Jeroen van Opstal Regisseur Lessons Learned & Arbeidsveiligheid

Samen Delen, Duiden & Duiken

Op zoek naar HRO-aanknopingspunten in het brandweerduiken

Stories are the naturalistic way we frame

and organize the details of a situation.

Context

!

Hoe geven we leiding ?

Ongevallen bij het brandweerduiken …

Zutphen (1998)

Amsterdam (1998)

Utrecht (2001) †

Amsterdam (2001)

Urk (2007) †

Terneuzen (2008) †

Koedijk (2014) †

Groningen (2017)

X aantal ‘minder bekende’ (bijna-) ongevallen

Hoe geven we leiding ?

Aanbevelingsnoemer Inspectie(s)

(als opmaat naar de vraagstelling)

Urk Terneuzen Koedijk

Veiligheids-

bewustzijn

Veiligheids-

bewustzijn

Veiligheids-

bewustzijn

+ +

Lerend Vermogen Management Leiderschap

Vertrouwen Vertrouwen Vertrouwen

(reliance) (trust) (faith)

PROCESSEN STRUCTUUR CULTUUR

Aanbevelingsvertaling Inspectie(s)

(als opmaat naar de vraagstelling)

Processen Structuur Cultuur

Reliance

+ +

Trust Faith

WAT en HOE WAAROM

Aanbevelingsvertaling Inspectie(s)

(als opmaat naar de vraagstelling)

Processen Structuur Cultuur

Reliance

+ +

Trust Faith

Omgeving Drijfveren

Aanbevelingsvertaling Inspectie(s)

(als opmaat naar de vraagstelling)

Processen Structuur Cultuur

Reliance

+ +

Trust Faith

Omgeving Drijfveer

Context naar de ‘vraagstelling’

Op welke wijze kan Brandweer Flevoland een

‘blijvende veiligheidsbewustzijn’

creëren bij haar duikteam,

waardoor zij in gedrag

‘hoog betrouwbaar’

kunnen acteren t.b.v. de operationele inzet?

Mijn ‘kijk’ op de wereld (scope)

Veiligheid kan nooit de ‘hoogste’ prioriteit hebben.

Veiligheid ontstaat niet (enkel) door het opleggen van

regels uit ervaring, maar door hét ‘inzicht’ van mensen.

100% veilig bestaat niet (dé wereld is onvoorspelbaar).

Als we niet weten welk risico we exact lopen, is het onze

eerste verantwoordelijkheid om ‘veerkracht’ te creëren

in onze wijze van samenwerken en optreden.

Er zijn grenzen aan de onfeilbaarheid van de mens.

Methode

Benchmark (quick-scan)

Wildland Fire Service (smokejumper teams)

als

HRO

hoog-risico-teams, veerkracht, risicoperceptie,

omgevingsbewustzijn, systemisch kijken

SMOKE

JUMPERS

Hoe geven we leiding ?

Veiligheidsbewustzijn ‘Smokejumpers’

Bewustwording in alertheid, routine en koppelvlakken

Ervaring delen, bewust reflecteren en collectief leren

Train-as-you-fight + fight-as-you-have-been-trained !

Kleine verstoringen (onderbuik) op het spoor komen

Meervoudig kijken/communiceren en aannames checken

Primaire proces staat centraal

Vermogen tot improviseren, aanpassen en overwinnen

Vakmanschap = meesterschap (respect voor expertise) !

KRITIEK

MOMENT DELEN DUIDEN DOEN

LMRA

Bewustzijn in alertheid,

routine en interactie

Ervaring

delen en

collectief

leren

Sensitiviteit naar

verstoringen

Meervoudig kijken +

spreken (in taal) en

aannames-checken

Primaire proces

staat centraal

Veerkracht tot

improviseren,

aanpassen en

overwinnen

Respect hebben voor expertise

(vakmanschap = meesterschap)

Resultaten!

ANTICIPEREN

Gedrag om de kans

te reduceren

INDAMMEN

Gedrag om de

gevolgen

aan te pakken

Be

wu

stzijn

in

a

le

rth

eid

, ro

utin

e e

n in

te

ra

ctie

Me

ervo

ud

ig

k

ijke

n/sp

re

ke

n

en

a

an

na

me

s-ch

ecke

n

Prim

aire

p

ro

ce

s sta

at c

en

tra

al

Ve

erk

ra

ch

t to

t im

provise

re

n,

aa

np

asse

n e

n ove

rw

in

ne

n

Erva

rin

g d

ele

n e

n c

olle

ctie

f le

re

n

Tra

in

-a

s-yo

u-fig

ht + F

ig

ht-a

s-yo

u-tra

in

Re

sp

ec

t h

eb

be

n vo

or ex

pe

rtise

(va

km

an

sch

ap

= m

ee

ste

rsch

ap

)

Se

nsitivite

it n

aa

r ve

rsto

rin

ge

n

Conclusie &

Aanbevelingen

Matrix-

structuur

Hiërarchische

spanning BV-DPL

Toolbox

RI&E/OSIO

Gezagspositie

DPL (LTV)

Collectieve

ambitie

(TRA/LMRA)

Risico-dialoog

‘natte’ RI&E

Kennis-

platform

AAR

Leertafel

Roteren

duikers

SET

IBWO-

dagen

TRM

Reflectiemethode

AFTER ACTION REVIEW

de KUNDE van FEEDBACK

After Action Review (AAR)

Informeel (hot-wash-up - debrief)

Leren in de praktijk – best practice

After Action Review (AAR)

Informeel (hot-wash-up - debrief)

Leren in de praktijk – best practice

Formeel (cold-wash-up - leertafel)

Leren uit de praktijk – next practice

After Action Review (AAR)

De factor ‘mens’ in balans met

techniek, systemen en cultuur …

CASUS

Vasthouden aan de PROCEDURE

vs.

Loslaten, omdat de SITUATIE …

Jeroen van Opstal Regisseur Lessons Learned & Arbeidsveiligheid

Samen Delen, Duiden & Duiken

Op zoek naar HRO-aanknopingspunten in het brandweerduiken