Post on 14-Feb-2017
PGB fraudebeheersing Gemeente Eindhoven, 29 maart 2016
Patricia Emmen en Suzy Smulders
PGB in de AWBZ en de WLZ
Indicatie aanvragen
• Indicatie wordt opgesteld door het Centrum indicatiestelling zorg of
voorheen door het Bureau Jeugdzorg
• Het zorgkantoor verwerkt de indicatie
Nieuwe aanvraag pgb
• Na de verwerking van de indicatie ontvangt de cliënt van het
zorgkantoor een aanvraagformulier inclusief zorgbeschrijving
• Na de verwerking van het aanvraagformulier volgt er een
adviesgesprek / bewust keuze gesprek – de uitkomst is bindend!
Toekennen van het pgb
• Het bewust keuze gesprek en de zorgbeschrijving geven geen
aanleiding tot weigering van het PGB
• Nadat het aanvraagformulier gecontroleerd is op juistheid, kent het
zorgkantoor het budget toe.
• De cliënt ontvangt een toekenningsbeschikking en kan zorg in gaan
kopen.
Verantwoorden
AWBZ:
• Nadat de cliënt het budget heeft ontvangen, dient er verantwoording
afgelegd te worden. Afhankelijk van de hoogte van het budget is dit
meerdere keren per jaar.
• Beoordeling daarvan gaat via een globale- of intensieve controle.
WLZ:
• Declaraties worden maandelijks ingediend door de zorgverlener bij de
SVB (trekkingsrecht)
• Zorgkantoor controleert via een huisbezoek (zowel a- select / select)
• Indien huisbezoek aanleiding geeft, wordt de administratie opgevraagd
Vaststellen
• Aan het eind van het budgetjaar vindt de vaststelling plaats.
• Controle budget t.o.v. besteding
• Bij onvoldoende of onjuiste besteding afkeuring en terugbetaling
• Definitieve vaststelling middels een beschikking met mogelijkheid tot
bezwaar en beroep
Herkent u de risico’s van PGB’s?
Hoofdregel bij fraudebeheersing PGB
• Let op de omgeving (“de schil”) rond de PGB
houder:
– Ondernemende zorgbureau’s
– Financiële hulpverlening rond PGB houder (ook
bewindvoerders!)
Selectie begint met risicoanalyse
• Benoem risico’s t.b.v. (data)selectie. Bijvoorbeeld: – natuurlijk persoon (bsn) wordt door 5 of meer budgethouders
verantwoord
– KvK nummer wordt door meer dan 25 budgethouders verantwoord
– Passende verantwoording: het volledige netto budget / 12 maanden (of
52 weken).
– Naam zorgverlener is gelijk aan naam budgethouder
– Alle correspondentie naar contactpersoon en uit zicht budgethouder
– Postcode van budgethouder ligt in specifiek postcodegebied
– Zorg-grondslag, bijvoorbeeld GGZ-indicatie
– Meerdere budgethouders op 1 adres
• Risico’s vloeien voort uit signalen van: – medewerkers afdeling PGB: onregelmatigheden in verantwoording
– huisbezoeken
– bijzonder onderzoek
Knelpunten
• Kwetsbare doelgroep, goed van vertrouwen
• Op papier vaak alles volledig in orde
• Beperkte weigeringsgronden
• Beperkte mogelijkheden en bevoegdheden controle
• Normen en waarden / gebruiken binnen verschillende
culturen
• Impact is vaak groot. Onderzoek kost veel tijd en geld
• Zorgkantoor heeft overeenkomst met budgethouder, niet
met zorgverlener / bemiddelaar.
Procesbeschrijving
Detail proces uitvoeren onderzoek
Enkele voorbeelden
• Valse indicatie (CIZ), meer verantwoorden dan daadwerkelijk
geleverd
• Voorschotten op rekening pgb-bureau, meer verantwoorden dan
geleverd, geld naar Curacao.
• Hoge lonen, vervolgens veel ziekengeld, meer verantwoorden dan
geleverd, mogelijk valse indicatie (CIZ).
• Verantwoorden na overlijden budgethouder.
• Bewindvoerder vraagt voor zichzelf en cliënten indicatie en budget
aan
Aanpak signalen m.b.t. PGB - fraude
Individuele budgethouder
• Opvragen en beoordeling volledige administratie
• Hoor – wederhoor
• Sanctioneren
• Registreren - dossiervolgsysteem
Zorgverlenende instantie / bemiddelingsbureau
• Opvragen en beoordeling volledige administratie
• Hoor – wederhoor
• Sanctioneren
• Registreren - dossiervolgsysteem
• Melden Kenniscentrum ZN bij geconstateerde fraude naar de NZa.
Voorbeeld casus uit de praktijk
Situatie: budgethouder heeft een indicatie voor functie
begeleiding en koopt hiervoor zorg in bij een zorgbureau. Zij
verzorgen de administratie samen met de budgethouder (BGH).
Signaal: budget wordt niet gebruikt voor geïndiceerde zorg maar
wel als zodanig gedeclareerd.
Hoe pak je dit aan?
Voorbeeld casus uit de praktijk
Ons onderzoek:
• administratie opgevraagd bij zorgbureau en BGH
• begeleiding bleek geen AWBZ zorg
• meer zorg verantwoord dan geleverd
• BGH uitgenodigd voor een gesprek
• confrontatie met bevindingen
• conclusie: fraude aangetoond
• maatregel: afkeuren verantwoording en vordering
Persoonsgegevens uitwisselen
• Mogelijk tussen WMO/JW en ZVW
• Niet mogelijk tussen WMO/JW en WLZ!
• Wel mogelijk bij rechtspersonen
Meer informatie:
Contact Bureau Bijzonder Onderzoek CZ:
tel: 013-5938399 / BBO@cz.nl