Shuntsurveillance – de stand van zaken

39
Joris Rotmans, internist-nefroloog Afdeling Interne Geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum Workshop Nefrologie Papendal 9 December 2020 Shuntsurveillance – de stand van zaken

Transcript of Shuntsurveillance – de stand van zaken

Page 1: Shuntsurveillance – de stand van zaken

JorisRotmans,internist-nefroloogAfdelingInterneGeneeskunde

LeidsUniversitairMedischCentrum

WorkshopNefrologiePapendal9December2020

Shuntsurveillance–destandvanzaken

Page 2: Shuntsurveillance – de stand van zaken

(potentiële)belangenverstrengeling

Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelatiesmetbedrijven

Geen

•  Onderzoeksgeld

•  Honorariumofandere(financiële)vergoeding•  Aandeelhouder•  Andererelatie,namelijk…

-  Lidrichtlijncommissievaattoegangvoorhemodialyse

-  BestuurslidVascularAccessSociety

Disclosures

Page 3: Shuntsurveillance – de stand van zaken

TheESKDlifePLAN

Veranderinginperspectiefovervaattoegang

FISTULAFIRSTCATHETERLAST

Lok et al. K-DOQI guidelines on vascular access 2019

providesapatient’sindividualizedlifetimemapofdialysismodalitiesbycreatinga“P-L-A-N”(patientlife-planfirst,thenaccessneeds)

2006

2019

Page 4: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HordesomtoteenfunctioneleAVFtekomen

Allon. cJASN 2007

Page 5: Shuntsurveillance – de stand van zaken

FunctionaliteitvanAVF/AVGsvraagthetnodigeonderhoud

Functionelepatency1.0interv./yr1.6interv./yr1.8interv./yr

Voorzaatetal.Kidney360.2020

Primarypatency

Page 6: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Tijdtotvolgendeinterventiewordtsteedskorter

Voorzaatetal.Kidney360.2020

Page 7: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Casus76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents,klaring12ml/minGekozenvoorhemodialyseDuplex:a.radialisenv.cephalicadistaallinksbeide2.5mm,geenstenoses.6wekengeledenradiocephalicafistellinksaangelegdgekregen,ongecompliceerd.WelkestellingisjuistA.  Metlichamelijkonderzoekvandeshuntkanwordenvastgesteldofdieafdoendeis

gematureerdomaanteprikkenvoorhemodialyse

B.  Naasthetlichamelijkonderzoekiseenduplexgeïndiceerdomdeveneuzediameterenshuntflowtemeten

Page 8: Shuntsurveillance – de stand van zaken

NutvanroutinematigduplexonderzoektermonitoringmaturatieSlechts1recenteRCT:118pt(Zuid-Korea)

LichamelijkonderzoekversusLO+duplexna2,4en8wknEindpunt:maturatiefalenna8wkn(nietkunnenaanprikkenofflow<500ml/minen<6mm)

Hanetal.CJASN2016

Page 9: Shuntsurveillance – de stand van zaken

NutvanroutinematigduplexonderzoektermonitoringmaturatieSlechts1recenteRCT:118pt(Zuid-Korea)

LichamelijkonderzoekversusLO+duplexna2,4en8wknEindpunt:maturatiefalenna8wkn(nietkunnenaanprikkenofflow<500ml/minen<6mm)

Hanetal.CJASN2016

Wellichtwelmogelijkommetduplexnon-maturatieeerderoptesporen?

Page 10: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Watstaaterindeinternationalerichtlijnen?

ESVS (2018): If an arteriovenous fistula fails to mature by 6 weeks, additionalinvestigations(likeduplexultrasound)shouldbeconsideredinordertoachievepromptdiagnosisandtreatment.ERBP (2019): If clinical examination is inconclusive, then ultrasound with flowmeasurementmayhelpindecidingwhethertocannulate.K-DOQI(2019):Aknowledgeablememberofthevascularaccessteamcandetermineusabilityandmaturation.AnAVFshouldbeevaluatedformaturityat4to6weeksaftercreation;ifconcerned,arrangementsmustbemadeforfurtherinvestigations,suchasanultrasoundexamination.

GeenstandaardduplexommaturatietemonitorenLaagdrempeligduplexbijtwijfelovermaturatiena6weken

Page 11: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Lichamelijkonderzoekterbeoordelingshunt

PalpatievanthrillPalpatievanpulseArmelevatietest

Salman,Beathard,cJASN2013

Page 12: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Lichamelijkonderzoekterbeoordelingshunt

Tekenenvancentraalveneuzestenoseauscultatie

Salman,Beathard,cJASN2013

Page 13: Shuntsurveillance – de stand van zaken

MedianetijdtotcannulatieRCAVFis2maanden

Retrospectieve,multicentercohortstudieinNederland(n=1221)

AVG

RCAVFBCAVFAVG

6wks

Voorzaat, et al World J Surg 2017

Page 14: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Casus

76jarigeman,ADPKD.GeenCVeventsInmiddels6maandenHDviaRCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.Zijnshuntflowwordt3-maandelijksgemeten.Flowvan700ml/minnaar450ml/minWatisuwbeleid?A.  Duplex+handelennaarbevindingen(PTAingevalvanstenose)

B.  Controleflowmetingover1maand

Page 15: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Casus

76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents.Inmiddels6maandenHDviaBCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.Zijnshuntflowwordt3-maandelijksgemeten.Flowvan2500ml/minnaar1000ml/minWatisuwbeleid?A.  Duplex+handelennaarbevindingen(PTAingevalvanstenose)

B.  Controleflowmetingover1maand

Page 16: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Casus

76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents.Inmiddels6maandenHDviaRCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.WelkestellingisjuistA.  Hetmonitorenvandeshuntflowiseenkosten-effectievemanieromdevaattoegang

functioneeltehouden

B.  Hetmonitorenvandeshuntflowresulteertinextra(pre-emptieve)interventieszonderdatdefunctievandeshuntoplangetermijnhierdoorverbetert.

Page 17: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Flowvolumemetdilutietechniek:doorde stroomrichtingvanhetdialysecircuitomtedraaienkanaandearteriëlezijde van de vaattoegang een vloeistofworden ingespoten die zichmengtmet het bloed dat door de vaattoegangstroomt.Dehoeveelheidbloeddiedoordevaattoegangstroomtbepaalthoesterkdezevloeistofwordtverdund.Hetflowvolumekanwordenuitgerekenddoordeconcentratievandevloeistofaandearteriëleendeveneuzezijdevanhetdialysecircuittevergelijken.

HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?

Kritvitski.KidneyInternational1995

Page 18: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Flowvolumemetduplex:hetsnelheidsprofielvandebloedstroomindea.brachialiswordtgemeteninhetverloopvaneenhartslag.Wanneerweervanuitgaandateenbloedvateencilinderis,dankanmetdediametervandeslagaderhetflowvolumewordenberekend.

HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?

Page 19: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?

Statischeveneuzedruk:bloeddrukindevaattoeganggemetenzonderbloedstroominhetdialysecircuit.

Dynamische veneuze druk: bij het terugpompen van bloed door het dialyseapparaat wordt drukopgebouwdaandeveneuzezijdevanhetcircuit.

Page 20: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HuidigepraktijkinNederland

Snoeijs. Dialyse en Nefrologie Magazine 2020

Page 21: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Meta-analysesurveillancestudies

Ravani et al. Cochrane Review 2016

Page 22: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Updatemeta-analysesurveillancestudies:trombosevantoegang

PROACTIEFREACTIEF

Page 23: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Meta-analysevangerandomiseerdetrials

PROACTIEFREACTIEF

Updatemeta-analysesurveillancestudies:verliesvantoegang

Page 24: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Follow-upmetduplexinplaatsvanflowvolumemetingentijdensdialyse

PROACTIEFREACTIEF

Updatemeta-analysesurveillancestudies:verliesvantoegang

Page 25: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HASE-trial

Page 26: Shuntsurveillance – de stand van zaken

EuropeanSocietyforVascularSurgery(2018)

EuropeanRenalAssociation(2019)

K-DOQI(2019)

Richtlijnen

Page 27: Shuntsurveillance – de stand van zaken

FlowdysfunctionofhemodialysisvascularaccessArandomizedcontrolledtrialontheeffectivenessofsurveillanceofarteriovenousfistulasandgraftsVaatchirurgie dr.MaartenG.J.Snoeijs(projectleider) Patiëntenvereniging drs.WandaS.Konijn

Nefrologie drs.BiancaZomer(promovendus) Epidemiologie prof.dr.FriedoW.Dekker

dr.JorisI.Rotmans Gezondheidseconomie dr.MikhaelJ.C.Hiligsmann

Interventieradiologie prof.dr.MichielW.deHaan Implementatie dr.JoséM.C.Maessen

Dialyseverpleegkunde EllenGoertz(trialcoördinator),

dr.MagdavanLoon

Page 28: Shuntsurveillance – de stand van zaken

5500hemodialysepatiënten8000interventiesvoorflowdysfunctie€9.300.000zorgkostenperjaar

Page 29: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HUIDIGESTRATEGIE:PROACTIEFRegelmatigeflowvolumemetingenCorrectievanasymptomatischestenoses

NIEUWESTRATEGIE:REACTIEFObservatievaattoegangtijdensdialyseCorrectievansymptomatischestenoses

Page 30: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HUIDIGESTRATEGIE:PROACTIEFRegelmatigeflowvolumemetingenCorrectievanasymptomatischestenoses

NIEUWESTRATEGIE:REACTIEFObservatievaattoegangtijdensdialyseCorrectievansymptomatischestenoses

Page 31: Shuntsurveillance – de stand van zaken

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

RANDOMISATIE&BLINDERING

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

Page 32: Shuntsurveillance – de stand van zaken

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

RANDOMISATIE&BLINDERING

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

Page 33: Shuntsurveillance – de stand van zaken

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

RANDOMISATIE&BLINDERING

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

Page 34: Shuntsurveillance – de stand van zaken

HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft

GeeneerderetromboseInformedconsent

RANDOMISATIE&BLINDERING

CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:•  Flowvolume<500mL/min•  Problementijdensdialyse

INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:•  Problementijdensdialyse

UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/

tevredenheid/kwaliteitsurveillance

Page 35: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Inclusion criteria Exclusion criteria

1. Adult patients aged 18 years or older. 1. Arteriovenous fistulas with multiple venous outflow paths upstream of the cannulation sites, that are not suitable for flow volume measurements using ultrasound dilution (e.g. Gracz fistulas and Ellipsys or WavelinQ endovascular fistulas).

2. End-stage renal disease with unlikely recovery of kidney function according to the attending nephrologist.

2. Home hemodialysis.

3. Arteriovenous fistula or arteriovenous graft as hemodialysis vascular access that fulfils both of the following criteria at the time of trial enrolment: -  Maturation: outflow vein diameter of at least 5mm (not applicable for grafts) and

access flow volume of at least 500mL/min; and -  Functional: the vascular access was cannulated with 2 needles and achieved the

prescribed access circuit flow in at least 6 dialysis sessions over the past 30 days.

3. History of thrombosis of the current vascular access.

4. Planning to remain in one of the participating dialysis centers for at least 1 year. 4. Planned access-related intervention.

5. Living donor kidney transplantation or switch to peritoneal dialysis planned within 6 months.

6. Life expectancy of less than 6 months, in the opinion of the attending nephrologist.

7. Unable to provide informed consent.

Patiëntenselectie

Page 36: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Patientsarereferredforcorrectionoftheunderlyingstenosiswhenoneofthefollowingsignsofflowdysfunctionarepresent

1. Physical signs Weakand/ordiscontinuousthrillwithonlyasystoliccomponent

Highpitchedand/ordiscontinuousbruitwithonlyasystoliccomponent

Hyperpulsatilevascularaccesswithoutvenouscollapseonarmelevation

Weakvascularaccesswithpoorpulseaugmentationatvenousoutflowcompression

2.Recurrentproblemsduringdialysis(occurringinatleast2dialysissessionswithin2weeks)

Newdifficultywithcannulationwhenpreviouslynotaproblem

Inabilitytoachievethetargetdialysisbloodflowataminimalarterialpressureof-250mmHgand/oramaximalvenouspressureof+250mmHgwhenusing16Gorlargerneedles

Prolongedbleedingbeyondusualforthatpatientfromtheneedlepuncturesites

3.Unexplained,sustainedfallindialysisadequacy eKt/V<1.2oradecline>0.2(measuredevery3months,withconfirmationintheweekaftermeasuringafallindialysisadequacy;or,whenusingonlineclearancemonitoring,measuredinatleast2dialysissessionswithin2weeks)

Ureareductionratio<65%ordecline>15%(measuredeverymonth,withconfirmationintheweekaftermeasuringafallindialysisadequacy)

Observatievaattoegang

Page 37: Shuntsurveillance – de stand van zaken

BLINDERING•  AanpassingsoftwareTransonic•  Nieuwerandomisatienabehandeling

BEHANDELINGSTENOSE•  Lokaleprotocollen•  Behandeling<1week•  Nieuweflowmeting<1week

Page 38: Shuntsurveillance – de stand van zaken

TRIALMANAGEMENT•  Inbeddinginregulierezorgopdialyseafdeling•  Inclusievergoeding€200perpatiënt•  Ondersteuningdoorgespecialiseerde

onderzoeksverpleegkundige

Geintresseerdindeelname?BiancaZomer:[email protected]

Page 39: Shuntsurveillance – de stand van zaken

Conclusies

VaattoegangscomplicatieszijnnogaltijdeenbelangrijkprobleemvoorhemodialysepatiëntenToegevoegdewaardevanroutinematigesurveillancemetduplexterbeoordelingvanmaturatielijktbeperktNog onduidelijk wat het optimale beleid is met betrekking tot surveillance en pre-emptieveinterventiesvanshunts/graftszonderklinischetekenenvandisfunctie