effect te compenseren.

Als laatste hebben we alle deelnemers ook naar geslacht, leeftijd, religie en onderwijsniveau

gevraagd. Dit zijn factoren die het resultaat zouden kunnen beïnvloeden en hier onder hebben wij

deze gegevens gebruikt om uit één te zetten hoe deze factoren het resultaat ook daadwerkelijk

beïnvloed hebben. We hebben gekeken hoe het gemiddelde samen hangt met opleidingsniveau en

of het van invloed is of de ondervraagde gelovig zijn, voor elke leeftijdsgroep apart. Per vraag hebben

wij gekeken of het geslacht van invloed is op de uitslag. Ook hebben we expliciet gekeken of de

ondervraagden aangeven geloofsbezwaren te hebben tegen tissue engineering. Besluitend hebben

we gekeken per opleidingsniveau of mensen al bekend waren met tissue engineering.

15

Hier onder worden resultaten geanalyseerd. Eerst wordt er informatie gegeven over de deelnemers

en vervolgens worden de verwerkte resultaten verder geanalyseerd met bijbehorende conclusies.

Deelnemers

Totaal aantal deelnemers: 136

Aantal mannen: 70

Aantal vrouwen: 66

Religie

Geen: 60

Katholiek: 6

Protestants: 66

Islam: 4

Leeftijd

10 - 13 jaar 32

14-16 jaar 11

17-20 jaar 48

21-35 jaar 19

36 - 55 jaar 13

55+ jaar: 13

Hoogst genoten opleiding

Praktijkonderwijs 4

VMBO 5

HAVO 12

VWO 67

MBO 11

HBO 24

WO (Universitair) 13

Hoogst genoten opleiding Praktijkonderwijs

VMBO

HAVO

VWO

MBO

HBO

WO (Universitair)

Religie

Geen:

Katholiek:

Protestants:

Islam:

Leeftijd

10 - 13 jaar

14-16 jaar

17-20 jaar

21-35 jaar

36 - 55 jaar

16

3.3 Verwerking

Gemiddeld totaal 2,531

Correctie( gemiddelde totaal -2,5 ): 0,031

Gemiddeld negatief geformuleerde vragen: 2,31

Gemiddeld positief geformuleerde vragen: 2,69

Gemiddeld per opleiding:

Praktijkonderwijs Positief 2,47

Negatief 2,41

VMBO Positief 2,27

Negatief 2,32

HAVO Positief 2,57

Negatief 2,32

VWO Positief 2,85

Negatief 2,24

MBO Positief 2,20

Negatief 2,56

HBO Positief 2,68

Negatief 2,40

WO (Universitair) Positief 2,74

Negatief 2,22

Oneens Neutraal Eens

Oneens Neutraal Eens Oneens Neutraal Eens

17

Gemiddeld totaal:

Ten eerste valt het hier meteen sterk op dat mensen het eens zijn met de positieve punten en de

tegenargumenten af doen. Mensen staan in het algemeen dus positief opgesteld naar tissue

engineering. Als we dit meer specifiek per opleidingsniveau gaan bekijken zien we dat vooral hoger

opgeleiden (VWO, HBO, WO) positief zijn over tissue engineering en lager opgeleiden (VMBO en

MBO) wat sceptischer zijn. MBO’ers zijn ook de enige ondervraagden die het gemiddeld gezien eens

zijn met de negatieve aspecten van tissue engineering.

Gemiddelde per leeftijd

Gelovig:

10 - 13 jaar Positief 2,96

Negatief 2,34

14-16 jaar Positief 2,40

Negatief 2,54

17-20 jaar Positief 2,79

Negatief 2,57

21-35 jaar Positief 2,72

Negatief 2,24

36 - 55 jaar Positief 2,57

Negatief 2,37

55+ jaar: Positief 2,30

Negatief 2,60

Niet gelovig:

10 - 13 jaar Positief 2,82

Negatief 2,10

14-16 jaar Positief 2,97

Negatief 2,16

17-20 jaar Positief 2,74

Negatief 2,09

21-35 jaar Positief 2,31

Negatief 2,36

36 - 55 jaar Positief 3,22

Negatief 2,22

55+ jaar: Positief Geen kandidaten

Negatief Geen kandidaten

Gemiddeld per leeftijd:

Op de volgende pagina staan de diagrammen van de bovenstaande tabel opgesteld. De resultaten

zijn minder duidelijk maar er zijn wel verbanden te zien. Ten eerste is er maar een klein verschil

tussen gelovig en niet gelovig, over alle leeftijden gezien, bij de positief geformuleerde vragen. Beide

groepen zijn vrij positief over de potentie van tissue engineering. Echter, de gelovige groep is meer

sceptisch over de tegenargumenten. Hier stellen ze zich neutraal op terwijl de niet gelovige groep het

oneens is met de tegenargumenten. Ook is het duidelijk dat gelovigen minder positief worden over

tissue engineering naar maten ze ouder worden, terwijl er bij de niet gelovigen van 36-55 jaar een

duidelijke piek te zien is. Dit is dan ook de groep die last krijgen van allerlei kwaaltjes, wat de piek zou

kunnen verklaren. Hier is dus wel duidelijk dat er verschil is tussen gelovigen en niet gelovigen.

18

Gemiddeld per vraag

Vraag 1

Iedereen 2,59

Man 2,50

Vrouw 2,70

Vraag 2

Iedereen 1,43

Man 1,45

Vrouw 1,41

Vraag 3

Iedereen 2,08

Man 1,84

Vrouw 2,33

Vraag 4

Oneens Neutraal Eens

Oneens Neutraal Eens

Positief geformuleerd

Negatief geformuleerd

Gelovig

Niet gelovig

Gelovig

Niet gelovig

19

Iedereen 3,12

Man 2,95

Vrouw 3,29

Vraag 5

Iedereen 2,87

Man 3,13

Vrouw 2,59

Vraag 6

Iedereen 2,31

Man 2,53

Vrouw 2,08

Vraag 7

Iedereen 2,64

Man 2,73

Vrouw 2,54

Vraag 8

Iedereen 2,97

Man 3,04

Vrouw 2,89

Gemiddeld per vraag:

Op de volgende pagina staat de grafiek van de bovenstaande tabel opgesteld. We hebben gekeken of

de resultaten tussen mannen en vrouwen per vraag afwijken. Gemiddeld lijkt dit mee te vallen maar

als we per vraag kijken springen er drie vragen uit, met een verschil van meer dan één punt. De

vragen 3, 5 en 6.

Vraag 3: “Ik vind het eng dat er delen van een menselijk lichaam gekweekt kunnen worden”

Mannen zijn het gemiddeld met deze vraag oneens, terwijl vrouwen naar het neutrale toe neigen.

Mannen vinden deze angst dus onterecht, terwijl vrouwen twijfelen.

Vraag 5: “Als ik later weefsel of een orgaan nodig heb, wil ik graag dat de artsen gebruik maken van

de nieuwste technieken, waaronder tissue engineering”

Met deze vraag zijn mannen het gemiddeld vrij sterk eens, terwijl vrouwen wederom neutraal

blijven. De vraag nodigt uit om het eens te zijn. “De nieuwste technieken”, wie wilt dat nou niet, zal u

misschien denken. Daarom is het opvallend dat vrouwen zich hier neutraal opstellen. Vrouwen

stellen zich hier weer veel sceptischer op dan mannen.

Vraag 6: “Wat mij betreft mogen artsen zo ver gaan als ze kunnen met het kweken van

lichaamsdelen”

20

Met deze vraag zijn vrouwen het gemiddeld lichtelijk oneens en mannen blijven neutraal, naar het

positieve toe. Ook hier zijn vrouwen voorzichtiger dan mannen.

Zeer oneens Neutraal Zeer eens

21

Gemiddelde vraag 2

Per geloof

Niet gelovig 1,30

Katholiek 1,14

Protestants 1,64

Islam 1,22

Gemiddelde vraag 2:

Ook hebben wij mensen gevraagd of ze expliciet geloofsbezwaren hebben tegen tissue engineering.

Het is heel opvallend dat vrijwel iedereen stellig beweerd geen enkel geloofsbezwaar te hebben.

Protestanten zijn het meest neutraal maar een waarde onder de 2 is nog altijd sterk oneens.

Als wij dit vergelijken met het gemiddelde over alle vragen per leeftijd voor gelovigen en

ongelovigen, zoals eerder hierboven besproken, zien wij toch duidelijk een verschil tussen gelovigen

en niet gelovigen. Schijnbaar speelt geloof onbewust toch een factor in de mening over tissue

engineering.

Gemiddelde bekendheid tissue engineering

Totaal 32/136 24%

Per opleiding Praktijkonderwijs 0/4 0%

VMBO 0/5 0%

HAVO 1/12 8%

VWO 12/67 18%

MBO 3/11 27%

HBO 7/24 30%

WO (Universitair) 6/13 46%

Oneens

22

Gemiddelde bekendheid:

Wij vroegen onze ondervraagden of ze voorheen al bekend waren met tissue engineering. De

resultaten die wij hier behaalden kwamen overeen met onze verwachtingen. De linker kolom in de

grafiek stelt het percentage ondervraagden dat bekend was met tissue engineering voor. Gemiddeld

was dit 24%. We zien hier dat naarmate mensen hoger opgeleid zijn meer mensen bekend zijn met

tissue engineering. Dat bijna een kwart van de ondervraagden bekend was met tissue engineering

betekent dat tissue engineering in de volksmond met een opkomst bezig is.

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

23

4. Reactie op de deelvragen

4.1 Wat is tissue engineering?

Tissue engineering is een snelgroeiend onderzoeksgebied, waar de celbiologie, de chemische

technologie en de biofysica samenkomen bij de ontwikkeling van weefsels die de functie van

beschadigde of ontbrekende menselijke weefsels herstellen, ondersteunen of verbeteren. Het doel

van tissue engineering is het verbeteren van de behandelingen bij orgaantransplantatie en

weefselvervanging. Bij tissue engineering worden stamcellen gebruikt die zich kunnen ontwikkelen

tot organen, bijvoorbeeld bot. Hierbij zullen cellen uit het beenmerg worden verwijderd en zullen ze

op een ‘scaffold’ worden geplaatst. Op dit materiaal kunnen de stamcellen zich volledig ontwikkelen

tot een orgaan. Deze stamcellen komen van de patiënt zelf en zullen daardoor niet worden

afgestoten door het lichaam.

4.2 Welke resultaten worden er in de nabije toekomst verwacht van tissue engineering?

Toepassingen

De klinische wereld is erg geremd om tissue geëngineerde producten te gebruiken, mede omdat er

weinig goede diermodellen zijn. Diermodellen lijken niet of slecht aan te sluiten bij de reactie van

patiënten en omdat het natuurlijk geen optie is om menselijke proefkonijnen te gebruiken blijkt dit

een erg traag proces. Op het moment zijn er een aantal simpele producten op de markt waaronder

kraakbeentransplantaties, huidvervanging en botvervanging. Deze producten bestaan slechts uit een

paar celtypen en zijn niet afhankelijk van vascularisatie (wat momenteel nog een grote remmende

factor is). In de nabije toekomst worden er toepassingen verwacht van meer complexe huid, bot en

kraakbeen toepassingen, vasculaire protheses (kunstbloedvaten), de alvleesklier, lever en nier.

Infrastructuur

Voor tissue engineering is het nodig dat er zich een betere infrastructuur gaat vormen tussen de

verschillende disciplines van fundamenteel en toegepast onderzoek, en het contact met de

betrokken industrie. Momenteel komt het nog vaak voor dat praktische problemen pas in een laat

stadium van de productontwikkeling worden ontdekt door een gebrek aan communicatie. Veel

onderzoekers zien wel het belang in van het systematiseren van het onderzoeksveld maar toch wordt

hier bij weinig initiatief getoond.

Om tot productontwikkeling te komen is het van belang dat vooral Technische Universiteiten en

UMC’s beter gaan communiceren.

Knelpunten

Het blijkt dat in Nederland een goede basis bestaat voor tissue engineering.[46] Tissue engineering

kan van grote waarde zijn voor de verouderende Westerse bevolking waarbij orgaanfalen een steeds

grotere rol gaat spelen. Voorlopig echter zullen de toepassingen van tissue engineering meer gezocht

moeten worden in het gebied van gecompliceerde botbreuken, osteoporose, kraakbeendefecten en

brandwonden. Tissue engineering heeft veel potentie om de levenskwaliteit van patiënten te

verbeteren. Knelpunten zijn er vooral in de maatschappij terug te vinden: omdat tissue engineering

een relatief jonge onderzoeksrichting is moet er nog veel weerstand overwonnen worden. Het is een

zeer complexe onderzoeksrichting aangezien het gaat om de interactie tussen cellen en materialen

waar nog maar weinig over bekend is. Ook is er, zoals hierboven genoemd, nog te weinig

24

4.3 Hoe kunnen stamcellen worden gebruikt in de regeneratieve geneeskunde?

Stamcellen worden gekarakteriseerd door de vaardigheid zichzelf te kunnen vernieuwen en

differentiëren, zowel binnen als buiten het lichaam [17]. Het zijn cellen die nog ongedifferentieerd

zijn en dus in staat zijn een gespecialiseerde cel te worden, elk met hun eigen gespecialiseerde

functies. Afhankelijk van het type en onder bepaalde omstandigheden, kunnen deze

ongedifferentieerde cellen pluripotent (kan zich tot alle celtypen ontwikkelen), multipotent (kan zich

tot een beperkt aantal celtypen ontwikkelen) of unipotent (kan zich tot één celtype ontwikkelen) zijn.

De stamcellen kunnen worden gebruikt om weefsels of organen te vormen. Op dit moment worden

er vooral unipotente stamcellen gebruikt, omdat het makkelijker is om hiermee te werken. Deze

stamcellen kunnen zich tot bot ontwikkelen.

4.4 Welke alternatieven zijn er op tissue engineering?

Tissue engineering is in staat om ongeneeslijk letsel van weefsel of botten te vervangen met tissue

geëngineerde alternatieven. Daarnaast lijkt het ook een veelbelovende onderzoeksrichting te zijn op

het gebied van orgaan kweek om het donortekort op te vangen. Orgaantransplantaties van

donororganen zijn dan ook het enige serieuze alternatief op tissue engineering.

Wat zijn de voordelen van tissue engineering ten opzichten van deze alternatieven?

Tissue engineering maakt gebruik van lichaamseigen stamcellen voor het toepassen van

orgaankweek. Een veel voorkomende complicatie bij orgaankweek is afstoting, omdat het lichaam

het orgaan niet herkent als lichaamseigen. Bij het gebruik van lichaamseigen stamcellen zal het

lichaam het orgaan niet afstoten omdat het nu wel herkend wordt. Ook zullen infecties door

schimmels of bacteriën een minder groot probleem worden, aangezien de organen “nieuw” zijn, in

tegenstelling tot donororganen die vol zitten met verontreinigingen. Bovendien beslaat tissue

engineering een breder gebied dan dit. Ziektes die vandaag de dag als ongeneeslijk worden

beschouwd, zoals verlamming, kunnen in de toekomst mogelijk door tissue engineering opgevangen

en genezen worden.

Wat zijn de nadelen van tissue engineering ten opzichten van deze alternatieven?

Er is nog erg veel onbekend over tissue engineering. De basale kennis over celdifferentiatie en

andere belangrijke factoren die een rol spelen bij het sturen van de celgroei laat vaak nog te wensen

over. Men kan nu nog slechts een paar typen cellen vormen met behulp van pluripotente cellen. Ook

is het de vraag of men ooit in staat zou zijn complexe organen zoals ogen of een hart te kweken, het

sturen van de intercellulaire matrix om driedimensionale structuren te kweken blijkt namelijk een

behoorlijke uitdaging. Ook is de techniek erg tijdrovend, je moet namelijk een compleet orgaan

kweken voor elke patiënt. Om afstotingsverschijnselen te vermijden moet dit met de stamcellen van

de patiënt zelf gebeuren maar dit kan natuurlijk pas vanaf het moment dat het voor de patiënt wordt

aangevraagd: als hij al met problemen in het ziekenhuis ligt.

Het is dus de vraag of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Het is zelfs mogelijk dat het lichaam

van een patiënt een tissue geëngineerd orgaan afstoot maar prima functioneert met een

donororgaan.

4.5 Wat zijn de voor- en nadelen van tissue engineering?

Voordelen

Een belangrijk voordeel van tissue engineering is afname van de afhankelijkheid van donoren. In veel

landen zijn minder donoren voor handen dan noodzakelijk om patiënten te behandelen. Als de

25

wetenschap in staat is door middel van tissue engineering orgaanfuncties over te nemen zou dit een

oplossing kunnen zijn voor het chronisch tekort aan donoren en zouden de vooruitzichten voor

patiënten die nu op wachtlijsten staan sterk kunnen verbeteren. Een ander voordeel is dat deze

patiënten organen ontvangen die gemaakt zijn met eigen cellen, waarmee afstotingsreacties

verdwijnen. De huidige therapieën die beogen afstoting van donororganen te voorkomen hebben als

nadeel infectieuze complicaties en een verhoogde kans op het ontwikkelen van kanker (secundaire

tumoren).

Nadelen

Een nadeel van tissue engineering is dat er weinig bekend is over de lange termijn effecten. Het zou

kunnen zijn dat de geïmplanteerde weefsels op den duur minder goed functioneren of ontaarden in

ongelimiteerde groei (kanker). Verder zijn er nog wetenschappelijke hordes te nemen voordat een

complex orgaan via tissue engineering kan worden gecreëerd.

4.6 Hoe zijn de meningen verdeeld op ethisch gebied over het toepassen van tissue engineering?

Tissue engineering is een bekend begrip in de volksmond. Vooral onder hoger opgeleiden. Mensen

zijn over het algemeen vrij positief over tissue engineering en zien graag dat er meer onderzoek

gedaan zal worden naar dit veelbelovende onderzoeksgebied.

Vrouwen zijn over het algemeen sceptisch over celkweek, waar mannen op dit gebied wat

nonchalanter lijken te zijn. Toch zien wij dat ook vrouwen zich gemiddeld positief opstellen over

tissue engineering.

De ondervraagden geven duidelijk aan geen geloofsbezwaren te hebben, we hebben onder alle

ondervraagden zelfs geen enkele ondervraagde gehad die stelde het erg eens te zijn met de vraag of

hij geloofsbezwaren had. Toch zien wij duidelijk verschillen tussen de reacties van gelovigen en niet

gelovigen over tissue engineering. Naar mate gelovige mensen ouder worden, worden ze minder

positief over tissue engineering terwijl niet gelovigen juist na hun 35e jaar erg positief lijken te

worden. Rond deze leeftijd wordt orgaan falen een reële mogelijkheid, dit zou een verklaring kunnen

zijn voor deze piek. Gelovige mensen lijken meer de instelling te hebben te wachten totdat hun tijd

komt. Gemiddeld zijn niet gelovigen het minder eens met de tegenargumenten die tegen tissue

engineering worden ingebracht dan gelovigen.

Als we naar opleiding kijken zien we dat hoger opgeleiden positief zijn over tissue engineering, terwijl

lager opgeleiden duidelijk minder positief zijn, of zelfs negatief.

Over het algemeen is er dus voldoende ruimte voor tissue engineering in Nederland en is er ook al

vrij veel bekendheid. Toch zijn er nog een paar groepen die nog niet overtuigt zijn of zich sceptisch

opstellen. Het grootste bezwaar lijkt te zijn dat mensen bang zijn dat de geneeskunde niet stopt bij

het kweken van organen, maar verder dan dit wilt gaan. Wij verwachten dat nadere voorlichting over

tissue engineering deze twijfel weg kan nemen.

26

5. Conclusie

5.1 Antwoord op de hoofdvraag

De hoofdvraag luidt: “Wat is de waarde van het gebruik van stamcellen (voor tissue engineering) in

de regeneratieve geneeskunde?”. Het gebruik van stamcellen is een noodzaak. Normale cellen zullen

niet kunnen differentiëren in verschillende gespecialiseerde cellen. De verschillende soorten

stamcellen kunnen dat wel. Het gebruik van stamcellen van de patiënt zal een groot voordeel blijken,

aangezien het lichaam de eigen cellen niet afstoot en er dus sprake is van angiogenesis en integratie.

Ondanks dat er bij dieren al veel onderzoek is gedaan naar deze techniek en waarbij goede resultaten

ontstaan, is er verrassend genoeg nog geen voldoende overtuigend succes bij de toepassing van deze

techniek bij de homo sapiens. Er is op dit moment een beperkte hoeveelheid van klinische data

aanwezig en we proberen om nieuwe klinische toepassingen te vinden. Om tissue engineering toe te

passen op mensen moet er geen twijfel zijn over het te bereiken succes en de te verwachten risico’s,

de informatie die we op dit moment over het onderwerp ‘tissue engineering’ hebben is nog niet

toereikend.

5.2 Conclusie bij de enquête

Vooral bij de hoger opgeleiden is tissue engineering een bekend begrip. De houding tegenover tissue

engineering is sceptisch, maar vrij positief. Mensen zien graag dat er meer onderzoek wordt gedaan

naar dit veelbelovende onderzoeksgebied.

27

6. Bijlagen

6.1 Begrippenlijst

Begrip Categorie Uitleg

Scaffolds Hulpstof Dragermaterialen, dezen geven vorm aan gekweekt weefsel

Biomoleculen Hulpstof Stoffen die een cel aanzetten tot delen tot bepaalde celtypes

Immunomodulator Hulpstof Een stof die van invloed is op het immuunsysteem

Xenotransplantatie Methode Het transplanteren van dierlijke organen van dieren naar mensen

Cryopreservatie Methode Het bewaren van cellen op zeer lage temperatuur waardoor het niet bederft

Mechanotransductie Methode Het overbrengen van de groeisignalen aan de cellen

Gen transfecties Methode Transfectie is het proces van het overbrengen van één bepaalde nucleine sequentie in een cel. Nucleine sequenties die vaak gebruikt worden zijn DNA, RNA en eiwitten.

Cel signalering Cellen De basis van interactie tussen cellulaire componenten, de stimulant van de groeifactoren

Diffuse celcollecties Cellen Bestaande uit verschillende soorten cellen

Celdifferentiatie Cellen het proces waarbij een minder gespecialiseerde cel verandert in een meer gespecialiseerde cel

Somatische cellen Cellen Een cel die niet tot de geslachtscellen behoord, met 2 sets chromosoom

Cellulair/acellulair Cellen Wel of niet uit cellen opgebouwd

Chondrocyten Cellen Cellen die kraakbeen opbouwen (unipotent)

Osteoblasten (Osteogeen)

Cellen Cellen die bot opbouwen (unipotent)

Gliale cellen Cellen Cellen die zenuwen opbouwen (unipotent)

Myocyten Cellen Cellen die spieren opbouwen (unipotent)

Unipotente stamcellen

Cellen Stamcellen in hun meest gedifferentieerde vorm

Cellulaire matrix/bot matrix

Cellen/ Bot

De manier waarop een stuk bot of cellen ruimtelijk is opgebouwd

Homoloog bot Bot Het bot is overal even sterk

Virale vectoren Overig Gebruikt om genetisch materiaal in cellen aan te brengen

Somatisch Overig Lichamelijk

Infectierisico Overig De mate waarin iets het gevaar loopt geïnfecteerd te worden

In vivo Overig Direct getransplanteerd in het lichaam

In vitro Overig Direct getransplanteerd in een celkolonie

28

Fenotypen Overig De waarneembare eigenschappen van een organisme

Lipiden Overig Vetachtige stoffen die in de biochemie een belangrijke rol spelen. Voorbeelden zijn het celmembraan en cholesterol.

Viraal Overig Door een virus veroorzaakt

Angiogenesis Overig Spontane vascularisatie van weefsel (het aangroeien van nieuwe bloedvaten)

Intergratie Overig Toevoeging

Autoloog Overig Op zichzelf betrekking hebben. Van de patiënt zelf.

Allogeen Overig Van dezelfde soort, maar met ander genetisch materiaal

Decubitus Overig Het ontstaan van wonden ten gevolgen van druk-, wrijf-, of schuifkracht

29

6.2 Enquête

Vragenlijst over Tissue Engineering

Wij houden een korte enquête over Tissue Engineering namen CSG Het Streek

Bovenbuurtweg. Wat wij met deze enquête willen onderzoeken is hoe de

meningen zijn verdeeld over Tissue Engineering. Graag gebruiken wij 5 minuten

van uw tijd om de enquête af te nemen, hij bestaat uit 8 meerkeuzevragen. Bij

voorbaat dank voor uw tijd.

Met deelname aan deze enquête maakt u kans op een zelfgebakken cake!

Bent u bekend met de term Tissue Engineering? Ja

Nee

Wat is Tissue Engineering?

Tissue engineering (het “maken” van weefsel) is een medische wetenschap die gebruikt

maakt van lichaamseigen cellen. Deze cellen kunnen buiten het lichaam bewerkt worden,

zonder dat er een kans is dat er afstoting plaats vind bij het terugplaatsen in het lichaam. Je

lichaam herkent ze immers als jouw eigen cellen.

Vandaag de dag is het zo dat als één van je organen faalt, je hier nooit helemaal van kan

herstellen. Het is mogelijk om een orgaantransplantatie te ondergaan (aangenomen dat er

een orgaan beschikbaar is) maar dit zal nooit 100% functioneren. Bovendien is er een grote

kans dat het orgaan afgestoten zal worden door je lichaam. Met Tissue Engineering zal het

ook mogelijk zijn kleine delen van organen te “engineeren”, waardoor er voortijdig

ingegrepen kan worden bij problemen. Voordat het orgaan faalt dus.

Op dit moment wordt Tissue Engineering alleen in het lab toegepast, in de praktijk worden

de technieken van Tissue Engineering nog niet gebruikt.

30

Hier volgen 8 meerkeuzevragen. A.u.b. uw keuze aankruisen in de vakjes.

Vraag Zeer oneens

Oneens Eens Zeer Eens

1. Ik ben bang dat de negatieve gevolgen van Tissue Engineering onderschat worden, er moet meer onderzoek gedaan worden.

2. Tissue engineering druist tegen mijn geloof in, het past niet in het plaatje

3. Ik vind het eng dat er delen van een menselijk lichaam gekweekt kunnen worden.

4. Het is belangrijk om bekend te zijn met Tissue Engineering, om naar deze technieken behandeld te worden

5. Als ik later weefsel of een orgaan nodig heb, wil ik graag dat de artsen gebruik maken van de nieuwste technieken, waaronder tissue engineering

6. Wat mij betreft mogen artsen zo ver gaan als ze kunnen met het kweken van lichaamsdelen

7. Als iemand die ik ken nieuw weefsel of een orgaan nodig heeft, wil ik dat ze hiervoor gebruik maken van Tissue Engineering.

8. Mijn eerste indruk van Tissue Engineering is positief.

Geslacht: Man/Vrouw

31

Leeftijd:

Opleiding:

Religie:

Telefoonnummer of e-mail adres*:…………………………………………………………………

Wilt u nog wat kwijt/iets toevoegen?

* Alleen nodig om kans te maken op een zelfgebakken cake. Uw gegevens zullen niet verstrekt

worden aan derden

10-13 Jaar 14-16 Jaar 17-20 Jaar 21-35 Jaar 36-55 Jaar 55+ Jaar

Praktijkonderwijs VMBO HAVO VWO MBO HBO WO (Universitair) Anders, nl: …………………………………….

Geen Katholiek Protestants Islam Jodendom Anders, nl.: ……………………….

32

6.3 Literatuur

Bronnen:

1. http://natuurwetenschappen-diligentia.nl/httpdocs/site/img/Diligentia_jaarboek_83.pdf#page=99 2. http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ziekten/45135-botkanker-vormen-symptomen-en-

behandeling.html

3. http://www.nki.nl/NR/exeres/FF12C268-0283-410E-A755-

073BA924894D,frameless.htm?NRMODE=Published

4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2773298/pdf/nihms-154174.pdf

5. http://www.vu.nl/nl/over-de-vu/profiel-en-missie/proefdierencentrum/index.asp

6. http://www.ntvt.nl/userfiles/image/artikel/pdf/NV_1204_490.pdf

7. Research in translation: Cell-Based Bone Tissue Engineering, Gert J.Meijer, Joost D. de Bruijn, Ron

Koole, Clemens A. van Blitterswijk

8. Fibrogenesis & Tissue Repair: Mesenchymal stem cells: rom experiment to clinic, William R Otto

and Nicholas A Wright

9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3191858/pdf/JBB2011-806891.pdf

11. http://xhtml.ecmjournal.org/journal/papers/vol005/pdf/v005a03.pdf

12. Nectar VWO bovenbouw, Arno de Bruin, Peter van Grop, Ineke Puijk, Janneke Strikwerda, Alex

Weeda, Joop Wolters, Wolters-Noordhoff

13. http://www.sciencedirect.com/

14. http://www.schooltv.nl/eigenwijzer/2157314/biologie/item/704541/tissue-engineering/

15. http://ebm.rsmjournals.com/content/early/2011/12/06/ebm.2011.011229.long

16. http://www.encyclo.nl/begrip/In%20vitro

17. http://onlinelibrary.wiley.com.proxy.ubn.ru.nl:8080/doi/10.1002/jbm.b.31199/pdf

18. http://onlinelibrary.wiley.com.proxy.ubn.ru.nl:8080/doi/10.1002/jbm.b.31199/pdf

19. http://www.encyclo.nl/begrip/metafyse

20. http://www.encyclo.nl/begrip/angiogenese

21. http://www.encyclo.nl/begrip/proliferatie

22. Grenshaw, AH. Campbell's Operative Orthopaedics. Vol. 11th editon. Canale, TS.; Beaty, JH.,

editors. Mosby Elsevier; Philadelphia: 2008. p. 14-22

23. Falabella, A. F., et al., Arch. Dermatol. (2000) 136 (10), 1225

24. Guidance on the selection of prostheses for primary hip replacement, 2, National Institute for

Clinical Excellence (www.nice.org.uk), UK, (2000)

25. http://onlinelibrary.wiley.com/

26. http://www.ru.nl/ubn/literatuur_zoeken/onderverdeling/elektronische_2/

27. Radboud universiteit online bibliotheek

28. Ingber, D. E., Ann. Med. (2003) 35 (8), 564

29. Engelmayr, Jr., G. C., et al., Biomaterials (2003) 24 (14), 2523

30. http://www.encyclo.nl/zoek.php?woord=angiogenesis

31. http://ec.europa.eu/food/fs/sc/scmp/out37_en.pdf

32. http://www.medicalnewstoday.com/info/stem_cell/

33. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp048256

34. http://en.wikipedia.org/wiki/Organ_transplantation

35. http://www.restoresight.org/general/anniversary.htm

33

36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9061165

37. http://www1.wfubmc.edu/News/NewsARticle.htm?ArticleID=1821

38. http://www.nydailynews.com/news/2006/06/01/2006-06-

01_jawdroppin_op_a_success_ny_transplant_on_print.html

39. http://news.bbc.co.uk/2/hi/7537897.stm

40. http://www.guardian.co.uk/science/2008/nov/09/health

41. Macchiarini P, Jungebluth P, Go T, et al. (December 2008). "Clinical transplantation of a tissue-

engineered airway". Lancet 372 (9655): 2023–30. doi:10.1016/S0140-6736(08)61598-6. PMID

19022496.

42. http://www.bbc.co.uk/news/health-10765005

43. http://www.medicalnewstoday.com/articles/230875.php, Medical Use Today

44. http://www.fonteine.com/xenotransplantatie_1.html

45. http://www.havovwo.nl/vwo/vsk/bestanden/pwspolymz.pdf

46. http://www.knaw.nl/Content/Internet_KNAW/publicaties/pdf/20061033.pdf

47. http://www.encyclo.nl/begrip/Acellulair

48. http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/nieuws/archief/article/detail/1724733/2005/09/20/Stamcellen-

herstellen-dwarslaesie-bij-muizen.dhtml

49. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0028856

50. http://nl.wikipedia.org/wiki/Stamcel

51. http://www.embryologen.nl/cryopreservatie

52. http://www.encyclo.nl/begrip/cryopreservatie

53. “Van wild idee tot profielwerkstuk” Moodle, Het streek

(http://moodle.hetstreek.nl/moodle/mod/resource/view.php?id=1785)