Necrotiserende fascitis - diagnose enbehandeling

Jan J. De Waele MD PhD

@CriticCareDoc

Jan.DeWaele@UGent.be

Agenda

• Inleiding

• Epidemiologie

• Diagnostische aanpak

• Sleutel elementen in de behandeling

• Antibiotica

• Immuunglobulines

• Conclusies

Inleiding

Niet necrotizerende

infecties

• Niet levens of lidmaat bedreigend

• Vb. furonkel, cellulitis

Necrotizerende infecties

• Heelkundige urgentie

• Levens of lidmaatbedreigend

• Moelijke diagnose

• Behandeling vaaklaattijdig

Classificatie

Stevens, DL. N Engl J Med 2017 23:2253-2265

Risicofactoren

Chronisch leverlijden

Chronische nierinsufficie

ntie

Immunosuppressie

Steroid gebruik

Leeftijd(>70y)

IV druggebruik

AlcoholismeDiabetes mellitus

Obesitas MalnutritiePerifeer

vaatlijden

Chronische huidaandoeni

ngen

AIDS KankerCongestief hart falen

Dialyse

Morbiditeit en mortaliteit

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Mortality

Limb loss

Microbiologie

McHenry CR, Ann Surg 1995 221: 558-63; discussion 563-5.

Klinische tekenenScore systemenBeeldvormingBioptie

Diagnostische uitdaging!

>50% mortaliteit

Bisno AL, Clin Infect Dis 2000 31: 607-8.

Klinische tekenen

“Hard signs”

▪ Bullae, necrose

▪ Crepitus, gas op RX

“Soft signs”

▪ PIJN – buiten proportie

Klinische tekenen

Angoules AG, Injury 2007 38 Suppl 5: S19-26.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Crepitus

Fever

Bullae

Purulence

Induration

Edema

Pain

Erythema

Klinische tekenen en context

McHenry CR, Ann Surg 1995 221: 558-63; discussion 563-5.

Etiology of NSTI

Postoperative 28%

Soft tissue trauma 23%

Cutaneous infection or ulcer 23%

Idiopathic 15%

Perirectal abscess 5%

Strangulated hernia 3%

Subcutaneous injection 3%

54/2562 sepsis patienten in Nederland

NSTI vs. cellulitis

Cranendonk, DR. JAMA Dermatol 2017 6:578-582

Cellulitis NSTI

Shock 30% 61% 0.03

Mechanical ventilation 52% 94% 0.003

Comorbidities 87% 55% 0.02

GroupA Strep 9% 61% <0.001

Staph Aureus 43% 13% 0.02

Mortality (hosp) 26% 23% 0.99

Hoe herkennen: LRINEC score

Wong CH et al., Crit Care Med 2004, 32: 1535-41.

Hoe herkennen: Beeldvorming

Schmid MR et al., Am J Roentgenol 1998, 170: 615-20.

AntibioticIV – correct spectrum

HeelkundeErvaring - focus

Specifieke behandeling

HBO - IVIG

Ondersteunende therapie IZ

Behandeling

Ervaring vaak beperkt

Audureau, E. Br J Dermatol 2017

Behandeling: antibiotica

Empirische behandeling

• Streptococcen

• Anaerobe

• Gram negatieve kiemen

Factoren te overwegen

• Plaats van infectie

• Voorafgaande antibiotica

• Chronische ziekten en ziekenhuisverblijf

Behandeling: antibiotica

Spectrum

▪ Typisch breed spectrum

• ß-lactam AB met inhibitor

• Carbapenem

• PLUS hoge dosis clindamycine

▪ MRSA bij risicofactoren

Bij vermoeden te starten

Hoogste dosis

Finetuning op basis van culturen

Behandeling: antibiotica

Mogelijke voordelen bij GroepA streptococcen

▪ Inhibitie EW synthese

▪ Efficaciteit niet beinvloed door inoculum size

▪ Suppressie van bacteriele toxine synthese

▪ Faciliteert fagocytose van S. pyogenes

▪ Suppressie van penicillin-binding protein synthese

▪ Langer postantibiotisch effect dan beta-lactam AB

▪ Suppressie van TNF

Hoge dosis = 900mg TID

Behandeling: heelkunde

Dringend en aggressief, engagement belangrijk

▪ Vaak meerdere ingrepen

▪ Vroege transfer wenselijk

Debridement van necrotisch weefsel

Ervaring cruciaal

▪ Veel onkunde

▪ Terughoudendheid gevaarlijk

“When in doubt, incise”

Behandeling: heelkunde

Kobayashi L, J Trauma 2011

Behandeling: hyperbare zuurstof therapie

Levett D, Bennett MH, Millar I (2015) Adjunctive hyperbaric oxygen for necrotizing fasciitis. Cochrane Database Syst Rev 1:CD007937

Behandeling: Immuunglobulines

Pathophysiologie

• Group A Streptococcus veroorzaakt▪ Bloedstroom infectie▪ toxic shock syndroom▪ necrotizing fasciitis

• Gemedieerd door een streptococcal exotoxin, datzich gedraagt als superantigen. • Een superantigen bypast de normale route van AG processing en presentative, en gaat rechtstreeksreageren met de T-ceek receptor en HLA-II molecule →massieve productie van inflammatoire cytokines

Stevens, DL. Clin Infect Dis 2014 2:e10-52

Immuunglobulines – experimentele data

• Takei et al.: in vitro studie:

• IVIG bevat antilichamen die

• Binden met verschillende staphylococcalsuperantigenen

• De stimulatie van perifere cellen voorkomen

• Norrby-Teglund et al.: plasma van 15 patienten

▪ Plasma behandeld met IVIG inhibeert de activiteit van streptococcal antigenen

Behandeling: Immuunglobulines

Kaul R, Clin Infect Dis 1999 28: 800-7.

Behandeling: Immuunglobulines

Darenberg J et al., Clin Infect Dis 2003, 37: 333-40.

Behandeling: Immuunglobulines

Darenberg J et al., Clin Infect Dis 2003, 37: 333-40.

Linner, A. Clin Infect Dis 2014 6:851-857

Carapetis, JR. Clin Infect Dis 2014 3:358-365

Behandeling: Immuunglobulines – US data

Kadri, SS. Clin Infect Dis 2016

Behandeling: Immuunglobulines – US data

• 164/4127 behandeld met IVIG

• IVIG patienten jonger, ernstiger ziek, meervasopressoren en meer clindamycine gebruik

• GAS en TSS : 59/868 IVIG

• LOS en mortaliteit niet anders

Kadri, SS. Clin Infect Dis 2016

Laag IVIG gebruikGeen impact op

outcome

Behandeling: Immuunglobulines – US data

Kadri, SS. Clin Infect Dis 2016

Behandeling: Immuunglobulines – EU RCT

Madsen, MB. Intensive Care Med 2017

Behandeling: Immuunglobulines – EU RCT

• RCT, placebo controlled

• 25g/d gedurende 3 dagen

• Allemaal HBO

• MER-CIP-CLIND

• N=100

• Huid defect mediaan 4 and 5%

• Studie niet adekwaat gepowerd

Madsen, MB. Intensive Care Med 2017

Behandeling: Immuunglobulines – EU RCT

Madsen, MB. Intensive Care Med 2017

Behandeling: Immuunglobulines – UZGent aanpak

Patienten zijn kandidaten voor IVIG indien

▪ Multiple orgaan falen aanwezig is

▪ Een gedocumenteerde infectie aanwezig is

▪ Microbiologische evidentie voor groep A streptococcen (RO of kweek)

Dosering

▪ 1000 mg/kg eerste dag

▪ 500 mg/kg op dag 2 en 3 indien de patient vasopressie afhankelijk blijft

Sandoglobuline

VAC therapie voor NSTI

Conclusies

• Necrotizerende fasciitis is een potentieel levensbedreigende infectie

• Moeilijke diagnose – gezonde achterdocht

• Heelkunde, antibiotica en orgaan ondersteuning essentieel

• Rol van IVIG bediscussieerd

Thank you for your attention

Email: Jan.DeWaele@UGent.be

@CriticCareDoc