Pathologie ischémique de l’épiploon · –Infarctus du petit épiploon –Infarctus du ligament...

Pathologie ischémique de l’épiploon (et plus si affinités…!)

Lucie Corno

Isabelle Boulay

Marc Zins

Groupe Hospitalier Saint Joseph

Journée de printemps de la SIAD

31 mars 2017

Objectifs

• Connaitre les aspects typiques des infarctus omentaux et des appendagites

• Illustrer quelques présentations rares ou localisations atypiques

Introduction

• IFFI : Intraperitoneal Focal Fat Infarction – Infarctus omental (= épiplooïque) – Appendagite (= appendice épiplooïque) – Infarctus du petit épiploon – Infarctus du ligament rond/falciforme

• Nécrose graisseuse : – Clinique – Etiologie – Imagerie Similaire – Pronostic – Prise en charge

• Seule différence : localisation et taille

Enjeu diagnostique car traitement conservateur

Introduction

• IFFI : Intraperitoneal Focal Fat Infarction – Infarctus omental (IO) – Appendagite – Infarctus du petit épiploon – Infarctus du ligament rond/falciforme

• Nécrose graisseuse : – Clinique – Etiologie – Imagerie Similaire – Pronostic – Prise en charge

• Seule différence : localisation et taille

Enjeu diagnostique car traitement conservateur +++

1. Infarctus omental

Anatomie

Vascularisation artérielle

Infarctus omental Appendagite Autres

Anatomie

Coulier et al, 2010 Vascularisation veineuse

Anatomie : Variantes

Epiploon sous phrénique pré hépatique 32 % des hommes / 2 % des femmes

Coulier et al, 2010

Sagittal

Sagittal oblique

Mécanisme

(+/- Torsion)

Thrombose veineuse

Œdème, Congestion

Souffrance artérielle secondaire

Infarcissement

Wertheimer et al, 2014

Congestion veineuse et remaniements inflammatoires

Nécrose ischémique des adipocytes

Terrain

• Homme 2/1

• 40-50 ans

• Fréquence ?

• Rare car nombreuses collatérales

• A droite ++ :

– + long et + mobile

– Moins de collatérales

Bouilland et al, 2012, Tonerini et al, 2014, Coulier et al, 2010

• FDR

– Anatomiques • Omentum bifide ou

accessoire

• Variantes vasculaires

– Terrain : • Obésité

• Hypercoagulabilité

• Vascularite

Occhionorelli et al, 2014

• FDR

– Anatomiques • Omentum bifide ou

accessoire

• Variantes vasculaires

– Terrain : • Obésité

• Hypercoagulabilité

• Vascularite

• Facteurs déclenchants

– ↗ brutale de la pression intra abdominale après repas lourd

– Changement brusque de position

– Effort de toux

– Post chirurgie, post traumatisme

Occhionorelli et al, 2014

Clinique

• Diagnostic difficile, aspécifique

• Douleur abdominale aiguë du flanc droit

• +/- Fièvre, vomissements

• +/- SIB

• DD : Cholécystite, Ulcère, diverticulite droite

Echographie

• Masse hyperéchogène entre la paroi musculaire et le colon • Point douloureux • Fixe et non compressible • Se = 60-81 %

Scanner

• Masse ovoïde bien limitée de densité graisseuse avec perte de la transparence graisseuse centrale

• > 5 cm

• Contenant des bandes linéaires (veines thrombosées)

• Absence de PDC Péritoine pariétal inflammatoire

Dr Regent , Nancy

Entre le colon et la paroi

Coronal Axial Sagittal

Epaississement péritonéal

Epaississement colique asymétrique

Dilatation des veines thrombosées

Coulier et al, 2010

Twist vasculaire

Coulier et al 2010

IO gauche

IO pelvien

Cas particulier de l’enfant

• 15 % des IO

• Garçon ++

• Diagnostic difficile en échographie

• DD appendicite PEC chirurgicale et diagnostic per opératoire

• Masse hyper T1 et T2 avec structures linéaires

Axial T2

Axial T1FS injecté

Forme post opératoire

• Post résection gastrique, colique, By Pass, césarienne, pancréatectomie

• A proximité de la loge opératoire

• J3 et M12 post opératoire

• Trt conservateur +++

• Prévention : résection per opératoire du GE ischémié

Javed et al 2015

IO Post colectomie

Ryan et al, 2013

IO Post gastrectomie

IO après gastrectomie distale TEP FDG Suivi à M6

A connaitre ++ : pour ne pas décrire de la carcinose dans les contextes cancérologiques Si doute : TEP et Suivi évolutif ++

Park et al, 2011

IO et TEP FDG

Kamaya et al, 2011

IO Post gastrectomie

Douleurs post gastrectomie totale IO avec nécrose

Clips chirurgicaux

Pré-op

A distance Atrophie

Coulier et al, 2010

IO Post Pancréatectomie gauche

Javed et al 2015

Post traumatique

Coulier et al, 2010

Epiplocèle compliquée d’IO

Diagnostics différentiels

• Diverticulite/Colite : infiltration centrée sur la paroi ++

• Masse à composante graisseuse : lipome, liposarcome, tératome … (Clinique ++)

Kamaya et al, 2011

PEC et Evolution

• Trt conservateur

• AINS, antalgiques +/- ATB

• Evolution favorable

• 15 % de complication – Nécrose, surinfection

– Occlusion (adhérences)

• PEC chirurgicale – Détorsion, exérèse et

toilette péritonéale

Lubner et al, 2013; Singh et al, 2005

2. Appendagite

(= Torsion d’appendice épiplooïque)

Anatomie

• 0,5-5 cm, 50 à 100

• Sigmoïde ++

• Vascularisation terminale

Dr D Régent (CHU Nancy) Coulier et al, 2010 Ghahremani et al, 1992

Physiopathologie

• Torsion de frange épiplooïque autour d’un axe vasculaire

• 2 % des scanners réalisés pour douleurs abdominales

Kamaya et al, 2011

Clinique

• Homme, 40-50 ans

• FDR : Obésité

• Douleur aigüe localisée

• FIG ++

• Absence de fièvre

• Biologie aspécifique

• Diagnostic difficile cliniquement

Echographie

• Masse ovoïde hyperéchogène • 1,5-3,5 cm • Halo hypoéchogène • Non mobile • Incompressible • Absence de flux • Douleur électivene pariétal en regard

Scanner

• Lésion graisseuse « en navette »

• ˂ 5 cm

• Halo hyperdense

• Infiltration de la graisse adjacente

• Central dot sign (54-75 %)

Jalaguier et al, 2010,

Scanner

Appendagite sans dot sign Epaississement focal du colon

Forme atypique : Appendagite incarcérée dans une hernie de Spiegel

Appendagite secondaire

Ghahremani et al, 1992

Frange

Diverticule

Plusieurs appendices épiplooiques

inflammatoires +++

71 % des diverticulites sont accompagnées d’appendagites dites

« secondaires »

Jalaguier et al, 2010 Almeida et al, 2009

Jalaguier et al, 2010

Colite avec appendagites secondaires

Appendagite primitive

Jalaguier et al, 2010

Forme atypique : Appendagite hémorragique

Coulier et al, 2010

Appendagite : IRM

• Intérêt en pédiatrie

• Chute en OP

• PDC périphérique

Boscarelli et al, 2016

T1FS injecté

Evolution

• Tendance à la diminution en taille

• +/- Remaniements graisseux et/ou calciques

• +/- Disparition

• TEP FDG négatif

Eberhardt et al, 2016

1 mois 1 an

Evolution : Souris mésentérique

Frange épiploïque

Torsion

Nécrose

Calcification

Détachement

Liberté dans la cavité abdominale

Sewkani et al, 2011

Souris

T2 T1FS injecté

Souris atypique

• Pseudolipome de la capsule de Glisson

• Lié aux mouvements de fluides péritonéaux

Diagnostic différentiel

• Calcification en « coquille d’œuf »

• DD : carcinose calcifiée d’origine ovarienne

• Importance du nombre et du contexte ++

Souris épiplooïque

Carcinose dans un contexte de cancer ovarien

3. Infarctus du petit épiploon

Anatomie

Ligt hépato duodénal

Ligt hépato gastrique

Anatomie

Ligament hépato

gastrique

Ligament hépato

duodénal

Infarctus du petit épiploon

• Fréquence ?

• Clinique non spécifique

Dr Y Ranchoup (Grenoble)

Infarctus du petit épiploon

Diagnostics différentiels

- Pancréatite aiguë

- Ulcère gastro-duodénal perforé

- Infarctus segmentaire du grand épiploon

- Appendagite du côlon transverse

- Infarctus du ligament rond

4. Infarctus d’une frange du ligament rond / falciforme

Anatomie

Vue per opératoire

(cholécystectomie coelioscopique)

Dr Jullès (HP Antony)

Frange graisseuse

Echographie

Masse hyperéchogène hyper vascularisée entre les 2 lobes hépatiques

Dr Penna (Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris)

Echographie

Scanner

Uyttenhove et al, 2013

Conclusion

• Pathologie ischémique multifacette • Diagnostic de radiologue

• Variation de localisation et de taille

• Y penser en post opératoire

• Importance du diagnostic pour

orienter le traitement conservateur

Conclusion

• Pathologie ischémique multifacette • Diagnostic de radiologue

• Variation de localisation et de taille

• Y penser en post opératoire

• Importance du diagnostic pour

orienter le traitement conservateur

Merci de votre attention

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