Post on 16-Apr-2017
Ağır sepsis ve septik şokta erken hedefe yönelik tedavide pulmoner arter kateterizasyon yöntemi ile santral venöz
kateterizasyon yönteminin karşılaştırılması
Gülseren Elay1, Kürsat Gündogan1, Ramazan Coşkun1, İlhan Bahar1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1
1Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri.
Giriş
Sepsis; dünyada sık görülen ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır.Tedavi; altta yatan infeksiyonun eradikasyonu, doku hipoperfüzyonun düzeltilmesi, organ fonksiyon bozukluklarının önlenmesini içeren çok yönlü tedavi şeklindedir.Angus DC Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001:1303-10.
Giriş Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) adı altında
hipoperfüzyon gözetilerek uygulanan sıvı resusitasyon tedavisinin erken antibiyotik tedavisi ile beraber verilmesi durumunda, mortalitenin ciddi anlamda azaldığı ortaya konulmuştur. Ancak EHYT’de kullanılan hemodinamik monitörizasyonda, yöntemlerden hangisinin daha etkin olduğu net bir şekilde ortaya konulamamıştır.
Nguyen HB Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007 :1105-12.
Wheeler AP. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(21):2213-24.
Amaç
Erken hedefe yönelik tedavide; Pulmoner Arter Kateterizasyon (PAK) yöntemi ile Sentral Venöz Kateterizasyon (SVK) yönteminin doku perfüzyon parametreleri ve inflamatuar parametreler üzerine etkisini incelemektir.
Hastalar ve Yöntem
Çalışma Erciyes Üniversitesi (ERU) Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde Ağustos 2010 ile Ocak 2012tarihleri arasında prospektif olarak yapıldı.
Çalışmaya ağır sepsis tanısı konan 29 hasta kabul edildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri
Amerikan Göğüs Hastalıkları (American College of Chest Physicians-ACCP) ve Yoğun Bakım Dernekleri (Society of Critical Care Medicine-SCCM) tarafından belirlenen ağır sepsis kriterine sahip olmak.
Ağır sepsis tanısı konulduktan sonra ilk 12 saat içerisinde çalışmaya dahil edilmek.
Çalışmadan dışlanma kriterleri Kronik karaciğer hastalığı Hemodiyaliz yapılan KBY hastaları Gebelik Kısa sürede ölüm riski yüksek hastalar Başka bir sağlık kurumunda sepsis tedavisi alırken ERÜ
Tıp Fakültesi’ne sevk edilme 18 yaşından küçük
Yöntem
Hastalar pulmoner arter kateter grubu (PAK) ve konvansiyonel grup(SVK)olmak üzere ikiye ayrıldı.
Gruplar zarf çekme yöntemi ile randomize edildi. PAK grubuna PAK yerleştirilirken konvansiyonel
gruba santral venöz kateter yerleştirildi.
Yöntem
Hastalara ağır sepsis tanısı konulduktan sonra 12 saat içerisinde; hasta hangi gruba dahilse o grup için belirlenen protokol 72 saat süresince uygulandı.
PAK grubuna, Vincent ve arkadaşlarının kullandığı protokol uygulandı (Ek-1).
Konvansiyonel gruba River’s ve arkadaşlarının kullandığı protokol uygulandı (Ek-2).
Değişkenler SVK PAK p
Yaş (yıl) ± SD 62 ± 12.3 64 ± 16.8 0.69
Erkek, n (%) 7 (46.7% ) 8 (57.1%) 0.424
Kadın, n (%) 8 (53.3%) 6 ( 42.9%) 0.424Ortalama arter basıncı (mmHg) ± SD 96 ± 25 78 ± 25 0.067
Kalp hızı (atım/dk) ± SD 118 ± 30 115 ± 13 0.756Solunum sayısı (solunum/dk) ± SD 25± 6 28 ± 5 0.184
Lökosit (/mm3) ± SD 19113 ± 10295 15615 ± 10366 0.370
Ateş (⁰C) ± SD 36.6 ± 1.8 36.2 ± 2.0 0.620
Glasgow ± SD 10 ± 3 9 ± 3 0.155
SOFA ± SD 7 ± 3 8 ± 2 0.141APACHE II ± SD 21 ± 5 23 ± 4 0.322PaO2/FiO2 ± SD 281 ± 60 233 ± 65 0.044PEEP (cmH2O) ± SD 5 ± 5 9 ± 3 0.029
BUN (mg/dL) ± SD 47 ± 33 46 ± 18 0.959
Kreatinin (mg/dL) ± SD 2.84 ± 4.02 2.08 ± 1.03 0.500pH ± SD 7.34 ± 0.10 7.30 ± 0.11 0.278Laktat (mmol/L) ± SD 3.78 ± 2.46 3.41 ± 1.60 0.641
SVK PAK PSıvı 4. Saat(ml )± SD 458.67±228.31 492.14±91.67 0.613Sıvı 8.saat(ml) ± SD 898.00±383.57 1025.00±235.42 0.296Sıvı 12 saat(ml) ± SD 1611.33±501.96 1857.14±378.18 0.150Sıvı 24saat(ml )± SD 2797.00±452.64 3627.92±1594 0.063İdrar 4 saat(ml )± SD 145.33±123.74 42.14±46.27 0.007İdrar 8 saat(ml) ± SD 425.33±400.19 92.142±85.86 0.005İdrar 12. saat(ml ) ± SD 746.33±442.42 177.857±151.51 0.000İdrar 24 saat(ml ) ± SD 1284.66±877.45 404.285±274.49 0.001PH4.st ± SD 7.328±0.110 7.329±0.086 0.987PH8.st ± SD 7.336±0.097 7.320±0.11 0.672PH12.st ± SD 7.372±0.08 7.362±0.085 0.763PH24.st ± SD 7.388±0.07 7.332±0.07 0.057PH AUC ± SD 147.308±1.507 146.832±1.55 0.410Sistol4.st (mmHg) ± SD 115.933±29.867 97.928±12.821 0.047Sistol8.st (mmHg) ± SD 122.533±21.882 94.928±15.647 0.001
Sistol12.st (mmHg) ± SD 117.600±23.234 95.214±15.176 0.005Sistol24.st (mmHg) ± SD 132.800±26.758 95.285±26.289 0.001sistolAUC (mmHg) ± SD 2459.600±366.907 1909.00±288.862 0.000Diyastol4.st (mmHg) ± SD
63.600±15.032 55.142±11.454 0.102
Diyastol8.st (mmHg) ± S 72.733±13.535 56.000±15.816 0.005
Diyastol12.st (mmHg) ± SD
68.133±13.260 55.571±11.765 0.012
Diyastol24.st (mmHg) ± SD
72.866±15.183 52.357±13.316 0.001
DiyastolAUC (mmHg) ± SD
1400.400±236.094 1093.00±229.612 0.001
SVK PAKVazokons4.st (µg/kg/dk) (min-max)
0.00(0.00-0.00) 2.65(0.00-7.50) 0.002
Vazokons8.st (µg/kg/dk) (min-max)
0.00(0.00-0.00) 2.75(0.00-10.0) 0.002
Vazokons12.st (µg/kg/dk)(min-max)
0.00 (0.00-0.05) 2.65(0.00-10.0) 0.014
Vazokons24.st (µg/kg/dk)(min-max)
0.00 (0.00-0.00) 0.05(0.00-5.0) 0.093
VazokonsAUC (µg/kg/dk) (min-max)
0.00 (0.00-1.50) 37.45 (0.00-120.0) 0.014
Laktat4.st (mmol/L) ± SD 2.10 (1.40-3.35) 2.91 (2.31-4.10) 0.217Laktat8.st (mmol/L) ± SD 2.07(1.30-3.72) 2.86(2.38-4.00) 0.217Laktat12.st (mmol/L) ± SD 1.80(1.20-2.10) 2.52(1.70-3.01) 0.102Laktat24.st (mmol/L) ± SD 1.57(1.08-1.72) 2.64(1.50-3.01) 0.029
LaktatAUC (mmol/L) ± SDHMGB1-20.saatHMGB1-72.saat
36.64(24.08-49.82)4.59±5.221.44±1.137
53.41(36.74-66.26)5.44±2.792.64±1.58
0.0850.5940.026
Ortanca yoğun bakım yatış gün sayısı (min./maks.)
7 (3-65) 10 (2-46) 0.134
Ortanca mekanik ventilatör gün sayısı, (min./maks.)
2 (0-65) 6 (0-24) 0.112
Mortalite, n (%) 8 (%53) 6 (%43) 0.424
5.735 yoğun bakım hastası, PAK kullanımının 30 günlük mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve maliyeti artırdığı gösterilmiştir.
PAK kullanılan hasta grubunda APACHE - II skorunun daha yüksek, ortalama arter basıncı ve albumin değerinin daha düşük olması PAK’a yönelik daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşündürmüştür.
Connors;1996 Sep 18;276(11):889-97.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators
Şimdiye kadar PAK ile protokol kullanılarak yapılan çalışma mevcut değildir.
Rivers ve arkadaşları, 263 ağır sepsis olgusunda başvurudan sonraki ilk altı saatlik sürede sıvı replasmanı, eritrosit transfüzyonu ve inotropik ajan kullanımını içeren erken hedefe yönelik tedaviyi uygulamışlardır.
RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77
Çalışmada ScvO2 % 70 altındaki değerlerinde, oksijen sunumu ile tüketimi arasındaki dengede bozukluk olduğu, yani doku hipoksisi olduğu varsayılmış, hastalara protokole yönelik tedavi verilmiş ve çalışmanın sonunda Erken Hedefe Yönelik Tedavi uygulanan hastalarda 28 günlük mortalitenin % 16 oranında düştüğü bildirilmiştir.
RiversE,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001 1368-77
EHYTde protokol kullanımının bir üstünlük sağlamadığını belirtmiştir.
ProCESS çalışmasının yapılması birle sepsiste hangi yöntemin kullanılacağı ile ilgili netliğin oluşmadığını göstermektedir.
Arandomized trial of protocol-based care for early septic shock.ProCESS Investigators.Nengl.J Med 2014
1600 hasta :796 EHYT, 804 usual-care ilk 6 saatte
EHYT grubunda daha fazla sıvı, vazopressör, dobutamin, kan transfüzyon ihtiyacı olmuş.
Hastanede kalma süresi, organ yetmezliği, 90 gün mortalite açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır.
Sonuç
Erken dönemde hemodinamik parametrelerin
düzeltilmesinde SVK kullanılarak uygulanan tedavi daha etkilidir
Erken dönemde hemodinamik parametrelerin düzeltilmesi yoğun bakımda kalış süresini kısaltabilir.
Teşekkürler…