JorisRotmans,internist-nefroloogAfdelingInterneGeneeskunde

LeidsUniversitairMedischCentrum

WorkshopNefrologiePapendal9December2020

Shuntsurveillance–destandvanzaken

(potentiële)belangenverstrengeling

Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelatiesmetbedrijven

Geen

•  Onderzoeksgeld

•  Honorariumofandere(financiële)vergoeding•  Aandeelhouder•  Andererelatie,namelijk…

-  Lidrichtlijncommissievaattoegangvoorhemodialyse

-  BestuurslidVascularAccessSociety

Disclosures

TheESKDlifePLAN

Veranderinginperspectiefovervaattoegang

FISTULAFIRSTCATHETERLAST

Lok et al. K-DOQI guidelines on vascular access 2019

providesapatient’sindividualizedlifetimemapofdialysismodalitiesbycreatinga“P-L-A-N”(patientlife-planfirst,thenaccessneeds)

2006

2019

HordesomtoteenfunctioneleAVFtekomen

Allon. cJASN 2007

FunctionaliteitvanAVF/AVGsvraagthetnodigeonderhoud

Functionelepatency1.0interv./yr1.6interv./yr1.8interv./yr

Voorzaatetal.Kidney360.2020

Primarypatency

Tijdtotvolgendeinterventiewordtsteedskorter

Voorzaatetal.Kidney360.2020

Casus76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents,klaring12ml/minGekozenvoorhemodialyseDuplex:a.radialisenv.cephalicadistaallinksbeide2.5mm,geenstenoses.6wekengeledenradiocephalicafistellinksaangelegdgekregen,ongecompliceerd.WelkestellingisjuistA.  Metlichamelijkonderzoekvandeshuntkanwordenvastgesteldofdieafdoendeis

gematureerdomaanteprikkenvoorhemodialyse

B.  Naasthetlichamelijkonderzoekiseenduplexgeïndiceerdomdeveneuzediameterenshuntflowtemeten

NutvanroutinematigduplexonderzoektermonitoringmaturatieSlechts1recenteRCT:118pt(Zuid-Korea)

LichamelijkonderzoekversusLO+duplexna2,4en8wknEindpunt:maturatiefalenna8wkn(nietkunnenaanprikkenofflow<500ml/minen<6mm)

Hanetal.CJASN2016

NutvanroutinematigduplexonderzoektermonitoringmaturatieSlechts1recenteRCT:118pt(Zuid-Korea)

LichamelijkonderzoekversusLO+duplexna2,4en8wknEindpunt:maturatiefalenna8wkn(nietkunnenaanprikkenofflow<500ml/minen<6mm)

Hanetal.CJASN2016

Wellichtwelmogelijkommetduplexnon-maturatieeerderoptesporen?

Watstaaterindeinternationalerichtlijnen?

ESVS (2018): If an arteriovenous fistula fails to mature by 6 weeks, additionalinvestigations(likeduplexultrasound)shouldbeconsideredinordertoachievepromptdiagnosisandtreatment.ERBP (2019): If clinical examination is inconclusive, then ultrasound with flowmeasurementmayhelpindecidingwhethertocannulate.K-DOQI(2019):Aknowledgeablememberofthevascularaccessteamcandetermineusabilityandmaturation.AnAVFshouldbeevaluatedformaturityat4to6weeksaftercreation;ifconcerned,arrangementsmustbemadeforfurtherinvestigations,suchasanultrasoundexamination.

GeenstandaardduplexommaturatietemonitorenLaagdrempeligduplexbijtwijfelovermaturatiena6weken

Lichamelijkonderzoekterbeoordelingshunt

PalpatievanthrillPalpatievanpulseArmelevatietest

Salman,Beathard,cJASN2013

Lichamelijkonderzoekterbeoordelingshunt

Tekenenvancentraalveneuzestenoseauscultatie

Salman,Beathard,cJASN2013

MedianetijdtotcannulatieRCAVFis2maanden

Retrospectieve,multicentercohortstudieinNederland(n=1221)

AVG

RCAVFBCAVFAVG

6wks

Voorzaat, et al World J Surg 2017

Casus

76jarigeman,ADPKD.GeenCVeventsInmiddels6maandenHDviaRCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.Zijnshuntflowwordt3-maandelijksgemeten.Flowvan700ml/minnaar450ml/minWatisuwbeleid?A.  Duplex+handelennaarbevindingen(PTAingevalvanstenose)

B.  Controleflowmetingover1maand

Casus

76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents.Inmiddels6maandenHDviaBCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.Zijnshuntflowwordt3-maandelijksgemeten.Flowvan2500ml/minnaar1000ml/minWatisuwbeleid?A.  Duplex+handelennaarbevindingen(PTAingevalvanstenose)

B.  Controleflowmetingover1maand

Casus

76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents.Inmiddels6maandenHDviaRCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.WelkestellingisjuistA.  Hetmonitorenvandeshuntflowiseenkosten-effectievemanieromdevaattoegang

functioneeltehouden

B.  Hetmonitorenvandeshuntflowresulteertinextra(pre-emptieve)interventieszonderdatdefunctievandeshuntoplangetermijnhierdoorverbetert.

Flowvolumemetdilutietechniek:doorde stroomrichtingvanhetdialysecircuitomtedraaienkanaandearteriëlezijde van de vaattoegang een vloeistofworden ingespoten die zichmengtmet het bloed dat door de vaattoegangstroomt.Dehoeveelheidbloeddiedoordevaattoegangstroomtbepaalthoesterkdezevloeistofwordtverdund.Hetflowvolumekanwordenuitgerekenddoordeconcentratievandevloeistofaandearteriëleendeveneuzezijdevanhetdialysecircuittevergelijken.

HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?

Kritvitski.KidneyInternational1995

Flowvolumemetduplex:hetsnelheidsprofielvandebloedstroomindea.brachialiswordtgemeteninhetverloopvaneenhartslag.Wanneerweervanuitgaandateenbloedvateencilinderis,dankanmetdediametervandeslagaderhetflowvolumewordenberekend.

HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?

HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?

Statischeveneuzedruk:bloeddrukindevaattoeganggemetenzonderbloedstroominhetdialysecircuit.

Dynamische veneuze druk: bij het terugpompen van bloed door het dialyseapparaat wordt drukopgebouwdaandeveneuzezijdevanhetcircuit.

HuidigepraktijkinNederland

Snoeijs. Dialyse en Nefrologie Magazine 2020

Meta-analysesurveillancestudies

Ravani et al. Cochrane Review 2016

Updatemeta-analysesurveillancestudies:trombosevantoegang

PROACTIEFREACTIEF

Meta-analysevangerandomiseerdetrials

PROACTIEFREACTIEF

Updatemeta-analysesurveillancestudies:verliesvantoegang

Follow-upmetduplexinplaatsvanflowvolumemetingentijdensdialyse

PROACTIEFREACTIEF

Updatemeta-analysesurveillancestudies:verliesvantoegang

HASE-trial

EuropeanSocietyforVascularSurgery(2018)

EuropeanRenalAssociation(2019)

K-DOQI(2019)

Richtlijnen

FlowdysfunctionofhemodialysisvascularaccessArandomizedcontrolledtrialontheeffectivenessofsurveillanceofarteriovenousfistulasandgraftsVaatchirurgie dr.MaartenG.J.Snoeijs(projectleider) Patiëntenvereniging drs.WandaS.Konijn

Nefrologie drs.BiancaZomer(promovendus) Epidemiologie prof.dr.FriedoW.Dekker

dr.JorisI.Rotmans Gezondheidseconomie dr.MikhaelJ.C.Hiligsmann

Interventieradiologie prof.dr.MichielW.deHaan Implementatie dr.JoséM.C.Maessen

Dialyseverpleegkunde EllenGoertz(trialcoördinator),

dr.MagdavanLoon

5500hemodialysepatiënten8000interventiesvoorflowdysfunctie€9.300.000zorgkostenperjaar

HUIDIGESTRATEGIE:PROACTIEFRegelmatigeflowvolumemetingenCorrectievanasymptomatischestenoses

NIEUWESTRATEGIE:REACTIEFObservatievaattoegangtijdensdialyseCorrectievansymptomatischestenoses

HUIDIGESTRATEGIE:PROACTIEFRegelmatigeflowvolumemetingenCorrectievanasymptomatischestenoses

NIEUWESTRATEGIE:REACTIEFObservatievaattoegangtijdensdialyseCorrectievansymptomatischestenoses

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

RANDOMISATIE&BLINDERING

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

RANDOMISATIE&BLINDERING

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

RANDOMISATIE&BLINDERING

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

RANDOMISATIE&BLINDERING

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

Inclusion criteria Exclusion criteria

1. Adult patients aged 18 years or older. 1. Arteriovenous fistulas with multiple venous outflow paths upstream of the cannulation sites, that are not suitable for flow volume measurements using ultrasound dilution (e.g. Gracz fistulas and Ellipsys or WavelinQ endovascular fistulas).

2. End-stage renal disease with unlikely recovery of kidney function according to the attending nephrologist.

2. Home hemodialysis.

3. Arteriovenous fistula or arteriovenous graft as hemodialysis vascular access that fulfils both of the following criteria at the time of trial enrolment: -  Maturation: outflow vein diameter of at least 5mm (not applicable for grafts) and

access flow volume of at least 500mL/min; and -  Functional: the vascular access was cannulated with 2 needles and achieved the

prescribed access circuit flow in at least 6 dialysis sessions over the past 30 days.

3. History of thrombosis of the current vascular access.

4. Planning to remain in one of the participating dialysis centers for at least 1 year. 4. Planned access-related intervention.

5. Living donor kidney transplantation or switch to peritoneal dialysis planned within 6 months.

6. Life expectancy of less than 6 months, in the opinion of the attending nephrologist.

7. Unable to provide informed consent.

Patiëntenselectie

Patientsarereferredforcorrectionoftheunderlyingstenosiswhenoneofthefollowingsignsofflowdysfunctionarepresent

1. Physical signs Weakand/ordiscontinuousthrillwithonlyasystoliccomponent

Highpitchedand/ordiscontinuousbruitwithonlyasystoliccomponent

Hyperpulsatilevascularaccesswithoutvenouscollapseonarmelevation

Weakvascularaccesswithpoorpulseaugmentationatvenousoutflowcompression

2.Recurrentproblemsduringdialysis(occurringinatleast2dialysissessionswithin2weeks)

Newdifficultywithcannulationwhenpreviouslynotaproblem

Inabilitytoachievethetargetdialysisbloodflowataminimalarterialpressureof-250mmHgand/oramaximalvenouspressureof+250mmHgwhenusing16Gorlargerneedles

Prolongedbleedingbeyondusualforthatpatientfromtheneedlepuncturesites

3.Unexplained,sustainedfallindialysisadequacy eKt/V<1.2oradecline>0.2(measuredevery3months,withconfirmationintheweekaftermeasuringafallindialysisadequacy;or,whenusingonlineclearancemonitoring,measuredinatleast2dialysissessionswithin2weeks)

Ureareductionratio<65%ordecline>15%(measuredeverymonth,withconfirmationintheweekaftermeasuringafallindialysisadequacy)

Observatievaattoegang

BLINDERING•  AanpassingsoftwareTransonic•  Nieuwerandomisatienabehandeling

BEHANDELINGSTENOSE•  Lokaleprotocollen•  Behandeling<1week•  Nieuweflowmeting<1week

TRIALMANAGEMENT•  Inbeddinginregulierezorgopdialyseafdeling•  Inclusievergoeding€200perpatiënt•  Ondersteuningdoorgespecialiseerde

onderzoeksverpleegkundige

Geintresseerdindeelname?BiancaZomer:bianca.zomer@mumc.nl

Conclusies

VaattoegangscomplicatieszijnnogaltijdeenbelangrijkprobleemvoorhemodialysepatiëntenToegevoegdewaardevanroutinematigesurveillancemetduplexterbeoordelingvanmaturatielijktbeperktNog onduidelijk wat het optimale beleid is met betrekking tot surveillance en pre-emptieveinterventiesvanshunts/graftszonderklinischetekenenvandisfunctie