Pathologie ischémique de l’épiploon · –Infarctus du petit épiploon –Infarctus du ligament...

Pathologie ischémique de l’épiploon (et plus si affinités…!)

Lucie Corno

Isabelle Boulay

Marc Zins

Groupe Hospitalier Saint Joseph

Paris

Journée de printemps de la SIAD

31 mars 2017

Objectifs

• Connaitre les aspects typiques des infarctus omentaux et des appendagites

• Illustrer quelques présentations rares ou localisations atypiques

Introduction

• IFFI : Intraperitoneal Focal Fat Infarction – Infarctus omental (= épiplooïque) – Appendagite (= appendice épiplooïque) – Infarctus du petit épiploon – Infarctus du ligament rond/falciforme

• Nécrose graisseuse : – Clinique – Etiologie – Imagerie Similaire – Pronostic – Prise en charge

• Seule différence : localisation et taille

Enjeu diagnostique car traitement conservateur

Introduction

• IFFI : Intraperitoneal Focal Fat Infarction – Infarctus omental (IO) – Appendagite – Infarctus du petit épiploon – Infarctus du ligament rond/falciforme

• Nécrose graisseuse : – Clinique – Etiologie – Imagerie Similaire – Pronostic – Prise en charge

• Seule différence : localisation et taille

Enjeu diagnostique car traitement conservateur +++

1. Infarctus omental

Anatomie

Vascularisation artérielle

Infarctus omental Appendagite Autres

Anatomie

Coulier et al, 2010 Vascularisation veineuse


Anatomie : Variantes

Epiploon sous phrénique pré hépatique 32 % des hommes / 2 % des femmes

Coulier et al, 2010

Sagittal

Sagittal oblique


Mécanisme

(+/- Torsion)

Thrombose veineuse

Œdème, Congestion

Souffrance artérielle secondaire

Infarcissement

Wertheimer et al, 2014

Congestion veineuse et remaniements inflammatoires

Nécrose ischémique des adipocytes


Terrain

• Homme 2/1

• 40-50 ans

• Fréquence ?

• Rare car nombreuses collatérales

• A droite ++ :

– + long et + mobile

– Moins de collatérales

Bouilland et al, 2012, Tonerini et al, 2014, Coulier et al, 2010


FDR

• FDR

– Anatomiques • Omentum bifide ou

accessoire

• Variantes vasculaires

– Terrain : • Obésité

• Hypercoagulabilité

• Vascularite

Occhionorelli et al, 2014


FDR

• FDR

– Anatomiques • Omentum bifide ou

accessoire

• Variantes vasculaires

– Terrain : • Obésité

• Hypercoagulabilité

• Vascularite

• Facteurs déclenchants

– ↗ brutale de la pression intra abdominale après repas lourd

– Changement brusque de position

– Effort de toux

– Post chirurgie, post traumatisme

Occhionorelli et al, 2014


Clinique

• Diagnostic difficile, aspécifique

• Douleur abdominale aiguë du flanc droit

• +/- Fièvre, vomissements

• +/- SIB

• DD : Cholécystite, Ulcère, diverticulite droite


Echographie

• Masse hyperéchogène entre la paroi musculaire et le colon • Point douloureux • Fixe et non compressible • Se = 60-81 %



Scanner

• Masse ovoïde bien limitée de densité graisseuse avec perte de la transparence graisseuse centrale

• > 5 cm

• Contenant des bandes linéaires (veines thrombosées)

• Absence de PDC Péritoine pariétal inflammatoire

Dr Regent , Nancy


Entre le colon et la paroi

Coronal Axial Sagittal


Epaississement péritonéal


Epaississement colique asymétrique


Dilatation des veines thrombosées

Coulier et al, 2010


Twist vasculaire

Coulier et al 2010


IO gauche


IO pelvien


Cas particulier de l’enfant

• 15 % des IO

• Garçon ++

• Diagnostic difficile en échographie

• DD appendicite PEC chirurgicale et diagnostic per opératoire


IRM

• Masse hyper T1 et T2 avec structures linéaires


Axial T2

Axial T1FS injecté


Forme post opératoire

• Post résection gastrique, colique, By Pass, césarienne, pancréatectomie

• A proximité de la loge opératoire

• J3 et M12 post opératoire

• Trt conservateur +++

• Prévention : résection per opératoire du GE ischémié

Javed et al 2015


IO Post colectomie


Ryan et al, 2013

IO Post gastrectomie

IO après gastrectomie distale TEP FDG Suivi à M6

A connaitre ++ : pour ne pas décrire de la carcinose dans les contextes cancérologiques Si doute : TEP et Suivi évolutif ++

Park et al, 2011


IO et TEP FDG

Kamaya et al, 2011


IO Post gastrectomie

Douleurs post gastrectomie totale IO avec nécrose

Clips chirurgicaux

Pré-op

IO

A distance Atrophie

GO

Coulier et al, 2010


IO Post Pancréatectomie gauche

Javed et al 2015


Post traumatique

Coulier et al, 2010


Epiplocèle compliquée d’IO


Diagnostics différentiels

• Diverticulite/Colite : infiltration centrée sur la paroi ++

• Masse à composante graisseuse : lipome, liposarcome, tératome … (Clinique ++)

Kamaya et al, 2011


PEC et Evolution

• Trt conservateur

• AINS, antalgiques +/- ATB

• Evolution favorable

• 15 % de complication – Nécrose, surinfection

– Occlusion (adhérences)

• PEC chirurgicale – Détorsion, exérèse et

toilette péritonéale

Lubner et al, 2013; Singh et al, 2005


2. Appendagite

(= Torsion d’appendice épiplooïque)

Anatomie

• 0,5-5 cm, 50 à 100

• Sigmoïde ++

• Vascularisation terminale

Dr D Régent (CHU Nancy) Coulier et al, 2010 Ghahremani et al, 1992


Physiopathologie

• Torsion de frange épiplooïque autour d’un axe vasculaire

• 2 % des scanners réalisés pour douleurs abdominales

Kamaya et al, 2011


Clinique

• Homme, 40-50 ans

• FDR : Obésité

• Douleur aigüe localisée

• FIG ++

• Absence de fièvre

• Biologie aspécifique

• Diagnostic difficile cliniquement


Echographie

• Masse ovoïde hyperéchogène • 1,5-3,5 cm • Halo hypoéchogène • Non mobile • Incompressible • Absence de flux • Douleur électivene pariétal en regard


Scanner

• Lésion graisseuse « en navette »

• ˂ 5 cm

• Halo hyperdense

• Infiltration de la graisse adjacente

• Central dot sign (54-75 %)

Jalaguier et al, 2010,


Scanner

Appendagite sans dot sign Epaississement focal du colon


Forme atypique : Appendagite incarcérée dans une hernie de Spiegel


Paroi

A

Colon

Appendagite secondaire

Ghahremani et al, 1992

Frange

Diverticule



Plusieurs appendices épiplooiques

inflammatoires +++

71 % des diverticulites sont accompagnées d’appendagites dites

« secondaires »

Jalaguier et al, 2010 Almeida et al, 2009



Jalaguier et al, 2010



Colite avec appendagites secondaires

≠

Appendagite primitive

Jalaguier et al, 2010


Forme atypique : Appendagite hémorragique

IV-

Coulier et al, 2010


Appendagite : IRM

• Intérêt en pédiatrie

• Chute en OP

• PDC périphérique

Boscarelli et al, 2016

T2

T2

T1FS injecté

T1FS injecté

OP


Evolution

• Tendance à la diminution en taille

• +/- Remaniements graisseux et/ou calciques

• +/- Disparition

• TEP FDG négatif

Eberhardt et al, 2016

1 mois 1 an


Evolution : Souris mésentérique

Frange épiploïque

Torsion

Nécrose

Calcification

Détachement

Liberté dans la cavité abdominale

Sewkani et al, 2011


Souris

T2 T1FS injecté


Souris atypique

• Pseudolipome de la capsule de Glisson

• Lié aux mouvements de fluides péritonéaux



Diagnostic différentiel

• Calcification en « coquille d’œuf »

• DD : carcinose calcifiée d’origine ovarienne

• Importance du nombre et du contexte ++


Souris épiplooïque

Carcinose dans un contexte de cancer ovarien


3. Infarctus du petit épiploon

Anatomie

Ligt hépato duodénal

Ligt hépato gastrique


Anatomie

Ligament hépato

gastrique

Ligament hépato

duodénal


Infarctus du petit épiploon

• Fréquence ?

• Clinique non spécifique

Dr Y Ranchoup (Grenoble)


Infarctus du petit épiploon


Diagnostics différentiels

- Pancréatite aiguë

- Ulcère gastro-duodénal perforé

- Infarctus segmentaire du grand épiploon

- Appendagite du côlon transverse

- Infarctus du ligament rond


4. Infarctus d’une frange du ligament rond / falciforme

Anatomie

²

²


Anatomie

Vue per opératoire

(cholécystectomie coelioscopique)

Dr Jullès (HP Antony)

Frange graisseuse

F

LR


Echographie

Masse hyperéchogène hyper vascularisée entre les 2 lobes hépatiques

Dr Penna (Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris)


Echographie


Scanner


Scanner

Uyttenhove et al, 2013


Conclusion

• Pathologie ischémique multifacette • Diagnostic de radiologue

• Variation de localisation et de taille

• Y penser en post opératoire

• Importance du diagnostic pour

orienter le traitement conservateur

Merci de votre attention

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