EMDR in een behandeling

Dialectische Gedragstherapie

van jongeren met een

borderline

persoonlijkheidsstoornis

Agaath Koudstaal

Klinisch Psycholoog i.o., gedragstherapeut, DGT-trainer, Academisch Centrum voor Kinder- & Jeugdpsychiatrie Curium te Leiden

Steven Meijer

Klinisch Psycholoog/gedragstherapeut, EMDR-trainer, DGT-trainer, Ster Opleidingen & Therapie te Deventer

Samenvatting

• Mindfulness (Agaath)

• Doelgroep (Agaath)

• Trauma en borderline problematiek

(Agaath)

• Stabiliseren (Agaath)

• Uitwerking stappenplan (Steven)

• Slot

Mindfulness

Doelgroep

• Mag je BPS wel stellen…..ze zijn toch nog

geen 18??

Doelgroep: Wat is het probleem?

Jongere: Intense

emoties/heftige reacties

Omgeving: Intense

emoties/heftige reacties

‘oplossing’ wordt het

probleem

Doelgroep: dialectische dilemma’s

© Dialexis 2013

Emotionele kwetsbaarheid

Zelf invalidatie

Onverminderde crises

Schijnbare competentie

Actieve passiviteit

Geremde rouw

biologisch

sociaal

Ondercontrole

Overcontrole

Reguliere behandelingen

• Essentiële kenmerken:– Een duidelijke structuur voor alle betrokkenen.

– Een heldere en consistente casusconceptualisatie van zowel de trauma-gerelateerde klachten als de BPS klachten, waarvan alle betrokkenen goed op de hoogte zijn

– Nadruk op het hier en nu

– Combinatie van strategieën gericht op verandering enerzijds en acceptatie anderzijds

– Meerdere onderdelen in de behandeling en meerdere therapeuten per cliënt

– Intensieve betrokkenheid van het systeem

– Steun voor therapeuten

Doel DGT-J

• Het leren herkennen, benoemen,

waarderen en verdragen van emoties

Doel DGT-J

Het leren van gedrag om:

- met (heftige) emoties om te gaan;

- ontwikkelingstaken te vervullen;

- het leven (meer) de moeite waard te

maken

Doel DGT-J

• De interactie tussen de jongere en

anderen ondersteunt gezonde

ontwikkeling.

Borderline problematiek &

indringende ervaringen

• Relatie trauma en borderline problematiek

– Onveilige hechting

– Mishandeling, misbruik, verwaarlozing

– Pestervaringen

Borderline problematiek &

indringende ervaringen

• Ontregelende herinneringen en borderline

problematiek

– PTSS: ernst

– ‘gemaskeerde’ PTSS: sterke relatie tussen

trauma en kenmerkend probleemgedrag

Stabilisatie: ja of nee?

• Hoe groot is het risico op ernstige

ontregeling bij een traumabehandeling die

niet voorafgegaan is door een fase van

stabilisatie?

• Ernstige ontregeling zoals suïcidaliteit,

forse toename van zelfdestructief gedrag

en uitval uit therapie

Stabilisatie?

Wat zeggen de onderzoeksdata?

Het standaardprotocol voor IE (EMDR?) kan direct (dus

zonder voorafgaande stabilisatie) worden ingezet bij:

Psychotische patiënten

Patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis

Patiënten met dissociatieve stoornissen

Patiënten met ernstige fysieke problemen (o.a. slecht hart)

Suïcidale en automutilerende patiënten

Van Minnen 2012

Stabilisatie?

Geen ondersteuning voor ernstige ontregeling

(‘decompensatie’) of suicidaliteit als reactie op

traumabehandeling van PTSS na traumatisering in de

jeugd en symptomen van complexe PTSS

In this study, we examine the evidence for or against the use of PE (prolonged exposure) with

patients with problems that often co-occur with PTSD, including dissociation, borderline

personality disorder, psychosis, suicidal behavior and non-suicidal self-injury, substance use

disorders, and major depression. It is concluded that PE can be safely and effectively used with

patients with these comorbidities, and is often associated with a decrease in PTSD as well as the

comorbid problem (van Minnen e.a. 2012)

Stabilisatie

EMDR was found equal to that of stabilisation with a high drop-out for both conditions. No participants dropped out of the EMDR condition because of unmanageable distress. While improvement for EMDR participants was small, EMDR was found to be no less efficacious than stabilisation. Different symptom courses between the two conditions, with EMDR showing some improvement and stabilisation showing some deterioration between pre-treatment and post-treatment, justify the conduct of a full trial.

EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers

and refugees: results of a pilot study (2011) (F. Jackie June ter Heide*, Trudy M. Mooren, Wim Kleijn, Ad de Jongh and Rolf J. Kleber1)

• Ook mensen met child onset

trauma (chronisch fysiek e/o

seksueel misbruik in de

jeugd) profiteren van 8

weken traumabehandeling (6

zittingen EMDR), maar wel

minder (33% symptoomvrij)

dan mensen met adult onset

trauma (75% symptoomvrij)

Van der Kolk e.a., 2007

33%

75%

Stabilisatie

De veronderstelling dat vroeg kinderlijk

getraumatiseerde patienten (met complexe PTSS)

van ‘stabilisatie’ (psychoeducatie, aanleren van

emotieregulatie en cognitief herstructureren)

profiteren wordt niet ondersteund door onderzoek

(1 studie): 20 weken 2 uur lang extra stabiliseren

voegde niets iets toe aan alleen TAU

• On both core symptom measures, no significant differences in

change scores were found between EXP, only trends (0.05 < p <

0.10) in completer analysis (two-tailed). Dorrepaal e.a., 2012

Stabilisatie

Patienten met psychose of

schizofrenie reageren

‘normaal’ op een

traumabehandeling zonder

stabilisatie vooraf: 75%

PTSS-vrij na 8 weken EMDR

Van der Gaag et al., 2013

N=155 Change

score

PTSD end

of

treatment

(%)

EMDR -34.0 25

PE -33.3 30

TAU/WL -12.0 67

Stabilisatie?

De empirie biedt op dit moment weinig

aanknopingspunten om te veronderstellen dat ten

aanzien van mensen die lijden onder de gevolgen

van psychotrauma:

– stabilisatie vooraf noodzakelijk is

– traumabehandeling gevaarlijk is

(dwz. hen een evidence-based behandeling voor

psychotrauma te onthouden)

Stabilisatie?: conclusie

• Indicatie voor traumabehandeling bij (ook)

complexe PTSS:

– Ja (zo snel mogelijk), tenzij…..

• In plaats van

– Nee (voorlopig niet), tenzij…..

Stappenplan

• Drie fasen:

– Preparatiefase

– Desensitisatiefase

– Afsluitende fase

Stappenplan

• Drie fasen:

– Preparatiefase: casus-conceptualisatie en

voorbereiding; hoe past EMDR in het totale

behandelpakket?

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

– Afsluitende fase: het evalueren van het

proces

Stappenplan

• Drie fasen:

– Preparatiefase: verkrijgen van commitment en goede

voorbereiding op de te verwachten ontregeling

• Commitment & emotionele ontregeling: in het bijzonder bij

adolescenten

• One session therapy?

• Na-effecten: registratie & telefonische consultatie

• Complicaties tijdens desensitisatie voorbespreken (denk aan

dissociatie, mindless emoting, overregulatie)

• Casus conceptualisatie: relatie tussen klachten en

traumatische ervaringen

Stappenplan

• Drie fasen:

– Preparatiefase:

• Casus conceptualisatie: relatie tussen klachten en

traumatische ervaringen:

– ‘Gewone’ PTSS: klachten rechtstreeks te herleiden tot

traumatische ervaring(en)

– Gemaskeerde PTSS: het kenmerkende borderline

gedrag maskeert de PTSS symptomatologie (b.v.

automutilatie)

– Herinneringen worden vooral langs lichamelijk weg

waargenomen (geen beelden, wel lichamelijke sensaties)

(Yanina Fischer, EMDR congres 2015)

Stappenplan

• Drie fasen:

– Preparatiefase: • Casus conceptualisatie: relatie tussen klachten en

traumatische ervaringen:– ‘complexe’ PTSS: klachten rechtstreeks te herleiden tot

traumatische ervaring(en):

» Bij borderline problematiek zal het zelden gaan om een eenmalig incident

» Taxatie van traumatische ervaringen: ontregelende herbelevingen, hierarchie

» Dissociatie en andere problemen die verwerking bemoeilijken

» Overcontrole: het niet in contact kunnen of willen komen met het trauma materiaal

Stappenplan

Sweet-Biscuit: Ik vind het bijzonder om mezelf te snijden, alleen tegelijkertijd is het een opluchting. Als ik mijn verleden en allemaal trieste, pijnlijke gebeurtenissen in mijn hoofd heb en ze niet meer wegkomen, word ik gek. Ik ben dan boos op mezelf, boos op de dingen die ik fout heb gedaan en nog beter over na had moeten denken. En dan snijd ik mezelf en geniet ik van de pijn en van de rode streep of strepen die ik op mijn lichaam heb staan.

Stappenplan

herbeleving snijden

Littekens

Woede van de omgeving

Verminderen impact

Automutilatie vanuit de leertheorie geconceptualiseerd:

Doel: verminderen impact van herbeleving

Stappenplan

Suïcidaliteit vanuit de leertheorie geconceptualiseerd: Casus Leo

thema: schuld/zelfwaardering activeert suïcidaliteit

CS:US/UR

Fragment internet

CR: zelfhaat

S: verlekkerd kijken naar

meisje wat misbruikt

wordt en misschien dood

is

B: ik ben schuldig/slecht

R: samentrekken maag

V: ik ben verdorven

PF:

G: suicidaliteit

Casus Leo: nabespreking

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Starten met de meest ontregelende herbeleving

• Herinnering die het sterkst gekoppeld is aan het

probleemgedrag

• Herinnering die het sterkst gekoppeld is aan het

geactiveerde disfunctionele thema (b.v.

schuld/negatief zelfbeeld)

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Al dan niet toelaten van associaties naar andere

traumatische ervaringen

• Gebruik maken van emotieregulerende technieken

(bij onderregulatie tijdens de desensitisatiefase)

waaronder: cognitive interweaves, rescripting

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Al dan niet toelaten van associaties naar andere

traumatische ervaringen:

– Regel: associaties toelaten

– Uitzonderingen bij (dreigende) ontregeling:

» Binnen de ervaring blijven waar het target ligt

» Stopteken, back to target

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Emotieregulerende technieken:

– Hogere belasting van het werkgeheugen introduceren

Werkgeheugen

Nare herinnering

AfleidendeTaak

Stappenplan

• Drie fasen:• Emotieregulerende technieken:

– Hogere belasting van het werkgeheugen introduceren

» Snellere oogbewegingen

» Oogbewegingen en tikjes

» Oogbewegingen en tellen

» Oogbewegingen en tappen

» -----

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Gebruik maken van emotieregulerende technieken

tijdens de desensitisatiefase waaronder:

– Cognitive interweaves: rond machteloosheid, schuld,

veiligheid en zelfwaardering

– Rescripting; het actief wijzigen dus anders laten aflopen

van de traumatische herinnering

Stappenplan

• Drie fasen:• Cognitive interweaves bij looping:

• Tip: voorbereiden, niet wachten op briljante

ingevingen:

– Machteloosheid: ‘wat zou je doen als je alle kracht van

de wereld had?’

– Schuld: ‘wie is er echt schuldig, en waarom?’

– Veiligheid: ‘wie kan je in veiligheid brengen en hoe?’

– Zelfwaardering: ‘stel dat er iemand had ingegrepen, hoe

had die dat kunnen doen zodat jij je daarna goed over

jezelf had gevoeld?’

Stappenplan

Uitgelicht: Interweavesvoorbereiden:Stel samen de blokkades vast en het thema (b.v. schuld)

Bedenk samen goede tegenargumenten en schrijf deze allebei op in korte zinnen

Laat de argumenten ‘opwarmen’

Gebruik de ontworpen interweaves in de EMDR sessie en bespreek na

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Gebruik maken van emotieregulerende technieken

tijdens de desensitisatiefase waaronder:

– Rescripting; het actief wijzigen dus anders laten aflopen

van de traumatische herinnering

Stappenplan

• Drie fasen:

– Rescripting; het actief wijzigen dus anders

laten aflopen van de traumatische herinnering

• Lijkt op imaginaire rescripting zoals bij SFT (Arntz

en Weertman, 1999):

Stappenplan

Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshoudingMet name rond ervaren machteloosheid bij het kijken naar het plaatje, leidend tot een heftige verkramping/dissociatie

Schrijf met de cliënt een alternatief script waarin de cliënt uitgaat van ‘wat zou je (willen) doen als je alle kracht van de wereld had?’

Bespreek welk vermogen daarvoor noodzakelijk is.

Stappenplan

Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding (2)

Bouw dat vermogen op middels RDI, besteed vooral veel aandacht aan de mimiek en lichaamshouding

Laat cliënte droog oefenen: het script voorlezen hardop en het oproepen van het vermogen (b.v. kracht) met inbegrip van lichaamshouding/mimiek

Eventueel helper introduceren (‘wat zou de helper doen om je te beschermen?’)

Stappenplan

Uitgelicht: rescripting met mimiek en lichaamshouding (3)

Start of vervolg EMDR

Bij looping of blocking: instrueer de cliënte het script te volgen, help waar nodig

Let op lichaamshouding en geef eventueel instructies

Stappenplan

• Drie fasen:

– Desensitisatiefase: het verwerken van

herinneringen die een rol spelen in de huidige

klachten binnen de WoT

• Specifieke interventies bij over-regulatie:

– Schrijfopdracht

– Minder afleidende stimulatie

– Instructie gericht op stilstaan bij op emoties

– Interweaves gericht op zelf-invalidatie rond beleving

emoties

– ……

Stappenplan

• Drie fasen:

– Afsluitende fase: het evalueren van het

proces

Stappenplan

• Drie fasen:

– Afsluitende fase: het evalueren van het

proces:

• Wat heeft de EMDR behandeling opgeleverd in

termen van vermindering van de PTSS dynamiek?

• Wat heeft de EMDR behandeling opgeleverd in

termen van het verminderen van

traumagerelateerde borderline gedragingen (b.v.

middelengebruik, automutilatie, suïcidaliteit)?

Stappenplan

• Drie fasen:

– Afsluitende fase: het evalueren van het

proces:

• Hoe te onderzoeken:

– Registraties: dagboekkaarten

– Vragenlijst ingrijpende gebeurtenissen

Conclusie

• Onze missie:

– Ook bij jongeren met (ernstige) borderline

problematiek is behandeling van

traumagerelateerde problematiek mogelijk..

– En soms zelfs noodzakelijk om te komen tot

vermindering van de kenmerkende borderline

problematiek..

– Verkrijg commitment (jongere en omgeving)

– Bereid goed voor!

• Dank voor jullie aandacht!