1° inschrijving aan de academie JONGEREN schooljaar 2013-2014

afdeling : ............... inschrijvingsnr. : .................... klasgroep:

naam + voornaam : ..................................................................................................... M / V

geboorteplaats en -datum : ..............................................................................................................

adres : .............................................................................................................

postnr + gemeente : ..............................................................................................................

telefoonnummers : vast: ........................... gsm 1: ............................... gsm 2: ............................

E-mailadressen: email 1: ............................................... email 2: ..................................................

rijksregisternummer : ............................................................................... (zie rechtsboven op SIS-kaart)

- De handtekening verbindt tot naleving van het schoolreglement.

- Wij geven WEL / GEEN toestemming om foto’s van onszelf te publiceren (website, infokrant,...)

HANDTEKENING :

naam van volledig betalende gezinslid : ....................................................................................................

volgt ook les muziek, woord of dans ander gezinslid volgt les muziek, woord of dans

inschrijving Beeldende Kunst € ...................... (basis)

bijdrage Kunst-Act € 4

TOTAAL € ...............................

via overschrijving naar rekeningnummer 738-0123106-35 of IBAN BE57 7380 1231 0635

Basistarieven : jongeren (61-101-141) (40-80-120) - volwassenen (200-400) (115-230) (Hogere Graad BK: € 200)

TE BEZORGEN ATTESTEN

i.v.m. verminderd tarief, afgegeven : JA NEE

attest studies andere academie, afgegeven : JA NEE

Stedelijke Kunstacademie Waregem

Olmstraat 25 - 8790 Waregem – 056 61 48 50

www.academiewaregem.be

BEELDENDE KUNST datum :