Hand, pols & elleboog

Een praktisch overzichtDR. B. THE

ORTHOPEDISCH CHIRURG, UPPER LIMB UNIT, AMPHIA BREDA

Injecties algemeen (cortisone)

Algemeen

Systemische bijwerkingen: Opvliegers, menstruatie, diabetes: ontregeling

Lokale bijwerkingen: vetatrofie, pigmentstoornissen, weefseldestructie

Te verwachten effect / indicatie: synoviaal effect, onderbreken vicieuze circel, diagnostisch, overbruggingstherapie

Injecties hand & pols - TVS

Triggervinger/duim

Voorlichting: tijdelijke uitval sensibiliteit

red flag (post-infiltratie) – flexor tenosynovitis, wanneer effect?

De injectie:

Landmark: A1 pulley

Volume/inhoud: 1:1, lido/kenacort

Pitfalls: duim – radiaire zenuw –opspuitend richting juiste diepte

Injecties hand & pols - CTS

CTS

Voorlichting: tijdelijke uitval sensibiliteit en mogelijk enige zwakte

red flag (post-infiltratie) – flexor tenosynovitis pink/duim, gestoorde flexie DIP of PIP

De injectie:

Landmark: transverse carpale ligament, flexor crease

Volume/inhoud: 1:2, lido/kenacort

Pitfalls: intraneurale of intra-tendineuze injectie, opspuitend richting juiste diepte

Injecties hand & pols - DeQuervain

DeQuervain (1e extensorenloge: EPB, APL)

Voorlichting: tijdelijke uitval sensibiliteit radiaire zijde pols/hand.

De injectie:

Landmark: proc styloideus radii

Volume/inhoud: 1:1, lido/kenacort

Pitfalls: intraneurale of intra-tendineuze injectie, opspuitend richting juiste diepte

Verwijzen: orthopeed / plasticus?

Handchirurgie: snijvlak van de orthopedisch en plastisch chirurg

In Breda:

Samenwerking 2 orthopeden, 2 plastici, reumatoloog, revalidatie-arts & handtherapeuten netwerk. Gezamenlijk spreekuur voor complexe pathologie (alleen interne verwijzing).

Afspraak:

Alle flexorpeesletsels: plastische chirurgie.

Alle pols/DRUJ-protheses: orthopedische chirurgie

Frequente pathologie: hand/pols

‘Ik kan mijn vinger niet meer recht krijgen, dokter.’

Mogelijke a priori diagnoses?

Trigger vinger

Sagitaal bandletsel

MCP luxatie (RA)

Peesruptuur (RA – vaak pink of duim)

M Dupuytren

Zenuwletsel (posterior interosseus nerve – PIN)

Stel enkele vragen om uit de bovenstaande DD een werkdiagnose te verkrijgen.

Frequente pathologie: hand/pols

Lichamelijk onderzoek, hoe onderscheid ik:

Trigger vinger (drukpijnlijk verdikt palmaire zijde, thv A1 pulley)

Sagitaal bandletsel (DORSALE zijde, luxerende pees bij extensie tegen weerstand)

MCP luxatie (RA) – geen passieve extensie mogelijk

Peesruptuur (RA – vaak pink of duim) – wel passieve extensie mogelijk

M Dupuytren – palpabele strengen vanuit de handpalm

Zenuwletsel (posterior interosseus nerve – PIN) – alle vingers zijn actief beperkt (met name extensie van de MCPs – vingers zelf kunnen wel recht).

Frequente pathologie: hand/pols

Direct doorverwijzen of eerst zelf behandeling starten?

Trigger vinger: injectie?

Sagitaal bandletsel: doorverwijzen

MCP luxatie: doorverwijzen

Peesruptuur: doorverwijzen

Dupuytren: doorverwijzen (bij klachten)

Zenuwletsel (PIN): doorverwijzen

Frequente pathologie: hand & pols

‘Ik heb tintelingen in m’n hand, dokter.’

CTS (n medianus)

Cubitaal tunnel syndroom, Guyon (n ulnaris)

CWK pathologie (C6, 7, 8)

Frequente pathologie: hand & pols

Welke vragen?

CTS (n medianus) – vingertoppen dig 1-3

Cubitaal tunnel syndroom, Guyon (n ulnaris) – dove pink

CWK pathologie (C6, 7, 8) – nekklachten, deel van de hand/onderarm doet mee

Frequente pathologie: hand & pols

Lichamelijk ondezoek

CTS (n medianus) – Tinel flexion crease vd pols, Phalen, Durkan

Cubitaal tunnel syndroom, Guyon

Tinel, flexion/compressiontest (met name de laatstgenoemde)

Compressie thv kanaal v Guyon

Doet de ulnaire zijde van de handrug mee?

CWK pathologie (C6, 7, 8)

Spurling

Tractietest plexus brachialis (lokt dit voor u herkenbare klachten op?)

Frequente pathologie: hand & pols

‘Ik heb pijn in de pols als ik ‘m gebruik, dokter.’ Ze wijst naar de radiaire

zijde van de pols.

DeQuervain

Duimbasisartrose

Scaphoidfractuur

Frequente pathologie: hand & pols

Anamnese

DeQuervain

Duimbasisartrose

Scaphoidfractuur - trauma

Frequente pathologie: hand & pols

Lichamelijk onderzoek

DeQuervain – punte maximum 1e extensorenloge, Finkelstein (niet zoals in de boekjes uitvoeren svp)

Duimbasisartrose – punte maximum CMC1, STT, grinding test positief

Scaphoidfractuur – pijn thv tabatiere anatomique (in ulnair deviatie) of bij druk op de distale pool (palmaire prominentie), pijn bij radiairdeviatie

Frequente pathologie: hand & pols

Aanvullend onderzoek?

DeQuervain - nee

Duimbasisartrose – rontgen

Scaphoidfractuur - rontgen

Frequente pathologie: hand & pols

Doorverwijzen vs starten behandeling?

DeQuervain – spalk, NSAIDs, rust/aanpassing werkzaamheden, evt infiltratie

Duimbasisartrose – spalk, NSAIDs, rust/aanpassing werkzaamheden (evtinfiltratie??)

Scaphoidfractuur - dooverwijzen

Frequente pathologie: hand & pols

‘Ik heb pijn in de pols als ik ‘m gebruik, dokter.’ Ze wijst naar de ulnaire

zijde van de pols.

ECU/FCU tendinitis

TFCC

(neuralgeen)

Frequente pathologie: hand & pols

Anamnese

ECU/FCU tendinitis – last tijdens of na gebruik? Klikkend gevoel?

TFCC – status na distale radiusfractuur? Klikkend gevoel?

(neuralgeen)

Frequente pathologie: hand & pols

Lichamelijk onderzoek

ECU/FCU tendinitis – aanspannen pees tegen weerstand vs passief op stretch zetten; luxeren ECU?

TFCC – Fovea sign, pijn bij passieve ulnairdeviatie

(neuralgeen)

Frequente pathologie: hand & pols

Aanvullend onderzoek?

ECU/FCU tendinitis – evt echo, maar niet initieel

TFCC – evt MRI, maar via orthopeed

(neuralgeen)

Frequente pathologie: hand & pols

Doorverwijzen of behandeling starten?

ECU/FCU tendinitis – als elke tendinitis behandelen, behalve bij pijnlijk luxerendeECU tendinitis

TFCC – doorverwijzen

(neuralgeen)

Frequente pathologie: hand & pols

‘Ik heb pijn in de pols als ik ‘m gebruik, dokter.’ Ze wijst naar het centrale

deel van de pols.

Ganglion

Carpal boss

Artrose

Kienbock

SL dissociatie

Frequente pathologie: hand & pols

Anamnese?

Ganglion – zwelling varierend in grootte

Carpal boss – zwelling niet/weinig progressief

Artrose – RA/status na intra-articulaire distale radiusfractuur

Kienbock

SL dissociatie – trauma?

Frequente pathologie: hand & pols

Lichamelijk onderzoek

Ganglion – verende zwelling, prominenter met pols in palmairflexie

Carpal boss – beenharde zwelling thv CMC2-3 (distaler dan ganglion)

Artrose – RA-deformiteit, crepiteren, grinding test

Kienbock – drukpijn over os lunatum

SL dissociatie – pijn centraal in de pols, pos Watson test

TEKEN het tuberculum v Lister en markeer de ‘soft spot’ – vanuit hier kun je

je orienteren

Frequente pathologie: hand & pols

Aanvullend onderzoek?

Ganglion – evt echo

Carpal boss – (laterale) röntgenopname

Artrose - röntgen

Kienbock – röntgen (kan negatief zijn in vroeg stadium)

SL dissociatie – röntgen (kan negatief zijn bij mild dissociatiepatroon)

Frequente pathologie: hand & pols

Doorverwijzen of starten behandeling?

Ganglion – wel/niet spalken/infiltreren?

Carpal boss – relatieve rust / NSAIDs

Artrose – spalken, relatieve rust, NSAIDs, handtherapie, infiltratie?

Kienbock - doorverwijzen

SL dissociatie - doorverwijzen

Frequente pathologie: hand & pols

‘Ik heb nog steeds pijn in de pols en het is nu al …. geleden dat ik m’n

pols gebroken heb, dokter. Hoe kan dit nou? De breuk is toch al lang

genezen?’

TFCC / ulnar impaction syndroom

SL

DRUJ

Peesletsel

Posttraumatische artrose

Wat te doen: doorverwijzen.

Deel 2: Overview elleboog

Injecties

Veel voorkomende pathologie

Wist je dat…?

Deel 2: Injectie van de elleboog

Heeft dit een plek in de huisartsenpraktijk?

A. Nee

B. Ja, intra-articulaire infiltraties.

C. Ja, maar voornamelijk de cortisone injectie voor de tenniselleboog.

D. Ja: aspireren van een bursitis olecrani met achterlaten van kenacort.

E. Geen van de bovenstaande

Deel 2: Injectie van de elleboog

Cortisone injectie voor de tenniselleboog – welke nadelen?

De 1-jaars resultaten zijn slechter dan ‘niets doen’.

Een schrale bedekking wordt nog schraler.

Ligament at risk? (LUCL)

Argumenten om deze injectie toch te verrichten?

Deel 2: Injectie van de elleboog

Cortisone injectie voor de golfer’s elleboog – welk risico?

Deel 2: Injectie van de elleboog

Cortisone injectie voor de golfer’s elleboog – welk risico?

Nervus ulnaris – al dan niet ge(sub)luxeerd?

Deel 2: Injectie van de elleboog

Aspireren bursitis olecrani (met evt achterlaten kenacort?) – nadelen?

Kenacort achterlaten leidt tot hogere complicatiekansen zonder hogere effectiviteit.

Cave fistelvorming (overweeg een subcutane route i.p.v. ‘de bubbel kapot prikken’)

Steriel afnemen en voor kweek insturen bij twijfel

Deel 2: Injectie van de elleboog

Intra-articulaire injectie??

De meest eenvoudige (qua techniek) van allemaal, maar waarschijnlijk minder prominente plaats in de huisartspraktijk.

Hyaluronzuur therapie bij artrose op jonge leeftijd?

De elleboog - frequente pathologie

‘Ik heb pijn aan de buitenzijde (lateraal) van mijn elleboog!’

Tennis elleboog

Radiaal tunnelsyndroom

Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal)

Beschadigd laterale ligamentaire complex

De elleboog - frequente pathologie

Anamnese?

Tennis elleboog

Radiaal tunnelsyndroom

Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) – Slotklachten, crepiteren?

Beschadigd laterale ligamentaire complex – Trauma?

De elleboog - frequente pathologie

Lichamelijk onderzoek?

Tennis elleboog – drukpijn epicondyl, provocatietesten ECRB/EDC

Radiaal tunnelsyndroom – drukpijn meer distaal/anterieur, groter oppervlak (minder duidelijk 1 punt aan te wijzen), compressietest

Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) – pijn radiocapitellair (meer posterieur t.o.v. epicondyl), grinding test in valgus, crepiteren

Beschadigd laterale ligamentaire complex – pijn humerale (of ulnaire) aanhechting LUCL, pijn bij varusstress, pivot shift apprehension, push up / tabletop test

Markeer de laterale structuren eens: epicondyl, radiocapitellaire gewricht

De elleboog - frequente pathologie

Aanvullend onderzoek?

Tennis elleboog - nee

Radiaal tunnelsyndroom - nee

Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) – x elleboog

Beschadigd laterale ligamentaire complex – evt x (trauma)

De elleboog - frequente pathologie

Doorverwijzen of behandeling starten?

Tennis elleboog – rust/lifestyle, NSAIDs, brace, fysiotherapie

Radiaal tunnelsyndroom - doorverwijzen

Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) - doorverwijzen

Beschadigd laterale ligamentaire complex - doorverwijzen

De elleboog - frequente pathologie

‘Ik heb pijn aan de binnenzijde (mediaal) vd elleboog.’

Golfer’s elleboog

Letsel mediale band (MCL)

Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps)

De elleboog - frequente pathologie

Anamnese?

Golfer’s elleboog

Letsel mediale band (MCL) – trauma?

Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps) – Gevoel alsof iets verschiet? Doof gevoel pink?

De elleboog - frequente pathologie

Lichamelijk onderzoek?

Golfer’s elleboog – pijn epicondyl, pijnlijke weerstandstest pronatie met elleboog in 90 graden, palmairflexie pols met elleboog in strekstand

Letsel mediale band (MCL) – moving valgus test

Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps) – palpeer mediale epicondyl(zonder veel druk) en breng de elleboog van extensie naar flexie

De elleboog - frequente pathologie

Aanvullend onderzoek? - Nee

Golfer’s elleboog

Letsel mediale band (MCL)

Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps)

De elleboog - frequente pathologie

Behandeling starten of doorverwijzen?

Golfer’s elleboog – relatieve rust, NSAIDs, FT

Letsel mediale band (MCL) – doorverwijzen

Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps) - doorverwijzen

De elleboog - frequente pathologie

‘Ik heb pijn aan de voorzijde van mijn elleboog/arm.’

Distale bicepspees ruptuur

Distale bicepspees tendinose/tendinitis

De elleboog - frequente pathologie

Anamnese?

Distale bicepspees ruptuur – acuut moment

Distale bicepspees tendinose/tendinitis – sluimerend begin

De elleboog - frequente pathologie

Lichamelijk onderzoek?

Distale bicepspees ruptuur – aanhaken biceps (elleboog in 90 graden, lichte supinatie tegen weerstand); ALTIJD vergelijken met contralateraal. Soms wel een aan te haken pees, doch met ‘andere kwaliteit’.

Distale bicepspees tendinose/tendinitis – palperen distale biceps, supinatie tegen weerstand

Markeer de aanhechtingsplaats distale biceps (tuberositas radii)?

De elleboog - frequente pathologie

Aanvullend onderzoek?

Distale bicepspees ruptuur – Nee, behalve bij twijfel.

Distale bicepspees tendinose/tendinitis – echo, om partiele ruptuur uit te sluiten

De elleboog - frequente pathologie

Behandeling starten of doorverwijzen?

Distale bicepspees ruptuur - doorverwijzen

Distale bicepspees tendinose/tendinitis – relatieve rust, FT; echter bij persisterende klachten (3mnd) doorverwijzen.

De elleboog - frequente pathologie

‘Ik heb pijn aan de achterzijde van m’n elleboog.’

Posterieure impingement

Triceps tendinose/tendinitis

Triceps ruptuur

Bursitis olecrani

De elleboog - frequente pathologie

Anamnese?

Posterieure impingement

Triceps tendinose/tendinitis - chronisch

Triceps ruptuur - acuut

Bursitis olecrani

De elleboog - frequente pathologie

Lichamelijk onderzoek?

Posterieure impingement – extensiebeperking met pos provocatie

Triceps tendinose/tendinitis – pijn bij palpatie aanhechting ‘centrale band’

Triceps ruptuur – delle in ‘centrale band’ + extensie tegen zwaartekracht minder krachtig (maar wel aanwezig!)

Bursitis olecrani – zwelling; let op – flexie soms beperkt, maar extensie niet!

De elleboog - frequente pathologie

Aanvullend onderzoek?

Posterieure impingement – x elleboog

Triceps tendinose/tendinitis - echo

Triceps ruptuur – evt echo bij twijfel

Bursitis olecrani – evt echo bij twijfel

De elleboog - frequente pathologie

Behandeling starten of doorverwijzen?

Posterieure impingement – NSAIDs, evt intra-articulaire infiltratie

Triceps tendinose/tendinitis – relatieve rust, NSAIDs, FT

Triceps ruptuur – doorsturen

Bursitis olecrani – uitleg

De elleboog - frequente pathologie

‘Ik heb pijn aan m’n hele elleboog!’

Septische arthritis

Artrose

De elleboog - frequente pathologie

Anamnese?

Septische arthritis – malaise, bron v infectie intern/extern, acuut verloop

Artrose – slotklachten, ‘kraken’, sluipend verloop

De elleboog - frequente pathologie

Lichamelijk onderzoek?

Septische arthritis

rood, warm, pijnlijk, gezwollen, beperkt in zowel flexie/extensie

Koorts

verend eindgevoel

Artrose

Crepiteren

pijn meest uitgesproken in eindstanden

‘benig’ eindgevoel

De elleboog - frequente pathologie

Aanvullend onderzoek?

Septische arthritis - nee

Artrose – x elleboog

De elleboog - frequente pathologie

Behandeling starten of doorverwijzen?

Septische arthritis - doorverwijzen

Artrose – relatieve rust, NSAIDs, doch laagdrempelig doorverwijzen

De elleboog – wist je dat…?

… de orthopedie Amphia de grootste elleboogkliniek van Nederland is?

… Dr. Eygendaal en Dr. The elke meerdere malen per maand een volle

dag 2nd opinion spreekuur doen voor elleboogproblemen met

verwijzingen uit heel Nederland (en het buitenland)?

… zij chirurgen uit de hele wereld opleiden in de elleboogchirurgie door

‘visiting fellowships’ te verzorgen, evenals de enige elleboogchirurgie-

cursus in de Benelux, evenals nationale en internationale lezingen en

cursussen?

Klinisch anatomisch overzicht – veel

voorkomende aandoeningen

Pols

Radiair: DeQuervain, duimbasisartrose

Ulnair: ECU tendinitis, ulnar impaction syndroom/TFCC

Palmair: CTS, STT artrose, flexor tenosynovitis

Dorsaal: Ganglion/carpal boss, scapholunate instabiliteit, Kienbock

Elleboog

Radiair: tennis elleboog, radiair tunnel syndroom, radiocapitellair, LUCL

Ulnair: golfer’s elleboog, MCL, ulnaropathie, snapping triceps

Anterieur: distale bicepspees

Posterieur: bursa olecrani, impingement, triceps

Gehele gewricht/lastig te localiseren klachten

Artrose, synoviale aandoeningen, septische artritis, fracturen

Haastige spoed…?

Pols

Radiair: DeQuervain, duimbasisartrose

Ulnair: ECU tendinitis, ulnar impaction syndroom/TFCC

Palmair: CTS, STT artrose, flexor tenosynovitis

Dorsaal: Ganglion/carpal boss, scapholunate instabiliteit, Kienbock

Scherp letsel

Elleboog

Radiair: tennis elleboog, radiair tunnel syndroom, radiocapitellair, LUCL

Ulnair: golfer’s elleboog, MCL, ulnaropathie, snapping triceps

Anterieur: distale bicepspees (bij vermoeden ruptuur)

Posterieur: bursa olecrani, impingement, triceps

Gehele gewricht/lastig te localiseren klachten

Artrose, synoviale aandoeningen, septische artritis (zeer zelden), fracturen

Ook niet te lang wachten…?

Pols

Radiair: DeQuervain, duimbasisartrose

Ulnair: ECU tendinitis, ulnar impaction syndroom/TFCC

Palmair: CTS, STT artrose, flexor tenosynovitis

Dorsaal: Ganglion/carpal boss, scapholunate instabiliteit, Kienbock

Scherp letsel

Elleboog

Radiair: tennis elleboog, radiair tunnel syndroom, radiocapitellair, LUCL

Ulnair: golfer’s elleboog, MCL, ulnaropathie, snapping triceps

Anterieur: distale bicepspees (bij vermoeden ruptuur)

Posterieur: bursa olecrani, impingement, triceps

Gehele gewricht/lastig te localiseren klachten

Artrose, synoviale aandoeningen, septische artritis (zeer zelden), fracturen

Hartelijk dank voor jullie aandacht!