Het ABC van Acute Bizarre Crisissen

Marcel SlockersNelly van der Gaarden

Programma

• Voorstellen

• Verslavingsquiz

• Intoxicaties

• Take home message

ABCD E

Verslavingsquiz

• Alcohol

• Wit

• Bruin

• GHB

• Tijdens een spoedvisite in een HAP dienst is er veel tumult. Een jongen is geagiteerd, hij bloedt en hij heeft veel wit gebruikt. Wat bedoelt men met wit?

Verslavingsquiz

Verslavingsquiz

• Als huisarts merk je dat bij een zestigjarige zijn polsfractuur niet geneest je verdenkt hem van middelen misbruik. Nu heeft hij zich verstapt en je verdenkt hem van een wervelfractuur, welk middel is nummer een?

Verslavingsquiz

• Een meisje van 17 komt verontrust vertellen dat ze iets gebruikt heeft en zich daarna niks meer herinnert. Welk middel kan dat zijn ?

Verslavingsquiz

• Een van de bekende druggebruikers uit uw praktijk vertelt dat hij gestopt is met alcoholgebruik. Hij gebruikt nu wel veel meer bruin.

Wat bedoelt hij met bruin?

Verslavingsquiz

• Tijdens je dienst word je gebeld vanuit een opvangproject voor probleem jongeren. Eerst was een jongen agressief, maar nu wordt hij niet meer wakker en hij snurkt wat raar. Welk middel?

Verslavingsquiz

• Bij een spoedvisite tref je een van dit soort pijpjes aan. Voor welke middelen wordt dit pijpje gebruikt?

Verslavingsquiz

• Tijdens een spoedvisite zie je iemand die bloedend op de grond ligt. Ze hebben het erover dat hij 6 kanonnen heeft gebruikt. Welk middel?

Verslavingsquiz

• Iemand ligt in de wachtkamer met veel buikpijn. De omloop denkt aan een acute buik bij een jongen die verslaafd is. Je treft aanwijzingen voor obstipatie. Welk middel denk je?

Verslavingsquiz

• Deze persoon is onwel geworden bijhet gebruiken van drugs,aan welk middel denk je?

juni 2009de Straatdokter, medische zorg voor dak- en thuislozen

Verslavingsquiz

• Buurman ziet een knul versuft in een schuurtje liggen. Je treft flessen velgenreiniger aan bij een versufte man. Welk middel?

Verslavingsquiz

• Op praktijk zie je iemand met een zwarte plek op zijn onderbeen daar waar hij net een transplantaat voor een wond heeft gekregen. Welk middel is verdacht?

Alcoholtotxtc

Casus

• ‘Kunt u direct komen ze is zo suf’

Alcohol

• Verwaarlozing

• Onrust tremor

• Spider naevi, erythema palmare

• Ascites

• Riekende ademhaling

• Nystagmus horizontaal

• Verdoving/ontremming, grensoverschrijdend gedrag

Alcohol intoxicatie

• A Braken

• B Black out bij hoge dosering ademdepressie

• C Meer risico ritme stoornis/infarct thiamine / pyridoxine

Alcohol intoxicatie

• D Verslapping/vallen makkelijker fracturen

• E Onderkoeling

hypothermie/hypoglykemie/bewustzijnsdaling/verward

Alcohol intoxicatie

• A Braken

Ademweg vrij

• B Black out bij hoge dosering Ademdepressie

Stabiele zijligging bewaken

• C Meer risico ritme stoornis/infarct

Thiamine / pyridoxine; injectie

Alcohol intoxicatie

• D Verslapping/vallen makkelijker fracturen

• E Onderkoeling

hypothermie/hypoglykemie/bewustzijnsdaling/verward

temperatuur bewaken, wat zoet drinken

OnthoudingsverschijnselenVervelend maar geen spoedgeval

• Slaapproblemen

• Prikkelbaar

• Angst

• Hoofdpijn

• Maag darm problemen

• Hypertensie

• Tremoren

Spoed

Hypothermie, braken, dehydratie, hypotensie, hypoglykemie,verwardheid, onrust, bewustzijnsdaling en adem depressie

Opname bij

• acute intoxicatie

• onthoudingsdelier (al dan niet met insulten)

• jongeren die ook andere middelen gebruiken (vooral bij onvoldoende toezicht)

• Pleidooi voor thiamineim. in spoedtas : NHG richtlijn en CBO advies

• Neuropathie, geheugen problemen ernstige maag darmklachten

• Bij overactiviteit, angst, prikkelbaarheid en tremoren : chloordiazepoxide; binnen paar dagen afbouwen; vermijd overmatige sedatie

• Oxazepam bij ouderen en leverschade

• Klinisch detoxificatie:

• Bij slechte lichamelijke conditie

• Eerder ernstige onthoudingsverschijnselen (insulten, delier)

• Verslaving aan alcohol/suïcide risico; andere middelen

Casus

• ‘Kunt u direct komen ze is zo suf’

Heroïne/ methadon

Roestoestand– Flash (euforie) 5-10 minuten– Roes (somnolentie) 30-60 minuten– Plateaufase (Welbevinden)– Beginnende onthouding (3-4 hr na gebruik)

Roes > diepe roes > comaOvergang is sluipend

Heroïne / methadon

• Roken

• IV gebruik: spuitplaatsen, abcessen

• Roken: folie, aanstekers

• Passiviteit

• Obstipatie

Heroïne / methadon intoxicatie

• A Vrij

• B Remming ademhalingscentrum > snurkende vertraagde ademhaling

• C Vanuit de apnoe > circulatiestilstand

• D Verlaagd bewustzijn, nauwe pupillen(i.t.t. benzodiazepinen)

• E Sporen van gebruik

Heroïne / methadon intoxicatie

• A Vrij

• B Remming ademhalingscentrum > snurkende vertraagde ademhaling

Ventilatie op peil brengen/ houden

• C Vanuit de apnoe > circulatiestilstandApnoe voorkomen

Heroïne / methadon intoxicatie

• D Verlaagd bewustzijn, nauwe pupillen

Naloxon

• E

Heroïne / methadon

• Voorkom huisarts/specialist als dealer

• Maak goede afspraken met verslavingszorg/GGZ over het voorschrijven van verslavende middelen/psychofarmaca en zorg dat deze ook op de HAP bekend zijn

Casus

• ‘Kunt u direct komen ze is zo suf’

Cocaïne

• Wondjes krabben

• Onrustig/agitatie/angst

• Slechte verzorging

• Hartkloppingen

• Bij basen; cracklong

• Bij snuiven; neusschade

• Bij spuiten; abcessen

Cocaïne intoxicatie

• A Zal vrij zijn

• B Cracklong; saturatie daling

• C Adrenerg effect /hartinfarct/ritme stoornis

• D Plots uitval als bij cva

• E Kans op verwonding mesje bij base pijp

Cocaïne intoxicatie

• A Zal vrij zijn

• B Cracklong, saturatie daling cracklong is te behandelen als copd (cave tbc)

• C Adrenerg/hartinfarct/ritme stoornis oordeel hartbewaking

Cocaïne intoxicatie

• D Plots uitval als bij CVA adrenerge werking spasme

CVA protocol

• E Kans op verwonding mesje bij base pijp let op gevaar, delirante coke gebruiker

Casus

• ‘Kunt u direct komen ze is zo suf’

GHB

• Gamma Hydroxy Boterzuur/Butyraat

• Oorspronkelijk ontwikkeld als narcosemiddel (1960)

• Veronderstelde anabole effecten (1980)

• Partydrug (1990)

• Beperkte medische toepassing bij narcolepsie

Symptomen bij gebruik van GHB

(Teter JC et al)

Dosering (mg/kg) Verschijnselen

• 10 kortdurende amnesie, hypotonie

• 20-30 slaap, somnolentie, duizeligheid, euforie

• 50-70 coma, bradycardie, hypotonie, Cheyne-Stokes-ademhaling

misselijkheid, braken

• >70 cardiorespiratoire collaps

• Niet dosisgerelateerd agressie, tonische-klonische aanvallen, hypothermie

Effect

• Na 5-30 minuten

• Duurt ongeveer 3 uur

• Afhankelijk van– Gewicht– Ervaringen met het middel– Individuele gevoeligheid

Gewenning

• Met name de sederende symptomen verminderen

• Euforie/opwinding en slapeloosheid treden op

• Bij toename van gebruik > (lichamelijke) afhankelijkheid

Combinatie gebruik

• Combinatie met alcohol : versterken elkaar, cave ademhalingsdepressie, coma

• Combinatie met cocaïne, speed en XTC : hebben een tegengesteld effect, gaan sederende werking van GHB tegen. Cave: teveel GHB waardoor plotseling bewustzijn verlies kan optreden na uitwerking van cocaïne, speed, XTC

GHB intoxicatie

• A luchtwegobstructie door braken

• B vertraagd bij coma

• C tachycardie, hypotensie

• D ataxie, verlaagd bewustzijn > coma

• E hypothermie, hypoglycemie

GHB intoxicatie

• A luchtwegobstructie door brakenluchtweg vrij maken, stabiele zijligging

• B vertraagd bij coma

• C tachycardie, hypotensie

GHB intoxicatie

• D ataxie, verlaagd bewustzijn > comamonitoren, er is geen antidotum

• E hypothermie, hypoglycemieglucose

Afbraak

• Snel

• Na 8 uur niet meer aan te tonen in het bloed

• Na 12 uur niet meer aan te tonen in urine

Onthouding

• Bij acuut staken toename excitatoire neurotransmitters > verhoogde dopamine spiegels

• Agitatie, onrust, psychotische verschijnselen en delirante kenmerken

• Binnen 2-6 uur na laatste gebruik

• Onthoudingsverschijnselen kunnen na aanvankelijke verbetering weer toenemen

• Treedt niet op bij laagfrequent gebruik

Onthouding

• Treedt op bij gebruik vanaf elke 8 uur

• Natuurlijk beloop : duurt een week

• Slapeloosheid, angst, spanning, doemgedachten en tremoren

• Transpiratie, hypertensie en tachycardie

• Misselijkheid en braken

• Ontwikkeling van een delirium wordt veelvuldig gemeld

Delier

• Als delier eenmaal ontstaat kan dit 2 weken aanhouden

• Moeilijk behandelbaar, antipsychotica niet werkzaam

• Kan levensbedreigend zijn

• Andere complicaties: rhabdomyolyse, koorts en dehydratie.

Take home messages

• Coma + middelen: glucose, naloxon, O2, thiamine

• Alert op signalen omgeving; deze zijn richtinggevend en ontbreken op SEH

• Spoedgeval in de verslavingszorg is huisartsenzorg

ten voeten uit > ABCD E

Dank u wel voor uw aandacht!