Post on 06-Jan-2016
description
Multipel myeloom: therapie
Marie José KerstenAfd Hematologie, F4-224www.hematologie-amc.nl
m.j.kersten@amc.nl
Indeling MM en behandeling
• MGUS• ‘’Sluimerend’’ myeloom• Symptomatisch myeloom• Solitair plasmacytoom (RT)
behandelingsmodaliteiten
• Specifiek: remming MM
• Supportive care:
– Hyperviscositeit: plasmaferese
– Hypercalciëmie: vocht, bisfosfonaat
– Nierinsufficiëntie: vocht, evt dialyse
– Botziekte:
4
Behandeling botziekte bij MM
• Radiotherapie: pijn, myelumcompressie, dreigende fractuur
• Orthopedische ingreep• Bisfosfonaten• RANKL-antistof• DKK1-antistof?
Normal Coupled Bone Turnover
Myeloma Bone
RANKLDKK1
Specifieke behandeling MM
• Combinatie chemotherapie: werkzame middelen:
– Steroiden (prednison, dexamethason)
– Alkylerende middelen (melphalan, cyclofosfamide)
– Nieuwe middelen
• ≤ 65 jaar: stamceltransplantatie:
– Autoloog na hoge dosis melphalan
– Allogeen (tandem auto-allo; non-myeloablatief!)
6
Autologe SCT verbetert overall survival bij MM (3 5 jaar)
60453015
p = 0.03Conventional
Transplant
Ove
rall
surv
ival
(%
)
100
75
50
25
Treatment (months)
IFM901
80
25
50
75
100
0
0 20 40 60
Conventional
Treatment (months)
Ove
rall
surv
ival
(%
)p = 0.04
0
MRC72
1. Attal NEJM 19962. Child NEJM 2003
7
Rol allogene SCT bij MM?
• Duidelijk graft-versus-myeloom effect• Positieve en negatieve studies
– alleen in studieverband– Bij hoog risico patienten of bij recidief?
Bruno NEJM 2007 Garban Blood 2006
8
bort/IMiDs
bort/IMiDs
Steroids, CTbort/IMiDs
bort/IMiDs
Thal/IMiDs
bortezomib
Nieuwe middelen bij MM: imids
• Thalidomide:
– slaapmiddel/antiemeticum; teratogeen
– Angiogeneseremmer
– immuunmodulatoir (T cellen, NK cellen), cytokines
– Bijwerkingen: slaperig, neuropathie, trombose
• Lenalidomide:
– Ontwikkeld als opvolger thalidomide
– Veel sterker immuunmodulatoir effect
– Veel minder bijwerkingen
10
Nieuwe middelen bij MM: proteasoomremmers
Bortezomib
Effect on bone disease
Proteasoomremmers
• Bortezomib:
– Intraveneus (subcutaan!)
– Snel effect
– Kan gegeven worden bij nierinsufficientie
– Ook effect op botziekte?
• Bijwerkingen:
– Trombopenie (budding megakaryocyten NFkB afhankelijk)
– Neuropathie
– Diarree
• Opvolgers bortezomib: carfilzomib
MM: cytogenetische afwijkingen en therapie
Cytogenetica:– Gunstig: t(11;14),
hyperdiploid
– Ongunstig: o.a. t(4;14), t(14;16), 17p-, 1q+, 13q-
Nieuwe middelen: ook werkzaam bij ongunstige CG afwijkingen
13
Prognose MM: invloed nieuwe middelen
2001-2006
Voor 2000
Na 2000
Mediane OS 36 48
Mediane OS <65 39 74
Mediane OS >65 26 33
Mediane overleving met intensieve therapie 5-7 jaar; geen curatie…
Behandeling MM ≤ 65 jaar
Inductie chemotherapieThalidomide of bortezomib,
dexamethason
stamcelmobilisatie
Onderhouds-behandeling
Hoge dosis melphalan
Autologe stamceltransplantatie
Hoog risico?
Allogene stamceltransplantatie
Vraagstelling nieuwe studies:
Kunnen de nieuwe middelen een stamceltransplantatie overbodig maken??
-Tijdens inductie
-Consolidatie
-onderhoud
Incidentie van multipel myeloom
•NL: 700-800 nieuwe gevallen per jaar
•Mediane leeftijd 66 jaar, 45% >70 jaar
Behandeling MM > 65 jaar
• Patiënten > 65 jr
• melphalan + prednison + thalidomide (MPT)
• Nieuwe studies: MPT versus MP + lenalidomide of bortezomib
• Andere combinaties nieuwe en oude middelen
• Onderhoudsbehandeling (duur?)
• Meer gerichte behandeling (zowel op effectiviteit als toxiciteit gestuurd)
17