1

Carlo Schuengel, Orthopedagogiek VU

Reactieve hechtingsstoornis; een diagnose in beweging

Signaleren verstoord gehechtheidsgedrag Verschillende betekenissen van ‘gehechtheid’

• Band

• Gedrag

• Interactie

• Relatie

• Stoornis

• Mentale

representatie

Verschillende betekenissen van ‘gehechtheid’

• Band

• Gedrag

• Interactie

• Relatie

• Stoornis

• Mentale

representatie

De neiging om de nabijheid te

zoeken van een specifieke

persoon, met name bij angst,

vermoeidheid of ziekte.

Gehechtheid:

John Bowlby

1907-1990www.johnbowlby.com

2

gehechtheidsgedrag

• Individuele en ontwikkelingsverschillen

• Toenaderen / signalen afgeven

• Contact vasthouden

• Vermijden

• Afweren

• Gedesorganiseerd / gedesorienteerd gedrag

• me beschermen• me troosten• plezier in me beleven• mijn gevoelens in goede banen leiden

CirkelCirkel van van veiligheidveiligheidOuder gaat in op behoeften van kind

© Cooper, Hoffman, Marvin & Powell, 1999

Voor mijmoet je

Mijn exploratieondersteunen

Mij welkom hetenals ik me tot je wend

Voor mijmoet je

• op me letten• me helpen• plezier delen

Voor mijmoet je

Voor mijmoet je

Gehechtheidsrelaties

• …met een specifieke persoon, die sterker en wijzer is

• … hebben een regulerende werking op emoties

• … worden getypeerd door de kwaliteit van gehechtheidsgedrag

2/3 van de ouder-kindrelaties is veilig

15%

61%

9%

15%

Vermijdend

Veilig

Afwerend

Gedesorganiseerd

Van IJzendoorn, Schuengel, Bakermans-Kranenburg (1999). Development and Psychopathology

N = 2104N = 2104

Meten van veilige/onveilige gehechtheid

30”Bescheidenmaanden6-8 jaarStory Stems(poppenspel)

120”Zeer sterkWeken1-6 jaarAttachment Q-sorteertaak

21”Sterkmaanden2-6 jaarVreemde situatie-kleuter

21”Zeer sterkmaanden12-18 mnd

Vreemde situatie

DuurEmpirische basis

TrainingLeeftijd

O’Connor & Byrne (2007). Child and adolescent mental health

3

Reactive Attachment Disorder (DSM-IV; ingekort)

• Sterk verstoord en niet bij de leeftijd passendsociaal gedrag in meerdere contexten, beginnend voor leeftijd 5 jaar

• Uiterst geinhibeerd, hyperwaakzaam, of zeer

ambivalent and tegenstrijdige reacties

• Willekeurig sociaal met opvallend

onvermogen om passende selectieve

gehechtheid te vertonen

• Niet verklaard door ontwikkelingsachterstand; PDD

• Geschiedenis van pathogene zorg (emotionele, physieke verwaarlozing, sterk wisselende verzorgers)

Reactive Attachment Disorder (DSM-IV; ingekort)

• Sterk verstoord en niet bij de leeftijd passendsociaal gedrag in meerdere contexten, beginnend voor leeftijd 5 jaar

• Uiterst geinhibeerd, hyperwaakzaam, of zeer

ambivalent and tegenstrijdige reacties

• Willekeurig sociaal met opvallend

onvermogen om passende selectieve

gehechtheid te vertonen

• Niet verklaard door ontwikkelingsachterstand; PDD

• Geschiedenis van pathogene zorg (emotionele, physieke verwaarlozing, sterk wisselende verzorgers)

Onderzoek Hans Giltaij

Twee uit vijftoonden duidelijkesymptomen van

RAD

N=86

DAI

59%

41% geen RAD

RADsymptomen

Reactive Attachment Disorder (DSM-IV; ingekort)

• Sterk verstoord en niet bij de leeftijd passendsociaal gedrag in meerdere contexten, beginnend voor leeftijd 5 jaar

• Uiterst geinhibeerd, hyperwaakzaam, of zeer

ambivalent and tegenstrijdige reacties

• Willekeurig sociaal met opvallend

onvermogen om passende selectieve

gehechtheid te vertonen

• Niet verklaard door ontwikkelingsachterstand;PDD

• Geschiedenis van pathogene zorg (emotionele, physieke verwaarlozing, sterk wisselende verzorgers)

Onderzoek van Hans Giltaij

Kinderen met ASS

symptomen hadden

niet meer maar ook

niet minder

symptomen van

RAD

(χ2 = .007, df = 1,

p = .932).

60 59

40 41

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Geen

ASS

ASS of

grens

RADsymptomen

geen RAD

N=86

4

Reactive Attachment Disorder (DSM-IV; ingekort)

• Sterk verstoord en niet bij de leeftijd passendsociaal gedrag in meerdere contexten, beginnend voor leeftijd 5 jaar

• Uiterst geinhibeerd, hyperwaakzaam, of zeer

ambivalent and tegenstrijdige reacties

• Willekeurig sociaal met opvallend

onvermogen om passende selectieve

gehechtheid te vertonen

• Niet verklaard door ontwikkelingsachterstand; PDD

• Geschiedenis van pathogene zorg (emotionele, physieke verwaarlozing, sterk wisselende verzorgers)

Alternatieve classificatie vanuit ontwikkelingsonderzoek (RDC-PA; DC:0-3R)

• Sterk verstoord en niet bij de leeftijd passendgehechtheidsgedrag

• zelden of minimaal voorkeur tonen voorspecifieke gehechtheidsfiguur

• Geinhibeerd subtype

• Gedisinhibeerd subtype

• Gemengd subtype

• Geen PDD

• Ontwikkelingsleeftijd > 9 maanden

Disturbances of Attachment Interview (Smyke & Zeanah)

3.432.548. Makkelijk met onbekenden mee

3.891.907. Is nauwelijks terughoudend met onbekenden

3.362.136. Zoekt zelden contact in spannende/ onbekende situaties

-3.672.575. Nauwelijks goede emotieregulatie

-2.842.943. Reageert zelden op troosten door voorkeurspersoon

-1.144.052. zoekt zelden geruststelling bij persoonmet speciale voorkeur

-.223.841. Maakt zelden onderscheid

21

Dimension

Oosterman, M. & Schuengel, C. (2007). Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 1196-1203.

Onderzoek Minnis et al. (2007): Reactief???

• Relationship Problems Questionnaire (RPQ)

• 13432 tweelingen

• 1 ouder vulde in voor beide kinderen

• Gedisinhibeerd

• Bv Te fysiek aanhalig, Stelt persoonlijke vragen

• Geinhibeerd

• Bv agressie tov zelf, geen geweten, bevriest van angst,

vals affect

• Erfelijkheid (h2)

• Gedisinhibeerd: 64,5% bij jongens, 21,9% bij meisjes

• Geinhibeerd: 77% bij jongens, 54,8% bij meisjes

Minnis, Fleming & Cooper, 2010: RPQ bij volwassenen met verstandelijke beperkingen

• 50 residentieel wonende volwassenen

• Gemiddel 48 jaar oud

• 56% PMID

• RPQ symptomen verhoogd

• Hoe ouder hoe minder

• Hoe meer narigheid in kindertijd, hoe meer symptomen

• Geen samenhang met visuele beperkingen, ernst verstandelijke beperkingen, tehuisopname voor 18 jaar

Onderzoek dat wel evidentie voor reactiviteit gaf

• Observaties gedisinhibeerd (Vreemde Situatie; Stranger at the door)

• Samenhang met mishandeling/psychiatrie moeders,

verstoord/beangstigend gedrag

• Hoe langer in tehuis tot adoptie, hoe meer disinhibitie na

adoptie

• Interview door iemand die verstoorde gehechtheidsgedragingen goed kent, met persoon die kind goed kent

• BEIP: pleegzorggroep minder geinhibeerd, evenveel

gedisinhibeerd

• Roemeense tehuiskinderen: hoe beter de zorg, hoe minder

geinhibeerd; geen samenhang met gedisinhibeerd

5

Relatie tussen gehechtheidsrelaties en verstoord gehechtheidsgedrag

• BEIP, Tehuiskinderen

• Kinderen kunnen veilige gehechtheidsrelatie

hebben, en toch gedisinhibeerd

gehechtheidsgedrag vertonen

• Selectieve gehechtheidsrelaties

• Sluit geinhibeerd gehechtheidsgedrag uit

• Sluit geinhibeerd gehechtheidsgedrag niet uit

1 of 2 stoornissen?

• ICD-10; Zeanah & Gleason, 2010 - DSM-V

• RAD (strikt)

• Disinhibited Attachment Disorder (ICD-10) of

‘Disinhibited social engagement disorder’ (Zeanah

& Gleason)

Conclusies

• Focus op beschrijvingen van gehechtheidsgedrag

• Typen gehechtheidsgedrag

• Symptomen van stoornis

• RAD ook van toepassing op kinderen met VB, geen ongewenste overlap met PDD

• Emotioneel teruggetrokken/geinhibeerd: RAD

• Haaks op gehechtheid, reactief, gehechtheidsgedrag

• Gedisinhibeerd sociaal gedrag: DSED?

• Kan gepaard gaan met gehechtheid, reactief, sociaal

gedrag