Post on 01-Nov-2019
Hemostase, Bloeding en Transfusie
Sam Vander Meeren, MDDienst Hematologie – Universitair Ziekenhuis Brussel
UZ Brussel
21 maart 2014
I.k.v. Postgraduaat Heelkunde
2 7-4-2014
Overzicht
Deel 1: Hemostase biologie Deel 2: Congenitale factor deficiënties Deel 3: Verworven hemostatische defecten Deel 4: Transfusie Deel 5: Hemostase testen
3 7-4-2014
Deel 1: Hemostase biologie
A. VasoconstrictieB. De plaatjesprop (= Primaire hemostase)
C. De vorming van fibrine (= Secundaire hemostase)
→ veel overlap tussen de ≠ fases (continuüm)
4 7-4-2014
1.A. Vasoconstrictie
Oorzakelijke moleculen: Tromboxaan A2 en serotonine < plaatjes Endotheline < bloedvatwand
5 7-4-2014
fibrinogeen
5 7-4-2014
Collageen
von Willebrand Factor (vWF)
TXA2
Aspirine
Clopidogrel Trombine
GeactiveerdPlaatje
GPIb
ADP-receptorTrombine-receptor
FosfolipidenCOX
TXA2-receptor
Collageen-
Receptor
GPIIb/IIIa
Collageen
ADP
Arachidonzuur
BloedvatwandEndotheel
GPIIb/IIIa
GPIb
1.B. De plaatjesprop
6 7-4-2014
Geactiveerde plaatjes⇒ Alteraties in de plaatjes fosfolipiden laag
⇒ Helpt fibrine vorming, via:- Binding van stollingsfactoren- Catalysatie van bepaalde stappen in de
stollingscascade
1.B. De plaatjesprop
7 7-4-2014
Vasculaire schade
Tissue factor
Factor VII
Factor X
Trombine = Factor II
Fibrine Fibrinogeen
1.C. Fibrine vorming
Factor IX
Factor V
Factor VIII
Factor XI
Fibrine polymeren= STOLSEL
Heparine, LMWH
Proteïne C
Proteïne S
tPA, urokinase
D-dimeren
Plasmine
Antitrombine
= Remming
= Activatie
DOAC’s
Vitamine K afhankelijke factoren
8 7-4-2014
Overzicht
Deel 1: Hemostase biologie Deel 2: Congenitale factor deficiënties Deel 3: Verworven hemostatische defecten Deel 4: Transfusie Deel 5: Hemostase testen
9 7-4-2014
Deel 2: Congenitale factor deficiënties
A. Von Willebrand ziekteB. Hemofilie A en B
10 7-4-2014
Kenmerken: Deficiëntie/dysfunctie van von Willebrand factor (vWF)
Niet zo zeldzaam… 0.1-1% van de populatie
Autosomaal dominante overerving
vWF stabiliseert Factor VIII in het bloed => ↓vWF = ↓FVIII (=> soms ↑APTT, afh. van graad van deficiet)
2.A. Von Willebrand ziekte
11 7-4-2014
Kliniek: Antecedenten van bloedingen uit huid en mucosa
(epistaxis, menorrhagie, bloeding na tandextractie, tandvlees bloeding, hematomas, post-chirurgie of post-partum bloeding)
Diagnose vaak pas op volwassen leeftijd Laboratorium tests: APTT en PT zijn vaak normaal! vWF antigen en/of vWF activiteit zijn laag
Resultaten worden beïnvloed door vele factoren!(lager als bloed groep O; hoger igv trauma, zwangerschap, inflammatie,…)=> Liever geen meting in een acute setting
Subtypes: Kwantitatieve deficiëntie (vnl vWF antigen is laag) Kwalitatieve deficiëntie (vnl vWF activiteit is laag)
2.A. Von Willebrand ziekte
2.A. Von Willebrand ziekte
Behandeling:Milde vWD en mineure chirurgie:
DDAVP (Minirin®) IV= synthetisch analoog van vasopressine (ADH)- Drijft vWF voorraad uit het endothelium- Test-infusie om de respons te evalueren- Piek-respons 30 tot 60 min na toediening- Max 1x te herhalen na 1 dag (depletie van de vWF voorraad)
12 7-4-2014
13 7-4-2014
Behandeling:Ernstige vWD of majeure HK/bloeding:
vWF concentraat IVVb.: Haemate P® (= vWF and FVIII)
Additioneel: tranexaminezuur (Exacyl®) PO/IVEen antifibrinolytisch agens
2.A. Von Willebrand ziekte
14 7-4-2014
Deel 2: Congenitale factor deficiënties
A. Von Willebrand ziekteB. Hemofilie A en B
15 7-4-2014
2.B. Hemofilie A en BKenmerken: X-linked recessief => man >>> vrouw Hemofilie A = Factor VIII deficiëntie Hemofilie B = Factor IX deficiëntie Subklassificatie:
Ernstig (<1% Factor level):spontane bloedingen vooral in grote gewrichten (knie, enkel, elleboog, …) of in de spieren
Matig (1-5% Factor level)occasionele spontane bloedingen, verlengd bloeden na mineurtrauma, mineure HK
Mild (5-40% Factor level)enkel ernstig bloeden na majeur trauma, majeure HK
Diagnose reeds in de jeugdjaren
16 7-4-20147-4-201416 7-4-2014
spier knie
17 7-4-2014
2.B. Hemofilie A en B
Behandeling, bij HK: Specifieke factor concentraten IV
Factor levels moeten nagekeken worden om de respons te evalueren
Additionele opties: DDAVP (Minirin®) in geval van milde hemofilie A Tranexaminezuur (Exacyl®)
18 7-4-2014
Overzicht
Deel 1: Hemostase biologie Deel 2: Congenitale factor deficiënties Deel 3: Verworven hemostatische defecten Deel 4: Transfusie Deel 5: Hemostase testen
19 7-4-2014
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
A. TrombopenieB. Plaatjes functie defectenC. Stollingsstoornis bij leverdysfunctieD. Stollingsstoornis bij traumaE. Vitamine K antagonistenF. Directe orale anticoagulantia
20 7-4-2014
Chronische trombopenie, oorzaken: Hematologische maligniteiten (MDS, CMML…)
Splenomegalie (lever cirrose, hartfalen…)
Chronische immune trombocytopenische purpura (ITP)
Vaak matige trombopenie: geen behandeling nodig
3.A. Trombopenie, chronisch
21 7-4-2014
3.A. Trombopenie, acuut
Acute trombopenie, differentieel diagnose:1. Geïsoleerd:
1. Labo-artefact2. Sepsis3. Acute ITP4. Medicatie geïnduceerd (vb HIT)5. Transfusie gerelateerd (PTP)
2. Trombopenie + stollingsstoornis → DIC3. Trombopenie + hemolyse → TTP (en HUS)
4. Andere oorzaken (met vaak > 1 cytopenie): chemotherapie, bloeding, sepsis…
22 7-4-2014
Laboratorium artefact (frequent!)
1. stolsel in tube / bij afname2. plaatjesaggregaten (< EDTA)
=> Herhaal analyse op citraat-tube
Sepsis< Adhesie aan geactiveerd endotheel< Aggregatie o.i.v. inflammatie< productie in BM
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
23 7-4-2014
Immune trombocytopenische purpura (ITP): Antilichaam gemedieerde plaatjes destructie Oorzaken:
Secundair: B-cel maligniteiten, virale infecties Idiopathisch (meestal)
Diagnose: vaak uitsluitingsdiagnose Antilichaam detectie heeft weinig waarde
Behandeling (in acute setting): Corticosteroïden IV immunoglobulinen Plaatjes concentraat enkel indien actieve bloeding
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
24 7-4-2014
Medicatie gerelateerd: Oorzakelijke drugs met hoogste incidentie:
Anti-aggregantia (abciximab, tirofiban, eptifibatide) Anti-epileptica (carbamazepine en fenytoïne) Heparinoïden (ook laag moleculair gewicht)
=> “Heparin induced thrombocytopenia” = HIT Antibiotica: piperacilline/tazobactam, vancomycine,
rifampicine, sulfamethoxazole/trimethoprim→ Vaak gemiste oorzaak!
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
25 7-4-2014
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
Medicatie gerelateerd, pathofysiologie:
267-4-2014
HIT, mechanisme
Fagocytose in de milt
Trombopenie
27 7-4-2014
Medicatie gerelateerd Gevolgen:
Plaatjes < 20000/µL en bloedingen I.g.v. HIT: plaatjes > 20000/µL en trombose
Diagnose: Probabiliteitstesten (George / 4T-score) Bij HIT verdenking
- Detectie van HIT antilichamen (lage specificiteit!)- Functionele HIT assay: arbeidsintensief
Behandeling: HIT: vervang heparinoïde: fondaparinux (Arixtra®) /
danaparoid (Orgaran®) Bij andere medicatie: corticosteroïden, IV Ig, plaatjes
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
28 7-4-2014
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
1
2
3
4
HIT: 4T-score:
29 7-4-2014
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
Medicatie gerelateerd: George criteria:
30 7-4-2014
Transfusie gerelateerd:= Post-Transfusie Purpura (PTP) Ontstaat 5-10 dagen na transfusie van bloedproducten Plaatjes < 20000/µL Diagnose: plaatjes antilichamen (tegen HPA antigen) Kliniek: bloedingen+++, hoge mortaliteit ! Frequentie: zeldzaam, vnl. vrouwen Behandeling:
Intraveneuze immuunglobulines Transfusie van HPA gematchte plaatjes
3.A. Trombopenie, acuut - geïsoleerd
31 7-4-2014
Diffuse Intravasculaire Coagulatie (DIC)Oorzaak:< Beschadigd endotheel, vb shock, sepsis< Procoagulerende stoffen, vb bij fractuur, leukemie⇒ Massieve activatie van de stollingscascade
⇒ Verbruik van stollingsfactoren:⇒ ↑ APTT, ↑ PT⇒ ↓ Fibrinogeen
⇒ ↑ Fibrinolyse: ↑ D-dimeren⇒ Plaatjes activatie: trombopenie
Kliniek: Bloedingen uit wondes, IV-lijnen, inwendig…Hoge mortaliteit!
Behandeling: enkel bij bloeding/hoog risico op bloeding (na HK) Fresh Frozen Plasma: fibrinogeen > 100 mg/dL Plaatjes transfusie: plaatjes > 50 000/µL
3.A. Trombopenie, acuut
= Diagnose
32 7-4-2014
3.A. Trombopenie, acuut
AutoantilichamenToxines
(Congenitale deficiëntie)
Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP)→ Pathofysiologie:
Schistocyten
33 7-4-2014
3.A. Trombopenie, acuut
Trombotische Trombocytopenische Purpura, kenmerken: Ontstaat tgv sepsis, virale infecties… Frequentie: 4 gevallen/miljoen, per jaar Hoge mortaliteit (< diep coma) Diagnose:
1. Hemolytische anemie (+schistocyten) en trombopenie2. Typische kliniek: hoofdpijn, verwardheid, soms ANIConfirmatie: ADAMTS13 antilichamen (duurt lang!)
Behandeling = plasma exchange met FFP Verwijdert antilichamen, geeft ADAMTS13 terug GEEN plaatjes transfusie
34 7-4-2014
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
A. TrombopenieB. Plaatjes functie defectenC. Stollingsstoornis bij leverdysfunctieD. Stollingsstoornis bij traumaE. Vitamine K antagonistenF. Directe orale anticoagulantia
35 7-4-2014
3.B. Plaatjes functie defecten
Oorzaken: Erfelijk: zeldzaam (vb Bernard-Soulier Syndroom)
Verworven: Uremie bij nierinsufficiëntie Myelo- proliferatieve/dysplastische syndromen Paraproteïne (vb multiple myeloom) Medicatie: aspirine, clopidogrel…
Behandeling: Oorzaak behandelen vb chemo, dialyse… Medicatie stoppen Plaatjestransfusie (niet bij myeloproliferatie met ↑plaatjes)
3.B. Plaatjes functie defecten
Aspirine bij HK Meeste ingrepen: geen stop noodzakelijk
Uitzonderingen: neurochirurgie, tonsillectomie, prostaat chirurgie
Als een interruptie geïndiceerd is: Stop 5 dagen pre-operatief In urgentie: plaatjes concentraat
Clopidogrel +/- aspirine bij HK Stoppen hangt af van de indicatie
Stop 7 dagen pre-operatief In urgentie: plaatjes concentraat
36 7-4-2014
37 7-4-2014
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
A. TrombopenieB. Plaatjes functie defectenC. Stollingsstoornis bij leverdysfunctieD. Stollingsstoornis bij traumaE. Vitamine K antagonistenF. Directe orale anticoagulantia
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
38 7-4-2014
3.C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie
= onstabiel evenwicht tussen pro- en antihemostatische factoren
⇒ Gestoorde INRMAAR niet noodzakelijk bloedingsneiging!
⇒ Deze patiënten zijn niet automatisch geanticoaguleerd!
39 7-4-2014
Behandeling → enkel bij HK/bloeding! Fresh frozen plasma Vitamine K (heeft tijd nodig, niet altijd efficiënt)
Plaatjes transfusie (bij ernstige trombopenie)
3.C. Stollingsstoornis bij leverdysfunctie
40 7-4-2014
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
A. TrombopenieB. Plaatjes functie defectenC. Stollingsstoornis bij leverdysfunctieD. Stollingsstoornis bij traumaE. Vitamine K antagonistenF. Directe orale anticoagulantia
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
41 7-4-2014
Vnl polytrauma patiënt met noodzaak tot massieve transfusie
Oorzaken: Hypothermie → ↓ plaatjesaggregatie Acidose → ↓ werking stollingsfactoren Iatrogene verdunning van stollingsfactoren en
plaatjes Diagnose: PT, APTT, plaatjes telling Behandeling: Correctie met FFP, plaatjes en RBC in 1:1:1 ratio RBC opwarmen pré-transfusie Corrigeer acidose
3.D. Stollingsstoornis bij trauma
42 7-4-2014
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
A. TrombopenieB. Plaatjes functie defectenC. Stollingsstoornis bij leverdysfunctieD. Stollingsstoornis bij traumaE. Vitamine K antagonistenF. Directe orale anticoagulantia
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
43 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten (VKA)
Kenmerken: Inhiberen productie van factor II, VII, IX en X 3 producten in België met ≠ t1/2 Dalend gebruik sinds komst DOAC’s Monitoring d.m.v. INR is noodzakelijk Bij HK: stop VKA en overbrug met LMWH
44 7-4-20147-4-201444 7-4-201444 7-4-2014
Tijd tot normalisatie van INRMarcoumar > Marevan > Sintrom
3.D. Vitamine K antagonisten, in België
Variabele dagelijkse dosis
t1/2
acenocoumarol (Sintrom®) 1 en 4 mg
1-8 mg 8-11 u
warfarin (Marevan®) 5 mg
2.5-25 mg 35-45 u
phenprocoumon (Marcoumar®)
3 mg
0.75-6 mg 4-7 days
45 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten, in België
Implicaties: Overbruggingsschema’s verschillen:
7à10d stoppen voor Marcoumar 5d stoppen voor Marevan 3d stoppen voor Sintrom
Duur tot stijging en steady state INR verschilt: Marcoumar > Marevan > Sintrom Normale INR niet zomaar interpreteren als non-
response bij een traag werkende molecule !!
46 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten
Overbruggingsschema Stop 3 – 10d preoperatief
Overbrug met LMWH (indien nodig)- Laatste dosis 24u preoperatief
Herstart VKA postoperatief éénmaal de hemostase verzekerd is (patiënt is “droog”)
Geef een LMWH SAMEN met VKA totdat INR >2
Het al dan niet toedienen van LMWH en de dosis hangt af van het trombotisch risico
48 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten
Versterkende effecten, vnl. door: Vele antibiotica (oa amoxicilline, ciprofloxacine)
Statines en fibraten Protonpomp inhibitoren (vb omeprazole)
Corticosteroïden
⇒ Verklaart vaak waarom vele gehospitaliseerde patiënten zeer gevoelig zijn voor kleine dosissen Indien moeilijk te regelen: schakel tijdelijk over
naar LMWH
49 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten
Effect antagoneren Bij bloeding, dringende heelkunde Doel: INR ≤ 1.2 Opties:
Vitamine K Fresh Frozen Plasma Protrombine Complex Concentraat Recombinant factor VIIa (uitzonderlijk)
50 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten
Effect antagoneren Vitamine K
Route:- IV: tijd om INR te normalizeren: 6-12u- PO: tijd om INR te normalizeren: 24u
Dosis:- 5-10mg als INR > 7- 2.5-5mg als INR < 7
Voordeel: effect is langdurig t.o.v. de andere opties Nadeel: trage werking
51 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten
Effect antagoneren Fresh Frozen Plasma
Dosis: 10-40 mL/kg (10 mL/kg: ~10% ↑ factors) Beperkte waarde!
- Bevat alle stollingsfactoren maar in wisselende concentraties
- Groot volume nodig (volume overload!)- Veel tijd nodig om compatibiliteit te testen, ontdooien,
toedienen- Risico op allergie, TRALI
52 7-4-2014
3.E. Vitamine K antagonisten
Effect antagoneren Protrombine Complex Concentraat
Vb PPSB®, Cofact®
Geconcentreerde vorm van factor II, VII, IX en X Dosis: 25-50 IU/kg Kort halfleven van FVII => gebruik tegelijk vitamine K Voordelen:
- Tijd om INR te normaliseren: 15 min- Geen compatilibiteit testen, niet ontdooien, klein volume
Nadelen:- Mogelijk trombotische complicaties, dosis gerelateerd- Enkel terugbetaald bij levensbedreigende bloedingen
53 7-4-2014
Deel 3. Verworven hemostatische defecten
A. TrombopenieB. Plaatjes functie defectenC. Stollingsstoornis bij leverdysfunctieD. Stollingsstoornis bij traumaE. Vitamine K antagonistenF. Directe orale anticoagulantia
3.F. Directe orale anticoagulantia (DOAC)
Directe inhibitie van: FII (dabigatran) of FX (vb rivaroxaban, apixaban)
Geen monitoring noodzakelijk! Meting effect is mogelijk: “Screening” test: PT of APTT (op piek = 2u post-intake)
Specifieke tests zijn beschikbaar: nut?
Bij majeure bloeding / overdosis Geen richtlijnen… PCC (FII, VII, IX en X) ??
Preoperatief minstens 1 dag op voorhand stoppen (t1/2 < 17u) Geen overbrugging noodzakelijk
54 7-4-2014
55 7-4-2014
Overzicht
Deel 1: Hemostase biologie Deel 2: Congenitale factor deficiënties Deel 3: Verworven hemostatische defecten Deel 4: Transfusie Deel 5: Hemostase testen
56 7-4-2014
Deel 4. Transfusie
A. Bloed productenB. Indicaties voor transfusieC. Complicaties
57 7-4-2014
4.A. Bloedproducten
Rode bloedcellen (RBC) Packed RBC
Bewaring bij 1 à 6 °C met een preservatief: viabiliteit tot 42 dagen gegarandeerd
WBC reductie is standaard in België (↓ immunisatie en reacties)
Ingevroren RBC Op glycerol: viabiliteit voor 10 jaar Nadelen:
- Hoge kostprijs- Traag ontdooien en wassen pre-transfusie is nodig
Gebruikt bij patiënten met zeer zeldzame bloedgroep antigenen en/of antilichamen
58 7-4-2014
4.A. Bloedproducten, RBC
Compatibiliteit testen1. ABO en Rhesus typering patiënt2. Screening naar antilichamen in serum patiënt3. Kruisproef
ABO Ab’s zijn altijd aanwezig; Rhesus Ab’s enkel na immunisatie (<Tx, zwangerschap)
Rh- is minder beschikbaar (15%) Rh+ is acceptabel als Rh- niet beschikbaar is
Niet bij vrouwen <45j (immunisatie!)
Als geen tijd voor tests: gebruik O- bloed
4.A. Bloedproducten
Plaatjes concentraat: Bewaring op kamertemperatuur (< clustering vWF)
⇒ ↑ risico op bacteriële contaminatie⇒ Max bewaring voor 5 dagen => soms tekorten
WBC reductie is standaard in België(↓ immunisatie en reacties)
Compatibiliteit: ABO is zelden problematisch Rh compatibiliteit enkel nodig bij vrouwen < 45j
59 7-4-2014
4.A. Bloedproducten
Fresh Frozen Plasma (FFP): Ingevroren <8u na collectie => 1j bewaring Compatibiliteit:
ABO is noodzakelijk (antilichamen in plasma)
Donoren worden sowieso gescreend op andere relevante Ab’s: rejectie indien aanwezig
Protrombine complex concentraat (PCC) Commercieel product, vb PPSB®
Bevat factor II, VII, IX en X Compatibiliteit testen is niet nodig
60 7-4-2014
61 7-4-2014
Deel 4. Transfusie
A. Bloed productenB. Indicaties voor transfusieC. Complicaties
62 7-4-2014
4.B. Indicaties voor transfusie
Enkel als strikt noodzakelijk, gezien de risico’s geassocieerd met transfusie: Transfusie reacties Volume overload
1U RBC = 300mL 1U Plt = 50mL 1U FFP= 250mL
Overdracht van infecties (vnl bij plaatjes concentraat)
63 7-4-2014
4.B. Indicaties voor transfusie
Indicaties voor RBC transfusie >10 g/dL Hb: transfusie is zelden nodig
< 7 g/dL Hb: kans op hypoxische orgaanschade => Transfusie is noodzakelijk
7 – 10 g/dL Hb: transfusie hangt af van de kliniek
Patiënt op intensieve zorgen (TRIC trial 1999): Hb idealiter tussen 7 en 9 g/dL (↑ mortaliteit als Hb >10 g/dL !)
64 7-4-2014
4.B. Indicaties voor transfusie
Plaatjes transfusie, indien: < 10 000/µL plt. ↑ risico op bloeding (vb sepsis) als < 20 000/µL kleine HK / plaatsen DVC als < 30 000/µL actieve bloeding / DIC als < 50 000/µL therapeutische heparine therapie als < 50 000/µL majeure heelkunde/endoscopie als < 50 000/µL neurochirurgie als < 100 000/µL Bloedingen / dringende HK bij plaatjes functie
defecten (vb aspirine)NB: 1U => + 30 000/µL plaatjes (+/-)NB: NIET bij HIT/TTP (tromboses), zelden bij ITP
65 7-4-2014
4.B. Indicaties voor transfusie
Indicaties voor FFP: Bloedingen / HK +
Deficiëntie van stollingsfactoren:- Vitamine K antagonisten (indien PCC niet beschikbaar)- Leverziekte, DIC…- Specifieke factor deficiëntie (vb FXI, V…)
Als onderdeel van massief transfusie protocol- I.k.v. massieve bloedingen bij trauma / HK
Bij TTP: aanvoer van ADAMTS13 enzyme
66 7-4-2014
4.B. Indicaties voor transfusie
“Massief transfusie protocol” Als >10U RBC transfusie over <24u wordt voorzien Vb bij polytrauma / ruptuur van aneurysma Nieuwe richtlijnen raden aan om RBC, FFP en Plt
te gebruiken in een 1:1:1 ratio Behandel ook hypothermie en acidose (gezien impact
op de hemostase)
Monitor dmv: Complete bloedcel analyse (RBC en plaatjes) Stollingstesten (PT, APTT, fibrinogeen) Ph
67 7-4-2014
Deel 4. Transfusie
A. Bloed productenB. Indicaties voor transfusieC. Complicaties
4.C. Complicaties
Benigne reacties komen frequent voor (10%) Fatale reacties zijn zeldzaam Vnl sepsis, TRALI, ABO incompatibiliteit
Indeling Acute reacties:
FNHTR, hemolyse, sepsis, allergie, TACO, TRALI Vertraagde reacties:
Hemolyse, PTP
68 7-4-2014
4.C. Complicaties
From: Popovsky MA, Transfusion Reactions, 2nd ed., 2001
69 7-4-2014
4.C. Complicaties, acuut
Febriele niet-hemolytische transfusie reactie Stijging temperatuur >1 °C, rillingen Benign, allicht te wijten aan cytokine reactie Houding: stop transfusie, en sluit hemolyse uit
Allergische reactie: Urticariële rash:
continueer transfusie antihistaminicum indien nodig
Anaphylactische shock (zz): stop transfusie epinephrine, vulling!
70 7-4-2014
4.C. Complicaties, acuut
Respiratoire complicaties: Hypoxemie, tijdens of na transfusie1. Transfusion associated circulatory overload (TACO)
2. Transfusion related acute lung injury (TRALI)
71 7-4-2014
Pathogenese Symptomen Behandeling
TRALI Onderliggende inflammatie recipiënt, antilichamen (HLA), vrije vetten in donor product
1. Koorts2. Hypotensie3. Long exsudaat4. Geen respons op
diurese
Supportief (O2, ventilatie)
TACO Volume overload, vaak bij bestaande cardiale pathologie
1. Geen koorts2. Hypertensie3. Long transsudaat4. Snelle respons
op diurese
DiureticaVertraag transfusie
4.C. Complicaties, acuut
Acute hemolyse reactie < bloedgroep incompatibiliteit (< “human error”) Leidt tot massale complement activatie
⇒ Intravasculaire hemolyse => hemoglobinurie en ANI⇒ Cytokines↑ => Stimulatie stollingscascade => DIC
Kliniek: koorts, flankpijn, rode urine, DIC (bloedingen)
Diagnose: positieve directe Coombs test Therapie:
Vullen, DIC behandelen Bloedbank verwittigen!: mogelijk 2de patiënt at risk
72 7-4-2014
4.C. Complicaties, acuut
Sepsis < bacteriële contaminatie, vaak bij plt. transfusie Kliniek: koorts, hypotensie, DIC Diagnose: bloedcultuur Therapie: vnl. antibiotica
73 7-4-2014
4.C. Complicaties, vertraagde reacties
Vertraagde hemolyse reactie Vaak Rh incompatibiliteit Milde symptomen (lichte extravasculaire hemolyse) Vereist geen specifieke behandeling
Post-transfusie purpura Reeds besproken
74 7-4-2014
75 7-4-2014
Overzicht
Deel 1: Hemostase biologie Deel 2: Congenitale factor deficiënties Deel 3: Verworven hemostatische defecten Deel 4: Transfusie Deel 5: Hemostase testen
76 7-4-2014
Vasculaire schade
Tissue factor
Factor VII
Factor X
Trombine = Factor II
Fibrine Fibrinogeen
Factor IX
Factor XI
Factor V
Factor VIII
Factor XII
APTT reagens (in vitro)
APTTmeet intrinsieke weg
PT-reagens(in vitro)
PTmeet extrinsieke weg
Deel 5: Hemostase testen
Fibrine polymeren= STOLSEL
D-dimeren Antitrombine
Proteïne C
Heparine, LMWH
Proteïne S
PlasminetPA, urokinase
= Remming
= Activatie
DOAC’s
Vitamine K afhankelijke factoren
77 7-4-2014
Deel 5: Hemostase testen
PT: In vitro simulatie van de stolling door toevoeging calcium en
tromboplastine aan plasma Rapportage
seconden of in % (PT-patiënt / PT-normaal) INR = (PT-patiënt / PT-normaal)ISI
- Correctie voor de ≠ soorten tromboplastine op de markt- Meest gestandaardiseerd
Gevoelig voor depletie vit. K afh. factoren (II, VII, IX en X)
APTT: In vitro simulatie van de stolling door toevoeging calcium en
contact activator aan plasma Rapportage in seconden
78 7-4-2014
Deel 5: Hemostase testen
PT gestoord / APTT normaal, Etiologie:1. Deficiëntie vit. K afh. factoren (↓intake, leverdysfunctie)
2. Vit. K antagonisten (vb Sintrom)
3. FVII deficiëntie: vaak tijdelijk bij beginnende infecties
PT normaal / APTT gestoord, Etiologie:1. Lupus anticoagulans (vaak bij infectie)
→ geeft GEEN bloedingsneiging!2. Contaminatie met heparine via infuus3. Therapie met heparine / LMWH4. Deficiëntie FVIII, IX, XI of XII (meestal erfelijk)
→ ↓ FXII geeft GEEN bloedingsneiging!
79 7-4-2014
Deel 5: Hemostase testen
PT gestoord / APTT gestoord, Etiologie:1. Lever dysfunctie2. DIC, sepsis, shock3. Hoge heparine levels4. Ernstige vitamine K deficiëntie5. Laag fibrinogeen (vb bij bepaalde chemo)6. Directe orale anticoagulantia
Anti-II (vb dabigatran): vnl. effect op APTT Anti-X (vb rivaroxaban, apixaban): vnl. effect op PT
7-4-2014
Do you have an appointment?