presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

19
PGB fraudebeheersing Gemeente Eindhoven, 29 maart 2016 Patricia Emmen en Suzy Smulders

Transcript of presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Page 1: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

PGB fraudebeheersing Gemeente Eindhoven, 29 maart 2016

Patricia Emmen en Suzy Smulders

Page 2: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016
Page 3: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

PGB in de AWBZ en de WLZ

Page 4: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Indicatie aanvragen

• Indicatie wordt opgesteld door het Centrum indicatiestelling zorg of

voorheen door het Bureau Jeugdzorg

• Het zorgkantoor verwerkt de indicatie

Page 5: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Nieuwe aanvraag pgb

• Na de verwerking van de indicatie ontvangt de cliënt van het

zorgkantoor een aanvraagformulier inclusief zorgbeschrijving

• Na de verwerking van het aanvraagformulier volgt er een

adviesgesprek / bewust keuze gesprek – de uitkomst is bindend!

Page 6: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Toekennen van het pgb

• Het bewust keuze gesprek en de zorgbeschrijving geven geen

aanleiding tot weigering van het PGB

• Nadat het aanvraagformulier gecontroleerd is op juistheid, kent het

zorgkantoor het budget toe.

• De cliënt ontvangt een toekenningsbeschikking en kan zorg in gaan

kopen.

Page 7: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Verantwoorden

AWBZ:

• Nadat de cliënt het budget heeft ontvangen, dient er verantwoording

afgelegd te worden. Afhankelijk van de hoogte van het budget is dit

meerdere keren per jaar.

• Beoordeling daarvan gaat via een globale- of intensieve controle.

WLZ:

• Declaraties worden maandelijks ingediend door de zorgverlener bij de

SVB (trekkingsrecht)

• Zorgkantoor controleert via een huisbezoek (zowel a- select / select)

• Indien huisbezoek aanleiding geeft, wordt de administratie opgevraagd

Page 8: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Vaststellen

• Aan het eind van het budgetjaar vindt de vaststelling plaats.

• Controle budget t.o.v. besteding

• Bij onvoldoende of onjuiste besteding afkeuring en terugbetaling

• Definitieve vaststelling middels een beschikking met mogelijkheid tot

bezwaar en beroep

Page 9: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Herkent u de risico’s van PGB’s?

Page 10: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Hoofdregel bij fraudebeheersing PGB

• Let op de omgeving (“de schil”) rond de PGB

houder:

– Ondernemende zorgbureau’s

– Financiële hulpverlening rond PGB houder (ook

bewindvoerders!)

Page 11: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Selectie begint met risicoanalyse

• Benoem risico’s t.b.v. (data)selectie. Bijvoorbeeld: – natuurlijk persoon (bsn) wordt door 5 of meer budgethouders

verantwoord

– KvK nummer wordt door meer dan 25 budgethouders verantwoord

– Passende verantwoording: het volledige netto budget / 12 maanden (of

52 weken).

– Naam zorgverlener is gelijk aan naam budgethouder

– Alle correspondentie naar contactpersoon en uit zicht budgethouder

– Postcode van budgethouder ligt in specifiek postcodegebied

– Zorg-grondslag, bijvoorbeeld GGZ-indicatie

– Meerdere budgethouders op 1 adres

• Risico’s vloeien voort uit signalen van: – medewerkers afdeling PGB: onregelmatigheden in verantwoording

– huisbezoeken

– bijzonder onderzoek

Page 12: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Knelpunten

• Kwetsbare doelgroep, goed van vertrouwen

• Op papier vaak alles volledig in orde

• Beperkte weigeringsgronden

• Beperkte mogelijkheden en bevoegdheden controle

• Normen en waarden / gebruiken binnen verschillende

culturen

• Impact is vaak groot. Onderzoek kost veel tijd en geld

• Zorgkantoor heeft overeenkomst met budgethouder, niet

met zorgverlener / bemiddelaar.

Page 13: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Procesbeschrijving

Page 14: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Detail proces uitvoeren onderzoek

Page 15: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Enkele voorbeelden

• Valse indicatie (CIZ), meer verantwoorden dan daadwerkelijk

geleverd

• Voorschotten op rekening pgb-bureau, meer verantwoorden dan

geleverd, geld naar Curacao.

• Hoge lonen, vervolgens veel ziekengeld, meer verantwoorden dan

geleverd, mogelijk valse indicatie (CIZ).

• Verantwoorden na overlijden budgethouder.

• Bewindvoerder vraagt voor zichzelf en cliënten indicatie en budget

aan

Page 16: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Aanpak signalen m.b.t. PGB - fraude

Individuele budgethouder

• Opvragen en beoordeling volledige administratie

• Hoor – wederhoor

• Sanctioneren

• Registreren - dossiervolgsysteem

Zorgverlenende instantie / bemiddelingsbureau

• Opvragen en beoordeling volledige administratie

• Hoor – wederhoor

• Sanctioneren

• Registreren - dossiervolgsysteem

• Melden Kenniscentrum ZN bij geconstateerde fraude naar de NZa.

Page 17: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Voorbeeld casus uit de praktijk

Situatie: budgethouder heeft een indicatie voor functie

begeleiding en koopt hiervoor zorg in bij een zorgbureau. Zij

verzorgen de administratie samen met de budgethouder (BGH).

Signaal: budget wordt niet gebruikt voor geïndiceerde zorg maar

wel als zodanig gedeclareerd.

Hoe pak je dit aan?

Page 18: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Voorbeeld casus uit de praktijk

Ons onderzoek:

• administratie opgevraagd bij zorgbureau en BGH

• begeleiding bleek geen AWBZ zorg

• meer zorg verantwoord dan geleverd

• BGH uitgenodigd voor een gesprek

• confrontatie met bevindingen

• conclusie: fraude aangetoond

• maatregel: afkeuren verantwoording en vordering

Page 19: presentatie CZ tijdens regiobijeenkomsten febr 2016

Persoonsgegevens uitwisselen

• Mogelijk tussen WMO/JW en ZVW

• Niet mogelijk tussen WMO/JW en WLZ!

• Wel mogelijk bij rechtspersonen

Meer informatie:

Contact Bureau Bijzonder Onderzoek CZ:

tel: 013-5938399 / [email protected]