Daan Dierickx – UZ Leuven

Lessen en capita selecta Klinische Biologie UZ KU Leuven

Leuven, 16 oktober 2018

Immuun gemedieerde hematologische

aandoeningen

PRCA

AIHA

ITPAIN

TMA

AA

Evans

Inhoud

ITP

AIHA

TMA

PRCA

AIHA

ITPAIN

TMA

AA

Evans

Inhoud

Immuun gemedieerde

thrombocytopenie

AIHA

TMA

ITP: casus

• Man, 46 jaar

• Blanco voorgeschiedenis

• Sport: gevechtssport

• Geen bijzonderheden in familiale anamnese

• Doorverwezen door huisarts: routine bloedname met

bloedplaatjes 4000/µL

• Geen klachten

• Klinisch onderzoek: normaal

ITP: casus

ITP: definitie

• Geïsoleerde thrombocytopenie (bloedplaatjes < 100.000/µL)

• In afwezigheid van duidelijke onderliggende oorzaak van

thrombocytopenie

Rodeghiero F, et al. Blood 2009;113:2386-93

Provan D, et al. Blood 2010;115:168-86

Idiopathische thrombocytopenische purpuraImmuun gemedieerde thrombocytopenie

ITP: definitie

Geïsoleerde thrombocytopenie: altijd uitsluiten

pseudothrombocytopenie

American Society of Hematology; Blood 2011;117:4168

ITP: etiologie

Provan D, et al. Blood 2010;115:168-86

ITP

Infectie

Autoimmuun

Leverziekte

Medicamenteus

Beenmergpunctie:

• > 60 jaar

• Afwijkingen in perifeer bloed of bij klinisch onderzoek

Approaches to the Treatment of ITP.

Chaturvedi S et al. Blood 2018;131:1172-82

ITP: behandeling

Wanneer is ITP urgent?

– Zo serieuze/levensbedreigende bloeding

– Zo bloeding die heelkunde vereist

– Zo bloedplaatjes < 10.000/µL (?)

ITP: behandeling

Wanneer is ITP urgent?

ITP: behandeling

Khellaf M, et al. Haematologica 2005;90:829-32

Urgente behandeling

• Intraveneuze immunoglobulines

– 1 gram/kg/dag gedurende 2 opeenvolgende dagen

– 0.4 gram/kg/dag gedurende 5 opeenvolgende dagen

• Intraveneuze steroïden

– Methylprednisolone 1 gram/dag gedurende 3

opeenvolgende dagen

– Alternatief: dexamethasone 40 mg/dag gedurende 4

dagen

– Nadien afbouw over maximaal 3 maand

• Zo levensbedreigende bloeding: bloedplaatjestransfusie

• Supportieve zorgen: tranexaminezuur, directe druk,

progestativa,…

ITP: behandeling

Wei Y, et al. Blood 2015;127:296-302

Mithoowani S, et al. Lancet Haematol 2016;3:e489-96

Provan D, et al. Blood 2010;115:168-86

Corticosteroïden

IVIG

Splenectomie

Rituximab

TPO receptor agonisten

ITP: behandeling

Immuunsuppressieve

medicatie

Splenectomie

Chaturvedi S, et al. Blood 2018;131:1172-82

Sys J, et al. Blood Rev 2017;31:159-72

ITP: behandeling

ITP: behandeling

Stamataki Z, et al. PLoS One 2011;6:e25789

Dierickx D, et al. Med Clin North Am 2012;96:583-619

Rituximab

-

Romiplostim-NPlate®

Bussel JB, et al. N Engl J Med 2006;355:1672–81

Bussel JB, et al. N Engl J Med 2007;357:2237-47

ITP: behandeling

Eltrombopag- Revolade®

TPO agonisten

Romiplostim Eltrombopag

Mechanisme van actie Bindt TPOreceptor zoals

TPO

Bindt TPOreceptor

transmembranair

Toedieningsweg Subcutaan, 1/week Oraal, 1/dag

Dosis 3-5 (1-10)mg/kg 50 (25-75)mg

Overall response ≈ 80% ≈ 80%

Time to efficacy Piek na ≈ 15d Piek na ≈ 15d

Respons

postsplenectomie

ja ja

Nevenwerkingen Mild, hoofdpijn Mild, hoofdpijn,

levertoxiciteit

ITP: behandeling

TPO agonisten

Chaturvedi S, et al. Blood 2018;131:1172-82

TPO agonisten

ITP: behandeling

Cooper N. Br J Haematol 2017;177:39-54

ITP: behandeling

ITP: casus

Patiënt behandelen,

niet de bloedplaatjes!

PRCA

AIHA

ITPAIN

TMA

AA

Evans

Inhoud

ITP

Autoimmune hemolytische anemie

TMA

AIHA: casus

• Briefje huisarts:

– Hemoglobine 4,2 g/dL

– Witte bloedcellen 32,000/µL

– LDH 3151 U/L

• RX thorax: verdichting infrahilair in het rechter longonderveld

• ECG: sinusale tachycardie

AIHA: casus

– Hemoglobine 4,2 g/dL (12.0 - 16.0)

– Reticulocyten telling 41 x 10**9/L (20 – 100)

– Bloedplaatjes telling 1004 x 10**9/L (150 – 450)

– WBC telling 30,43 x 10**9/L (4.0 - 10.0)

– Haptoglobine < 0,20 g/L (0,3 – 2,0)

– PT 82 % (70.0 - 150.0)

– PT (protrombinetijd) 1,2 INR

– APTT 21,7 s (24.0 - 31.0)

– Fibrinogeen kinetisch 5,83 g/L (2.00 - 3.80)

– Bilirubine totaal 2,39 mg/dL (<= 1.00)

– Bilirubine direct 0,23 mg/dL (<= 0.50)

– LDH 2839 U/L (240 – 480)

– Creatinine 0,73 mg/dL (0.51 – 0.95)

– CRP 20,9 mg/L (<= 5.0)

AIHA: casus

• Labo:

Perifeer bloeduitstrijkje:

- Sterke agglutinatie van de RBC

- Uitgesproken sferocytose

- Erythrofagocytose door neutrofielen

- Forse thrombocytose

Meulenbroek EM, et al. Blood Rev 2015;29:369-76

AIHA: casus

Resultaat directe antiglobulinetest:

• DAT: sterk positief

• DAT met anti-IgG: zwak positief

• DAT met anti-IgA: negatief

• DAT met anti-IgM: negatief

• DAT met anti-C3c: sterk positief

• DAT met anti-C3d: sterk positief

• Koude agglutinines: aanwezig

• Titer (4°C): 1/512

AIHA: casus

RBC

LDHHb afbraak

Vrij

haptoglobine

Indirect

bilirubine

Reticulocyten

AIHA: labo

Hemolyse

Gebaseerd op optimale

temperatuur van Ab-binding

• Warme antistof AIHA

• Koude antistof AIHA

• Gemengde antistof AIHA

Gebaseerd op aanwezigheid

van onderliggende aandoening

• Primaire/idiopathische AIHA

• Secundaire AIHA

AIHA: etiologie

Warme AIHA

• 37°C

• Sferocyten

• DAT: IgG (soms C3)

• Primair versus secundair:

SLE, CLL, lymfoom,

medicamenteus

Koude AIHA

• 4°C (tot 37°C, afhankelijk van

thermisch bereik)

• RBC agglutinatie

• DAT: (IgM) + C3

• (primair) CAD, post-infectieus

(vooral EBV, mycoplasma)

AIHA: etiologie

AIHA: casus

• Urgente behandeling

• Transfusie?

• Bloedverwarmer?

• Steroïden?

• Monitoring?

• O2, foliumzuur

• Antibiotica?

AIHA: behandeling

Barcellini W. Expert Rev Hematol 2015;8:681-91

Warme AIHA

Michel M. Expert Rev Hematol 2011;4:607-18

AIHA: behandeling

Koude AIHA

Stone MJ. Blood 2010;116:3119-20

AIHA: behandeling

Wouters D & Zeerleder S. Haematologica 2015;100:1388-95

AIHA: behandeling

BIVV009

AIHA: nieuwe behandelingen

Extravascular Intravascular

Intrinsic Extrinsic

Congenital Acquired

Immune Non-immune

AIHA: terminologie

AIHA (warm, cold) AIHA (cold)

AIHA

AIHA

AIHA

PRCA

AIHA

ITPAIN

TMA

AA

Evans

Inhoud

ITP

AIHA

Thrombotische micrangiopathie

TTP: casus

• Vrouw, 46 jaar

• Blanco voorgeschiedenis

• Vorige week bovenste luchtweginfectie waarvoor

symptomatische therapie

• Sinds 2 dagen petechieën onderste ledematen

• Op werk: gegeneraliseerd tonisch-clonisch

epileptisch insult

TTP: casus

• Directe Coombs test

• Fragmentocyten

• ADAMTS13 activiteit +aantonen auto-inhibitor

Verworven ADAMTS13-deficiëntie TTP

TTP: casus

Mannucci PM. Pathophysiol Haemost Thromb. 2006; 35:89-97

Mannucci PM. Pathophysiol Haemost Thromb. 2006; 35:89-97

Mannucci PM. Pathophysiol Haemost Thromb. 2006; 35:89-97

• Pentade: – Koorts

– Coombs negatieve hemolytische anemie

• Aanwezigheid van schistocyten/fragmentocyten

• Gestegen indirect bilirubine

• Gestegen LDH (hemolyse + weefselbeschadiging)

– Trombocytopenie

• In acute fase zeer laag (<20000/µL)

• Vaak bloedingstekens

– CZS abnormaliteiten

• Meest frequent: coma, convulsies en focale deficits

• Vaak in gevorderde en niet gediagnosticeerde gevallen

– Renale afwijkingen

• Gestegen serum creatinine, microscopische hematurie, proteinurie

Thrombotisch

Thrombotisch

Thrombocytopenisch

Purpura

TTP: diagnose

TTP pentade

Koorts

Coombs negatieve hemolytischeanemie

Thrombocytopenie

CZS abnormaliteiten Renale afwijkingen

TTP: diagnose

TTP: behandeling

• Urgente behandeling: binnen 4-6 uur starten!

Principe:

Toevoegen ADAMTS13: PLASMA

Verwijderen ADAMTS13 antistoffen:PLASMAFERESE

Immuunsuppressie: start MP 1000 mg IV gedurende 2-3 dagen, daarna 1 mg/kg/dag; snelle afbouw

Therapeutische

plasma-uitwisseling

• Scheiding van bloedcomponenten volgens densiteit

• Whole blood: verschillende lagen: (specifieke graviteit)

– Plasma 1.025-1.029

– Bloedplaatjes 1.040

– Lymfocyten 1.050-1.061

– Monocyten 1.065-1.070

– Granulocyten 1.087-1.092

– Erythrocyten 1.093-1.096

TTP: behandeling

Therapeutische

plasma-

uitwisseling

• Urgente behandeling

– Plasma (zo geen plasmaferese beschikbaar): 30 ml/kg

– Zo snel mogelijk (< 24u) transfer naar centrum met aferese-mogelijkheid

– Aanbevelingen van AABB, ASFA, BCSH: dagelijks plasma-

uitwisseling met vervanging van 1.0 tot 1.5 x het voorspelde

plasmavolume

– Duur: dagelijks tot bloedplaatjes (en LDH) normaal gedurende 2-3

opeenvolgende dagen

– Nadien: afbouwen?

– Steroïden: start 1 mg/kg/dag in afbouw (totaal 2-3 maand)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

TTP: behandeling

Rock GA, et al. N Engl J Med 1991;325:391-7

TTP: casus

• Suboptimale respons

– Exacerbaties (50%)

– Refractaire ziekte (10%)

• Overlijden: 10-15%

• Tijdens follow up: 15% ontwikkelen andere autoimmune

ziektes

TTP: behandeling

Roriz M, et al. Medicine 2015;94:e1598

Waarom nood aan nieuwe behandelingen?

• Blokkeren van vWF-platelet binding

• Anti-CD20 therapie

TTP: behandeling

Nieuwe behandelingen?

Blokkeren van vWF-platelet binding

De Meyer SF, et al. Stroke 2012;43:599-606

TTP: behandeling

– GBR 600

– ALX-0681

– ARC1779

– ALX-0081 (caplacizumab)

Feys HB, et al. Blood 2012;120:3611-4

Callewaert F et al. Blood 2012;120:3603-10

Salles II & Crawley JT. Blood 2012;120:3390-2

Cataland et al. Am J Hematol 2012;87:430-2

Geen ernstige

bloedingen

Blokkeren van vWF-platelet binding

TTP: behandeling

TITAN trial

Holz JB, Transf Apher Sci 2012;3:343-6

TTP: behandeling

55

Phase II TITAN design and schedule

RA

ND

OM

ISA

TIO

N

Primary endpoint:

time to confirmed normalisation of

platelet count

Secondary endpoints:

plasma exchange frequency and volume; relapse;

exacerbations; mortality; major clinical events (stroke, MI,

organ dysfunction); recovery from signs/symptoms; ADA

1:1

Safety & efficacy endpoints

PE

PE

Caplacizumab N=36

1 year follow-up

1 year follow-up

Long-term endpoints:

ADA; relapse; non focal neurological

symptoms

Target

110 subjects

Actual

75 subjects

Placebo N=39

30 days

30 days 30 days

30 days

TTP: behandeling

56

TITAN trial summary

• Patients treated with caplacizumab achieved confirmed

platelet normalisation at more than twice the rate of the group

treated with placebo

• This effect was statistically significant (p = 0.005)

Strong clinical proof-of-concept

PRIMARY

ENDPOINT

SECONDARY

ENDPOINT

SAFETY

• 71% fewer patients with an exacerbation

• No deaths in the caplacizumab arm compared to 2 deaths in the

placebo arm

• Increased bleeding tendency (but believed to be manageable)

• Overall, caplacizumab has an acceptable safety profile

TTP: behandeling

Peyvandi F, et al. N Engl J Med 2016;374:511-22

57

Double-blind Phase III study – design and schedule

Exacerbationrestart daily PE and open label caplacizumab

RA

ND

OM

ISA

TIO

N

Primary endpoint: time to confirmed

normalisation of platelet count (measure of

prevention of further micro vascular thrombosis)

1:1

Daily PE

Daily PE

Caplacizumab* N=46

30 days

30 days

FOLLOW-UP PERIOD (4 weeks)

Placebo* N=46

TREATMENT PERIOD**

Secondary endpoints: exacerbations/relapses; mortality rate; severe morbidity; organ damage biomarkers

(troponin, creatinine, LDH); PE parameters; days in ICU/hospital; AEs; PD; PK; immunogenicity

Extension of blinded study drug based on ADAMTS13 <10% (max 4x7 days)

If relapse during extension period, restart daily PE and open label caplacizumab

* iv bolus (10mg) followed by daily sc (10mg)

** incl. corticosteroids at start of daily PE until

underlying disease activity resolved

HERCULES trial

TTP: behandeling

• Blokkeren van vWF-platelet binding

• Anti-CD20 therapie

TTP: behandeling

Diagnosis of TTP

Start TPE & steroids

Complete remission Exacerbation Refractory

RelapseOngoing remission

Normal ADAMTS13

Ongoing remission

Low ADAMTS13

R?

R? R? R?

R? R? R?

Rituximab in TTP

Scully M, et al. Br J Haematol 2012;158:323-35

Lim W, et al. Blood 2015;125:1526-31

TTP: behandeling

• Blokkeren van vWF-platelet binding

• Anti-CD20 therapie

TTP: behandeling

Korte termijn

Lange termijn

Thrombotische microangiopathie (TMA)

• ADAMTS13-deficiency thrombotic thrombocytopenic purpura

(TTP)

• Congenital (mutations in ADAMTS13 gene)

• Acquired (auto-anti-ADAMTS13 antibodies)

• Hemolytic uremic syndrome (HUS)

• Typical HUS (Shiga toxin producing Escherichia coli)

• Atypical HUS

Congenital (mutations in complement

regulatory proteins, thrombomodulin)

Acquired (auto-anti-complement regulatory

proteins antibodies)

TMA: classificatie

• Secondary thrombotic micro-angiopathy (TMA): associated with

• Solid organ transplantation

• Hematopoietic stem cell transplantation

• Pregnancy

• Medication (clopidogrel, ticlodipin, quinine, mitomycin C, gemcitabin, calcineurin

inhibitors, proliferation signaling inhibitors,…)

• Malignancy

• Auto-immune disorders (antiphopsholipid syndrome, systemic lupus

erythematosus,…)

TMA: classificatie

• ADAMTS13-deficiency thrombotic thrombocytopenic purpura

(TTP) and pregnancy

• Congenital (mutations in ADAMTS13 gene) and pregnancy

• Acquired (auto-anti-ADAMTS13 antibodies) and pregnancy

• Hemolytic uremic syndrome (HUS)

• Typical HUS (Shiga toxin producing Escherichia coli)

• Atypical HUS and pregnancy

Congenital (mutations in complement

regulatory proteins, thrombomodulin)

Acquired (auto-anti-complement regulatory

proteins antibodies)

TMA: classificatie

TMA: complement cascade

Noris M, Remuzzi G. Nat Rev Nephrol 2014;10:174-80

Factor mutated Frequency

Complement factor H (CFH) 20-30%

Membrane cofactor protein

(MCP = CD46)

5-15%

Complement factor I (CFI) 4-10%

Thrombomodulin (THBD) 3-5%

C3 2-10%

Complement factor B (CFB) 1-4%

Auto-antibodies Frequency

Anti-CFH 6%

Loirat C, Frémeaux-Bacchi V. Orphanet J Rare Dis 2011;6:60

Davin JC, van de Kar NC. Ther Adv Hematol 2015;6:171-85

Kavanagh D, et al. F1000Prime Rep 2014;6:119

Atypische HUS: etiologie

Noris M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1844-59

Atypische HUS: prognose

Noris M, et al. Am J Transpl 2010;10:1517-23

Atypische HUS: behandeling

Kavanagh D, Goodship T. Pediatr Nephrol 2010;25:2431-42

Eculizumab

Atypische HUS: behandeling

Eculizumab in aHUS

Twee prospectieve fase 2 trials

Legendre C, et al. N Engl J Med

2013;368:2169-81

Atypische HUS: behandeling

Legendre C, et al. N Engl J Med 2013;368:2169-81

Eculizumab in aHUS

Atypische HUS: behandeling

For patients 18 years of age, eculizumab therapy consists of:

Patient Body Weight Induction Maintenance

40 kg and over 900 mg weekly x 4 doses1200 mg at week 5;

then 1200 mg every 2 weeks

30 kg to less than 40 kg 600 mg weekly x 2 doses900 mg at week 3;

then 900 mg every 2 weeks

20 kg to less than 30 kg 600 mg weekly x 2 doses600 mg at week 3;

then 600 mg every 2 weeks

10 kg less than 20 kg 600 mg weekly x 1 dose300 mg at week 2;

then 300 mg every 2 weeks

5 kg to less than 10 kg 300 mg weekly x 1 dose300 mg at week 2;

then 300 mg every 3 weeks

Induction Maintenance

900 mg weekly x 4 doses1200 mg at week 5;

then 1200 mg every 2 weeks

For patients <18 years of age, administer eculizumab based upon body weight,

according to the following schedule:

71

Eculizumab in aHUS

Atypische HUS: behandeling

For patients 18 years of age, eculizumab therapy consists of:

Patient Body Weight Induction Maintenance

40 kg and over 900 mg weekly x 4 doses1200 mg at week 5;

then 1200 mg every 2 weeks

30 kg to less than 40 kg 600 mg weekly x 2 doses900 mg at week 3;

then 900 mg every 2 weeks

20 kg to less than 30 kg 600 mg weekly x 2 doses600 mg at week 3;

then 600 mg every 2 weeks

10 kg less than 20 kg 600 mg weekly x 1 dose300 mg at week 2;

then 300 mg every 2 weeks

5 kg to less than 10 kg 300 mg weekly x 1 dose300 mg at week 2;

then 300 mg every 3 weeks

Induction Maintenance

900 mg weekly x 4 doses1200 mg at week 5;

then 1200 mg every 2 weeks

For patients <18 years of age, administer eculizumab based upon body weight,

according to the following schedule:

72

600 mg 900 mg

Eculizumab in PNH

Atypische HUS: behandeling

TMA

AcquiredTTP

CongenitalTTP

TypicalHUS

AtypicalHUS

ADAMTS13

Complement

Plasma

Eculizumab

(German

outbreak

E.coli

0104:H4)

rhADAMTS13 (Scully M, et al. Blood 2017)

Caplacizumab

Rituximab

Bortezomib?

Transplantation

Eculizumab

Transplant

associated

Complement

therapy (eg

MASP

inhibitors)

TMA: behandeling

Extravascular Intravascular

Intrinsic Extrinsic

Congenital Acquired

Immune Non-immune

TMA

TMA

TMA

TMA

TMA

TMA (TTP, aHUS)

TMA

Wie geeft

bloed/plasma/bloedplaatjes?