Studie- en

Ontmoetingsvoormiddag

Palliatieve Support Teams

Oncologisch team en palliatief supportteam:

zorg delen en samenwerken?!

Werkgroep PST, Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

30/01/2015

Verwelkoming – Marc Merchier

PSYCHOSOCIALE ONCOLOGISCHE ZORG:

SAMEN ZORGEN WE BETER!

Michiel Daem

Verpleegkundig specialist

oncologie UZ Gent

AkkoordNiet

akkoord

De zorgverleners die dicht bij het bed van

de patiënt staan worden onvoldoende

gehoord in genomen

behandelingsbeslissingen?

AkkoordNiet

akkoord

Een kankerpatiënt ziet teveel verschillende

zorgverleners doorheen zijn traject?

AkkoordNiet

akkoord

Tijdsdruk van artsen legitimeert het

overdragen van psychosociale zorg naar

verpleegkundigen, psychologen of het PST

Huisarts vaak ‘vergeten’ bij

kankeroverleg

Huisartsen zijn zelden aanwezig op de vergadering

die alle betrokken artsen moeten houden over de

behandeling en verzorging van een kankerpatiënt.

Soms worden ze zelfs niet eens uitgenodigd. Men

‘vergeet’ hen wel eens. Dat blijkt uit een rapport van

het federaal Kenniscentrum Gezondheidszorg.

20 januari, 2015

(Singer et al.)

Inleiding

• Nationaal kankerplan

• Psychosociale omkadering afhankelijk van

diagnose/ziekenhuis/behandelingsfase

• Opeisen zorgvragen/territoriumafbakening

• Drempel tav. psycholoog bij

patiënt/zorgverleners

• Transmurale opportuniteiten

(Onkelinx, 2008; Rommel, 2009; Ronse, 2011; Vandenberghe, 2009)

Doel

Wat zijn succesfactoren voor de

interdisciplinaire samenwerking in de

psychosociale oncologische zorg ?

Doel

Goede interdisciplinaire zorg is zorg die door de

patiënt als positief ervaren wordt,

die geen overlapping of hiaten vertoont en

waar ieder professional zich kan in vinden.

Methode

• Kwalitatief, principes Grounded Theory

• 2 perifere, 2 universitaire ZH

• 1ste lijn, intramuraal

• Patiënten – zorgverleners

• Semi-gestructureerde interviews

• Onderzoekerstriangulatie

Participerende zorgverleners per discipline

(n=31)

Participerende patiënten per afdeling (n=28)

+ 15 borstkankerpatiënten (Willems M.)

Resultaten

Psychosociale zorg

‘Het zijn die kleine dingen die het hem maken.

Die zorgen dat je het gevoel hebt dat je nog een mens bent’

Betekenis psychosociale zorg

Patiënten

• Niet los te koppelen van medische zorg

– Succes verpleegkundigen

• Begrijpen wat de ziekte betekent en dit tonen

• Ingaan op appèl van de patiënt

• Going the extra mile, betekenis niet in

verhouding tot inspanning

• ‘Passende zorg’, het ‘klikt’:

– Niet discipline/positiegebonden

– Respecteren voor effectiviteit

Betekenis psychosociale zorg

‘Ik zie dat aan haar gezicht. Ik zie dat ze

compasieus is wanneer ze zegt: ja maar, je

moet eten en ik kreeg van alles wat een

ander niet kon krijgen… Als ze zag dat ik in

het ziekenhuis lag, kwam zij altijd een keer

op bezoek. Het verplicht haar niemand en

ze stond daar toch.’

Patiënt met borstkanker

Betekenis psychosociale zorg

Zorgverleners

• Noden moeilijk detecteerbaar

• De patiënt aanvoelen

• Door in gesprek te gaan, meer dan luisteren of noden

afwachten, komen zelden op klachtenniveau

• Vanuit reflectieve modus, soms ook confronterend

• Self-disclosure versus professionaliteit (angst

geraakt/geclaimd te worden vanuit betrokkenheid)

• Dynamisch concept, ‘shift’ doorheen behandeling en

mede bepaald door werking team

Betekenis psychosociale zorg

Ge moet daar zo’n beetje voelsprietjes voor

hebben. Dat is een aanvoelen denk ik. Ge moet

u altijd aanbieden, dat de mensen weten van:

we kunnen bij u terecht als er een probleem is.

Als ik het niet kan oplossen dan zal ik het wel

doorverwijzen. Maar soms voelt ge dat aan dat

iemand daar nood aan heeft en dan moet je een

keer doorvragen eigenlijk. Meer gericht.’

Verpleegkundige

Psychosociale steun – psychosociale hulp

Psychosociale zorg

Psychosociale Psychosociale

steun hulp

Psychosociale steun – psychosociale hulp

Psychosociale steun:

• Ondersteuning om met moeilijke situaties om te gaan

• Vaak informeel, ‘onzichtbaar’ voor de patiënt

• Vaak a-theoretisch, ook niet-professionele zorg

• Chaosreductie

• Door iedereen en nooit teveel

• Blijk van besef van de zorgverlener

• Bewust van draagwijdte en betekenis ziekte

• Binnen normaliteit, niet gericht op problematisch

gedrag, ondersteuning in de zware opgaven

Psychosociale steun – psychosociale hulp

‘Je leven raast voorbij. Je wordt op een draaimolen gezet en je geraakt er niet meer af. Je kan niet anders dan meegaan in onderzoeken, in chemo, in die operatie… En dan springt daar af en toe iemand op die draaimolen en dan zegt

die: “draai nog maar eventjes voort, maar het komt wel goed”. En dan springt die van die draaimolen af, maar die is er dan toch wel

geweest.’

Patiënt met borstkanker

Psychosociale steun – psychosociale hulp

Psychosociale hulp:

• Professionele psychosociale hulp

• Psychosociaal probleem, deficit, tekort, defect

• In algemeen niet nodig gevonden door patiënt:

abnormaliteit (positieve attitude), tekortschieten,

pathologisch

• Bedreiging positieve gemoedstoestand

• Waardevol voor andere patiënten, als vangnet of voor

zichzelf indien nodig

• Minder weigerachtig en vaak hoog gewaardeerd indien

reeds vertrouwd

Psychosociale steun – psychosociale hulp

‘Hetgeen ik in het begin vertelde, dat is onze instap, maar bij haar (de psycholoog) heb ik altijd het gevoel: het begint bij kanker en dan wordt het groter en persoonlijker. Dan gaat het over: wie ben ik, hoe sta ik in de wereld en die dingen. Ja, zij slaagt daar voor mij heel goed in om mij te helpen, mezelf te helpen uittillen boven kanker en een mens te worden met kanker vooral, in de hoop dat het is afgelopen.’

Patiënt met borstkanker

Psychosociale steun – psychosociale hulp

Vruchtbaar onderscheid (echter conceptueel):

• Zowel voor de zorg en de samenwerking

• Bewust zijn van onderscheid, steunverleners in

bijzonder

• Grens als indicatiestelling tot doorverwijzing

• Normaliseren psychosociale hulp & problemen

(‘eerder de situatie dan de patiënt’)

‘Er was een vrouw en die had het heel moeilijk met

het innemen van haar hormoontherapie. En de arts

maakt zich kwaad op haar en die zegt: Dat zit

allemaal tussen uw oren, ga naar de psycholoog.

Maar de manier waarop dat die dokter dat zo

benoemde betekende voor mij dat ik alle contact

met die vrouw verloor. Je bent problematisch, dus

psycholoog hé.’

Psycholoog

Psychosociale steun – psychosociale hulp

Vertrouwen als voorwaarde

psychosociale zorg

• Belang vertrouwenspersoon/gids

• Beïnvloedende factoren

• Eenmaal gebroken, vaak definitief stuk, maar

vrees om zorgverleners voor hoofd te stoten

• Teamleden ‘baden mee’ in vertrouwen (pos-neg)

• Extern beïnvloedbaar (soms a priori aanwezig),

zelfs tegen de feiten in.

‘De psycholoog had gezegd: Hier is dat de politiek om niet te liegen en zeker niet door de professor. Want als er iemand rechtuit is, is hij het wel. En ik vertrouw de professor, maar ik vertrouw de psycholoog nog veel meer… Hoe moet ik het zeggen. Mocht zij een sekte oprichten en ik ben daar lid van, ik ga meedoen aan de collectieve zelfmoord. Ik bedoel: Al wat zij zegt is heilig, erg hé maar het is zo (lacht).’

Patiënt met borstkanker

Vertrouwen als voorwaarde

psychosociale zorg

Uitwisselbare psychosociale zorg

Vervangbaarheid en deelbaarheid

bij het verlenen van psychosociale zorg, mits

beschikbaarheid

Multidisciplinaire samenwerking

‘De oncologisch chirurg plaatst mij in het vak van

de amputatie, de radioloog in de radiotherapie, de

plastisch chirurg in de borstreconstructie.

Voor mij is dat één proces.’

Multidisciplinaire samenwerking

Patiënten

– Moeilijk zichtbaar

– Minder geïnteresseerd in taakverdeling,

eerder vertrouwenspersoon

– Nieuwe relatie opbouwen ervaren ze steeds

als opdracht

– Vertrouwen dat de juiste beslissingen

worden genomen, ‘medische onzekerheid’

– Delen van info als vanzelfsprekendheid,

maar vertrouwelijkheid respecteren

Multidisciplinaire samenwerking

‘Hij (arts) zei tegen mij vandaag: Dat jij zo moe

bent, dat is toch niet normaal? En ik zeg in mijn

eigen: Moet jij dat nu weten? Ik ga dat niet

zeggen (lacht). Zodus, gisteren heb ik bloed

gekregen en het moet zijn dat ik weer heel de

tijd heb liggen slapen. Dat is uit horen zeggen

dat hij het weet… Dat hij heel goed weet

waar dat hij mee bezig is, dat hij weet wie dat

er voor hem zit.’

Borstkankerpatiënt

Multidisciplinaire samenwerking

‘In het begin was ik daar wel een beetje

bezorgd over, over die verschillende

disciplines. Maar als ik dan hoorde: wij

hebben de zaak besproken en er is dat

uitgekomen, dan was ik daar wel in

gerustgesteld.’

Hematologische patiënt

Multidisciplinaire samenwerking

Zorgverleners

• Verschillende vormen van samenwerking, allen

wenselijk

• Gemeenschappelijkheid en patiëntgerichtheid

• Continuïteit

– Luisteren naar de vraag achter het verhaal

– Inschatten wie het best geplaatst is om

tegemoet te komen aan deze vraag

Multidisciplinaire samenwerking

Samenwerking tussen ziekenhuis en eerste lijn:

• Scheiding door professionelen

• Positie huisarts, gevoel patiënt te verliezen

• Nood aan meer communicatie, patiënt als

informatiebron

• Meerwaarde op psychosociale vlak, medisch

georiënteerd

• Eenrichtingsverkeer

• Bestaan begeleidingsverpleegkundigen

• Beschikbaarheid psychosociale zorgverleners uit

ziekenhuis

Multidisciplinaire samenwerking

‘Eigenlijk heb ik ook wel de gewoonte om

patiënten na de operatie bij de huisarts te

sturen om de draadjes te verwijderen. Minder

voor die draadjes te verwijderen, want dat

kan ongeveer iedereen, maar voornamelijk

omdat ik het belangrijk vind dat de mensen

terug bij de huisarts komen en dat die terug in

dat project betrokken geraakt.’

Chirurg

Multidisciplinaire samenwerking

Doorverwijzing:• Tijdsgebrek/ overtuiging dat zorg niet tot takenpakket

behoort

– Vaak aangehaald, niet altijd terecht

– Lichamelijke zorg dwingender

– Niet comfortabel voor patiënt, maar begrijpen

• Competenties ander

– Belang van samenwerking en ervaring

• Te belastende zorg (emotioneel)

– Betrokkenheid en herkenbaarheid raakt

• Men ‘loopt vast’

– Geen prettige ervaring

• Op vraag patiënt

Multidisciplinaire samenwerking

Doorverwijzing:• Reden doorverwijzing en mandaat

kenbaar maken

• Weinig pro-activiteit, probleemidentificatie

• ‘Niet-pluis gevoel’, intuïtief, soms afspraken

• Voorkomt isolement van expertise-domeinen

• Belang juist referentiekader:

– Eigen functie en die van de ander kunnen

definiëren

– ZV hebben vaak foutief beeld over terrein ander

– Weinig formeel geregeld, moeilijkheid voor

nieuwkomers

• Eigen grenzen kennen, deskundigheid erkennen

Condities multidisciplinaire

samenwerking

‘De belangrijkste attitude is dat je

verschillende perspectieven kan

aannemen. En niet mijn perspectief is

belangrijker, beter, meer waard.’

Condities in samenwerking

Samenwerking in diversiteit:

• Patiënt centraal stellen

• Elkaar kennen (als persoon/als professional), samen

zorg meemaken en oplossen, overlap doorbreken

• De eigen bijdrage (en zichzelf) relativeren: evenwicht

tussen vasthoudendheid (assertiviteit) en loslaten

(flexibiliteit), de patiënt kunnen laten gaan

• Gezag en organisatie in het team

– Gelijkwaardigheid

– Niet rigide teamwerking

Condities in samenwerking

Samenwerking in diversiteit:

• Behoefte probleemoplossend vermogen teams:

– Leiding en coördinatie binnen grotere teams of ingeval

minder intensieve samenwerking, echter niet

inhoudelijk

– Moeilijkheden zijn opdracht van het team zelf

– Afstemming zoeken op team en specifieke situatie

– Formaliseren van wat informeel niet goed loopt,

weinig effectief voor patiënt en zorgverlener

– Domeinconflicten als signaal van niet functioneren ipv

oorzaak

Condities in samenwerking

‘Ik heb gedurende de afgelopen drie jaar van intensieve

behandeling ervaren dat er in het ziekenhuis dezelfde

dynamiek voor conflicten en spanningen is als in

ieder ander bedrijf. Op zich begrijpelijk, het gaat om

interactie tussen medewerkers, maar de inzet in een

ziekenhuis is toch heel wat delicater dan in de

meeste andere bedrijven omdat het om patiënten gaat.

Het is een beschermen van het eigen territorium. Men

moet het territorium durven openstellen en mekaar

durven vertrouwen, dat men complementair is.’

Patiënt met borstkanker

Condities in samenwerking

Samenwerking in psychosociale zorg:

• Plaats van psychosociale zorg

– Bereik

– Gewicht

• Psychosociale zorg als opdracht van iedereen

• Drempel voor acceptatie verlagen, maar soms

onvoldoende

– Vertrouwen overdragen

– Zorgprobleem of probleem van de patiënt?

Condities in samenwerking

‘De cultuur is nog altijd zeer medisch gericht. Toen

ik hier kwam zeiden ze: “Waarom moet jij eigenlijk

een computer hebben, jij doet toch gewoon

babbeltjes met mensen”…

Holisme is echt nog iets helemaal anders. Dat is

een hele cultuurverandering, dus dat neemt jaren en

de hoofdfocus zal altijd op het medische en het

verpleegkundige liggen.’

Psycholoog

Praktisch

Komt dit van zelf?

• Meer dan processen van samenwerking:

persoonskenmerken, interprofessionele relatie,

situatiegebonden variabelen,…

• Hoe de meerwaarde erkennen en ontdekken?

– Competentie tonen en ontdekken

– Openheid kwaliteit te ontdekken

– Communicatie

– Casusbesprekingen

– Intervisie

– Feedback (positief – negatief)

– Debriefen over samenwerking en besluitvorming

– …

Praktisch

Besluit

• Psychosociale zorg niet verdelen, duplicaties in steun

storen niet

• Territoriumstrijd dus overbodig, uiting van gebrek aan

vertrouwen, kunnen loslaten

• Uitdaging supportief te handelen ondanks tijdstekort

• Nood aan veilig klimaat, geen schrik elkaar voor de

borst te stoten

• Authentiek samen werken als weg van meeste

weerstand

• Kennis boven status

Besluit

– Afgrenzing op basis van competenties (ipv

taakomschrijvingen) en bereidheid vanwege patiënt om

met zorgverlener op pad te gaan

– Vangnet biedt vertrouwen, teamleden zijn optioneel

(fragmentatie niet evident in psychosociale zorg)

– Psychosociale hulp als groeimodel

– Vertrouwen overdragen

– Nood aan steun en hulp ook na behandeling

Samenwerking = ruimte voor verschillende perspectieven!

Psychosociale zorg voor patiënten met kanker: een gedeelde opdracht.

Daem, M., Verbrugghe, M., Schrauwen, W., Leroux, S., Decoene, E., Verhaeghe, S., Van Hecke, A., Beeckman, D., & Grypdonck, M.

Contact: michiel.daem@uzgent.be

Project gerealiseerd met de steun van Kom op tegen Kanker

Wat is de taak van het OST en PST?

1. Wettelijk kader

2. Praktijkervaring

3. Verwachtingen van artsen van OST en

PST

4. Panelgesprek

1. Wettelijk kader

Ingrid Mels

Hoofdverpleegkundige OST en PST

AZ Nikolaas, Sint-Niklaas

Organisatie OST - PST

• Veel verschillen in organisatie/naamkeuze

• Geschiedenis van de instelling en beleidskeuzes

• Wettelijke normeringen

• KB’s Palliatieve Zorg

• Zorgprogramma’s oncologie

• Het kankerplan

• Bronnen:

• Federatie PZ Vlaanderen: www.palliatief.be

• Het kankerplan: Stand van zaken Januari 2014, FOD -

RIZIV

• www.ejustice.just.fgov.be

Organisatie OST-PST AZN

• Algemeen ziekenhuis, 822 bedden, 5 campussen

• OST en PST

• 2 aparte teams, nauw verbonden met elkaar

• zowel aparte als gezamenlijke overlegstructuren/activiteiten

• 1 departement, 1 zorgmanager, 1 leidinggevende

• Redenen voor deze organisatievorm,

• Reeds lang goed functionerend palliatief supportteam en

borstkliniek

• Eigen identiteit en competenties

• Palliatieve zorg: oncologische + niet-oncologische zorg

• Oncologische zorg: hoewel overlappend, andere uitgangspunten

• Beleidskeuzes bij de inzet/taken van het bijkomend personeel (

Kankerplan)

Wettelijke bepalingen PST

• KB 1997:

• Pluridisciplinair team voor PZ

• Bepaling personeelscategorieën

• Taak van PT: ondersteuning van activiteiten mbt

behandeling en opvang van terminale ZH patiënten

• Omschrijving taken van het ziekenhuisteam

• MB 2001- KB 2002:

• Wettelijke verplichting mobiel team

• Financiering

• De term ‘palliatief support team’ als zodanig wordt niet

gebruikt

• KB 2007: wijziging budget financiële middelen van ZH

Wettelijke bepalingen: concreet

• ‘Pluridisciplinair team’ bijgestaan dr ‘mobiele equipe’

• Specifieke opleiding

• Bestaffing mobiele equipe: ZH met 500 bedden:

• 0,5 VTE geneesheer-specialist, 0,5 VTE gegradueerde vpk

(= bachelor), 0,5 VTE psycholoog

• > 500 bedden: verhoudingsgewijze verhoging a rato van

het aantal bedden

• Financiering: vast en variabel bedrag

• Vast bedrag: afh. van de grootte van het ZH – anciënniteit

11 jaar

• Variabel bedrag: afh. van de zorgzwaarte

• Audit - accreditering

Omschrijving taken van het

ziekenhuisteam/ ‘PST’, KB 97

• Palliatieve zorgcultuur invoeren

• Advies inzake PZ verstrekken

• Zorgen voor permanente opleiding

• Zorgen voor continuïteit van de zorgverlening, met nadruk

op extramurale verderzetting van zorg

• Louter adviserende en organiserende functie, zorgen voor

goede communicatiedoorstroming en doorgeven van

kennis als belangrijke opdracht voor het PST

• ! Praktijk: opvolging van complexe en tijdrovende situaties

Wettelijke bepalingen OST

• Oncologische zorgprogramma’s

• Zorgprogramma oncologische basiszorg en

oncologische zorg

• Zorgprogramma voor borstkliniek

• Het kankerplan

Zorgprogramma’s

• KB 2003 - KB 2009: normen voor de zorgprogramma's oncologie en

oncologische basiszorg

• Bestaffing: per 250 MOC’s

• 1 VTE licentiaat/master in de psychologie

• 1 VTE verpleegkundige

• 0,5 VTE maatschappelijk werker

• Andere omkadering oa kiné

• KB 2007 – KB 2013: normen voor de borstkliniek

• Bestaffing: minstens 125 nieuwe diagnoses

• 1 VTE verpleegkundige

• Minstens 0,5 VTE psycholoog

• Vanaf 350 diagnoses: bestaffing x 2

• Andere omkadering: kiné, revalidatieprogramma

• KB 2013: striktere definiëring mbt vereiste beroepservaring van het

multidisciplinaire team

Het kankerplan

Bron: Het kankerplan: Stand van zaken Januari 2014

• Strijd tegen kanker: prioriteit voor volksgezondheid

• Gecoördineerd door het RIZIV en FOD

• Oorspronkelijke termijn 2008 – 2010 werd verlengd

• 3 Krachtlijnen

• Preventie en opsporing

• Zorg, behandeling en steun voor pt

• Onderzoek, vernieuwende technologieën en evaluatie

• 32 Acties, opgedeeld in maatregelen

Het kankerplanKrachtlijn 2: zorg, behandeling en steun voor pt

• Actie 7: Specifieke steun bij diagnosemededeling

• communicatie in oncologie - trainingsprogramma psycho-oncologie

• Cédric Hèle Instiuut (CHI) en Centre de Psycho-oncologie (CPO)

• Actie 8: Opwaardering van het MOC

• Actie 9: Invoeren van zorgtrajecten voor kankerpt.

• Actie 10: Psycho-sociale steun voor patiënt in het kader van

oncologische zorgprogramma’s

• Financiering van verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en psychologen in

erkend oncologisch zorgprogramma

• Actie 11: Financiering datamanagers

• Actie 12 : Definitie en financiering van de oncologische

zorgprogramma’s in de pediatrie

• Erkenningsnormen + financiering van 2 bijkomende personeelsleden voor

paramedische omkadering

Het kankerplanKrachtlijn 2: zorg, behandeling en steun voor pt

• Actie 14: Erkenning van de titel van verpleegkundige in de

oncologie

• Actie 21: Steun aan ouders met kinderen met kanker

• Actie 22: Toegang tot oncologische steun of deelname aan

praatgroepen of ondersteuningsactiviteiten

• Oproep tot projecten die ouders met kinderen met kanker

ondersteunen

• Oproep tot projecten die patiënten en/of gezinsleden

psychologische bijstand of begeleiding bieden

• Actie 24: Ondersteuning voor proefprojecten inzake klinische

oncogeriatrie

Het kankerplanKrachtlijn 2: zorg, behandeling en steun voor pt

• Actie 25: Het aanbod palliatieve zorgen voor kankerpatiënten

verbeteren

• Behoeftenstudie rond PZ

• Versterken van personeelsformatie in rusthuizen en RVT

• Herwaardering zorgforfaits in het kader van palliatieve

thuisverpleging

• Palliatieve dagcentra: erkenningsnormen/financiering

• Bijkomende actie: Betere behandeling inzake de voeding van

kankerpatiënten

• Financiering van de diëtisten in de oncologische

zorgprogramma’s

• 1 VTE voor zorgprogramma’s met 1 tot 500 MOC’s

• 0,5 VTE per schijf van 250 MOC’s met max. 4 VTE

Omschrijving taken pluridisciplinair

supportteam/ ‘OST’

• Taakomschrijving en functieprofielen zijn vaag:

• ‘Psycho-sociale begeleiding en infoverstrekking aan pt.’

• ‘Begeleiden van pt. en coördineren van de uitvoering van het

zorgplan zoals besproken op het MOC’ ( borstverpleegkundige)

• ‘Voldoende info over de verschillende aspecten van de

zorgverlening en voldoende psychologische steun geven’

(borstverpleegkundige)

• Vooral gericht ifv rechtstreekse zorg voor patiënt/naasten en in

mindere mate ter ondersteuning van de zorgverleners

• Veel initiatieven ter ondersteuning van patiënt/naasten ism externe

partners zoals Kom op tegen kanker, Stichting tegen kanker, Think

Pink, zelfhulpgroepen/lotgenotencontact … .

Besluit: OST en PST

zorg delen en samenwerken?!

• Gedragenheid - communicatie:

• Wat is goede zorg voor de patiënt/naasten/ruimere omgeving

• Ondanks de verschillen, met name:

• Normen/bepalingen door overheid

• Doelen en eigenheid/domein

• Vb Palliatieve zorg: niet alleen oncologische patiënten

• Vb oncologische zorg: aard van de ondersteunende initiatieven

• Ondersteuning door overheid/instelling?

• Financiering en richtlijnen door het kankerplan?

• Werkcontext/verwachting van de cliënten

• Patiënt – naasten – artsen – andere medewerkers

• Verschillende goed werkende en steunende vormen van samenwerking

PAUZE

2. Praktijkervaring

• Ilse Loubele, diensthoofd patiëntenbegeleiding

coördinator PST

• Kristin Van Roosendael, psychologe OST en PST

Samenwerking

OST en PST in het AZ Sint-Jozef Malle

Inhoud

• Situering

• Samenstelling teams

• SWOT

Situering

AZ Sint-Jozef

Emmaus

Iridium kankernetwerk

Samenstelling teams

OST

• Borstverpleegkundige

• 3 psychologen

• Maatschappelijk werker

• Pastoraal werker

• Seksuoloog

PST

• Palliatief verpleegkundige

• Psycholoog

• Maatschappelijk werker

• Pastoraal werker

• 2 artsen

SWOT: Strength-Weakness-Opportunity-Threat

• Door beide teams

• Verpleegkundigen daghospitaal en

verblijfsafdeling oncologie

• Artsen

SWOT: Sterktes

• Trajectbegeleiding

Onderscheid 1ste en 2de lijnswerking

• Bijwonen multidisciplinaire

patiëntenbespreking (zowel OST als PST)

• Dezelfde leden in beide teams

• Permanentie

• Informele zorg voor de hulpverlener

SWOT: Zwaktes

• Situering werkplek

• Informeren

Extern: huisarts

Intern: MOC

• Formele zorg voor de hulpverlener

• Trajectbegeleiding onco bij vakantie

SWOT: Uitdagingen (1)

• Complexere begeleidingen

• Zorg voor de hulpverlener

ijveren voor formele zorg

belang van informele zorg

• Patiëntenbespreking daghospitaal onco

• Mandaat

• Permanentie artsen

SWOT: Uitdagingen (2)

• Communicatie

Doorstroming psycho-sociale informatie

• Zichtbaarheid OST en PST

Voorstelling team bij nieuwe artsen

Sensibilisering

Digitalisering

SWOT: Bedreigingen

• Aantal begeleidingen neemt toe

• Tendens van korte opnames en

daghospitalisaties

opbouwen vertrouwensband

hoe hulpverlenersrol opnemen?

Toekomst

• Streven naar enkel sterktes?

• Uitdagingen belangrijk

Motivatie

Inzet

2. Praktijkervaring

Praktijkervaring vanuit het

AZ Maria Middelares, Gent

• Heidi Schelkens (OC)

• Marc Merchier (PST)

Casus

• Illustraties samenwerking

Oncocoach (OC) – palliatief

supportteam (PST)

• Patiënt X, ,

Casus

• 5/2014

*Spoedopname owv vermoeden cva (hemibeeld)

*CT hersenen: tumoraal letsel

instapmoment OC

*Verdere staging: primair longcarcinoom

met hersenmetastase waarvoor

pancraniële radiotherapie

Casus

• 8/2014

* Spoedopname: exploratieve laparatomie:

colon descendens en sigmoidresectie met

aanleg stoma wegens multiple colonperforaties

door Salmonella infectie.

* Opname heelkunde :

- blijvend probleem van pijn pijnvpk

- moeizaam herstel

Casus

• 10/2014

- botmetastase thv re humerus waarvoor RT

- aangeven dat genezen niet meer mogelijk is.

- patiënt heeft contact met andere

patiënt/vriend in palliatieve setting.

- patiënt heeft reeds vroeger overlegd met

echtgenote om “papieren” in orde te brengen.

instapmoment voor PST

Casus

- half oktober ontslag

palliatieve thuiszorg is ingeschakeld

wilsverklaring is in orde

pijnbeleid wordt overgenomen

aanvraag palliatieve premie in orde

Casus• 12/2014

opname owv pijn en opzetting re bovenarm: abces

Taak PST:

aanpassen pijnmedicatie

ondersteuning patiënt en familie

Taak OC:

ondersteuning patiënt en familie

inschakelen andere zorgverleners naar vraag

bv soc dienst, diëtisten,…

Taak oncocoach

• Oncologische zorg = aandacht voor alle

dimensies van de zorg

= maatwerk

= anticiperen op wat komt

= multidisciplinaire zorg !!!!

Samenwerking OC –PST

3 stappen

Stap 1 = kennismaking

Kantelmoment in de oncologische begeleiding

van de patiënt :

noodzaak om het PST te betrekken

Samenwerking OC – PST 3 stappen

. Pijnprobleem (<=> algologische vpk)

. Inschakelen palliatieve thuiszorg

. Informatieverstrekking PZ

. Transfer regelen palliatieve eenheid

. Vroegtijdige zorgplanning

. Enz…

Introductie PST door OC bij pat. en familie

Samenwerking 3 stappen

Stap 2 = blijvend samenwerken

Samen op weg gaan met de patiënt

Samenwerking 3 stappen

Stap 3 = terminale fase

Oncocoach zet stapje terug, blijft

echter wel aanwezig

PST zet een stapje naar voor

Positieve punten in de samenwerking OC - PST

1. Informatiedoorstroming van OC naar PST bij

start PZ begeleiding

2. Communicatiedoorstroming in twee richtingen

tijdens de gezamelijke begeleiding van de

patiënt, onder andere door informele contacten

Positieve punten in de samenwerking OC - PST

3. Als team met onze specifieke deskundigheid

naar de patiënt stappen.

4. Doorverwijzen door de OC bij vraag van patiënt

naar vroegtijdige zorgplanning.

Knelpunten in de samenwerking OC - PST

1. Dunne grens bij de psycho–sociale ondersteuning ! Wie

doet wat en wanneer ?

OC heeft door langer contact een totaalbeeld van

situatie en familie.

2. Communicatie knelpunten:

nog onvoldoende raadplegen van het

patiëntendossier

nog onvoldoende telefonisch en mondeling

rapporteren naar elkaar

Bedenkingen OC

Tijdstip van doorverwijzen naar PST niet

makkelijk te bepalen afh van arts, familie,

patiënt zelf.

Bedenkingen PST

• Evolutie in de patiëntenbegeleiding :

Vroeger kwamen we heel snel bij de

oncologische patiënt, soms ongemakkelijke

situatie.

Soms comfortabel omdat we vroeg, intens

met de patiënt op weg gingen.

Bedenkingen PST

Oncologie wordt meer en meer chronische zorg.

Kantelmoment PZ schuift op terminale zorg !

Verschuiving van de patiëntenbegeleiding binnen het

PST.

Meer begeleidingen van niet-oncologische palliatieve

patiënten.

- Geriatrie

- Neurologie

- Nefrologie

- Terminaal hart- en longfalen

- Enz …

Bedenkingen PST

Verschuiving van onze deskundigheid en binnen het

ziekenhuis ook implementatie als ‘consulent vroegtijdige

zorgplanning’.

Besluit :

• Samenwerking OC – PST wordt duidelijk als

een meerwaarde ervaren door de patiënt.

• Groeien in samenwerken: niet steeds evident,

vraagt van elkeen inspanning

• Respect voor ieders deskundigheid !

• Teamwerk !

• …

Dank voor jullie aandacht !

3. Verwachtingen van artsen van OST en PST

Dr. Koen Van Eygen,

hematoloog AZ Groeninge,

Kortrijk

100

• Mail naar 1 contactpersoon per ziekenhuis in 15 Vlaamse Ziekenhuizen met de vraag te verspreiden naar de collega’s die met oncologie bezig zijn.

• 73 antwoorden

• Géén wetenschappelijk onderzoek:

– Geen idee over responspercentage

– Vooral geinteresseerden zullen antwoorden

– ...

Vragenrondje januari 2015

Wie heeft geantwoord ?

Minstens de helft van de

respondenten is voltijds met

oncologie bezig

Wie heeft geantwoord ?

U werkt in een ziekenhuis met … bedden

Uw leeftijd

Oncocoach = Oncoverpleegkundigen of oncopsychologen. Hiermee

bedoelen we gespecialiseerde verpleegkundigen en psychologen die

niet in de dagelijkse zorg staan, maar de patiënt met kankerdiagnose

begeleiden doorheen zijn diagnose- en behandelingstraject op de

raadpleging, dagziekenhuis, opnameafdeling (Nationaal Kankerplan

actiepunt nr. 11).

Palliatief Support Team = het team van verpleegkundigen,

psychologen, artsen ... dat instaat voor de palliatieve zorg in een

ziekenhuis zoals dat wettelijk is bepaald

Zuiver oncologische disciplines = artsen die door de aard van hun

specialisatie enkel met oncologie bezig zijn (radiotherapeuten, medisch

oncologen, hematologen)

Definities

ONCOCOACHES

Gemiddeld traject van een

oncologische patiënt

Problee

m

Diagnosti

sch

traject

Diagnose

Behandelp

lan

Evt.

Operatie

Evt.

Radiother

apie

Evt.

Chemothera

pie

OpvolgingEvt.

Recidief

Eindeloze mogelijkheden

om oncocoaches in dit

traject zinvol met

patiënten en hun

problemen te laten

omgaan

• Praktische begeleiding: afspraken, begeleiding

tussen verschillende diensten

• Inhoudelijke begeleiding: uitleg over de aandoening,

opvang van inhoudelijke vragen

• Go-between tussen arts en patiënt

• Emotionele begeleiding van patiënt en familie

• Combinatie van al deze taken

• Accenten vaak ingekleurd door achtergrond van de

oncocoach (verpleegkundige, psycholoog)

Rol van oncocoaches:Veel mogelijkheden

Eindeloze combinaties

Een oncocoach is ….Meerdere antwoorden mogelijk

44,4%

48,6%

48,6%

58,3%

69,4%

80,6%

90,3%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

Er zouden meer oncocoaches moeten zijn

Een administratieve ondersteuning van de arts enverpleegkundigen

Een ondersteuning van de verpleegkundigen van deafdeling

Een inhoudelijke ondersteuning van de arts enverpleegkundigen

Onmisbaar geworden voor goed oncologischhandelen

Een psychologische ondersteuning van de patiënt

Een inhoudelijke informatieve ondersteuning van depatiënt

n=72

Een oncocoach is ….Meerdere antwoorden mogelijk

41,9%

58,1%

48,4%

80,6%

64,5%

77,4%

93,5%

46,3%

41,5%

48,8%

41,5%

73,2%

82,9%

87,8%

Er zouden meer oncocoaches moeten zijn

Een administratieve ondersteuning van de arts en verpleegkundigen

Een ondersteuning van de verpleegkundigen van de afdeling

Een inhoudelijke ondersteuning van de arts en verpleegkundigen

Onmisbaar geworden voor goed oncologisch handelen

Een psychologische ondersteuning van de patiënt

Een inhoudelijke informatieve ondersteuning van de patiënt

andere (n=41) oncoRTHem (n=31)

Clinical Nurse Specialists

The CNS has a unique APRN role to integrate care

across the continuum and through three spheres of

influence: patient, nurse, system. The three spheres are

overlapping and interrelated but each sphere possesses

a distinctive focus. In each of the spheres of influence,

the primary goal of the CNS is continuous improvement

of patient outcomes and nursing care

APRN Consensus Work Group & the National Council of State Boards

of Nursing APRN Advisory Committee (7 July 2008)

De oncocoach als zelfstandig“nurse-specialist”

Oncocoaches zouden raadplegingen moeten kunnen doen waarop ze de patiënt over hun

aandoening informeren, vragen over de ziekte beantwoorden, praktische

behandelingsproblemen aankaarten en proberen op te lossen. U bent het met deze uitspraak

Geen verschil

tussen zuiver

oncologische

en andere

disciplines

Informatieverwerking door patiënten

Patienten herinneren zich weinig

van een doktersgesprek

Jansen, J., Butow, P.N., Weert, J.C.M.

van, Dulmen, S. van, Devine, R.J.,

Heeren, T.J., Bensing, J.M., Tattersall,

M.H.N. Does age really matter? Recall of

information presented to newly referred

patients with cancer. Journal of Clinical

Oncology, vol. 26, 2008, nr. 33

Patiënten

herinneren zich

slechts ongeveer 50

% van de informatie

van een consultatie

waarin een

kankerdiagnose

wordt besproken

- Patiënt bevragen na de consultatie

- Geschreven materiaal meegeven

- Verwijzen naar websites, videomateriaal

- …..

- Oncocoach consultatie laten bijwonen +

nabespreken met patiënt

Betere herinnering van

informatie door patiënten…

De oncocoach als deel van het team

Oncocoaches zijn aanwezig op de raadpleging wanneer ik een nieuwe

diagnose en behandeling bespreek (n=73)

Geen verschil

tussen zuiver

oncologische

en andere

disciplines

De oncocoach als deel van het team

Artsen die dit verwachten of het goed idee vinden (n=44)

Oncocoaches zijn aanwezig op de raadpleging wanneer ik een nieuwe diagnose en

behandeling bespreek

Aanwezigheid op de

raadpleging min of

meer onafhankelijk

van verwachtingen

van artsen

Oncocoaches die een inhoudelijk ingewikkeld of emotioneel moeilijk gesprek ondersteunen

N= 72 (0 % : verslechtering van de kwaliteit van de zorg)

Geen verschil

tussen zuiver

oncologische

en andere

disciplines

Als een patiënt het ziekenhuis wenst te contacteren dan

is de oncocoach de logische eerste contactpersoon

Geen verschil

tussen zuiver

oncologische

en andere

disciplines

• Er lijkt een breed draagvlak te bestaan voor de

aanwezigheid van oncocoaches

• Uit informele reacties blijkt een enorme verscheidenheid in

de manier waarop oncocoaches worden ingezet.

• Informeren en emotioneel ondersteunen worden

beschouwd als hun belangrijkste taken

• Degenen die oncocoaches intensiever inschakelen

(raadpleging ….) lijken daar erg positief over te zijn

• Voor zover enquête representatief is zijn oncocoaches

slechts op ongeveer 15% van de moeilijke raadplegingen

aanwezig: ruimte voor verbetering ?

• Verwachtingen tav oncocoaches verschillen meestal niet

tussen zuiver oncologische disciplines

(med.onc./RT/hemato) en gemengde disciplines

Oncocoaches

Wetgever creëerde functie van

oncocoaches naast de palliatieve support

teams zonder de opdrachten af te lijnen

• Concurrent van de oncocoaches ?

• Gelijkaardig maar toch anders ?

• Complementair

Palliatief Support Team:

Begeleiding door Oncocoach en Palliatief Support Team

(PST) zou meestal als volgt op elkaar moeten afgestemd zijn

122

Begeleiding door Oncocoach en Palliatief Support Team

(PST) zou meestal als volgt op elkaar moeten afgestemd zijn

N=31 N=41

Het PST is ….

N=31 N=42

Wie contacteert het PST ?

AZ Groeninge 2012 2013 2014

Behandelend arts 34 % 21 % 42 %

Verpleegkundige 17 % 55 % 46 %

Anderen (patiënt,

familie, PTZ, Soc.

Dienst…)

49 % 23 % 12 %

125

Wie kan het PST contacteren ?

De situatie doet zich voor dat het PST gecontacteerd wordt

door iemand anders dan U zelf. Het PST neemt daarom

contact met U op. Bent U dan….

Geen verschil

tussen zuiver

oncologische

en andere

disciplines

De responderende artsen staan open

voor initiatief van anderen om het PST in

te schakelen

De situatie doet zich voor dat het PST gecontacteerd wordt

door iemand anders dan U zelf. Het PST neemt daarom

contact met U op. Bent U dan….

Het PST kan initiatieve nemen in de aanpassing van het

pijnbeleid volgens vooraf afgesproken richtlijnen (bijv pijnladder

etc...)

Geen verschil

tussen zuiver

oncologische

en andere

disciplines

129

Een slechtnieuwsgesprek….

Ik verwacht van het PST…

N=71

Dame van 73 jaar met borstkanker sinds 2001 en uitzaaiingen

sinds 2007.

- 2007-2010 hormonale behandeling

- 2007, 2009 radiotherapie op pijnlijke skeletmetastase

- 2010 chemotherapie CAF 6 maand

- 2012 chemotherapie taxotere 6 maand

- 2013 chemotherapie xeloda zonder veel effect, onmiddellijk navelbine.

Herhaaldelijk radiotherapie op pijnlijke skeletmetastasen. Mobiliteit sterk

gedaald, bijna bed en zetelgebonden

- 2014: bezoek aan het dagziekenhuis wegens nieuwe klachten

- opnieuw progressie. Behandelend oncoloog stelt nieuwe therapie voor, schat de kans

op goede respons op 30% en is daar nogal enthousiast over

- Patiënte heeft het wel gehad met de chemotherapie, maar wil haar arts niet

ontgoochelen en brengt dat niet ter sprake tijdens de consultatie

- Terug op de kamer voelt de palliatief zorgkundige aan dat patiënte eigenlijk liever niet

met chemotherapie zou starten, ook al benoemt patiënte dit ook naar haar niet expliciet

Sturende taak van het PST ?

132

Wanneer verpleegkundigen en/of familie en/of patiënt het gevoel hebben dat er

sprake is van therapeutische hardnekkigheid terwijl het behandelend artsenteam

dat (nog) niet zo aanvoelt moeten ze dit aan het PST kunnen melden. Het is dan

de taak van het PST om dat gesprek met patiënt, familie, verpleegkundigen op

gang te brengen.

Aansluitend op vorige vraag: het gebeurt dat het

PST met mij de zinloosheid van verderzetten van

therapie bij een patiënt komt aankaarten

2,8%

27,8%

30,6%

33,3%

5,6%

3,4%

55,2%

13,8%

13,8%

13,8%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%

Dat is al gebeurd. Het was een vervelendeervaring

Dat is al gebeurd. Het zou vaker moetengebeuren

Nooit, en dat is jammer

Nooit, en ik vind dat eigenlijk wel best zo

Regelmatig

OncoRTHem (n=29) andere (n=36)

134

Wat verwacht U van het PST

bij een euthanasievraag

47,2%

66,7%

41,7%

52,8%

86,1%

80,6%

80,6%

54,8%

67,7%

71,0%

71,0%

90,3%

96,8%

100,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Zij zoeken een tweede arts

Zij zijn aanwezig bij de euthanasie

Zij spreken tijdstip en plaats van deeuthanasie af

Zij treffen alle praktische schikking rond deuitvoering (infuus, medicatie bestellen, ...)

Zij coördineeren gesprekken met familie enpatiënt

Zij bewaken de nazorg bij familie

Zij bewaken de wettelijk correcte gang vanzaken

OncRTHem (n=31) andere (n=36)

• Volgens de respondenten nogal unaniem

onmisbaar geworden bij het medisch handelen

• Het PST heeft een psychisch/emotioneel

ondersteunende maar ook een praktische taak

• Zuiver oncologische disciplines lijken meer te

rekenen op een pro-actieve en sturende houding

van het PST bij het medisch handelen rond het

levenseinde dan gemengde disciplines.

• Euthanasie: grote voorbereidende activiteit

verwacht / betrokkenheid bij praktische uitvoering

wordt minder verwacht

Palliatief support team

Mijn vader had een uur lang zitten zwijgen bij mijn

bed.

Toen hij zijn hoed had opgezet

zei ik, nou, dit gesprek is makkelijk te resumeren.

Nee, zei hij, nee toch niet,

je moet het maar eens proberen.

Judith Herzberg

(Beemdgras, 1968)

Panelgesprek

Met dr. Gert Huysmans als moderator,

Huisarts, palliatief arts en

Voorzitter Federatie Palliatieve Zorg

Vlaanderen vzw