MEDIDOC prof. em. dr. J. Van Damme 25 jaar MEDIDOC medische meerwaarde in 21 maal ± 4 minuten...

MEDIDOC

prof. em. dr. J. Van Damme

25 jaar MEDIDOC

medische meerwaarde in 21 maal ± 4 minuten

jan.vandamme@med.kuleuven.be

Het geheel loopt automatisch door Na elk onderwerp krijgt u de inhoudstafel Zo u binnen een 10tal seconden geen

andere keuze maakt door op een onderwerp te klikken loopt het verder naar het volgende onderwerp

INHOUDSTAFEL

ALGEMEEN1. Papier versus computer

2. Digitaal papieren dossier

3. Interactief of op vraag

4. Analyses in het EMD

5. Structuur: vloek of zegen

6. Registratie actueel belang

7. Aanbevelingen in het EMD

8. Orde in voorgeschiedenis

9. Dossier volledig houden

PARAMETERS PROTOCOLLEN10. Parameters gebruiken

11. Protocol gestuurd scherm

12. Voorbeeld: GMD plus

MEDICATIEBEWAKING13. Interactieve bewaking

14. Allergie

15. Intolerantie

16. Contra-indicaties

17. Interacties

18. Monitoring

19. Cave, niet-interactief of toch

20. Adviseur: Af, Bf, & co

21. Opvolgen anticoagulantia

3 Klik op onderwerp naar keuze of laat verder lopen volgend onderwerp

Papier versus computer

25 jaar MEDIDOCm

Elektronisch Medisch Dossier

gebruikt u volwaardig de mogelijkheden van uw EMD?

overstijgt uw EMD het “digitaal papieren” dossier?

5 papier versus computer

papier versus computer

materiële drager materiële drager

materiële drager

papier– kwetsbaar– manueel te klasseren– neemt heel veel plaats– fout klassement moeilijke

correctie– kopieën enkel theoretisch

mogelijk– uithalen manueel ± tijdrovend– invoeren externe gegevens =

document toevoegen

harde schijf– kwetsbaar– automatisch geklasseerd– neemt weinig plaats– in principe geen fouten– gemakkelijk kopiëren– dossier uithalen ± automatisch– invoeren externe gegevens

automatisch– gestructureerd invoeren gegevens

materiële drager geschreven geheugen invoer = uitvoer

– herschikken onmogelijk

materiële drager elektronisch geheugen invoer ≠ uitvoer

– herschikken +++

invoer uitvoer

uitvoer steeds identiek aan invoer

nog nooit gehoord van onderscheid tussen deze begrippen in de context van papieren dossier

vorm uitvoer naar keuze kan men onmiddellijk wijzigen

– instrument tijdens patiëntcontact– verhoogt inzicht

uitvoer in functie van zorg– verwijsbrieven– naar virtueel dossier

uitvoer in functie van– peer review– wetenschappelijk onderzoek– overheid

uitvoer naar schermuitvoer naar ‘buiten’

– herschikken onmogelijk reminders mogelijk

– herschikken +++ interactieve reminders

reminders

– bv vooraan op het dossier in rode letters “allergie peni”

bij openen dossier– planningsgegevens

rappel vaccins rappel preventieve onderzoeken rappel technische onderzoeken

bij voorschrift– interactief allergie– interactief intolerantie– signaleren Af, Bf, en co

in protocol gestuurd scherm– interactief timing van

onderzoeken opvolgen

of kan uw elektronisch dossier niet meer dan dit steeds in een venstertje?

– herschikken onmogelijk reminders mogelijk veiligheid: mechanisch

– herschikken +++ interactieve reminders veiligheid: elektronisch

mechanisch veilig elektronisch

onderschat probleem dossiers achter slot

loggen toegang niet mogelijk communicatiemogelijkheden

zeer beperkt

belangrijk probleem door artsen frequent onderschat regelmatig back-up maken !!! elke toegang gelogd communicatie mogelijkheden

zijn ± onbeperkt gegevens verzameling in

centrale servers mogelijk

– herschikken onmogelijk reminders mogelijk veiligheid: mechanisch privacy: alles of niets

– herschikken +++ interactieve reminders veiligheid elektronisch privacy: alles of niets

alles of niets alles of niets

beslissing bij uitvoer van gegevens (verwijzing patiënt)

ook mededelen volledig dossier enkel theoretisch niet alles of niets

beslissing bij uitvoer van gegevens (verwijzing patiënt)

beslissing bij invoer van gegevens in dossier (zo doorsturen naar centrale servers)

opt in / opt out regels essentiële aanvulling: privacy

automatisch regelen volgens– soort gegeven– soort hulpverlener– wens patiënt

privacy

Haalbaar in de dagelijkse praktijk

– herschikken onmogelijk reminders mogelijk veiligheid: mechanisch privacy: alles of niets ondersteuning

– administratief = mini

– herschikken +++ interactieve reminders veiligheid elektronisch privacy: alles of niets ondersteuning

– administratief = maxi

administratieve ondersteuning

heel beperkt mogelijk

maximaal mogelijk – woonverbanden– gebruik sjablonen– automatisch administratieve en medische gegevens

invoeren in formulieren– en deze gegevens gestructureerd bewaren– correct voorschrift maken– overzichten maken– grafieken maken– grafieken op percentielschalen geprojecteerd

deze lijst kan nooit volledig zijn!

– herschikken onmogelijk reminders mogelijk veiligheid: mechanisch privacy: alles of niets ondersteuning

– administratief = mini– medisch = onbestaand

– herschikken +++ interactieve reminders veiligheid elektronisch privacy: alles of niets ondersteuning

– administratief = maxi– medisch = 0 zeer veel

medische ondersteuning

± onbestaand automatische evaluatie risico’s protocol gestuurde schermen

– vertaling aanbeveling tot in kern van het dossier: wat wanneer bevragen / onderzoeken volgens pathologie

medicatie bewaking– interactief: allergie, intolerantie, contra-indicatie,

zwangerschap, lactatie, interactie, monitoring bij start, monitoring tijdens inname en na stoppen, cave-filters

– niet-interactief: cave, speciale terugbetaling, invloed rijvaardigheid, doping, obsoleet, uit de handel

of kan uw elektronisch dossier ook alleen dit?

deze lijst kan nooit volledig zijn!

Ondersteuning = 2 voorwaarden

Slechts één basisvoorwaarde voor de arts: gestructureerd

registeren (= het juiste woord op de juiste plaats)

maar dan moet het programma de ondersteuning waar maken!

20 “digitaal papier” versus computer

zo niet zal het nut van het dossier zeer beperkt zijn

Elektronisch Medisch Dossier

Doelstellingen van het dossier worden niet gerealiseerd door

wat men kan invoeren maar wel door wat men er kan uithalen

21 “digitaal papier” versus computer

Medidoc gebruikers club www.mgc.be Medidoc gebruikersclub .

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

EMD of digitaal papieren dossier?

25 jaar MEDIDOCm

Hulpbehoevend

evaluatieschalen om de hulpbehoevendheid van de patiënt in te schatten

– Katz– Barthel– ADL– ADLH– (gedeelte) BELRAI

Digitaal papieren dossier overstijgen

elke schaal heeft zijn eigen kenmerkenmaar ook

elke schaal heeft zijn eigen beperkingen

Hulpbehoevend

evaluatie schaal

aantal parameters

aantal lijstantwoorden

volledig onafhankelijk

volledig afhankelijk

ADL 10 7 (steeds zelfde) 0/60 60/60

ADLH 5 7 (zelfde ADL) 0/6 6/6

Barthel 10 2 à 4 20/20 0/20

IADL 8 7 (zelfde ADL) 0/56 56/56

Katz 5 (+4 extra) 4 (± vergelijkbaar) 6/24 24/24

kunt u er snel aan uit?

ik ook niet!

en de arts in zijn consultatieplaats?

maar evenzeer de verpleegster, kinesist, ergotherapeut, maatschappelijk werkster, …

Hulpbehoevend

op papier:

in EMD:

– elke schaal heeft zijn eigen formulier– volgens noodzaak elk apart invullen

– elke schaal als sjabloon beschikbaar– uitprinten (administratieve gegevens zijn ingevuld)

– volgens noodzaak elk apart invullen

maar we kunnen beter maar we kunnen heel veel beter

Hulpbehoevend

maak van elk criterium van elke schaal een parameter

maak een protocol gestuurd scherm van elke schaal

voer in elk sjabloon ook de antwoorden als invulveld in

bij oproepen sjabloon wordt het volledig ingevuld

maar we kunnen nog veel beter

Hulpbehoevend

maak van elk criterium van elke schaal een parameter– dit betekent wel bijna 50 verschillende parameters

aanmaken– die gedeeltelijk hetzelfde bevragen maar met andere

antwoorden

dus veel dubbel werk om alles in te vullen

maar we kunnen nog veel beter

Niet zo dramatisch: dit is centraal een eenmalige bezigheid

dramatisch: dit is bij elke evaluatie van elke patiënt extra werk!!

Hulpbehoevend

Kunnen we mapping aanleggen tussen de verschillende parameters?– neen, daarvoor verschillen ze te veel

Kunnen we mapping aanleggen tussen de verschillende antwoorden op de parameters?– ja, nooit eenvoudige opdracht maar het lukt– zal ook steeds voor discussie open staan

niet vergeten sowieso hebben de antwoorden steeds een wat subjectief kleurtje van de hulpverlener

Digitaal papieren dossier overstijgen kunnen we nog beter?

Hulpbehoevend

19 parameters zelf invullen alle overige ± 30 parameters

worden automatisch ingevuld inclusief alle automatisch berekende scores

uitvoer schermen naar keuze uitvoer sjablonen naar keuze

Hulpbehoevend

de verpleegster kan incontinentieproblemen misschien best inschatten

de bejaardenhelpster kan hulp bij voeding misschien best inschatten

de kinesitherapeut kan ….

kunnen we nog beter?

• respect privacy patiënt en hulpverlener regelen!!• op één locatie kunnen we vandaag al!• op meerdere locaties Medidoc kan dit maar …

communicatie moet door overheid geregeld worden!

Hulpbehoevend

Maak voor de verpleegster een protocol gestuurd scherm aangepast aan haar zorgverlening– een deel daarvan zal ook “hulpbehoevend” zijn– automatisch is dit deel voor iedereen beschikbaar

Idem hulpverpleegster, bejaardenhelpster, kinesitherapeut, maatschappelijk werkster, ….

Basis voor multidisciplinair overlegAlle formulieren volautomatisch ingevuld

Concept maken is moeilijkProtocol gestuurd scherm maken is niet erg veel werk

Hulpbehoevend

de meest geschikte hulpverlener vult parameter in

op verschillende locaties meer geschikt als aanzet tot

multidisciplinair overleg / beleid uitvoer ifv tegemoetkoming kan kan gestructureerd elektronisch

verstuurd worden

toekomstmuziekKliniek

RusthuisThuiszorg

betrokkenheid!

Eén uitwisselingsplatform

Huisarts Verpleegster Kinesitherapeut Zorgtrajectcoördinator Educator Ergotherapeut Maatschappelijk werkster enz …

maar ook Patiënt Mantelzorgers Ziekenfonds enz …

Absolute voorwaarde:Privacy correct geregeld

EMD of digitaal papieren dossier

Vele EMD’s zijn tevreden met een pdf-formulier of een administratief sjabloon ter beschikking– 30 jaar geleden had ik een kaft met formulieren juist naast mijn

bureel staan– een “plakker” van het ziekenfonds er op– invullen en opsturen

Eenmalig gegevens multidisciplinair invoeren en uitwisselen

Noemt u dit voortuitgang?

Medidoc staat hier al vele jaren klaar voor!

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Interactief of op vraag?

25 jaar MEDIDOCm

Hoe dikwijls per dag slaat u naar rechts af met de auto?

ongetwijfeld meerdere 10.000 keren per jaar! Hoe dikwijls zou dit in België gebeuren?

ongetwijfeld meerdere miljoenen keer / dag! Hoe dikwijls komt daar nu juist een fietser af?

enkele tientallen keer?

Interactief of op vraag

Als ik van bij mij thuis naar het grootwarenhuis (± 400 meter) rijd sla ik zes keer naar rechts af

That’s the point!

De dodehoekspiegel

Maar natuurlijk kijkt iedereen steeds zonder fout zorgvuldig in de rechter buitenspiegel

en toch enkele dodelijke ongevallen per jaar Oplossing de dodehoekspiegel geeft beter

zicht op de rechter flank van de auto beter zicht ja, maar men moet nog altijd heel

aandachtig kijken!

dus initiatief ligt nog steeds miljoenen keer bij de chauffeur

De super-dodehoekspiegel

Bouw een elektronisch oog in dat de omgeving afspeurt

en een signaal geeft bij dreigend gevaar maar niet bij onbelangrijke beweging (wandelaar die

niet over steekt, afwaaiend blad) dus erg selectief werken. zo niet continu “te negeren” signaal dit laat

maar één conclusie toe: schakel systeem uit!

En in het ElektronischMedischDossier?

Alle systemen zetten in op snelle link naar informatiebronnen = op vraag

de arts moet zelf het probleem erkennen, formuleren en zoeken naar een antwoord

– Intern aan Medidoc THERAMID

de dodehoekspiegel

Op vraag: Theramid

of selecteer de gewenste informatie

Geef mij alle informatie

Op vraag: Theramid

Info aangepast aan consultatiesituatie

Wetenschappelijk verantwoord

Hier niet expliciet wetenschappelijk onderbouwd

En in het EMD?

de arts moet zelf het probleem erkennen, formuleren en zoeken naar een antwoord

– Intern aan Medidoc THERAMID– Extern via internet BCFI, CEBAM, NICE, …

de dodehoekspiegel

Op vraag: CEBAM

Link CEBAM

En in het EMD?

de arts moet zelf het probleem erkennen en op zoek gaan naar een antwoord Medidoc zet daarnaast ook in op interactieve

informatie

de computer signaleert het probleem en suggereert mogelijke oplossingen

de dodehoekspiegel

de super-dodehoekspiegel

Interactief: medicatiebewaking

Normale procedure van voorschrijven

Uitleg + suggesties oplossing

Interactief: medicatiebewaking

Computer signaleert probleemen mogelijke oplossingen

Arts beslist

Interactief: brief heelkunde

Wie heeft zich ooit afgevraagd bij een verwijzing naar heelkunde of deze patiënt geen medicatie neemt die hiermee kan interfereren?

en evident heb ik het dan niet alleen over antistolling of aspirine dat zal men waarschijnlijk wel weten en onthouden

Interactief: brief radiologie

Wie heeft zich ooit afgevraagd bij een verwijzing naar beeldvorming of deze patiënt geen medicatie neemt die hiermee kan interfereren?

De computer kan uit de totaliteit van de actieve medicaties in de verwijsbrief automatisch deze medicaties selecteren die hier van belang zijn.

Interactief: brief radiologie

Gegevens labo uit dossier gehaald

= lijst allergenen uit dossier gehaald

≠ lijst van actieve medicatieswel selectie van gegevens

medicaties uit dossier gehaald

Geen selectie op grond van soort beeldvorming, al is het maar dat dit kan wijzigen tijdens het onderzoek, b.v. al dan niet gebruik contraststof of van soort contraststof

Semi-interactief: radiologie

Verdere info via één klik opgevraagd

Indien gewenst bijkomende informatie op vraag via “cave-filter beeldvorming”

Interactief versus “op vraag”

De arts kan niet na elke halve zin wetenschappelijke informatie opvragen

De computer kan wel bij invoeren van elk trefwoord een controle uitvoeren (= enkele honderden

malen per dag) en zo nodig de arts verwittigen van een of meerdere problemen (= een tiental maal per dag)

De concrete info is onmiddellijk beschikbaar De beslissing ligt evident steeds bij de arts

Welke informatie?

Tijdens de consultatie wenst de arts concrete informatie in volle vertrouwen op de wetenschappelijke achtergrond = wat moet ik nu doen?

Buiten de context van de consultatie wenst de arts deze wetenschappelijke gronden te kunnen bekijken = waarom moet ik dit doen?

Te veel wetenschappelijke achtergrond kan tijdens de consultatie enkel “veel te cursief” gelezen worden

Interactief of op vraag?

De zelfde wetenschappelijke achtergrond Midden in consultatiegebeuren geselecteerd

– enkel wanneer nodig– enkel direct nuttige informatie

Relatief los van consultatiegebeuren– wanneer arts “tijd” heeft om probleem te formuleren– uitgebreid wetenschappelijk onderbouwd

interactief

op vraag

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Analyses in het EMD

25 jaar MEDIDOCm

Analyse van EMD-gegevens

Spontaan bij openen dossier patiënt Op vraag op dossier patiënt In (deel van) eigen patiëntbestand Vergelijken op “kringniveau” Door wetenschap Door overheid

Dit heeft rechtstreeks met zorgverlening te maken

Dit heeft onrechtstreeks met zorgverlening te maken

Dit heeft met kwaliteit in de zorg te maken

Analyse bij openen dossier patiënt

Men kan bij openen van een dossier analyseren volgens een specifiek protocol

Bv.: als bij deze patiënt diabetes geregistreerd staat kijk na of de laatste uitslag van HbA1c minder dan 14 weken geleden is.

Dit zeer eenvoudig voorbeeld veronderstelt: Diagnose (al dan niet gepreciseerd) gestructureerd

geregistreerd HbA1c door labo op correcte manier doorgegeven

lijkt eenvoudig maar op het terrein zeer frequent niet gerealiseerd

Analyse bij openen dossier patiënt

Veroorzaakt irritatie bij veel artsen want bv– Patiënt heeft om die reden een afspraak gemaakt– Patiënt wordt hiervoor steeds door endocrinoloog gevolgd die geen of geen

gestructureerd verslag doorstuurt– Patiënt zit in zorgtraject diabetes en is 2 weken geleden (jaarlijkse

controle) bij de endocrinoloog geweest, geen gestructureerd verslag– Patiënt komt vandaag met grote zorgen ivm zijn partner– Patiënt komt nu omdat hij gevallen is en mogelijks pols gebroken heeft– Patiënt komt (angstig) voor bespreking van de uitslag van de coloscopie– ….

In elk van deze situaties een overbodige / not to the point / storende boodschap

Analyse in dossier patiënt

In Medidoc hebben we de kaart getrokken van onmiddellijke ondersteuning en niet van “controle”– Medicatiebewaking bij voorschrift– Protocol gestuurde schermen

en zelfs dat wordt door sommige artsen reeds als “overbodige” (“ik weet dat ook!”) controle aanzien en een aantasting van intellectuele en therapeutische vrijheid (en dan zal dat heel moeilijk liggen!)

Analyse op vraag in dossier

Men kan de zelfde analyse laten lopen “op vraag” in het dossier van de patiënt

Dit houdt automatisch– de niet-irritatie van de arts in– maar ook het initiatief moet van de arts zelf

uitgaan dit betekent dat de arts zelf het probleem moet inzien en nu bevragen

– en dus nooit gebeurt als de arts dit niet inziet

Analyse op groep eigen patiënten

Bv: voer dezelfde analyse uit op alle patiënten die de laatste maand een contact gehad hebben

Maak hiervan een verslag Print dit uit En voer de belangrijke gegevens in de

planning van deze patiënten in

Men kan ook zelf bepalen welke groep patiënten men wenst te selecteren

Waarschuwing: het lijkt veel eenvoudiger dan het is– Niet de technische gegevens maken het moeilijk– Wel het feit dat (huis)artsen zelden getraind zijn

om een correct concept op te maken dat tot een nuttige analyse kan leiden

Wat kan de conclusie zijn van dergelijke analyse

Maar zoals u merkt zijn een reeks van dergelijke analyses voorgeprogrammeerd

Vanaf hier zijn de privacy regels heel erg belangrijk

Analyse op ‘kringniveau’

Wat extractie van gegevens betreft is dit niet verschillend

Problemen:– artsen moeten meer gestructureerd registeren – privacy van de patiënt moet opgelost zijn– andere EMD’s moeten vergelijkbare gegevens

kunnen extraheren– vergelijking vergt specifieke expertise

ondersteuning essentieel

Analyse door de wetenschap

Via INTEGO (http://www.intego.be) worden sinds ± 1992 ondertussen een grote massa gegevens uit het MEDIDOC gehaald.

ENIGE voorwaarde: normale zorgvuldige registratie

Medidoc is nog steeds het enige EMD waar dergelijk onderzoek slaagt

Analyse door de wetenschap

Gezien de sterk doorgedreven structuur van Medidoc is het mogelijk andere vragen te formuleren vanuit de wetenschap

Steeds steunend op de gestructureerde registratie in het Medidoc= de normale registratie

diagnose

medicatieandere behandeling

labo-uitslagenparameters

Analyse door overheid

OVERLEG

Analyse door overheid: overleg

TIJDIG overleg– met gebruikers / gebruikersgroepen

zijn de gevraagde gegevens zinnig zijn de opgelegde beperkingen zinnig

– met vendors

Welke overheid heeft hieruit welke conclusies getrokken voor de toekomst?

recente ervaring met de zorgtrajecten: veel te weinig en veel te laat .

inhoud

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Structuur: vloek of zegen?

25 jaar MEDIDOCm

Stelling

Aangezien gestructureerd registeren een probleem is van de computer moet hij het maar zelf oplossen!

Maar klopt deze stelling wel? Enkele papieren voorbeelden

meestal kan u ‘het’ zelf raden, soms niet

die evenzeer in het EMD een rol spelen soms kan de computer ‘het’ raden, meestal niet

Structuur in het dossier

Voorbeeld 1

Waar vindt u de patiënt Romain Mathieu terug? Onder de R of onder de M?– Weet u wat zijn naam (Mathieu) is en wat zijn voornaam (Romain)?

– bij Van Damme Jan of Jan Van Damme zal u dit probleem niet hebben want hier is het duidelijk wat naam en wat voornaam is

– Los dit alles op? In Nederland zal u onder de “d” moeten zoeken, maar daar vinden ze Vandamme Jan niet terug!

OPLOSSING: gestructureerd registeren mathieu onder naam en romain onder voornaam invoeren

Voorbeeld 2

Wat betekent 12/8– een datum = 12 augustus– een datum (op zijn Amerikaans) = 8 december– een bloeddruk

de context kan het duidelijk maken, maar niet altijd!

OPLOSSING: gestructureerd registeren in het datumveld of in het bloeddruk-veld

Voorbeeld 3

Wat betekent 5/03/2003 duidelijk een datum maar– geboortedatum?– datum laatste vaccinatie? of datum eerst volgende vaccinatie?– datum laatste mammografie? of geplande mammografie?– voorziene bevallingsdatum of bevallingsdatum?– enz ….

OPLOSSING: gestructureerd registeren in het correcte datumveld

Voorbeeld 4

Wat betekent “blaasontsteking”– in anamnese = klachten van blaasontsteking– in klinisch onderzoek = argumenten blaasontsteking– in diagnose = diagnose “blaasontsteking”– in probleemlijst = item om gegevens inhoudelijk te koppelen

(POMR)

OPLOSSING: gestructureerd registeren in de bedoelde rubriek

Op papier zullen we er terecht of ten onrechte van uitgaan dat diagnose bedoeld wordt

Gestructureerd registeren

het juiste woord op de juiste plaats

Bent u hiermee tevreden? Of wenst u ondersteuning? alle computer-ondersteuning vereist trefwoorden =

het juiste woord uit de juiste trefwoordenlijst– lijst achternamen– lijst diagnoses– lijst verkoopsverpakkingen medicatie– lijst allergenen– enz …

zo kan een persoon het correct interpreteren

zo kan een computerprogramma het correct interpreteren

Wat betekent “interpreteren”

120/80 mm Hg als opeenvolging van “alfanumerieke” gegevens

120/80 mm Hg als opeenvolging “getal / getal eenheid”– op scherm kunt u niet steeds het onderscheid zien– mm Hg komt uit een trefwoordenlijst met eenheden

De computer kan dit alleen terug op scherm zetten

de computer kan dit terug op scherm zetten de computer kan dit omrekenen bv naar 12/8 cm Hg de computer kan dit gebruiken

in een formule, in een grafiek in de medicatiebewaking in een vertaling van een aanbeveling, enz …

Dit vereist interpretatie

Wat betekent “interpreteren”

Tegretol als opeenvolging van letters

Tegretol als trefwoord

De computer kan dit alleen terug op scherm zetten

de computer kan dit terug op scherm zetten de computer kan de lijst van verpakkingen tonen dus keuze goedkoopste verpakking, dosis, terugbetalingsnormen, Bf-formulieren, ….

de computer kan dit zo nodig interpreteren de medicatiebewaking opstarten, als term gebruiken in

deze bewaking, … samenstelling weergeven i.f.v. allergeen registratie in een vertaling van een aanbeveling, enz ….

Dit vereist interpretatie

Codes en classificaties

compleet onbelangrijk voor de arts / hulpverlener

essentieel instrument voor de computer– maar daar heb ik als arts in mijn ontmoeting met de patiënt

niets mee te maken.– kan ten hoogste verwarrend zijn

– dus nooit op scherm, wel in achtergrond

Gestructureerd: veel te complex?

Elke registratie moet een label krijgen = kies het gewenste lijntje in het Centraal Invoer Scherm

Witte lijntjes : vrije tekst

Blauwe lijntjes : vrije tekst mogelijkmaar voorkeur voor trefwoorden

Alle ondersteuning – zowel administratief als medisch – is hiervan afhankelijk

= kies uit aangeboden trefwoordenlijst (verschillend volgens gekozen “lijn”)

Roken? vrije tekst: winst in vergelijking met papieren dossier = geen enkele

Roken? bv. wordt als parameter gebruikt in berekenen cardiovasculair risico

BD vrije tekst: winst in vergelijking met papieren dossier = geen enkele

BD als parameter trefwoord opgeslagen = interpretatie door computer

= allerhande administratieve en medische ondersteuning mogelijk

Voer een deel van elk woord van het trefwoord in

Eventueel scrollen en maak uw keuze

Diagnose als trefwoord ingevoerd

Voer een deel van elk woord van het trefwoord in

keuzemogelijkheid

VOSvoorschrift

Generieken

goedkoopst 1 e

Gebaseerd op trefwoorden

Als u een nieuwe microwave oven koopt bent u dan tevreden met “2x op start = 1 minuut op volle kracht opwarmen”

of wenst u het toestel meer volwaardig te kunnen gebruiken

Medidoc heeft veel meer te bieden maar vergt als een van de belangrijkste instrumenten van de arts dan ook zijn interesse!

Of verwacht u enkel van het EMD dat het automatisch de uitslagen labo en specialisten binnenhaalt

en voor de rest een “digitaal papieren geheugen”

dan hebt u gelijk: inderdaad veel te complex Maar mijn verwachtingen liggen hoger

heel veel hoger

Gestructureerd voordelen

De HAIO’s in onze praktijk hebben ± 2 uur nodig met een handleiding om deze complexiteit te ontwarren.

Complex? Misschien, maar dat moet je afwegen tegenover de administratieve en de medische voordelen.

Gestructureerd?

Nogal wat artsen haken af van zodra het woord “gestructureerd registreren” valt.

Omdat ze niet begrijpen wat dit echt inhoudt? of omdat dit in hun beleving een onaanvaardbare beknotting is van hun intellectuele en therapeutische vrijheid?

De eerste redenering is gemakkelijk te overbruggen. Maar afhankelijk van het belang dat het tweede gevoel bij elke individuele arts speelt zullen de oplossingen nooit eenvoudig zijn.

Gestructureerd?

Als een arts oordeelt dat het onoverkomelijk is de systolische bloeddruk als numeriek gegeven in het daarvoor voorziene veldje te registeren en zijn gewoonte van “vrije tekst bij de gegevens van klinisch onderzoek” te doorbreken, denk ik dat alle verder overleg met deze arts overbodig en puur tijdsverlies is.

Ik ga er ten andere van uit dat dit ‘keurslijf’ meer een psychologisch probleem van deze arts is om zich als persoon en als professional te profileren dan iets anders, maar ongelukkig genoeg brengt deze visie een oplossing zeker niet dichter bij.

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Registratie actueel belang

25 jaar MEDIDOCm

Leeftijd van een gegeven

in sommige systemen gaat men er van uit hoe langer geleden geregistreerd hoe minder belangrijk

via de labeling is dit als programma niet meer mogelijk

maar wordt het correct uitgevoerd?

Actueel belang gegevens

VOLLEDIG FOUT

Wat is het belang?

Inzicht en overvloed

Dé oorzaak van het probleem is bekend:– alle gegevens in het dossier van de huisarts zijn

relevant op het ogenblik van de registratie (waarom anders registeren tenzij u de illusie hoog wil houden alles te registeren)

griep is genezen na 4 dagen dus niet registreren … maar– als de werknemer later problemen krijgt omwille van

afwezigheden hoe zal de arts dit kunnen staven?– de hoestfles die u voorschrijft kan die problemen geven als de

patiënte zwanger is? of als er binnen 2 dagen andere medicatie moeten voorgeschreven worden zijn daar interacties mee?

uitzonderlijk? misschien maar niet zo uitzonderlijk!

dus toch registreren!

Dé oorzaak van het probleem is bekend:– alle gegevens in het dossier van de huisarts zijn

relevant op het ogenblik van de registratie– maar de overgrote meerderheid is dit na verloop van

tijd niet meer– en deze overvloed maakt alle verder inzicht veel

moeilijker

Dé oorzaak van het probleem is bekend.Frequent zal men 2 niveaus van belang

aanmaken dus:– alle belangrijke gegevens en de rest

maar evident kan men dan geen onderscheid maken tussen een actueel maagulcus en een genezen maagulcus, die nochtans fundamenteel andere betekenis hebben

aanmaken dus:– alle belangrijke gegevens en de rest– alle actuele gegevens en de rest

maar evident zal men de aandacht verliezen voor het genezen maagulcus tussen alle triviale gegevens

en dit is problemen zoeken

aanmaken3 niveaus aanmaken essentieel

– actueel– antecedent– archief

Actueel later archief

dit zijn de gegevens die nu actueel zijn en dus belangrijk:– gegevens die binnenkort triviaal zullen zijn en dus

later naar archief verwezen worden de meest frequente aandoeningen bij de huisarts bv. mid-diafysaire tibiafractuur: evident heel erg belangrijk

nu maar eens helemaal genezen nog weinig belangrijk

Actueel Antecedent

dit zijn de gegevens die nu actueel zijn en dus belangrijk:

– gegevens die binnenkort triviaal zullen zijn en dus later naar archief verwezen worden

– gegevens die recent zijn en ook wanneer genezen toch belangrijk zullen blijven en dus later naar antecedenten zullen verwezen worden

maagulcus, fractuur tibiaal plateau, depressie, appendectomie, hysterectomie,

Actueel

dit zijn de gegevens die nu actueel zijn en dus belangrijk:

– gegevens die binnenkort triviaal zullen zijn en dus later naar archief verwezen worden– gegevens die recent zijn en ook wanneer genezen toch belangrijk zullen blijven en dus

later naar antecedenten zullen verwezen worden

– gegevens die los van de datum van registratie actueel belangrijk zijn en actueel blijven

allerhande chronische diagnoses: diabetes, epilepsie, hypertensie, enz…

medicatiebewaking houdt rekening met “actueel belang”– is anders op actieve diagnoses en antecedenten

NSAID’s zijn tegenaangewezen bij actief maagulcus maar ook bij ulcus in de antecedenten

Coumarines zijn tegenaangewezen bij actief maagulcus maar niet bij ulcus in de antecedenten

– gegevens in archief per definitie niet bewaakt: arts heeft beslist dat gegeven niet meer belangrijk was

Archief verwijderen

Waarom archief en niet verwijderen van gegevens – medico-legaal– herordenen is een dynamisch gebeuren: de arts kan

volgens zijn inzicht nog steeds deze gegevens raadplegen en zelfs eventueel terug naar actief of antecedenten verplaatsen.

Herordenen is arbeidsintensief!

niet omdat het zoveel handelingen vergt ( één maal klikken)

wel omdat men dit gegeven per gegeven van de patiënt moet bekijken vanuit: belang vandaag versus belang in toekomst versus relatief onbelangrijk

Herordenen automatiseren

volautomatisch kan enkel zo de leeftijd van een gegeven de determinerende factor zou zijn

wordt frequent zo gedaanmaar dit is fundamenteel fout!

Herordenen semi-automatisch

dit kan op voorwaarde– dat men eenmalig default aanduidt wanneer een

gegeven uit actuele diagnose / medicatie naar het archief mag

het belang is niet dat “deze keelontsteking” naar archief gaat op het ogenblik dat de patiënt het werk kan hernemen

wel dat deze op lange termijn de diagnoserubriek niet blijft “bevuilen”

default staat bij mij op “na de eerst volgende consultatie ten vroegste binnen 2 maand”

dit kan op voorwaarde– dat men eenmalig default aanduidt wanneer een gegeven uit actuele

diagnose / medicatie naar het archief mag

– dat men op het ogenblik van registreren aanduidt of de default-archivering van toepassing is

op dat ogenblik is men mentaal bezig met het belang van deze diagnose / behandeling op korte en lange termijn

dus aanklikken of automatisch gearchiveerd (op de default

aangeduide termijn) kan worden is op dat ogenblik een haalbare kaart

dit kan op voorwaarde– dat men eenmalig default aanduidt wanneer een gegeven uit actuele

diagnose / medicatie naar het archief mag– dat men op het ogenblik van registreren aanduidt of deze archivering van

toepassing is

– dat men al dan niet op dat ogenblik de default-timing kan aanpassen.

dit is een mogelijkheid anders de keuze “automatisch archiveren” niet aanklikken

(zie bv middiafysaire tibiafractuur)

Automatisch naar antecedenten

dit is niet mogelijk omdat men nooit kan voorspellen wanneer dit gegeven van actief naar antecedenten moet

semiautomatisch archiveren van diagnoses en medicaties is het grootste werk van herorderen. Dit lost het probleem

niet volledig op maar toch al voor een belangrijk deel.

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Aanbevelingen in het EletronischMedischDossier

25 jaar MEDIDOCm

Aanbevelingen

Het verbaast mij niet dat aanbevelingen amper opgevolgd worden

Het verbaast mij wel dat men daarover verbaasd is

Vertaling aanbeveling tot in de kern van het dossier geeft echte ondersteuning

Dit zal misschien het gebruik ervan verbeteren

128 Aanbeveling in het EMD

Aanbevelingen amper opgevolgd

Aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk onderzoek of van een brede consensus tussen de experts

Eventueel ook op basis van een geselecteerde praktijk– een wetenschappelijk gemotiveerde arts– een zorgvuldig registrerende arts (op zijn minst binnen het kader van dit onderzoek)

Aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk onderzoek

Aanbevelingen zijn geformuleerd voor de arts– Er komt steeds nog heel wat interpretatie bij kijken

om een aanbeveling te kunnen toepassen– Er komt nog heel wat “opzoekingswerk” in het

dossier bij kijken

Aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk onderzoek Aanbevelingen zijn geformuleerd voor de arts

Aanbevelingen verwachten dat de arts zelf de toepassing ervan bij de patiënt evalueert– maar definiëren dit amper– zie verder bij de mogelijkheden van het EMD

Aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van wetenschappelijk onderzoek Aanbevelingen zijn geformuleerd voor de arts Aanbevelingen verwachten dat de arts zelf de toepassing ervan bij de patiënt

evalueert

Aanbevelingen zitten naast het dossier van de patiënt

Aanbeveling naast het dossier

30 jaar geleden had ik ook formulieren (bv conclusies van

nascholing) in een kaft naast mijn bureel staan. Is een ‘kaft’ op de harde schijf echt iets anders? Is een link op internet meer dan een andere ‘look’? Heeft men er eigenlijk wel besef van wat een

aanbeveling zou betekenen vooreerst geïntegreerd in het patiëntcontact en vervolgens in het dossier en in de elektronische registratie?

EMD en aanbevelingen

Vertaling aanbeveling tot in de kern van het dossier geeft echte ondersteuning

Verbazing

Voor mij is dit de kern van het verhaal– dat men blijkbaar verbaasd is over dit niet-gebruik– Vraagt men zich wel voldoende af waarom:

Hoe ver staat de aanbeveling van de dagelijkse praktijk? Wat zijn de mogelijkheden om aanbevelingen te integreren

in het dagelijkse patiëntcontact? In welke mate kan deze integratie de arts ondersteunen

tijdens het contact?

Vertaling aanbeveling tot in de kern van het dossier geeft echte ondersteuning.

Aanbeveling geïntegreerd in EMD?

Aanbevelingen worden niet doorgetrokken tot in het arts-patiënt contact

Aanbevelingen worden niet doorgetrokken tot in de registratie van dit contact

Aanbevelingen worden niet doorgetrokken tot in de mogelijkheden van de elektronische registratie

Aanbeveling geïntegreerd in EMD!

Dus nog een belangrijke (en onderschat het niet een

heel erg moeilijke!) vertaling van de aanbeveling die rekening houdt met– de mogelijkheden van het EMD– de beperkingen van het EMD

een vertaling die doordringt tot in de kern van de ondersteuning van het dossier in de ontmoeting arts – patiënt !

Aanbeveling vertaald in Medidoc

Voor sommige delen hiervan staat Medidoc al heel sterk sinds 2005

Sommige delen zijn recent in het programma geïntegreerd

Sommige delen zijn in concept

Maar al deze inspanningen renderen enkel als de arts gestructureerd registreert

En hopelijk ook andersom: deze voordelen stimuleren artsen gestructureerd te registreren

toekomst?

Start: is de aanbeveling van toepassing?– door arts geactiveerd– geactiveerd via “inschrijving” ( nomenclatuur!)– zou “automatische” activering nuttig zijn?

ongetwijfeld “ja, maar …” moet erg selectief zijn maar we moeten die selectiecriteria

nog verder uitbouwen

140 Aanbeveling in het EMD: enkel zinnig bij gestructureerde registratie

Start: is de aanbeveling van toepassing?

Welke vragen / welke onderzoeken?– opsomming parameters in een logische lay-out en

volgorde– labo-onderzoeken horen hier ook bij

volledig gerealiseerd in Centraal Invoer Scherm synthese

volledig gerealiseerd in de protocol gestuurde schermen

Start: is de aanbeveling van toepassing? Welke vragen / welke onderzoeken?

Hoe uitgebreid bevragen / onderzoeken?– afhankelijk van antwoord op parameter wordt meer

uitgebreid bevragen voorgesteld / gestimuleerd

toekomst?........................

Start: is de aanbeveling van toepassing? Welke vragen / welke onderzoeken? Hoe uitgebreid bevragen / onderzoeken?

Hoe frequent bevragen / onderzoeken?– afhankelijk van protocol frequentie voorgesteld

via “vervaldatum” via rood bolletje zo vervaldatum nadert / overschreden is

– frequentie context gevoelig aan geregistreerde gegevens

opgepast zeer complexalgoritme uit aanbeveling???

Start: is de aanbeveling van toepassing? Welke vragen / welke onderzoeken? Hoe uitgebreid bevragen / onderzoeken? Hoe frequent bevragen / onderzoeken?

Andere elementen uit het dossier?– diagnose– medicaties– vaccinaties– enz …

• mogelijk indien gestructureerd ingevoerd• selectief op scherm zetten

wat is NU in DEZE aanbeveling belangrijk

deze toekomst ligt buiten Medidoc

Start: is de aanbeveling van toepassing? Welke vragen / welke onderzoeken? Hoe uitgebreid bevragen / onderzoeken? Hoe frequent bevragen / onderzoeken?

Andere elementen uit het dossier?– diagnose, medicaties, vaccinaties, enz …

– technische gegevens– mammografie– coloscopie– enz …

• zeer moeilijk want niet-gestructureerd ingevoerd

• zeer arbeidsintensief om zelf structuur aan te brengen

dus ….

Start: is de aanbeveling van toepassing? Welke vragen / welke onderzoeken? Hoe uitgebreid bevragen / onderzoeken? Hoe frequent bevragen / onderzoeken? Andere elementen uit het dossier? (diagnose, technische gegevens, mammo, coloscopie….)

Vervolg beleid, planning– bestaat gedeeltelijk– zeer complex– aanbevelingen meestal “te vaag”– belangrijke verdere ontwikkeling voor toekomst

Start: is de aanbeveling van toepassing? Welke vragen / welke onderzoeken? Hoe uitgebreid bevragen / onderzoeken? Hoe frequent bevragen / onderzoeken? Andere elementen uit het dossier? (diagnose,

medicatie, vaccinatie, technische gegevens, mammo, coloscopie….)

Vervolg beleid, planning

Cbestaatbestaat gedeeltelijk / nog verder in ontwerpprobleem vooral extern aan Medidoc

Vertaling aanbeveling tot in de kern van het dossier geeft echte ondersteuning.

Aanbeveling in Medidoc

De protocol gestuurde schermen geven onmiddellijke ondersteuning aan de arts in zijn handelen

Aanbevelingen worden hierin verwerkt Dus …volgens de worden al deze

aanbevelingen beter opgevolgd Maar een wetenschappelijke evaluatie zal

ons wellicht “iets” beter overtuigen

Aanbeveling in Medidoc

We trekken de kaart van onmiddellijke ondersteuning in het patiënt-contact

in de hoop meer medewerking van de artsen te krijgen We trekken niet de kaart van post-factum

controledie in hoofdzaak irritatie bij de artsen opwekt

wat dus helemaal niet stimulerend werkt!er is altijd wel een excuus waarom nu juist hier niet!

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Orde in de voorgeschiedenis

25 jaar MEDIDOCm

Men onderschat het belang hiervan Men onderschat het arbeidsintensieve hiervan Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: rangschik op rubriek Orde: rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

154 Orde in de voorgeschiedenis in het EMD

Orde houden is belangrijk

Zoals bijna steeds ligt alle voordeel – zowel

administratief als medisch inhoudelijk – in de toekomst nu aandacht = morgen voordeel

Het voordeel van een geordende voorgeschiedenis = inzicht “in één oogopslag” in het voorgaande verhaal van de patiënt

Maar over welke orde hebben we het dan?

Men onderschat het belang hiervan Men onderschat het arbeidsintensieve hiervan Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: rangschik op rubriek Orde: rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

Orde houden is arbeidsintensief

Niet omdat het ingewikkelde of tijdrovende handelingen betreft

Wel omdat men zich nu even mentaal moet bezig houden met en keuzes moet maken in– het belang in “elke” toekomst van het gegeven– de lijn van dit gegeven van verleden naar toekomst

‘ingewikkeld / tijdrovend’ zijn erg subjectieve gegevens!

in een goed EMD is dit het arbeidsintensieve

Men onderschat het belang hier van Men onderschat het arbeidsintensieve hier van Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: rangschik op rubriek Orde: rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

Orde: inzicht in het ‘journaal’

men wenst via “één klik” een zicht te krijgen op de vroegere gegevens– welke ordening?– welke gegevens?

dit moet de redeneringen van de arts “à la seconde” ondersteunen

dit is in een zelfde consult bijna steeds via verschillende invalshoeken

in het papieren dossier is herordenen nooit mogelijk: dus daar enkel chronologisch alle gegevens

Men onderschat het belang hier van Men onderschat het arbeidsintensieve hier van Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: rangschik op rubriek Orde: rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

Orde en waardedatum

chronologie is en blijft het belangrijkste criterium van orde houden

in de consultatieplaats is de waardedatum (=

wanneer greep iets plaats) de belangrijksteregistratiedatum = wanneer werd iets geregistreerd

technisch belang

medicolegaal belang

hoort niet routinegewijs op scherm

Men onderschat het belang hier van Men onderschat het arbeidsintensieve hier van Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: + rangschik op rubriek Orde: rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

Orde via soort gegeven rubriek

de zelfde gestructureerde registratie zoals voor elke andere ondersteuning

vergt geen extra tijd vergt wel “extra” mentaliteit bijna onmiddellijke voordeel van gestructureerde

registratie moet duidelijk zijn

Men onderschat het belang hier van Men onderschat het arbeidsintensieve hier van Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: + rangschik op rubriek Orde: + rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

Orde via actueel belang

overvloed aan gegevens erg storend voor inzicht

na verloop van tijd zijn triviale gegevens de meest frequente– vernietigen is geen optie– verwijzen naar achtergrond

automatisch ouderdom vh gegeven als criterium = fout semiautomatisch is wel mogelijk

Orde via actueel belang

overvloed aan gegevens erg storend voor inzicht na verloop van tijd zijn triviale gegevens de meest frequente

drie niveaus essentieel– actueel: los van waardedatum blijft dit gegeven op

dit ogenblik belangrijk (= recente gegevens en chronische gegevens)

– antecedent: niet meer actueel maar blijft in beeld van de patiënt een belangrijke rol spelen

– archief: het grootste aantal van de gegevens wordt na verloop van tijd ± onbelangrijk

Men onderschat het belang hier van Men onderschat het arbeidsintensieve hier van Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: + rangschik op rubriek Orde: + rangschik op actueel belang Orde: rangschik op inhoud

Orde: inzicht via journaal

men kan meerdere journaals samenstellen via verschillende criteria– tijdsgrens (bv 6 maand of 1 jaar, maar ook aantal

contacten)– rubrieken: welk type van gegevens wenst men

het actueel belang is daar een essentieel kenmerk van

onder welke voorwaarden kan men ook inhoudelijke criteria gebruiken?

Men onderschat het belang hier van Men onderschat het arbeidsintensieve hier van Orde: voorgeschiedenis journaal Orde: rangschik op waardedatum Orde: + rangschik op rubriek Orde: + rangschik op actueel belang Orde: + rangschik op inhoud

Orde: inhoudelijk POMR

problem oriented medical registration

probleemlijst• veel verschillende definities• hier sturend element van inhoudelijke orde

probleemkoppeling

Probleemlijst (papier)

in papieren dossier stilaan geëvolueerd van lijst chronische diagnoses naar lijst van gegevens noodzakelijk bij elk contact– chronische diagnoses– chronische behandelingen– allergenen– intoleranties, enz ….

terecht want hét voordeel ( ) bestaat niet

inzicht via herordenen

Probleemlijst (EMD)

de arts kiest zelf welke gegevens op de lijst– chronische diagnoses– recidiverende diagnoses

• Voor mij is cystitis een diagnose en geen item op de probleemlijst• Recidiverende cystitis hoort wel op de probleemlijst

• conclusie van een medische redenering en niet zomaar een administratieve koppeling

• situeert dat deze diagnose medisch gezien een andere belangrijke betekenis heeft dan een ‘losstaande’ cystitis

• zal conclusies in het beleid inhouden (bv verder onderzoek, advies urologie, advies blaastraining, enz …)

Probleemlijst (EMD)

de arts kiest zelf welke gegevens op de lijst– chronische diagnoses– recidiverende diagnoses– gegevens waar men langere tijd mee bezig is

bv. tibiafractuur: middiafysair • is geen “chronische” diagnose maar we zullen er wel langere tijd mee bezig zijn• koppeling allerhande behandelingen aan dit gegeven kan zinnig overzicht gevenbv. tibiafractuur: tibiaal plateau• is voor mij een chronische diagnose want ook na de “genezing” zal men blijvend

aandacht aan functie knie moeten geven

interpretatie arts!

Probleemlijst (EMD)

de arts kiest zelf welke gegevens op de lijst– chronische diagnoses– recidiverende diagnoses– gegevens waar men langere tijd mee bezig is– chronische behandelingen

voor gegevens zoals allergenen, intolerantie bestaan in het EMD veel betere opties ( met o.a. mogelijkheid van interactieve bewaking)

Probleemkoppeling

Elk item kan aan (onze keuze) maximaal 3 problemen gekoppeld worden

Probleemitem(s) default kunnen aanduiden voor deze consultatie is een zeer belangrijk element van gebruiksvriendelijkheid

zonder pomr ga naar volgende rubriek via <enter> met pomr-koppeling ga naar vervolg kies probleemitem(s) en <enter> pomr-koppeling + default-item(s) ga naar volgende rubriek en koppel aan

default-item(s) via <enter> + <enter>

POMR nuttig?

tijdens deze consultatie:– men ziet de probleemlijst– ordenen van de redenering mini-ondersteund

tijdens volgende consultaties:– men ziet de probleemlijst– mogelijkheid onmiddellijk geregistreerde gegevens

van probleem 1 of 2 of …. te verzamelen dit geeft een belangrijke steun aan beleidsopties

Journaal

Geef mij antichronologisch gerangschikt Journaal 1 Journaal 2 Journaal 3 enz …

• de diagnoses, medicaties en behandelingen van laatste jaar

• de diagnoses, medicaties en behandelingen van laatste jaar• de besluiten beeldvorming van laatste jaar

• de diagnoses, medicaties en behandelingen van laatste jaar• de besluiten beeldvorming + van laatste jaar• en die te maken hebben met keuze van probleemitem

telkens “one click away” dus onmiddellijk beschikbaar tijdens consultatie via standaard ingestelde criteria door de arts

criteria door de arts onmiddellijk aanpasbaar tijdens consultatie

hoe meer gestructureerd geregistreerd werd hoe meer

mogelijkheden

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Dossier volledig houden

25 jaar MEDIDOCm

Registratie tijdens consult in dossier– tijdens anamnese– op een “stil moment” tijdens de consultatie– essentieel zo men gebruik wil maken van

onmiddellijke ondersteuning protocol gestuurde schermen medicatiebewaking voorschrift verwijsbrieven, enz …

181 Volledig dossier

= zoals in papieren dossier en dus bv. niet bij begeleiding rouwproces

Registratie tijdens consult in dossier

Registratie gegevens huisbezoek– verkort dossier uitprinten, gegevens opschrijven en

naderhand invoeren in dossier– computer met dossiers meenemen, ter plaatse

invoeren en naderhand terug synchroniseren met hoofdcomputer

– via netwerk – terminal server – rechtstreeks in hoofdcomputer invoeren

Registratie tijdens consult in dossier Registratie gegevens huisbezoek

Registratie labo-gegevens– zo correct doorgegeven = gestructureerd = ok– zo niet correct doorgegeven: dringend ingrijpen

overheid en correctie vereist!– integratie labo-gegevens van dossier huisarts naar

dossier 2e – 3e lijn erg belangrijk en voorlopig niet gerealiseerd

Registratie tijdens consult in dossier Registratie gegevens huisbezoek Registratie labo-gegevens

Registratie gegevens vaccinnet– bi-directioneel essentieel– vereist natuurlijk dat “alle” partijen gegevens correct

invoeren– zo niet is dit gedeeltelijk fictie

zoals andere huisartsen, wachtposten, specialisten,kind en gezin, schoolgeneeskunde, arbeidsgeneeskunde,2e en 3e lijn, urgenties, enz ….

Registratie tijdens consult in dossier Registratie gegevens huisbezoek Registratie labo-gegevens Registratie gegevens vaccinnet

Registratie gegevens rusthuis, … Registratie gegevens verpleging, kiné, …

voor zover mij bekend staan we hier nog ± nergens!

Registratie tijdens consult in dossier Registratie gegevens huisbezoek Registratie labo-gegevens Registratie gegevens vaccinnet Registratie gegevens rusthuis, … Registratie gegevens verpleging, kiné, …

Registratie gegevens 2e en 3e lijn– administratie gestructureerd automatische

integratie “vrije tekst” = brief in dossier ‘geplakt’

– medisch inhoudelijk niet gestructureerd een belangrijke uitdaging voor nabije toekomst

Invoer correspondentie

niet gestructureerd (= gegevens naast dossier) invoer in dossier: mogelijk maar behoorlijk arbeidsintensief!

niet gestructureerd

gestructureerd diagnoses vergt tussenstap– want anders riskeert een “fractuur voorarm” er zeer

veel te staan (zelf geregistreerd, vanuit 1e RX, vanuit 1e consult traumato, vanuit 2e RX,…)

– dus vergt “ingreep” arts

niet gestructureerd

gestructureerd medicaties zeer complex– nieuwe medicatie– medicatie schrappen– dosisaanpassing medicatie

volledig geautomatiseerd voor het ogenblik niet haalbaar

Wie zal de verantwoordelijkheid dragen als men een virtueel medicatieschema, bereikbaar voor de geautoriseerde

hulpverleners en de patiënt, ergens op internet plaatst?

niet gestructureerd

gestructureerd verslagen onderzoeken– onderzoek als onderdeel van een groter verslag

apart automatisch invoeren– identificatie onderzoek

laat toe bv alle rx thorax bijeen te verzamelen– apart aanduiden besluit

laat toe dit besluit tijdens consultatie terug te raadplegen laat toe dit besluit te integreren bij verdere verwijzing

gestructureerd zou veel meer mogelijk zijn

niet gestructureerd

gestructureerd onderdeel “parameters”– invoeren van gegevens als parameters – selectie maken welke gegevens in de communicatie

nuttig / essentieel zijn– deze parameters gestructureerd doorgeven– laat toe deze te integreren in dossier (bi-directioneel)

Voor het ogenblik onbestaande

Voor het ogenblik hierover geen criteria

Registratie tijdens consult in dossier Registratie gegevens huisbezoek Registratie labo-gegevens Registratie gegevens vaccinnet Registratie gegevens rusthuis, … Registratie gegevens verpleging, kiné, … Registratie gegevens 2e en 3e lijn

Registratie gegevens Kind & Gezin / arbeidsgeneeskunde

voor zover mij bekend staan we hier nog nergens!

Is een virtueel dossier de oplossing? Technisch veel belovend

Inhoudelijk nog verder uit te werken!

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Parameters gebruiken

25 jaar MEDIDOCm

Parameters

Een manier om gegevens van anamnese en klinisch onderzoek gestructureerd te registeren

niet-gestructureerd = computer kan dit gegeven terug op scherm tonen maar niet interpreteren

maar wat betekent “interpretatie door computer”? bv.1,2 m omzetten in 120 cmneonatus 5 kg als risicofactor voor type 2 diabetes gebruiken

Parameters

Een manier om gegevens van anamnese en klinisch onderzoek gestructureerd te registeren

Technisch uniek = op één plaats in dossier ingevoerd = op alle plaatsen ingevoerd

Inhoudelijk uniek = een zelfde gegeven wordt maar op één manier bevraagd/ingevoerd

Parameters: inhoudelijk uniek

bron parameters: allerhande wetenschappelijke onderzoeken die elk hun eigen formulering gebruiken

op papier bestaat dit concept zelfs niet elk formulier moet toch apart ingevuld worden

ook nu redeneert men nog steeds “papier” (hoewel onder digitale vorm)

moeilijke vertaalslag naar Elektronisch Medisch Dossier toe

Parameters: inhoudelijk niet uniek

Onderzoek 1– Hoeveel eenheden alcohol drinkt u per dag? (numeriek)

Onderzoek 2– Hoeveel eenheden alcohol drinkt u per dag? (lijst)

Geen – 1à2/d – 3à4/d – 5à6/d – 7 of meer/d

Onderzoek 3– Hoe dikwijls per week drinkt u alcohol? (numeriek) – Als u drinkt hoeveel per keer? (numeriek)

Op papier is dit geen probleemIn het EMD is dit een ramp!

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen

evolutie van een reeks gegevens evalueren

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen evolutie van een reeks gegevens evalueren

het gegeven in een formule gebruiken

Parameters: formules

zelfde patiënt bv. parameter rookt ingevoerd

zelfde patiënt bv. diagnose diabetes ingevoerd

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen evolutie van een reeks gegevens evalueren het gegeven in een formule gebruiken

een aanbeveling vertalen tot in het dossier– Wat moet er gevraagd / onderzocht worden?– Wanneer moet dit herhaald worden?

Majeur probleem: aanbevelingen zijn heel zelden doorgetrokken naar de situatie patiëntcontact en al helemaal niet naar de mogelijkheden van het EMD

Parameters

Wat moet bevraagd worden Vorige uitslag: wat en wanneer Vervaldatum volgende keer Vervaldatum nadert of is over tijd

protocol gebonden

Natuurlijk niet protocol gebonden want parameters zijn technisch uniek

Parameters

Volgens protocol zouden volgende gegevens in het dossier moeten geregistreerd zijn

Deze parameters halen de informatie uit het dossier: protocol concreet bij deze patiënt!

Protocol gestuurd scherm

Welke parameters? Verdere details opvragen? Welke timing bevragen / onderzoeken? Gekende / ontbrekende gegevens in het

dossier?

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen evolutie van een reeks gegevens evalueren het gegeven in een formule gebruiken een aanbeveling vertalen tot in het dossier

gegevens delen

Vanaf hier ook aandacht voor privacy van de patiënt en van de hulpverlener

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen evolutie van een reeks gegevens evalueren het gegeven in een formule gebruiken een aanbeveling vertalen tot in het dossier

gegevens delen met andere hulpverleners

Parameters delen

Als parameters uniek zijn ook buiten eigen EMD

Als de overheid communicatie– Organiseert– Autorisatie en authenticatie regelt

Als andere hulpverleners hierop aangesloten zijn

Al deze gegevens zijn gedeeltelijk gerealiseerd en in opbouw

Parameters delen in de zorg

Stel u een rust- en verzorgingstehuis of een multidisciplinaire zorg op eerste lijn voor

Misschien kan de bejaardenhelpster nauwkeuriger de hulp bij voeding bepalen

Misschien kan de verpleegster nauwkeuriger de hulp bij darmincontinentie omschrijven

Misschien kan de kinesitherapeut nauwkeuriger het valrisico evalueren

Via delen van gegevens komen we tot één gezamenlijk zorgplan

Parameters: gebruik

het gegeven later terugvinden evolutie van een gegeven evalueren evolutie grafisch beoordelen evolutie van een reeks gegevens evalueren het gegeven in een formule gebruiken een aanbeveling vertalen tot in het dossier gegevens delen met andere hulpverleners

gegevens delen met wetenschap / overheid

Parameters delen in analyses

Men moet de arts eerst ondersteunen in zijn registratie zo niet zal geen enkele analyse het onderscheid kunnen maken

tussen povere registratie en eender welke vraagstelling

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

25 jaar MEDIDOCm

Wat ik wens is

of dit

Wat ik krijg is

bouwstenen zijn– waardeloos (daar kan ik op zich

niets mee)

– erg belangrijk (want anders kan men geen villa bouwen)

ps1. villa bouwen is geen consultatie-activiteit

ps2. essentieel: met ‘dezelfde steen’ kan men meerdere villa’s bouwen= parameters

vertaling van een aanbeveling– meeste aanbevelingen geschreven voor de arts– niet doorgedacht naar het individuele patiëntcontact– niet doorgedacht naar dossierregistratie– niet doorgedacht naar elektronische registratie

de aanbevelingen zijn essentiële grondvesten maar dan moet men de villa nog bouwen!en zonder deze villa staan we nergens!

medische ondersteuning– wat moet gevraagd / onderzocht / beoordeeld

worden– wanneer moet dit gebeuren

administratieve ondersteuning– mogelijkheden integratie in briefwisseling– mogelijkheden gestructureerd elektronisch versturen

Opsomming van parameters rond één thema– uniek: op één plaats ingevoerd = overal ingevoerd– in een zinnige volgorde / lay-out

Dynamische mogelijkheden– meer uitgebreid zo nodig– frequentie van bevragen / onderzoeken ondersteund– formule-parameters– dossier-info-parameters

onbestaand in papieren concept

Dynamische mogelijkheden– meer uitgebreid zo nodig– frequentie van bevragen / onderzoeken ondersteund– formule-parameters – dossier-info-parameters

Volgorde / lay-out

Dit kan grotendeels ook op papier

Uitgebreider bevragen

verder bevragen is onzin

verder bevragen: ‘hoeveel’

verder bevragen: ‘hoeveel’ maar ook ‘motivatie stoppen’?

Ondervragen verschijnen enkel wanneer zinnig = suggestie nu bevragen

Timing bevragen

vervaldatumdatum laatste resultaat

laatste resultaat

periode 90 % voorbij of vervallen aansporing nu bevragen

Frequentie bevragen is niet afhankelijk van parameter maar wel van parameter binnen een protocol gestuurd scherm

historiek resultaten

Formule-parameter

Formule– doel: inzicht in problematiek verbeteren– automatisch berekend wanneer alle essentiële

gegevens bekend

Dossier-info-parameters

Volgens protocol zouden volgende gegevens moeten aanwezig zijn / overwogen worden worden automatisch uit het dossier opgehaald (+vervaldatum) en hier op scherm gezet

= aanbeveling concreet tot midden in het dossier!

Informatie op vraag

Uitvoering / interpretatie parameter

Uitwisselbaar?

Het is essentieel dat iedereen dezelfde “stenen” gebruikt

Maar elk EMD mag zijn eigen villa of villa’s bouwen

Fout! Fout! Fout! elk EMD

moet zijn eigen “villa’s” bouwen anders worden de stenen nooit gebruikt

en wat zal je dan uitwisselen?

Parameters moeten uitwisselbaar zijn

Protocol gestuurde schermen niet

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

GMD-plus

25 jaar MEDIDOCm

GMD plus

is een voorbeeld van een papieren vragenlijst die grondig herwerkt moet worden naar de mogelijkheden van het EMD

lijkt eenvoudig maar schijn bedriegt eigenlijk ± geen meerwaarde indien men deze

“vertaling” niet doet

Protocol gestuurd scherm: GMD plus

GMD plus

het invoeren van de vragenlijst op een tablet is een administratieve hulp en heeft geen enkele medische meerwaarde

tenzij men de gegevens gestructureerd invoert en dit de aanleiding is om deze gegevens te

bespreken met de patiënt

dus niet als een pdf file of vrije tekst gegevens maar als een reeks parameters

GMD plus

administratieve aspecten

medische vragenlijst / bespreking

conclusie in de planning

GMD plus

nieuwe inschrijving

naar de planning

activeert correcte protocol gestuurd scherm

kan bv automatische facturatie aanpassen

GMD plus

vervaldatum deze parameter in dit protocol gestuurd scherm = 1 jaar

blijkbaar reeds ingevoerd ± 1 jaar geleden parameters zijn

TECHNISCH uniek

GMD plus

bij aanklikken een of meer van de mogelijkheden opent

automatisch onderparameter: leeftijd van ontstaan

lijstparameter met multipele antwoordkeuze

GMD plus

blijkbaar reeds ingevoerd TECHNISCH uniek

lijstparameter met één antwoordkeuze

uitleg (op vraag) van deze parameter

GMD plus

op papier = eet u groenten of fruit? hier 2 parameters, die ook gebruikt worden in

de “mini-nutritional-assessment” is dit voldoende om een eerste idee te krijgen

over “gezonde voeding”?

wat we eigenlijk zouden moeten hebben zijn 3 à 5 vragen (niet meer!) die een eerste beeld geven. Als men een zekere level niet bereikt aansporing om verder door te vragen

= inhoudelijk uniek

GMD plus

maar men kan natuurlijk een formule niet berekenen als deze niet vrij gegeven wordt

dan zal men wel moeten met de vorige versie van de formule werken

een risicotabel is geen goede optie want dit is niet gestructureerd en dus zijn deze gegevens niet verder bruikbaar

deze scores worden automatische berekend zo de gegevens bekend zijn

GMD plus

maar men kan natuurlijk een formule niet berekenen als deze niet vrij gegeven wordt

het is essentieel als men een formule wijzigt (gezien evolutie van de wetenschap) dat men er ook een andere naam aan geeft (bv versienummer) zo niet komen we in een hopeloze hutsepot terecht!

deze scores worden automatische berekend zo de gegevens bekend zijn

GMD plus

gegevens van beleid, die volgens de aanbeveling moeten aanwezig zijn /

overwogen worden

deze gegevens worden opgehaald uit andere delen van het dossier

de conclusie hieruit ligt bij de arts

tenzij

GMD plus

Cardiovasculair algoritme

algoritme nog niet geïmplementeerd

alle gegevens worden automatisch uit het dossier gehaald

conclusies moeten in planning ingeschreven worden

GMD plus

dit moet vertaald worden naar de planning toe in de toekomst misschien mogelijkheid dit

automatisch te suggereren op basis van reeds geregistreerde gegevens en na bevestiging door

arts in te voeren

mogelijkheid om de vervolgafspraak in te voeren

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Interactieve medicatiebewaking

25 jaar MEDIDOCm

Medicatiebewaking: trigger

In de medicatiebewaking is de trigger steeds het normale voorschrift van de arts– het is essentieel dat de arts zelf geen trigger moet

activeren– deze bewaking gebeurt steeds– de arts kan op vraag wel een herbewaking laten

lopen = wel zelf een trigger activeren de zin hiervan is vooral wanneer de context van de patiënt

wijzigt (bv. glaucoom vastgesteld, zwangerschapswens, …)

Interactief bewaken

Medicatiebewaking: niveau

Bewaking gebeurt op verschillende niveaus – de niveaus van bewaking worden in de redactieraad

vastgelegd niveau 3 = ACTIE: we gaan er van uit dat de arts steeds

een keuze moet maken het beleid al dan niet aan te passen

niveau 2 = AANDACHT: we gaan er van uit dat hier zelden belangrijke wijzigingen in het beleid essentieel zullen zijn

niveau 1 = andere gegevens: relatief onbelangrijke gegevens, in literatuur contradictoire gegevens, …

Interactief bewaken

Waarom niet één niveau?– bij opmaken op één niveau databank maakt men

steeds een keuze: gegeven opnemen of niet– “alles” opnemen bestaat niet– “bijna alles” opnemen zal steeds problemen bij

bewaking geven dit geeft geen ondersteuning leidt steevast naar één conclusie: uitschakelen systeem

Interactief bewaken

Waarom niet één niveau?– Medidoc kiest expliciet voor meer niveaus – bv B.C.F.I. (één van onze wetenschappelijke bronnen) doet het

impliciet

Interactief bewaken

niet alles even belangrijk

Waarom geen 4, 5 of meer niveaus?– het doel van de bewaking ligt in de onmiddellijke

beslissingsondersteuning van de arts tijdens de consultatie

“niet doen” met direct bereikbare motivatie en eventueel oplossingen (niveau 3)

“niet zomaar negeren” met direct bereikbare motivatie, oplossingen, extra risico’s, enz … (niveau 2)

– in deze context zijn meer niveaus voor mij fictief

Interactief bewaken

vastgelegd– de art bepaalt eenmalig zelf op welk niveau hij de

bewaking wenst

Interactief bewaken

eerste voorschrift

soort bewaking

herhalingsvoorschrift

keuze arts: niveau

vastgelegd– de art bepaalt eenmalig zelf op welk niveau hij de

bewaking wenst– de arts kan niveau wijzigen bij deze patiënt = hier

meer uitgebreid nazicht

Interactief bewaken

Medicatiebewaking: niveau bewaking

algemeen ingesteld door arts op niveau 3

bewaking uitgevoerd op niveau 3

bij deze patiënt vraagt arts extra niveau 2 = hier klikken

Interactief bewaken

bewaking onmiddellijk opnieuw uitgevoerd op niveau

Medicatiebewaking: informatie

Interactief bewaken

extra info

bewaking op niveau 3 = belangrijk

wat is het probleem?

Medicatiebewaking: informatie

Interactief bewaken

probleem: kan tot 50 % oplopen

simpele oplossing

als men het weet!!• theoretische kennis• dossiergegevens

hier in één verzameld

Medicatiebewaking: beslissing

selectieve informatie door Medidoc beslissing ligt steeds bij de arts

– maar concreet geïnformeerd– en dus gemotiveerde keuze mogelijk

Voor het ogenblik: meer dan 8.000 contra-indicaties en meer dan 3.000 interacties bewaakt.

Interactief bewaken

Medicatiebewaking: op een rij

Op vraag

Niet – interactief

bewaking Interactief

272 Op vraag niet-interactief bewaken interactief bewaken

Op vraag = geen bewaking

Als de arts een probleem identificeert en bijkomende informatie wenst

Dit is de kern vanop vraag versus bewaking

Noem mij de arts / de professional, die er niet van uit gaat dat hij alle belangrijke problemen wel zal herkennen!

Op vraag niet-interactief bewaken interactief bewaken

Op vraag = geen bewaking

selectie aanklikkenen

Hier is de informatie zoveel mogelijk op maat van de consultatie

Tijdens consultatie: wat moet ik? Buiten de consultatie is doel ook: en waarom?

Medicatiebewaking: op een rij

Op vraag (= geen bewaking!)

Niet – interactief

bewaking Interactief

275 Op vraag niet-interactief bewaken interactief bewaken

Interactief <–> niet-interactief

bewaking gebeurt steeds Informatie = bewakingsscherm krijgt men zo

iets aandacht van de arts vergt volgens gegevens THERAMID-I – niet-interactief steeds– interactief indien voorwaarden vervuld

Dit is de kern vanop vraag versus bewaking

Dit is de kern van interactief versus niet-interactief

Interactief <–> niet-interactief

Trigger = normaal voorschrift steeds bewaking

Computer kijkt steeds in Theramid-I of deze medicatie aandacht vereist– Zo neen zet medicatie klaar– Zo ja: niet-interactief bewakingsscherm– Zo ja: interactief analyseer dossier of deze

aandacht nu voor deze patiënt relevant is Zo ja bewakingsscherm Zo neen zet medicatie klaar

Alles in één bewegingDuur ± 2 seconden

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Allergiebewaking

25 jaar MEDIDOCm

Allergiebewaking

maar één doel de veiligheid van de patiënt

Stel u voor: patiënt reageert allergisch op CLAMOXYL kapsels

Allergiebewaking

Invoeren allergenen

Probleem substitutie

Voorschrift

Allergiebewaking: allergeen invoer

283 Allergiebewaking = bewaking alle ingrediënten inclusief kruisallergie

voer in maak uw keuze

maak uw keuze(s)

Allergiebewaking: allergeen invoer

op papier kiest men steeds (terecht of ten onrechte

maar ± nooit onderbouwd) de actieve ingrediënt(en) de extra mogelijkheden van de computer

confronteren ons met deze moeilijke keuze!

maak uw keuze(s)

• de computer veroorzaakt deze moeilijke keuze niet maar

de computer biedt mogelijke oplossingen

Allergiebewaking

Invoeren allergenen

Voorschrift

Voorschrift Op Stofnaam

doel goedkopere vorm afleveren probleem

– medicatiebewaking kan enkel op actieve ingrediënt(en)

– aangezien afgeleverde product niet bekend is kan bewaking van hulpstoffen nooit

Ik schrijf nooit VoorschriftOpStofnaam

maar wel meestal goedkopere vorm

ingevoerd

maak uw keuze

voorschrift VOS mogelijk

maak uw keuzede goedkoopste vorm bovenaan

Actieve stoffen en hulpstoffen

Actieve stof(fen)– dit is de bedoeling van het voorschrift

Hulpstoffen– hebben geen grote invloed op effect medicatie– kunnen invloed hebben op nevenwerkingen

meestal beperkt maar als patiënt zeer gevoelig is kan toch belangrijke

hinder ontstaan (denk op gluten, lactose, …)

Allergiebewaking = bewaking alle ingrediënten inclusief kruisallergie

bij substitutie door apotheker: per definitie zelfde actieve stof(fen), in zelfde dosis en in vergelijkbare galenische vorm

maar substitutie kan geen rekening houden met hulpstoffen (zoals kleurstoffen, gluten, lactose, …) deze stoffen kunnen verschillend zijn in de verschillende generieken

verkoopsverpakkingactief ingrediënt

hulpstoffen

Allergiebewaking

Invoeren allergenen

Voorschrift

Geen allergie geregistreerd

dubbel klik

default niet aangeklikt

voorschriftmodule

Geen allergie geregistreerd

default niet aangeklikt

“normaal” voorschrift

Indien de arts andere argumenten heeft kan hij zelf

“niet substitueerbaar” aanklikken.

Penicilline allergie geregistreerd

dubbel klik

Penicilline allergie geregistreerd

Hulpstofallergie geregistreerd

hulpstof aanwezig in voorgeschreven medicatie

normale allergeen bewaking

maar hulpstof niet in voorgeschreven medicatie

default aangeklikt

Zo ziet een voorschrift er volledig uit

default aangeklikt

maar door arts toch weggeklikt

één maal per voorschriftbriefje

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Interactief: intolerantie

25 jaar MEDIDOCm

Intolerantie versus allergie

Beide duiden aan dat patiënt de medicatie niet verdraagt

Allergie Intolerantie

objectiveerbaar niet objectiveerbaar

neen dosis gebonden ja

neen toedieningsweg gebonden ja

kruisallergie kruisintolerantie

BEWAKING

ingrediënt inclusief kruisallergie verpakking (extra volgens keuze)

Allergie versus intolerantie

Dit vereist een andere methode van invoeren van “trigger”

Allergeen invoer

Allergeen invoer versus intolerantie invoer

voer in

maak uw keuze

maak uw keuze(s)

Actieve ingrediënten en hulpstoffen op zelfde manier behandeld

Intolerantie invoer

Allergeen invoer versus intolerantie invoer

voer in

maak uw keuze

maak uw keuze oplossing “kruisintolerantie”

Intolerantie invoer

Intolerantie

dit is ingevoerd

dus is dit bewaakt

• Classificatie (cf. B.C.F.I.)• ik kan hier de keuze bewaking

‘kruisintolerantie’ maken

Invoer intolerantie

nu hier gekozen

dan worden al deze gegevens bewaakt

ook officiële magistrale formules!

Intolerantie

Intolerantie bewaking

Intolerantie

ingevoerd

bewaking

Invoer intolerantie

wat betekent dit?

deze medicatie bevat meerdere actieve ingrediënten

die tot verschillende klasse behoren

dan kan men elke klasse apart bekijken om keuze bewaking te maken

308 Intolerantie

Invoer intolerantie

309 Intolerantie

Maak uw keuze in een van beide of in beide

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Interactief: contra-indicaties

25 jaar MEDIDOCm

Contra-indicaties

Elke arts weet natuurlijk dat NSAID’s tegenaangewezen zijn bij patiënt met maagulcus

Elke arts weet natuurlijk dat NSAID’s tegenaangewezen zijn bij patiënt met maagulcus in de voorgeschiedenis

Maar weet de arts ook dat patiënt een ex-ulcus patiënt is?

Interactief bewaken: contra-indicaties

Bij correcte registratie zal de computer dit automatisch bewaken

Contra-indicaties

Elke arts weet natuurlijk dat coumarines tegenaangewezen zijn bij patiënt met maagulcus

Zijn ze ook tegenaangewezen bij patiënt met maagulcus in de voorgeschiedenis?

Bij correcte registratie zal de computer dit onderscheid automatisch bewaken

Contra-indicaties

Elke arts weet natuurlijk dat Sinutab al een hele tijd uit de handel is

Is dit wel zo? Want als ik het voorschrijf krijgt patiënt het toch nog. Of niet?

Eigenlijk krijgt hij Sinutab N.F. maar voor een OTC medicatie kan dit toch geen probleem zijn.

antihistaminicum + pijnstiller

pseudoefedrine + pijnstiller

over the counter = zonder voorschrift te krijgen

Contra-indicaties

Natuurlijk is dit geen probleem

tenzij …. In een verslag van de urgentiedienst van 6

maand geleden staat: “urineretentie” na een avondje ‘doorzakken’ in Antwerpen

En als ik het voorschrijf

Diagnose = apotheker beschikt hier officieel nooit over!

Contra-indicaties

NORMALE manier van voorschrijven

2 seconden later staat voorschrift klaar of krijg ik dit scherm medicatiebewaking

meer informatie

Contra-indicaties

Bewaking niveau 2 = niet dramatisch maar toch even herevalueren

Waar ligt de oorzaak bij de medicatie

Waarom belangrijk bij deze patiënt

Wat kan dit als problemen geven?

meer informatie

Contra-indicaties

Keuze ligt bij de arts

Info interactiefin het programma

Voorwaarden?

Verslag urgentiedienst / kliniek– Gekregen?– Gestructureerd?

administratief via internet gekregen medisch inhoudelijk

hopelijk

nog steeds ± onbestaand

Dit is voor mij dé grootste uitdaging voor de toekomst

Voorwaarden?

Verslag urgentiedienst Dossier huisarts

– diagnose ingevoerd– gestructureerd = trefwoord– medicatie als trefwoord ingevoerd

hopelijk maar geen onmiddellijk voordeel

hopelijk

hopelijk: onmiddellijk voordeel voorschrift

onmiddellijk voordeel trigger medicatiebewaking

gebaseerd op vroeger gestructureerd registeren

Voorwaarden?

Verslag urgentiedienst Dossier huisarts Programma Medidoc

– ondersteunende databank– programma aanpassingen

• heel veel voorwaarden• maar dit is niet het probleem

van de gebruiker

Expertise in MEDIDOC uitgebouwd sinds 1984!!

Geen enkele band met pharmaceutische industrie

Bronnen databank

Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (laatste 2011), Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Ook te raadplegen op http://www.bcfi.be

Avery’s Drug Treatment, 4de editie, 1997 ISBN 086471-036-4 Meyler’s Side Effects of Drugs, 14de editie, 2000 ISBN 0444500-93-6 Martindale (The Extra Pharmacopoeia, James E F Reynolds), 33ste editie ISBN 0-85369-342-0 The Merck Index (= de vroegere Merck Manual), 13de editie, 2001 ISBN 0911910-13-1 Commentaren Medicatiebewaking (Stichting Health Base) Pharmacom Medicom, editie 2002 (geen vermelding ISBN). Verkrijgbaar via

www.healthbase.nl Folia Pharmacotherapeutica, ook te raadplegen op http://www.bcfi.be Geneesmiddelen bij zwangerschap, Acco Leuven/Amersfoort

boekdeel 1 Chris Provost , 1994 (1ste druk), ISBN 90-334-3138-6 boekdeel 2 Gert Laekeman, 1997 (1ste druk), ISBN 90-334-3692-2

en in zijn geïnformatiseerde vorm (met regelmatige update): Cybele Informatorium Medicamentorum (uitgave van KNMP: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie), 2001 ISBN 9070605-

58-9 Wetenschappelijke bijsluiters (Compendium), uitgegeven door AVGI (Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie) Maria-Louizasquare

49, 1000 Brussel 02/238 97 11 fax: 02/231 11 64 info@agim-avgi.be Stockley’s Drug Interactions (2009) RIZIV (www.riziv.be) (terugbetalingscriteria) Therapeutisch Magistraal Formularium (TMF 2011) (FAGG) www.fagg-afmps.be Tijdschrift voor Geneeskunde (www.tvg.be) EMEA (www.ema.europa.eu) (bijsluiters; SPK/RCP) FAGG-AFMPS (www.fagg-afmps.be) (bijsluiters)

Natuurlijk progressief onder elektronische vorm

Voorwaarde huisarts

Eén voorwaarde gestructureerd registeren

steeds de zelfde structuurvoorwaarde voor elke administratieve ondersteuning elke medische ondersteuning

Keuze huisarts: niveau bewaking

Voorschrift = trigger Niveau bewaking in

databank = keuze redactieraad

Niveau bewaking in consultatieplaats = keuze arts

Had u dit gemerkt?

Interactief bewaken: contra-indicaties – niet-interactief: doping

tezelfdertijd

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Interactief: interacties

25 jaar MEDIDOCm

Interactie: drie betekenissen

Het programma bewaakt interactief de dossiergegevens van deze patiënto Kijkt in de voorgeschreven medicatie of andere

gegevens problemen kan veroorzakeno Signaleert enkel wanneer die andere gegevens in

het dossier aanwezig zijn (actief / antecedent) en dus problemen kunnen veroorzaken op het niveau ingesteld door arts

Interactief bewaken: interacties

Het programma bewaakt interactief de dossiergegevens van deze patiënt

Dit onderdeel van de medicatiebewaking focust op interacties tussen medicatieso de bewaking kijkt in de voorgeschreven medicatie of

er problemen kunnen zijn met andere medicatieso en zal met deze gegevens screenen in de rubrieken

actieve medicaties en therapeutische antecedenten

Het programma bewaakt interactief de dossiergegevens van deze patiënt

Dit onderdeel van de medicatiebewaking focust op interacties tussen medicaties

Het mechanisme van interageren van de medicaties kan op verschillende mechanismen steunen, waarvan interactie er maar één is.o voor onze discussie hier speelt dit geen rol

normaal voorschrift

probleem op niveau 3 = belangrijk

meer info

mogelijke oplossingen

Interactief bewaken: voorwaarden

voor de arts– gestructureerd registeren = trefwoorden gebruiken

voor medicaties

– de moeite doen informatie te bekijken voor de computer een reeks voorwaarden maar

daar heeft de gebruiker geen zorgen mee

ligt hier iets eenvoudiger aangezien steeds onmiddellijk voordeel

• voorschrift uitprinten• medicatiebewaking starten

Interactief bewaken

• uit de handel• apotheker zal

Magnepamyl afleveren

zelfde samenstellingmaar geen medicatie voedingssupplement!

zou dit belangrijk kunnen zijn?

Interactief bewaken

dus als patiënt voedingssupplement Magnepamyl samen met Norfloxacine neemt kan tot ± 50 % niet geresorbeerd worden = enorm onderbehandelen met veel nadelen

• bijna zeker niet bekend aan arts• zeker niet geregistreerd in EMD• misschien bekend aan apotheker (maar

kan ook van “het Kruidvat” komen)

oplossing eenvoudig als men het weet!

Interactief bewaken

Kan bewaken met voedingssupplement? Technisch geen probleem, maar is er info?

In de “medicatie”-databank? het product: meestal niet, toevallig hier wel samenstelling, info: meestal niet, toevallig hier wel. Bijna

zeker onvolledig! In het dossier:

zal zelden of nooit gestructureerd geregistreerd staan

Interactief bewaken

met natuurlijk zelfde vervolg aan de bewaking

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Medicatiebewaking: monitoring

25 jaar MEDIDOCm

Medicatie-monitoring voor / tijdens

Zijn er gegevens die bekend moeten zijn voor de start van een medicatie?

Welke gegevens moeten gevolgd worden tijdens inname van een medicatie en hoelang na stoppen?

Monitoring voor / tijdens medicatie

Bewaking interactief als deze gegevens in orde zijn geen melding zo deze gegevens niet beschikbaar of gestoord melding

Conclusie hiervan moet in een planning terecht komen

Medicatie-monitoring voor / tijdens

DOEL1. Veiligheid voor de patiënt

2. Correcte besparingen: niet te veel en niet te weinig Welke onderzoeken zijn nuttig, welke ± overbodig, welke overbodig Hoe dikwijls uit te voeren Hoe lang na stoppen nog uit te voeren

Heel povere wetenschappelijke en / of commerciële adviezen: meestal in de stijl van “schildklier regelmatig nazien” maar welke test / testen, hoe dikwijls en hoe lang staat er bijna nooit bij (heel

nieuwe medicaties soms wel ± nuttige informatie geleverd door de firma’s).

Medicatiebewaking

normale manier van voorschrijven

Medicatiebewaking

eigenlijk kan u dit ook raden zonder bewaking

zo gewenst meer info

steeds alle bewakingen in één beweging = ± 2 sec

Medicatiebewaking

speciale terugbetalingdit weet u ook zonder

bewaking, maar

zo gewenst meer info

bij aanklikken hier krijgt u automatisch

het formulier

Medicatiebewaking

weet u ook waar dit over zou kunnen gaan?

nochtans stond dit langer op scherm dan gewoonlijk tijdens

de consultatieweet u nu waar dit over zou

kunnen gaan?ik ook niet.

Medicatiebewaking

niveau 3 = nochtans niet onbelangrijk

inderdaad erg belangrijk

Medicatie-monitoring voor

weet u ook waar dit over zou kunnen gaan?

ik ook niet.

niveau 2 = toch even aandacht aan geven

van deze gegevens geen resultaten binnen de gevraagde periode

bijkomende informatie

zo andere gegevens nodig, zijn deze in het dossier beschikbaar: dus geen melding

uitleg: belang en eventueel advies

niet steeds erg scherp wetenschappelijk ondersteund

als medicatie belangrijke gevolgen heeft voor (vooral labo) parameters lijkt het logisch een recente (= hoelang?) referentiewaarde te hebben

als deze waarden aanwezig (zoals bij veel situaties)

zijn en binnen vastgelegde normen krijgt u geen melding

dit is het belangrijkste kenmerk van “interactief”

Medicatie-monitoring tijdens

Hier ligt de wetenschappelijke basis nog moeilijker

meestal adviezen in de aard van “regelmatig leverfunctie nazien” waarbij niet gedefinieerd wordt– hoe dikwijls tijdens gebruik en hoelang na stoppen– welke testen zijn geschikt

onderschat dit niet: bv amiodarone heeft een halfleven tot 100 dagen dus moet minstens 1 jaar na stoppen nog bewaakt

worden

Wat we moeten hebben is (fictief voorbeeld)

– GOPT en ALKALISCH FOSFATASEN te bepalen na 2, 4 en 8 weken en vervolgens om de 3 maand gedurende de periode van inname tot een half jaar na stoppen.

– BILIRUBINE TOTAAL te bepalen na 4 weken en vervolgens om de 3 maand.

Motto: niet te zelden doen (cf veiligheid patiënt) en niet te dikwijls doen (cf kostprijs)

Is het niet eigenaardig dat dergelijke preciseringen meestal niet bestaan?

– eigenlijk niet want de mogelijkheid van een dergelijke doorgedreven bewaking is ook nieuw!

bij nieuwe medicaties geven farmaceutische bedrijven nu soms wel vergelijkbaar gedetailleerd advies!

Dit is een gans ander type van bewaking: de conclusie hiervan moet in een planningsmodule opgenomen worden

Het is een van de evoluties van de medicatiebewaking die hoog op het verlanglijstje staan maar voorlopig nog niet geprogrammeerd zijn.

Dit kan geen interactieve bewaking zijn

Dit wordt interactief bewaakt

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Cave, niet-interactief of toch?

25 jaar MEDIDOCm

Cave, niet-interactief

Cave zijn belangrijke gegevens

waarbij interactief bewaken niet mogelijk is omdat het ‘interactieve’ gegeven in de

toekomst ligt– onderzoek, beeldvorming, operatie, reis, …

Cave zijn belangrijke gegevens

waarbij interactief bewaken niet mogelijk is omdat het ‘interactieve’ gegeven in de

toekomst ligt zelden gestructureerd geregistreerd staat

– voeding, alcohol

bij het voorschrijven: niet-interactief bewaakt – steeds gemeld– op basis van gegevens van de medicatie– niet op basis van relevantie bij deze patiënt omdat

de noodzakelijke gegevens zelden of nooit gestructureerd aanwezig zijn in het dossier

Cave, niet-interactief: voorschrift

normaal voorschrift

niet-interactieve waarschuwing

nog meer info

extra info

meer info

keuze arts

Cave, op vraag

op vraag– arts moet probleem beseffen en ‘vraag formuleren’– zo mogelijk intern via “één klik”

onmiddellijk op concrete informatie kort “to the point” geformuleerd raadpleegbaar tijdens de

consultatie – zo gewenst extern via internet naar CEBAM, BCFI,

RIZIV, NICE, ….

Cave, niet-interactief op vraag

Cave, op vraag

selecteer de gewenste / alle medicaties

maak uw keuze(s)

Cave, op vraag

meer info

Cave, op vraag

Cave, toch interactief

– er wordt rekening gehouden met gegevens uit de databank van de medicaties

– er wordt rekening gehouden met gegevens uit het dossier van de patiënt

hier concreet bv als men een patiënt verwijst naar beeldvorming of heelkunde wordt een SELECTIE van de medicaties die bij DEZE verwijzing relevant zijn automatisch in verwijsbrief geïntegreerd

Selectieve info vanuit dossier welke conclusie de specialist hieruit trekt is zijn verantwoordelijkheid

Cave, toch interactief: verwijsbrief

bij zelfde testpatiënt

volgens sjabloon

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Adviseur: Af, Bf & co

25 jaar MEDIDOCm

he/ ad

Adviseur

Sommige medicaties zijn onder voorwaarde verhoogd terugbetaald– via vermelding voorschrift (a posteriori controle)– via aanvraag / toelating ziekenfonds

Overheid belooft al vele jaren een oplossing (=aanvraag + meestal onmiddellijke respons) via internet

voorlopig semi-automatisch uitgewerkt

375 Verhoogde terugbetaling

Adviseur: a posteriori controle

steeds melding meer informatie

zo gewenst verdere informatie

klik gewenste aan

Adviseur: a priori controle

steeds melding meer informatie

a posteriori controle = melding op voorschrift

klik a priori controle

formulier, administratieve gegevens reeds ingevuld

kruis medische gegevens aan en stuur op naar ziekenfonds

Adviseur: kan het interactief?

ja, dit zou kunnen– computer kan medische voorwaarden checken– computer kan datering / vervaldatum checken

en dus alleen melden wanneer nuttig / nodig alle (administratieve en medische) gegevens ingevuld

Zal dit ook kunnen wanneer aanvraag via internet mogelijk wordt?

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

Opvolgen anticoagulantia

25 jaar MEDIDOCm

he/ ad

Medische achtergrond

u moet steeds kiezen: dosis– gaat het om een preventieve behandeling of liever

is het aan "preventieve" dosis– gaat het om een curatieve behandeling of liever is

het aan "curatieve" dosis

immers een preventie bij hoogrisicopatiënt kan ook een behandelingsdosis vergen

Schema anticoagulantia

u moet steeds kiezen: dosis u moet steeds kiezen: product

– hoelang moet dit gegeven worden? coumarines zijn zeer goedkoop maar vereisen PTT

controle want dosis is zeer individueel: kan voor een zelfde resultaat van het enkelvoudige tot het vier- of vijfvoudige gaan

laag moleculaire heparines zijn duur maar vergen geen PTT controle want dosis is gewichtsafhankelijk

387 Schema anticoagulantia

Medicaties per dag 30 à 40 x duurder zowel voor patiënt als voor ziekenfonds

u moet steeds kiezen: dosis u moet steeds kiezen: product

– hoelang moet dit gegeven worden?– wenst u onmiddellijk resultaat?– hoe snel moet het omkeerbaar zijn?

• laag moleculair heparines werken op de stolling en er bestaat een antidotum: dus onmiddellijk werkzaam en onmiddellijk omkeerbaar

• coumarines werken op de aanmaak van eiwitten, die een rol spelen in de stolling: dus steeds met vertraging zowel bij opstart als bij overdosering en / of stoppen. Vitamine K is geen echt antidotum!

PTT of INR

PTT = PT : prothrombinetijd. Dit is de eigenlijke meting maar geen standaard tussen verschillende labo's

INR : International Normalized Ratio. Dit is een berekening op basis van die zelfde meting maar laat wel vergelijking toe tussen de verschillende labo's

zelfde test, andere manier van uitdrukken

Opvolgen coumarinebehandeling

klik in de rechter takenbalk

of in de rubriek medicatie

Anticoagulatieschema

indien geen coumarines in actieve medicatie

indien wel

kalender wordt automatisch ingevoerd

staat default op "vandaag"via cursorpijltjes naar voor of achter

kalender kan ook per periode wijzigen

uitslag(en) automatisch ingevoerd vanuit labogegevens

kenmerk van coumarinebehandeling: meestal een ± vast schema dat zich over een langere periode herhaalt dus bv:– alle dagen 1 co behalve op zondag– of afwisselend 1 co – ½ co– of herhaling van ½ co - ½ co - 1 co

om dergelijke dosering vlot te kunnen invoeren werd dit schema gemaakt

voer zoveel of zo weinig dosissen in als u nuttig oordeelt

selecteer de 'te herhalen' reeks die u nuttig oordeelt klik op eerste of laatste dag en verplaats de cursor "hoofdlettertoets" ingedrukt en klik

hier krijgt u de som per week

klik hier

maak uw keuze

bv kies 10 keeren bevestig

u krijgt onmiddellijk het vervolg van het schema ingevoerd

INR uitslagen automatisch vanuit laboratoriumresultaten ingevoerd

uitslag(en)op datum van =

gekleurde vakjes

u kunt dit schema bekijken

u kunt dit schema uitprinten

deze "totaal"kolom is voor de patiënt verwarrend en wordt NIET uitgeprint

En wat nu met dit schema?– Klaar leggen voor afhaling– Opsturen per post– Opsturen per “email”

Toekomst?– Naar een platform sturen waar de patiënt ook op

kan?– Integreren in een patiënt-eigen dossier?

Als patiënt opbelt hoelang duurt het om dit schema te openen?– U kunt bij elk type

contact gemakkelijk configureren welke vensters moeten openen

Als patiënt opbelt hoelang duurt het om dit schema te openen?– U kunt bij elk type contact gemakkelijk

configureren welke vensters moeten openen– Dus bv alleen personalia en vervolgens één

maal klikken

INHOUDSTAFEL

14. Allergie

15. Intolerantie

17. Interacties

18. Monitoring

MEDIDOC prof. em. dr. J. Van Damme 25 jaar MEDIDOC medische meerwaarde in 21 maal ± 4 minuten...

Documents

Transcript of MEDIDOC prof. em. dr. J. Van Damme 25 jaar MEDIDOC medische meerwaarde in 21 maal ± 4 minuten...

Verschijnt vijf maal per jaar (okt-nov-dec-maa-mei ......Verschijnt vijf maal per jaar (okt-nov-dec-maa-mei), academiejaar 2018-2019 V.U. Cedric Carbonez, afzendadres J. Plateaustraat

DE K-ZOMER VAN 2018! - KSA · Tussendoor kan je zingen: ‘Tot zeven maal zeventig maal vergeef ik een ander zijn schuld. Tot zeven maal zeventig maal, de Heer heeft met mij ook geduld.’

Maal- en deeltafels

Dagboek van Pieter Van Damme

Jaarstukken 2016 - 1278764397.rsc.cdn77.org · Het dagelijks bestuur vergaderde negen maal in het verslagjaar en het algemeen bestuur zes maal. Zwolle, 8 maart 2017 Het dagelijks

Bf2010 landbouw Simon vd Maal - pompen

PRN-15@phl.be-20131003122152 · vindje de grootste innovatie en creativiteit" Pascale Van Damme, Dell België ondernemers. Onlangs verbond Pascale Van Damme, managing director van

VAN DAMME 2014.pdf

Leefbaar Maal - Hetehangijzers

Bf2010 landbouw Simon vd Maal- Ecosan tuinen

Lokaal Maal Franchiseconcept

Microsoft...Verhaal 2: Wildbreien 'Zijn ze thuis?' fluistert Tessa. 'Maal

Veilig de zon waarnemen - Walrecht...De zon is wel 400 maal groter dan de maan, maar staat toevallig ook (gemiddeld) 400 maal verder weg. Hierdoor kan de maan, als zij precies tussen

Verkiezingen Gezinsbond • Kroenkelen • GOSA Gewest … · informatieblad van de Gezinsbond gewest Brugge ... Moerkerke-Damme, Oedelem, Oostkamp ... KOOLKERKE Kathleen Marechal

67 jarige vrouw - med.kuleuven.be · mesenteric vein thrombosis (even with normal Hb/Htc) • Splenomegaly • Thrombocytosis and/or leukocytosis • Thrombotic complications •

INKIJKEXEMPLAAR - med.kuleuven.be · Leuven, 10 maart 2016 Beste vriend, Beste toekomstige student, Beste arts of tandarts in spe, De docenten en medewerkers van de Faculteit Geneeskunde

Het fotoalbum van ... Ellen ten Damme

Allseasons (uitgave december 2012) 1ste maal

MAKEN VAN EEN WEBSITE Door het Ict-team : Claes -Van Damme- –Van Nyverseel Januari 04 (GEMSTAM)

De Gentse bisschop Triest elf maal op bezoek in Emelgem