Shuntsurveillance – de stand van zaken
Transcript of Shuntsurveillance – de stand van zaken
JorisRotmans,internist-nefroloogAfdelingInterneGeneeskunde
LeidsUniversitairMedischCentrum
WorkshopNefrologiePapendal9December2020
Shuntsurveillance–destandvanzaken
(potentiële)belangenverstrengeling
Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelatiesmetbedrijven
Geen
• Onderzoeksgeld
• Honorariumofandere(financiële)vergoeding• Aandeelhouder• Andererelatie,namelijk…
- Lidrichtlijncommissievaattoegangvoorhemodialyse
- BestuurslidVascularAccessSociety
Disclosures
TheESKDlifePLAN
Veranderinginperspectiefovervaattoegang
FISTULAFIRSTCATHETERLAST
Lok et al. K-DOQI guidelines on vascular access 2019
providesapatient’sindividualizedlifetimemapofdialysismodalitiesbycreatinga“P-L-A-N”(patientlife-planfirst,thenaccessneeds)
2006
2019
HordesomtoteenfunctioneleAVFtekomen
Allon. cJASN 2007
FunctionaliteitvanAVF/AVGsvraagthetnodigeonderhoud
Functionelepatency1.0interv./yr1.6interv./yr1.8interv./yr
Voorzaatetal.Kidney360.2020
Primarypatency
Tijdtotvolgendeinterventiewordtsteedskorter
Voorzaatetal.Kidney360.2020
Casus76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents,klaring12ml/minGekozenvoorhemodialyseDuplex:a.radialisenv.cephalicadistaallinksbeide2.5mm,geenstenoses.6wekengeledenradiocephalicafistellinksaangelegdgekregen,ongecompliceerd.WelkestellingisjuistA. Metlichamelijkonderzoekvandeshuntkanwordenvastgesteldofdieafdoendeis
gematureerdomaanteprikkenvoorhemodialyse
B. Naasthetlichamelijkonderzoekiseenduplexgeïndiceerdomdeveneuzediameterenshuntflowtemeten
NutvanroutinematigduplexonderzoektermonitoringmaturatieSlechts1recenteRCT:118pt(Zuid-Korea)
LichamelijkonderzoekversusLO+duplexna2,4en8wknEindpunt:maturatiefalenna8wkn(nietkunnenaanprikkenofflow<500ml/minen<6mm)
Hanetal.CJASN2016
NutvanroutinematigduplexonderzoektermonitoringmaturatieSlechts1recenteRCT:118pt(Zuid-Korea)
LichamelijkonderzoekversusLO+duplexna2,4en8wknEindpunt:maturatiefalenna8wkn(nietkunnenaanprikkenofflow<500ml/minen<6mm)
Hanetal.CJASN2016
Wellichtwelmogelijkommetduplexnon-maturatieeerderoptesporen?
Watstaaterindeinternationalerichtlijnen?
ESVS (2018): If an arteriovenous fistula fails to mature by 6 weeks, additionalinvestigations(likeduplexultrasound)shouldbeconsideredinordertoachievepromptdiagnosisandtreatment.ERBP (2019): If clinical examination is inconclusive, then ultrasound with flowmeasurementmayhelpindecidingwhethertocannulate.K-DOQI(2019):Aknowledgeablememberofthevascularaccessteamcandetermineusabilityandmaturation.AnAVFshouldbeevaluatedformaturityat4to6weeksaftercreation;ifconcerned,arrangementsmustbemadeforfurtherinvestigations,suchasanultrasoundexamination.
GeenstandaardduplexommaturatietemonitorenLaagdrempeligduplexbijtwijfelovermaturatiena6weken
Lichamelijkonderzoekterbeoordelingshunt
PalpatievanthrillPalpatievanpulseArmelevatietest
Salman,Beathard,cJASN2013
Lichamelijkonderzoekterbeoordelingshunt
Tekenenvancentraalveneuzestenoseauscultatie
Salman,Beathard,cJASN2013
MedianetijdtotcannulatieRCAVFis2maanden
Retrospectieve,multicentercohortstudieinNederland(n=1221)
AVG
RCAVFBCAVFAVG
6wks
Voorzaat, et al World J Surg 2017
Casus
76jarigeman,ADPKD.GeenCVeventsInmiddels6maandenHDviaRCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.Zijnshuntflowwordt3-maandelijksgemeten.Flowvan700ml/minnaar450ml/minWatisuwbeleid?A. Duplex+handelennaarbevindingen(PTAingevalvanstenose)
B. Controleflowmetingover1maand
Casus
76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents.Inmiddels6maandenHDviaBCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.Zijnshuntflowwordt3-maandelijksgemeten.Flowvan2500ml/minnaar1000ml/minWatisuwbeleid?A. Duplex+handelennaarbevindingen(PTAingevalvanstenose)
B. Controleflowmetingover1maand
Casus
76jarigeman,ADPKD.GeenCVevents.Inmiddels6maandenHDviaRCAVFGeencannulatieproblemen,Kt/Vadequaat.WelkestellingisjuistA. Hetmonitorenvandeshuntflowiseenkosten-effectievemanieromdevaattoegang
functioneeltehouden
B. Hetmonitorenvandeshuntflowresulteertinextra(pre-emptieve)interventieszonderdatdefunctievandeshuntoplangetermijnhierdoorverbetert.
Flowvolumemetdilutietechniek:doorde stroomrichtingvanhetdialysecircuitomtedraaienkanaandearteriëlezijde van de vaattoegang een vloeistofworden ingespoten die zichmengtmet het bloed dat door de vaattoegangstroomt.Dehoeveelheidbloeddiedoordevaattoegangstroomtbepaalthoesterkdezevloeistofwordtverdund.Hetflowvolumekanwordenuitgerekenddoordeconcentratievandevloeistofaandearteriëleendeveneuzezijdevanhetdialysecircuittevergelijken.
HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?
Kritvitski.KidneyInternational1995
Flowvolumemetduplex:hetsnelheidsprofielvandebloedstroomindea.brachialiswordtgemeteninhetverloopvaneenhartslag.Wanneerweervanuitgaandateenbloedvateencilinderis,dankanmetdediametervandeslagaderhetflowvolumewordenberekend.
HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?
HoekandeflowindeAVF/AVGwordengemeten?
Statischeveneuzedruk:bloeddrukindevaattoeganggemetenzonderbloedstroominhetdialysecircuit.
Dynamische veneuze druk: bij het terugpompen van bloed door het dialyseapparaat wordt drukopgebouwdaandeveneuzezijdevanhetcircuit.
HuidigepraktijkinNederland
Snoeijs. Dialyse en Nefrologie Magazine 2020
Meta-analysesurveillancestudies
Ravani et al. Cochrane Review 2016
Updatemeta-analysesurveillancestudies:trombosevantoegang
PROACTIEFREACTIEF
Meta-analysevangerandomiseerdetrials
PROACTIEFREACTIEF
Updatemeta-analysesurveillancestudies:verliesvantoegang
Follow-upmetduplexinplaatsvanflowvolumemetingentijdensdialyse
PROACTIEFREACTIEF
Updatemeta-analysesurveillancestudies:verliesvantoegang
HASE-trial
EuropeanSocietyforVascularSurgery(2018)
EuropeanRenalAssociation(2019)
K-DOQI(2019)
Richtlijnen
FlowdysfunctionofhemodialysisvascularaccessArandomizedcontrolledtrialontheeffectivenessofsurveillanceofarteriovenousfistulasandgraftsVaatchirurgie dr.MaartenG.J.Snoeijs(projectleider) Patiëntenvereniging drs.WandaS.Konijn
Nefrologie drs.BiancaZomer(promovendus) Epidemiologie prof.dr.FriedoW.Dekker
dr.JorisI.Rotmans Gezondheidseconomie dr.MikhaelJ.C.Hiligsmann
Interventieradiologie prof.dr.MichielW.deHaan Implementatie dr.JoséM.C.Maessen
Dialyseverpleegkunde EllenGoertz(trialcoördinator),
dr.MagdavanLoon
5500hemodialysepatiënten8000interventiesvoorflowdysfunctie€9.300.000zorgkostenperjaar
HUIDIGESTRATEGIE:PROACTIEFRegelmatigeflowvolumemetingenCorrectievanasymptomatischestenoses
NIEUWESTRATEGIE:REACTIEFObservatievaattoegangtijdensdialyseCorrectievansymptomatischestenoses
HUIDIGESTRATEGIE:PROACTIEFRegelmatigeflowvolumemetingenCorrectievanasymptomatischestenoses
NIEUWESTRATEGIE:REACTIEFObservatievaattoegangtijdensdialyseCorrectievansymptomatischestenoses
CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:• Flowvolume<500mL/min• Problementijdensdialyse
INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:• Problementijdensdialyse
UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/
tevredenheid/kwaliteitsurveillance
RANDOMISATIE&BLINDERING
HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft
GeeneerderetromboseInformedconsent
UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/
tevredenheid/kwaliteitsurveillance
HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft
GeeneerderetromboseInformedconsent
RANDOMISATIE&BLINDERING
CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:• Flowvolume<500mL/min• Problementijdensdialyse
INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:• Problementijdensdialyse
UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/
tevredenheid/kwaliteitsurveillance
HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft
GeeneerderetromboseInformedconsent
RANDOMISATIE&BLINDERING
CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:• Flowvolume<500mL/min• Problementijdensdialyse
INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:• Problementijdensdialyse
HEMODIALYSEPATIENTENFunctionelearterioveneuzefistel/graft
GeeneerderetromboseInformedconsent
RANDOMISATIE&BLINDERING
CONTROLE(N=259)MaandelijkseflowvolumemetingCorrectievanstenosebij:• Flowvolume<500mL/min• Problementijdensdialyse
INTERVENTIE(N=259)ObservatietijdensdialyseCorrectievanstenosebij:• Problementijdensdialyse
UITKOMST:AantalinterventiesperjaarSecundaireuitkomsten:Complicaties/kosten/
tevredenheid/kwaliteitsurveillance
Inclusion criteria Exclusion criteria
1. Adult patients aged 18 years or older. 1. Arteriovenous fistulas with multiple venous outflow paths upstream of the cannulation sites, that are not suitable for flow volume measurements using ultrasound dilution (e.g. Gracz fistulas and Ellipsys or WavelinQ endovascular fistulas).
2. End-stage renal disease with unlikely recovery of kidney function according to the attending nephrologist.
2. Home hemodialysis.
3. Arteriovenous fistula or arteriovenous graft as hemodialysis vascular access that fulfils both of the following criteria at the time of trial enrolment: - Maturation: outflow vein diameter of at least 5mm (not applicable for grafts) and
access flow volume of at least 500mL/min; and - Functional: the vascular access was cannulated with 2 needles and achieved the
prescribed access circuit flow in at least 6 dialysis sessions over the past 30 days.
3. History of thrombosis of the current vascular access.
4. Planning to remain in one of the participating dialysis centers for at least 1 year. 4. Planned access-related intervention.
5. Living donor kidney transplantation or switch to peritoneal dialysis planned within 6 months.
6. Life expectancy of less than 6 months, in the opinion of the attending nephrologist.
7. Unable to provide informed consent.
Patiëntenselectie
Patientsarereferredforcorrectionoftheunderlyingstenosiswhenoneofthefollowingsignsofflowdysfunctionarepresent
1. Physical signs Weakand/ordiscontinuousthrillwithonlyasystoliccomponent
Highpitchedand/ordiscontinuousbruitwithonlyasystoliccomponent
Hyperpulsatilevascularaccesswithoutvenouscollapseonarmelevation
Weakvascularaccesswithpoorpulseaugmentationatvenousoutflowcompression
2.Recurrentproblemsduringdialysis(occurringinatleast2dialysissessionswithin2weeks)
Newdifficultywithcannulationwhenpreviouslynotaproblem
Inabilitytoachievethetargetdialysisbloodflowataminimalarterialpressureof-250mmHgand/oramaximalvenouspressureof+250mmHgwhenusing16Gorlargerneedles
Prolongedbleedingbeyondusualforthatpatientfromtheneedlepuncturesites
3.Unexplained,sustainedfallindialysisadequacy eKt/V<1.2oradecline>0.2(measuredevery3months,withconfirmationintheweekaftermeasuringafallindialysisadequacy;or,whenusingonlineclearancemonitoring,measuredinatleast2dialysissessionswithin2weeks)
Ureareductionratio<65%ordecline>15%(measuredeverymonth,withconfirmationintheweekaftermeasuringafallindialysisadequacy)
Observatievaattoegang
BLINDERING• AanpassingsoftwareTransonic• Nieuwerandomisatienabehandeling
BEHANDELINGSTENOSE• Lokaleprotocollen• Behandeling<1week• Nieuweflowmeting<1week
TRIALMANAGEMENT• Inbeddinginregulierezorgopdialyseafdeling• Inclusievergoeding€200perpatiënt• Ondersteuningdoorgespecialiseerde
onderzoeksverpleegkundige
Geintresseerdindeelname?BiancaZomer:[email protected]
Conclusies
VaattoegangscomplicatieszijnnogaltijdeenbelangrijkprobleemvoorhemodialysepatiëntenToegevoegdewaardevanroutinematigesurveillancemetduplexterbeoordelingvanmaturatielijktbeperktNog onduidelijk wat het optimale beleid is met betrekking tot surveillance en pre-emptieveinterventiesvanshunts/graftszonderklinischetekenenvandisfunctie