presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016
Transcript of presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016
PGB fraudebeheersing Gemeente Eindhoven, 29 maart 2016
Patricia Emmen en Suzy Smulders
PGB in de AWBZ en de WLZ
Indicatie aanvragen
• Indicatie wordt opgesteld door het Centrum indicatiestelling zorg of
voorheen door het Bureau Jeugdzorg
• Het zorgkantoor verwerkt de indicatie
Nieuwe aanvraag pgb
• Na de verwerking van de indicatie ontvangt de cliënt van het
zorgkantoor een aanvraagformulier inclusief zorgbeschrijving
• Na de verwerking van het aanvraagformulier volgt er een
adviesgesprek / bewust keuze gesprek – de uitkomst is bindend!
Toekennen van het pgb
• Het bewust keuze gesprek en de zorgbeschrijving geven geen
aanleiding tot weigering van het PGB
• Nadat het aanvraagformulier gecontroleerd is op juistheid, kent het
zorgkantoor het budget toe.
• De cliënt ontvangt een toekenningsbeschikking en kan zorg in gaan
kopen.
Verantwoorden
AWBZ:
• Nadat de cliënt het budget heeft ontvangen, dient er verantwoording
afgelegd te worden. Afhankelijk van de hoogte van het budget is dit
meerdere keren per jaar.
• Beoordeling daarvan gaat via een globale- of intensieve controle.
WLZ:
• Declaraties worden maandelijks ingediend door de zorgverlener bij de
SVB (trekkingsrecht)
• Zorgkantoor controleert via een huisbezoek (zowel a- select / select)
• Indien huisbezoek aanleiding geeft, wordt de administratie opgevraagd
Vaststellen
• Aan het eind van het budgetjaar vindt de vaststelling plaats.
• Controle budget t.o.v. besteding
• Bij onvoldoende of onjuiste besteding afkeuring en terugbetaling
• Definitieve vaststelling middels een beschikking met mogelijkheid tot
bezwaar en beroep
Herkent u de risico’s van PGB’s?
Hoofdregel bij fraudebeheersing PGB
• Let op de omgeving (“de schil”) rond de PGB
houder:
– Ondernemende zorgbureau’s
– Financiële hulpverlening rond PGB houder (ook
bewindvoerders!)
Selectie begint met risicoanalyse
• Benoem risico’s t.b.v. (data)selectie. Bijvoorbeeld: – natuurlijk persoon (bsn) wordt door 5 of meer budgethouders
verantwoord
– KvK nummer wordt door meer dan 25 budgethouders verantwoord
– Passende verantwoording: het volledige netto budget / 12 maanden (of
52 weken).
– Naam zorgverlener is gelijk aan naam budgethouder
– Alle correspondentie naar contactpersoon en uit zicht budgethouder
– Postcode van budgethouder ligt in specifiek postcodegebied
– Zorg-grondslag, bijvoorbeeld GGZ-indicatie
– Meerdere budgethouders op 1 adres
• Risico’s vloeien voort uit signalen van: – medewerkers afdeling PGB: onregelmatigheden in verantwoording
– huisbezoeken
– bijzonder onderzoek
Knelpunten
• Kwetsbare doelgroep, goed van vertrouwen
• Op papier vaak alles volledig in orde
• Beperkte weigeringsgronden
• Beperkte mogelijkheden en bevoegdheden controle
• Normen en waarden / gebruiken binnen verschillende
culturen
• Impact is vaak groot. Onderzoek kost veel tijd en geld
• Zorgkantoor heeft overeenkomst met budgethouder, niet
met zorgverlener / bemiddelaar.
Procesbeschrijving
Detail proces uitvoeren onderzoek
Enkele voorbeelden
• Valse indicatie (CIZ), meer verantwoorden dan daadwerkelijk
geleverd
• Voorschotten op rekening pgb-bureau, meer verantwoorden dan
geleverd, geld naar Curacao.
• Hoge lonen, vervolgens veel ziekengeld, meer verantwoorden dan
geleverd, mogelijk valse indicatie (CIZ).
• Verantwoorden na overlijden budgethouder.
• Bewindvoerder vraagt voor zichzelf en cliënten indicatie en budget
aan
Aanpak signalen m.b.t. PGB - fraude
Individuele budgethouder
• Opvragen en beoordeling volledige administratie
• Hoor – wederhoor
• Sanctioneren
• Registreren - dossiervolgsysteem
Zorgverlenende instantie / bemiddelingsbureau
• Opvragen en beoordeling volledige administratie
• Hoor – wederhoor
• Sanctioneren
• Registreren - dossiervolgsysteem
• Melden Kenniscentrum ZN bij geconstateerde fraude naar de NZa.
Voorbeeld casus uit de praktijk
Situatie: budgethouder heeft een indicatie voor functie
begeleiding en koopt hiervoor zorg in bij een zorgbureau. Zij
verzorgen de administratie samen met de budgethouder (BGH).
Signaal: budget wordt niet gebruikt voor geïndiceerde zorg maar
wel als zodanig gedeclareerd.
Hoe pak je dit aan?
Voorbeeld casus uit de praktijk
Ons onderzoek:
• administratie opgevraagd bij zorgbureau en BGH
• begeleiding bleek geen AWBZ zorg
• meer zorg verantwoord dan geleverd
• BGH uitgenodigd voor een gesprek
• confrontatie met bevindingen
• conclusie: fraude aangetoond
• maatregel: afkeuren verantwoording en vordering
Persoonsgegevens uitwisselen
• Mogelijk tussen WMO/JW en ZVW
• Niet mogelijk tussen WMO/JW en WLZ!
• Wel mogelijk bij rechtspersonen
Meer informatie:
Contact Bureau Bijzonder Onderzoek CZ:
tel: 013-5938399 / [email protected]