Multipel myeloom: therapie

Marie José KerstenAfd Hematologie, F4-224www.hematologie-amc.nl

m.j.kersten@amc.nl

Indeling MM en behandeling

• MGUS• ‘’Sluimerend’’ myeloom• Symptomatisch myeloom• Solitair plasmacytoom (RT)

behandelingsmodaliteiten

• Specifiek: remming MM

• Supportive care:

– Hyperviscositeit: plasmaferese

– Hypercalciëmie: vocht, bisfosfonaat

– Nierinsufficiëntie: vocht, evt dialyse

– Botziekte:

4

Behandeling botziekte bij MM

• Radiotherapie: pijn, myelumcompressie, dreigende fractuur

• Orthopedische ingreep• Bisfosfonaten• RANKL-antistof• DKK1-antistof?

Normal Coupled Bone Turnover

Myeloma Bone

RANKLDKK1

Specifieke behandeling MM

• Combinatie chemotherapie: werkzame middelen:

– Steroiden (prednison, dexamethason)

– Alkylerende middelen (melphalan, cyclofosfamide)

– Nieuwe middelen

• ≤ 65 jaar: stamceltransplantatie:

– Autoloog na hoge dosis melphalan

– Allogeen (tandem auto-allo; non-myeloablatief!)

6

Autologe SCT verbetert overall survival bij MM (3 5 jaar)

60453015

p = 0.03Conventional

Transplant

Ove

rall

surv

ival

(%

)

100

75

50

25

Treatment (months)

IFM901

80

25

50

75

100

0

0 20 40 60

Conventional

Treatment (months)

Ove

rall

surv

ival

(%

)p = 0.04

0

MRC72

1. Attal NEJM 19962. Child NEJM 2003

7

Rol allogene SCT bij MM?

• Duidelijk graft-versus-myeloom effect• Positieve en negatieve studies

– alleen in studieverband– Bij hoog risico patienten of bij recidief?

Bruno NEJM 2007 Garban Blood 2006

8

bort/IMiDs

bort/IMiDs

Steroids, CTbort/IMiDs

bort/IMiDs

Thal/IMiDs

bortezomib

Nieuwe middelen bij MM: imids

• Thalidomide:

– slaapmiddel/antiemeticum; teratogeen

– Angiogeneseremmer

– immuunmodulatoir (T cellen, NK cellen), cytokines

– Bijwerkingen: slaperig, neuropathie, trombose

• Lenalidomide:

– Ontwikkeld als opvolger thalidomide

– Veel sterker immuunmodulatoir effect

– Veel minder bijwerkingen

10

Nieuwe middelen bij MM: proteasoomremmers

Bortezomib

Effect on bone disease

Proteasoomremmers

• Bortezomib:

– Intraveneus (subcutaan!)

– Snel effect

– Kan gegeven worden bij nierinsufficientie

– Ook effect op botziekte?

• Bijwerkingen:

– Trombopenie (budding megakaryocyten NFkB afhankelijk)

– Neuropathie

– Diarree

• Opvolgers bortezomib: carfilzomib

MM: cytogenetische afwijkingen en therapie

Cytogenetica:– Gunstig: t(11;14),

hyperdiploid

– Ongunstig: o.a. t(4;14), t(14;16), 17p-, 1q+, 13q-

Nieuwe middelen: ook werkzaam bij ongunstige CG afwijkingen

13

Prognose MM: invloed nieuwe middelen

2001-2006

Voor 2000

Na 2000

Mediane OS 36 48

Mediane OS <65 39 74

Mediane OS >65 26 33

Mediane overleving met intensieve therapie 5-7 jaar; geen curatie…

Behandeling MM ≤ 65 jaar

Inductie chemotherapieThalidomide of bortezomib,

dexamethason

stamcelmobilisatie

Onderhouds-behandeling

Hoge dosis melphalan

Autologe stamceltransplantatie

Hoog risico?

Allogene stamceltransplantatie

Vraagstelling nieuwe studies:

Kunnen de nieuwe middelen een stamceltransplantatie overbodig maken??

-Tijdens inductie

-Consolidatie

-onderhoud

Incidentie van multipel myeloom

•NL: 700-800 nieuwe gevallen per jaar

•Mediane leeftijd 66 jaar, 45% >70 jaar

Behandeling MM > 65 jaar

• Patiënten > 65 jr

• melphalan + prednison + thalidomide (MPT)

• Nieuwe studies: MPT versus MP + lenalidomide of bortezomib

• Andere combinaties nieuwe en oude middelen

• Onderhoudsbehandeling (duur?)

• Meer gerichte behandeling (zowel op effectiviteit als toxiciteit gestuurd)

17