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R é p u b l i q u e d u M a l i U n P e u p l e - U n B u t - U n e F o i
M I N I S T È R E D E l ’ É D U C A T I O N N A T I O N A L E
U N I V E R S I T É D E B A M A K O
Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie
ANNEE : 2004-2005 Thèse Nº………..
EEffffiiccaacciittéé ccoommppaarrééee ddee ddeeuuxx sscchhéémmaass ddee pprréévveennttiioonn dduu ppaalluuddiissmmee aauu ccoouurrss ddee llaa ggrroosssseessssee aa ffaallaaddiiee ((kkaattii))
Thèse présentée et soutenue publiquement le …..
Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie Par Monsieur Cheick Ahmed Tidiane DABO
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) JURY : Président du jury: Professeur Amadou Ingré DOLO Membres du jury: Docteur Georges Dakono Docteur Alassane DICKO Co-directeur de thèse : Docteur Mouctar DIALLO Directeur de thèse : Professeur Ogobara K Doumbo
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ABREVIATIONS CAP : Comportements Attitudes et Pratiques
CPN : Consultations prénatale
CQ : Chloroquine
°C : Degré celsus
DEAP : Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires
DDT : Dichloro Diphenyl Trichloroethane
ET : Ecart Type
FCFA : Franc du Comptoir Français pour l’Afrique
FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
GE : Goutte Epaisse
G6PD : Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase
HB : Hémoglobine
ht : hématocrite
IP : Indice Plasmodique
IM : Intra musculaire
Kg : Kilogramme
N : Nombre
NB : Nota bene
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
% : Pourcentage
PNB : Produit National Brut
PPN : Petit poids de naissance
PNLP : Programme National de Lutte Contre le Paludisme
tf/mm3 : trophozoïte de plasmodium falciparum par millimètre cube
TNF : Tumor Necrosine Factor
TSH: Thymidilate Synthétase Hormone
CHAPITRE I
INTRODUCTION Problème majeur de santé publique le paludisme est une érythrocytopathie
fébrile, et hémolysante due à la présence dans l`organisme humain d`un
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hématozoaire du genre Plasmodium transmis par la piqûre infestante d`un
moustique hématophage : l`anophèle femelle.
Parmi les quatre espèces infectant l`homme (Plasmodium. falciparum,
Plasmodium. malariae, Plasmodium .ovale et Plasmodium .vivax) le
P.falciparum reste l’espèce la plus redoutable, responsable de la quasi-
totalité de la mortalité liée à cette maladie.
Première maladie parasitaire dont l`histoire se confond avec celle de
l`humanité, le paludisme continue d`être de nos jours une préoccupation de
santé publique pour l`humanité.
Près de la moitie de la population mondiale est exposée aux risques liés au
paludisme 300 à 500 millions de cas cliniques surviennent chaque année et
1.5 à 2.7 millions de personnes en décèdent.(41)
En 1992 à Amsterdam, l`OMS déclarait que le paludisme est une menace
majeure pour la santé et un obstacle pour le développement socio-
économique des individus, des communautés et des nations.(39)
L`Afrique et principalement l`Afrique au sud du Sahara paye le plus lourd
tribut. En effet près de 90% des cas et la plupart des décès dus au
paludisme sont enregistrés dans les pays d`Afrique tropicale (41).
Dans cette partie du monde où sévit surtout P.falciparum, le paludisme est
responsable d`environ 10% des hospitalisations ; 20 à 30% des consultations
ambulatoires. Le paludisme est l`une des principales causes de mortalité
infanto-juvénile dans les régions d`Afrique tropicale ou il tue un enfant sur
20 avant l`âge de 5 ans. Il provoque l`anémie chez les femmes enceintes et
accroît la vulnérabilité à d`autres maladies (39). En milieu rural, la plupart
des enfants atteints de neuropaludisme décèdent avant leur admission à
l`hôpital (50). Parmi les enfants admis à l`hôpital 50 à 75% décèdent lors des
premières heures qui suivent l`admission quel que soit le traitement
entrepris (57)
Au Mali le paludisme est la première cause de morbidité (15.6%) et de
mortalité (13%) dans la population générale et constitue 33% des motifs de
consultation (14) .
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Il touche surtout les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.
Le paludisme gestationnel demeure un problème majeur de santé publique
dans les zones impaludées.
De nombreuses études ont montré que la grossesse et le paludisme
s`influencent mutuellement.
Les modifications immunologiques au cours de la grossesse favorisent
l`infection palustre qui prend un aspect particulier sur ce terrain :
potentialisation des signes avec toutes ses conséquences fœtales et
maternelles. L’association paludisme et grossesse est diversement appréciée allant de
5.6% à 48% selon les auteurs (3 ;5 ;10). Au Mali ; 36% des femmes ont une
goutte épaisse positive contre 22.3% des femmes témoins(11).
L`impact néfaste du paludisme sur la grossesse a été démontré par plusieurs
études.
Le paludisme est la première cause d’anémie chez la femme enceinte au
deuxième et troisième mois de la grossesse (5; 34). Rougemont et al, en
1997 ont montré que la prévalence de l’anémie palustre est de 48% chez les
femmes enceintes en milieu rural. A Bougoula, Dembélé, (1986) a observé
une augmentation de la prévalence de l’anémie de 18.7% en saison sèche à
41.24% en saison des pluies. L’infestation placentaire peut atteindre 20 à
30% chez les primigestes avec un taux de petit poids à la naissance
d’environ 28% chez leur enfants.
Pour lutter contre le paludisme chez la femme enceinte, l’OMS a préconisé
la chimioprophylaxie antipalustre par la chloroquine au cours de la
grossesse. Cette chimioprophylaxie constitue avec l`utilisation des
moustiquaires imprégnées les principales stratégies de prévention du
paludisme gestationnel. Malheureusement la chimioprophylaxie par la
chloroquine tel quelle est pratiquée actuellement se heurte à de nombreux
problèmes en zone endémique :
-Faible observance liée aux contraintes du traitement ; 15.4%
d’observance sur le plan national. (52)
-Progression de la chimiorésistance à la chloroquine.
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Face à ces problèmes il est nécessaire de trouver un traitement plus efficace
moins contraignant à coût bas.
C`est dans cette optique que s`inscrit notre étude dont le but est d`évaluer
l`efficacité de deux schémas de prévention du paludisme au cours de la
grossesse.
CHAPITRE II
JUSTIFICATION DE L’ETUDE
Le paludisme gestationnel et ses conséquences néfastes sur la mère et son
fœtus sont une réalité en zone d’endémie palustre.
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L’anémie, l’infection placentaire et le petit poids de naissance sont les
conséquences les plus étudiées de ce paludisme. Une anémie qui menace la
mère et son fœtus et le petit poids de naissance qui affecte le devenir d’un
nouveau né fragile.
En zone d’endémie le risque d’impaludation des femmes enceintes est plus
fréquent chez les primigestes (53.84%) voire les secondigestes (33.33%) et
une femme sur deux souffre d’anémie au cours de la grossesse (13 ).
Une chimioprophylaxie efficace bien menée permet de réduire la morbidité
du paludisme au cours de la grossesse : l’association proguanil ( 200mg ) +
chloroquine (450mg) réduit considérablement l’infection paludéenne chez les
femmes enceintes (13) mais cette prophylaxie est coûteuse ; la chloroquine à
la dose de 300mg par semaine est la méthode préconisée par l’OMS et
appliquée au Mali depuis1988 (52). Mais ce schéma est de plus en plus
inefficace du fait de l’émergence de la pharmaco-résistance des plasmodies et
de son observance insuffisante de la part des gestantes (32).
Il est donc nécessaire de trouver une stratégie d’observance simple. Le
traitement préventif intermittent à la chloroquine au deuxième et au
troisième trimestre de la grossesse est plus facile à observer. Mais la
progression de la chimiorésistance met en doute l’efficacité de ce schéma.
Les espoirs sont de ce fait fondés sur la sulfadoxine-pyriméthamine.
Plusieurs essais cliniques randomisés portant sur le traitement préventif
intermittent (TPI) à la sulfadoxine-pyriméthamine ont été réalisés en Afrique
de l’est notamment au Malawi et des résultats concluants obtenus ont
amené le Malawi en 1993, le Kenya en 1997 et la Tanzanie en 2001 à
adopter le TIP par la SP comme stratégie de prévention du paludisme chez la
femme enceinte.
Au Mali le DEAP/FMPOS en collaboration avec le CDC d’Atlanta a l’issu des
travaux de 1998-2001 sur 1180 femmes enceintes primigestes et
secondigestes dans les cercles de Koro et Bandiagara ( région de Mopti ) ont
donné des résultats identiques à ceux qui sont obtenus en Afrique de l’Est
sur l’utilisation de la SP contre le paludisme chez la femme enceinte.
D’autres études ont été et sont entrain d’être réalisées sur d’autres sites (28).
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En effet pour généraliser l’utilisation du TPI au Mali il est nécessaire de le
valider sur d’autres sites de faciès épidémiologiques différents au Mali.
C’est dans cet esprit que s’inscrit notre étude dont l’objectif est d’évaluer
l’efficacité chez les femmes enceintes de deux schémas de traitement anti-
paludiques à Faladiè.
CHAPITRE III : HYPOTHESES ET OBJECTIFS
HYPOTHESES DE RECHERCHE
L`administration de la sulfadoxine-pyriméthamine (dosée à 500mg de
sulfadoxine + 25mg de pyriméthamine) 1comprimé/20Kg de poids en prise
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unique au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse serait aussi efficace que le
traitement intermittent de deux doses curatives de chloroquine ( 25mg/Kg
sur 3 jours) dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte.
OBJECTIFS
-Objectif général Comparer l`efficacité chez les femmes enceintes de deux régimes de
prévention antipaludique appliqués pendant les deux derniers trimestres de
la grossesse.
-Objectifs spécifiques -Comparer les indices plasmodiques à l`inclusion et à l`accouchement ;
-Comparer la prévalence de l`anémie dans les deux groupes de traitement à
l`inclusion et à l`accouchement ;
-Comparer la prévalence des petits poids de naissance dans chaque groupe
de traitement ;
-Comparer la prévalence de l`infection placentaire dans les deux groupes de
traitement ;
-Identifier les épisodes pathologiques survenues au cours du suivi dans les
deux groupes de traitement.
Chapitre IV : GENERALITES SUR LE PALUDISME
4.1.HISTORIQUE :
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Le paludisme est une des plus vielles maladies de l`homme dont les
manifestations cliniques sont décrites par les premières civilisations : Au
5ème siècle avant J-C, Hippocrate décrit les fièvres tierces et quartes. Les
médecins de l`Inde décrivent les fièvres intermittentes épidémiques ou
endémiques. Les Egyptiens remarquent la corrélation entre épidémie de
fièvres et perturbations météorologiques entraînant pluies et inondations.
Les Chinois parlent des démons armés de marteau du brasero et de la
marmite d`eau froide, reflet des trois phases de l`accès palustre (33).
-En 1630, découverte du quinquina, connu des indiens du Pérou
certainement depuis plusieurs siècles servant à traiter les fièvres.
-1820 : PELLETIER et CAVENTOU extraient la quinine du quinquina.
-1880 : LAVERAN, à Constantine découvre le plasmodium du paludisme.
-1885 :MARCHIAFAVA et CELLI décrivent les trois premières espèces
d`hématozoaires.
-1897 :ROSS, médecin de l`armée des Indes, déclare qu`un moustique est le
vecteur du paludisme.
-1922 : STEPHENS décrit P. ovale.
-1930-1945: découverte des antipaludiques de synthèse (amino-4-
quinoleines).
-1942 : l`activité insecticide du DTT découverte depuis la fin du 19ème siècle
a été connue.
-1948 : SHORT et GARNHAM décrivent le stade hépatocytaire du parasite.
-1960 : premiers cas de chimiorésistance du plasmodium aux amino-4-
quinoleines, en Colombie, puis en Asie du sud-est.
-1976 : TRAGER et JENSEN réussissent la culture continue in vitro de P.
falciparum.
-1978-1980 : Apparition de la chimiorésistance de P. falciparum en Afrique
de l`Est.
-1983 : Premières tentatives de vaccination antipalustre.
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4.2Profils épidémiologiques du paludisme :
Le paludisme sévit actuellement dans la ceinture de pauvreté du monde,
mais l`impact de la maladie en terme de santé publique (mortalité, morbidité
et impact socio-économique ) varie considérablement d`une région à l`autre.
Cette hétérogénéité du paludisme a très tôt imposé la nécessite d`une
classification des zones où sévit la maladie en fonction du climat et de la
végétation (Macdonald 1957) ou suivant la prévalence des splénomégalies
chez les enfants de moins de 9 ans (33) ; quatre niveaux d`endémicité furent
ainsi déterminés ;
hypo-endémicité, moins de 25% de splénomégalies ;
meso-endémicité, de 25 à 50% ;
hyper endémicité, de 50 à75%
holo-endémicité avec plus de 75% et disparition des splénomégalies chez
l`adulte.
Cette classification fut adoptée par la conférence sur le paludisme de l`OMS
en Afrique équatoriale en 1951 pour caractériser les diverses situations en
Afrique tropicale.
Mais cette stratification seule ne rend pas compte de l`impact du paludisme
en terme de santé publique ni de ses caractéristiques épidémiologiques ;
d`autres facteurs entraînent des modifications locales à l`intérieur des
strates ; il s`agit de :
- La présence de rivière ou de lacs, des barrages et des périmètres irrigués
qui allongent la période de transmission pendant la saison sèche.
- L`urbanisation qui diminue la superficie des aires propices aux gîtes
d`anophèles et pollue les eaux de surface les rendant impropres au
développement de ces moustiques ; l`intensité de la transmission décroît de
la périphérie au centre des villes.
Au Mali, on distingue 5 faciès épidémiologiques décrit par Doumbo et al.(19)
#Zone de transmission saisonnière longue : (> 6 mois : Mai-novembre avec
1500 mm d`eau par an ; un portage parasitaire chez les enfants de moins de
5 ans avec un indice plasmodique à 80-85% et une prémunition, l`anémie
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chez les femmes enceintes peut atteindre 41.2%. C`est le domaine de la zone
soudano-guinéenne. Le paludisme y est holo-endemique).
#Zone de transmission saisonnière courte (3 mois : Sahel avec 200-800 mm
d`eau /an atteignant surtout les enfants de 6 mois à 9 ans). Le paludisme y
est hyper-endémique avec un indice plasmodique variant entre 50 et 75%.
#Zone subsaharienne : hypo endémique : 200 mm d`eau /an le paludisme
peut se manifester de façon épidémique, l`indice plasmodique est inférieur à
5%.
#Zone urbaine (pollution des gîtes, médicalisation) :hypo-endémique, l`indice
plasmodique est inférieur à 10%.
#Zone de transmission bi modale ou plurimodale en début de pluie :c`est le
delta intérieur du Niger et les zones de retenues d`eau et de riziculture
(barrages), l`indice plasmodique est inférieur à 40%.
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4.3. Chaine épidémiologique :
4.3.1 Agents pathogènes et vecteur :
Quatre espèces plasmodiales sont inféodées à l`homme. Il s`agit de :
*Plasmodium falciparum :
Responsable de la quasi-totalité des décès dus au paludisme. Il représente
85-90% de la formule parasitaire au Mali.
*Plasmodium malariae : Représente 10-14%
*Plasmodium ovalae : Avec moins de 1% (27)
*Plasmodium vivax : Dont la présence a été confirmée dans les populations
blanches au Nord du Mali en 1988 sous forme de foyers autochtones.
Le plasmodium est un sporozoaire ayant deux types de multiplications
-Une multiplication sexuée (sporogonie) chez le moustique ;
-Une multiplication asexuée (schizogonie) chez l`homme.
La transmission du paludisme se fait par la piqûre infectante de l`anophèle
femelle. Au Mali, ce sont les membres du complexe Anophèles gambiae sl et
Anophèles funestus qui transmettent le paludisme entre 18 heures et 6
heures (51). Leur durée de vie moyenne est de 1 mois.
4.3.2. Cycle biologique du plasmodium :
Le cycle évolutif des espèces plasmodiales humaines se déroule chez le
moustique et l`homme.
Le moustique du genre anophèle est l`hôte définitif où s`effectue la
multiplication sexuée ou sporogonique et chez l`homme se déroule le cycle
asexué ou schizogonie. Cette dernière comprend 2 étapes :
La schizogonie hépatique et la schizogonie intra érythrocytaire.
Au cours de la piqûre, l`anophèle injecte avec sa salive des sporozoïtes dans
un vaisseau sanguin. Ces sporozoïtes transitent dans la circulation avant
d`atteindre le foie en 30-60 minute pour un nombre d`entre eux ; un grand
nombre étant détruit dans différents tissus de l`organisme.
Après avoir franchi une dernière barrière formée de cellules de kupffer
commence l`évolution intra hépatique.
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Schizogonie intra-hépatique :
Dans l`hépatocyte le développement et la multiplication des sporozoïtes
repoussent en périphérie le noyau de la cellule formant une masse
multinucléée appelée corps bleu. L`éclatement du corps bleu libère de
nombreux mérozoïtes qui passent dans la circulation sanguine. Cette
période correspond à la phase d`incubation du paludisme.
Une forme dormante, quiescente a été décrite sous le nom d`hypnozoites
pour Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, expliquant les rechutes tardives
des infestations paludéennes à P.vivax et P.ovale.
Schizogonie intra érythrocytaire :
Chaque mérozoïte pénètre par endocytose dans une hématie et s`y
transforme en trophozoïtes. Les mérozoïtes présentent une affinité pour tous
les globules rouges quelque soit leur stade.
Le trophozoïte se développe, grossit, son noyau se divise, il en résulte un
schizonte qui se charge de pigment malarique ou mérozoïne. La
multiplication des noyaux en 8 à 24 selon les espèces dont chacun s`entoure
d`une plage cytoplasmique forme un schizonte mûr ou corps en rosace.
Parallèlement l`hémoglobine se dégrade.
Le corps en rosace dilaté et mûr éclate. Cet éclatement contemporain de
l`accès palustre libère des mérozoïtes qui vont infester des hématies vierges
et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires. Cette phase
asexuée sanguine peut être soit évolutive du fait d`un inoculum parasitaire
abondant soit résolutive par l`intervention de mécanismes immuns
redevenant ainsi latente cliniquement.
L`apparition de la symptomatologie est variable d`un sujet à l`autre. Mais
pour un individu donné il est fonction du nombre d`hématies parasitées. La
lyse périodique des globules rouges et la libération des mérozoites et des
déchets toxiques avec phénomènes immunologiques sont à l`origine de la
symptomatologie palustre.
La période d`incubation est ainsi plus ou moins longue selon le nombre de
trophozoïtes infestants et de l`espèce plasmodiale pour chaque individu. Il
semble donc nécessaire si l`infestation est faible que plusieurs générations
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intra érythrocytaires se déroulent avant l`apparition d`une symptomatologie
polymorphe.
Par ailleurs chaque cycle érythrocytaire dure 48 heures pour P.vivax, P.ovale
et P.falciparum et 72 heures pour P.malariae.
Dans le sang s`amorce enfin le cycle sexué ou sporogonique ; après plusieurs
cycles schizogoniques apparaissent dans les hématies des éléments à
potentiel sexuel les gamétocytes mâles et femelles indispensables à la
poursuite du cycle.
La sporogonie :
En prenant son repas sanguin sur un paludéen l`anophèle femelle absorbe
des trophozoïtes, des schizontes, des rosaces, des gamétocytes. Les éléments
asexués sont digères et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite
du cycle.
Dans l`estomac du moustique le gamétocyte mâle se transforme en gamète
par exflagellation, le gamétocyte femelle par expulsion de corpuscules
chromatiniens. La fécondation du gamète femelle donne un œuf mobile
l`ookinète qui traverse la paroi de l`estomac de l`anophèle et se fixe au
niveau de sa face externe formant l`oocyste dans lequel s`individualisent les
sporozoïtes ; libérés par l`éclatement de l`oocyste ces derniers gagnent avec
prédilection les glandes salivaires de l`anophèle.
La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température
et l`espèce plasmodiale. Elle est de 12 jours pour P.falciparum en Afrique
tropicale. Le cycle s`arrête lorsque la température moyenne est de 16ºC pour
P.vivax et de 18ºC pour P.falciparum.
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4.4.Immunologie :
4.4.1.Immunologie antipalustre :
Face à l`infestation palustre l`organisme humain peut opposer différentes
résistances :
L`immunité acquise au paludisme résulte d`un processus lent et progressif.
Elle est incomplète de type non stérilisante, elle est labile et disparaît
rapidement en dehors de la zone endémique ; c`est la prémunition.
L`immunité passive maternotransmissible ; c`est la transfert in utero des
immunoglobulines G de la mère prémunie à son enfant le protégeant
pendant les 4 à 6 premiers mois de la vie.
L`immunité innée contre le paludisme s`observe dans certaines
hémoglobinopathies telle que la drépanocytose, la talassemie, le déficit en
G6PD dans ces cas il y a une inhibition du développement plasmodial.
Le cas du groupe Duffy, les sujets ne présentant pas d`antigènes Duffy sur
leurs hématies (fréquent dans la race noire ) sont naturellement résistants à
l`infection par P.vivax.
4.4.2. Modifications et réactions physiologiques de la mère :
Tous les éléments nutritifs proviennent de la mère. Le placenta ne fait que
les transporter pour les rendre directement assimilables au fœtus. C`est dire
l`importance des adaptations aux quelles la mère va faire face. Les
modifications affectent en particulier le métabolisme, la circulation sanguine,
la respiration, la fonction rénale et les fonctions endocriniennes.
Le métabolisme de la mère est extrêmement modifié, témoigne la prise de
poids pouvant atteindre 20 kg et plus. La circulation sanguine est
profondément perturbée. La masse sanguine est en effet augmentée,
atteignant 150% pour mieux assurer les besoins métaboliques en oxygène
du fœtus. Cette augmentation de masse sanguine qui porte plus sur la
masse plasmatique que sur la masse globulaire à plusieurs conséquences :
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Au niveau de la composition du sang lui-même; on observe évidemment
une baisse de l`hématocrite et une concentration en globules rouges
abaissée, cause de l`anémie physiologique de la grossesse qui n`est
qu`apparente. Il faut noter également que le sang devient plus coagulable,
rendant plus facile l`arrêt d`une hémorragie;
Au niveau de la mécanique circulatoire; le cœur est obligé d`augmenter
son débit. Il le fait d`abord en augmentant le volume de sang éjecté à chaque
contraction, ensuite en accélérant son rythme. La tension artérielle est
abaissée, surtout la minima avec une baisse des résistances périphériques et
une augmentation de la pression veineuse dans les membres inférieurs, ce
qui prédispose aux œdèmes.
La respiration est modifiée ; car la mère doit également respirer pour le
fœtus. Là encore, elle le fait surtout en augmentant l`efficacité des échanges
gazeux et en modifiant peu son rythme respiratoire. La ventilation est de
60% supérieure à la normale, alors que la consommation d`oxygène
n`augmente que de 20%. Il y a une baisse de la pression de gaz carbonique
dans le sang.
Ces modifications sont en grande partie dues à l`action de la progestérone
sur les centres respiratoires.
Les fonctions rénales sont également modifiées; il s`agit en particulier
d`éliminer les déchets transmis par le placenta. Le flux rénal sanguin est
augmenté (d`un quart à un tiers) ; la fonction du plasma par les glomérules
rénaux maternels est augmentée et les fonctions des tubes rénaux sont
modifiées.
On note aussi une modification des glandes endocriniennes. Toutes les
glandes qui secrètent des hormones vont s`adapter et réagir pour aider au
développement du fœtus. L`hypophyse antérieure, double ou triple de
volume. Sa production d`hormones en direction des ovaires baisse à
l`exception de la prolactine qui augmente progressivement. L`hormone
stimulant la thyroïde (TSH) augmente, la T4 également, la T3 diminue. Cette
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double modification de la T3 et T4 constitue une adaptation du
fonctionnement de la grossesse.
4.4.2.1.Immunologie de la grossesse :
La grossesse est un état physiologique particulier, une hospitalité
d`exception .
En dépit de toutes les règles habituelles de l`immunité, qu`un organisme
puisse tolérer pendant neuf mois la présence en son sein d`un organisme
étranger qui fonctionne à la fois comme une greffe, une tumeur, et un
parasite, voilà quelque chose qui relève à proprement parler de
l`inexplicable ; c`est pourtant bien ce qui se passe. Cette exception nous
instruit d`un amour unique en son genre, un amour biologique de l`autre
dicté, qui plus est l`intrus. On a d`ailleurs comparé l`embryon, le fœtus et
ses annexes à une allogreffe, à une tumeur ou à un parasite.
De l`allogreffe, il est extrêmement proche puisqu`il possède des gènes
étrangers à la mère, hérités d`un père, mais cette allogreffe n`est pas rejetée
comme le sont les autres allogreffes expérimentales et chirurgicales. Ainsi se
trouve posé un problème immunologique majeur.
De la tumeur, le conceptus possède la capacité de croissance cellulaire
considérable par son placenta, la capacité d`invasion des tissus maternels,
d`érosion des vaisseaux et même par ses cellules trophoblastiques, une
capacité de migrer à distance en particulier dans les poumons par les
vaisseaux sanguins. Mais contrairement à ce qui se passe dans le cancer,
cette croissance reconnaît des limites très précises, cette invasion s`arrête à
temps, ces métastases ne se poursuivent qu`un temps. Il se pose donc un
problème de contrôle de la croissance, de la prolifération et de l`invasion
cellulaire.
Du parasite, le parasite partage la nécessité absolue de vivre jusqu`à la
délivrance, dans un organisme hôte où il peut puiser tous les éléments de sa
nourriture, de sa respiration et de son développement. Il y rejette ses
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produits de dégradation, comme beaucoup de parasites il est entouré d`une
véritable coque protectrice à laquelle participe ses propres éléments entourés
d`éléments élaborés par l`hôte. Cependant dans le cas de la grossesse l`hôte
parasité ne présente pas les signes d`affaiblissement et d`intoxication
habituels dans les parasitoses. Il y a donc un problème d`adaptation
métabolique
De l`histoire de cette allogreffe, de cette tumeur et de ce parasite que faut il
savoir pour comprendre l`extraordinaire complaisance maternelle qui revêt
bien des apparences d`un véritable amour biologique mais où en réalité,
l`embryon, le fœtus va pratiquement dicter ses conditions à sa mère sur
laquelle il règne déjà en maître ayant rapidement assez à faire avec son
propre développement. Il confiera cette tâche à son intendant tout dévoué, le
placenta.
4.4.2.2 Immunologie du placenta :
Le placenta, directement ou indirectement, est à l`origine des substances
immunosuppressives. En effet le placenta, par certaines de ses substances
est responsable de la déviation de la réaction immunitaire maternelle.
Au niveau local de l`interface fœto-maternelle, le rôle du placenta est
essentiel. Il inhibe l`induction d`une réaction immunitaire maternelle anti-
fœtale, aussi bien que l`action d`agents immuns d`une réaction de rejet anti-
conceptus. Il y réussit en agissant de trois manières :
-Il élève des barrières circulatoires, cellulaires, moléculaires ; diverses
substances revêtent ou doublent le trophoblaste et inhibe l`approche des
lymphocytes maternels.
-Il modifie la présentation des antigènes de transplantation du conceptus à
l`interface fœto-maternel, les rendant peu reconnaissables par le système de
défense immunitaire maternel. Le fœtus et l`intérieur des villosités
placentaires ont des antigènes, mais il ne sont pas en contact avec le sang
de la mère ou les tissus de la mère.
La reconnaissance de ces antigènes par la mère est peut être nécessaire à
l`établissement d`une réaction immunitaire favorable.
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-Enfin, toujours au niveau local, le placenta inhibe les agents effecteurs de la
réaction immunitaire antifœtale.
Lorsqu`une souris gestante est immunisée contre les cellules de lignée
paternelle, elle devient capable de rejeter de manière accélérée une greffe
d`origine paternelle, mais l`évolution du fœtus n`est pas affectée pour
autant.
Le rôle inhibiteur local du placenta est obtenu par des procédés
immunologiques spécifiques.
Par ailleurs cette barrière placentaire est facilement traversée par les
immunoglobulines G maternels qui confèrent au fœtus une immunité
passive qui dure plusieurs mois après la naissance.
Thèse Médecine
21
4.5. Relation paludisme grossesse :
4.5.1 Impact de la grossesse sur le paludisme :
La baisse de l`immunité maternelle faisant partie des modifications
physiologiques nécessaires au maintient et au développement du fœtus est
un facteur favorisant la survenue des rechutes de paludisme même en
dehors de réinfections (4) et aggrave le paludisme.
La fréquence du paludisme gestationnel semble maximale au cours du
deuxième trimestre de la grossesse. En effet, la circulation materno-fœtale,
qui se fait par les artères et les veines utero placentaires en traversant la
caduque basale pour déboucher dans la chambre inter villeuse, n’est réalisée
qu’à partir de la fin du premier trimestre (35).
4.5.2.Impact du paludisme sur la grossesse :
L`impact du paludisme sur la grossesse est tout aussi grand même s`il est
difficile à apprécier en zone tropicale du fait de la coexistence d`autres
affections responsables d`anémie et de carences nutritionnelles ( fer, acide
folinique ).
Cet impact a été démontré par plusieurs études au Mali (13; 6). Mc Gregor
et al ont montré que la prévalence du paludisme chez les femmes enceintes
est de 44.5% avec un indice plasmodique de 67% chez les primigestes.
L’infestation placentaire peut atteindre 20 à 30% chez les primigestes avec
un taux de petit poids de naissance d’environ 28%
-Au premier trimestre le paludisme aggrave les vomissements gravidiques. Le
risque de l`avortement est en corrélation avec la parasitemie et la durée de la
fièvre.
-Au deuxième et au troisième trimestre : Le paludisme reste en zone
tropicale, la principale cause d`anémie au cours de la grossesse.
Elle apparaît vers la 20ème semaine de la grossesse et passe par un
maximum vers la 26ème semaine ; c`est une anémie hémolytique
normochrome et normocytaire ; l`anémie sévère aggrave la mortalité
maternelle et périnatale.
Thèse Médecine
22
Les autres risques sont :
L`accouchement prématuré
L`infection placentaire citée comme principale responsable du faible poids de
naissance.
La mort fœtale in utero
Le décollement prématuré du placenta normalement inséré
-Pendant le travail une forte fièvre peut être cause de la mort in partum d`où
la nécessite de faire baisser la température.
les dystocies dynamiques sont assez fréquentes liées a l`hypoxie utérine.
Il faut craindre les hémorragies de la délivrance et du post partum qui
risqueraient d`être redoutables pour un terrain anémié.
4.5.3Anémie et grossesse :
Selon l`OMS (38), une anémie au cours de la grossesse se définit par une
valeur d`hémoglobine inférieure à 110g/l (ou un hématocrite de moins de
33%). Chez la femme non enceinte le seuil serait de 120g/l (ou un
hématocrite à 36%). Il faut cependant distinguer l`anémie dite physiologique
de la grossesse et les anémies vraies observées, soit au début, soit en fin de
grossesse mais avec des taux d`hémoglobine plus bas que les chiffres
considérés comme physiologiques.
L`anémie physiologique de la grossesse :
Elle survient vers la 8ème semaine de la grossesse par une baisse du taux
d`hémoglobine et se poursuit jusqu`à la 32ème semaine, elle peut s`accentuer
jusqu`à 10.5g/dl lors de l`accouchement.
Au cours de cette anémie le myélogramme reste normal, l`anémie
physiologique est en effet due au phénomène de l`hémodilution ; la masse
augmente 40% de la valeur normale, la masse globulaire est souvent aussi
augmentée, mais toujours inférieure à 20%. Cette anémie disparaît
rapidement après l`accouchement.
Le caractère physiologique de cette anémie par hémodilution a été constaté
par certains auteurs qui ont obtenu une correction du taux d`hémoglobine
ou de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine par un
Thèse Médecine
23
traitement martial systématique seul ou associé à un traitement par l`acide
folique dans l`hypothèse d`une carence mixte. (21)
Les anémies vraies au cours de la grossesse :
Elles sont définies par :
Un taux d`hémoglobine inférieur à 10g/dl.
Des anomalies des lignées granuleuses ou plaquettaires.
Ces anémies sont retrouvées chez 10 à 20% des femmes enceintes des pays
développés ; elles sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes enceintes
des pays en développement à cause de régimes alimentaires particuliers car
ce sont surtout des anémies carentielles (21)
4.5.4.Anémie palustre et grossesse :
De nombreuses études en zone d`endémie ont mis en évidence le rôle
étiologique du paludisme sur l`anémie au cours de la grossesse en Afrique
tropicale(1; 53).
Il arrive que 70 à 80% des femmes enceintes des régions impaludées soient
anémiques (8).
A Bougoula hameau (Sikasso) il a été constaté une saisonnalité de l`anémie
chez les femmes enceintes en rapport avec la période de transmission du
paludisme dans cette région, sous chimioprophylaxie cette saisonnalité
disparaît (13). Le mécanisme d`installation de cette anémie palustre de la
grossesse serait, la destruction des érythrocytes parasités, les troubles de
l`érythropoïèse, les phénomènes d`auto-immunité, la splénomégalie
paludique hyperactive, associés à l`augmentation des besoins en fer et en
acide folique au cours de la grossesse.
4.5.5.Le faible poids de naissance :
De nombreuses études attribuent le faible poids de naissance au paludisme
en Afrique ; 17% des enfants dont les mères avaient une infection
placentaire pressentaient un poids de naissance inférieur à 2500g (4).
Thèse Médecine
24
Le poids de naissance des enfants est fonction de leur date de naissance ; un
bébé né le 1er juin avait 433g de plus qu`un bébé né le 1er décembre (13).
Ces dates étant en rapport avec la période de transmission du paludisme.
Mais d`autres facteurs tels que l’anémie et l’état nutritionnel de la mère sont
incriminés.
Thèse Médecine
25
4.6.Traitement du paludisme sur la grossesse :
Le traitement des cas de paludisme fait partir de la lutte contre le paludisme.
Le traitement de la femme enceinte atteinte de paludisme prend une
dimension tout autre car il s`agit là de sauver deux vies.
En effet tout accès fébrile au cours de la grossesse peut déclencher le travail
et entraîner une fausse couche ou un accouchement prématuré et un
paludisme mal ou non traité chez une femme enceinte peut facilement
évoluer vers la perniciosité ou entraîner une anémie grave pouvant mettre en
jeu le pronostic maternel et fœtal.
Deux notions fondamentales dans le traitement du paludisme chez la femme
enceinte.
-Le repos qui est primordial.
-un traitement précoce et adapté :
+Le traitement spécifique du paludisme
Il fait appel à la chloroquine ( accès simples ) et aux sels de quinine ( en cas
de vomissement et dans les formes graves et compliquées ).
L`association sulfadoxine-pyriméthamine peut être utilisée en fonction de
l`âge de la grossesse compte tenue de la résistance croissante à la
chloroquine.
*Accès simple : En absence de vomissement on fera recours au traitement
par voie orale
Chloroquine, c`est le médicament de première intention conformément au
PNLP, commercialisé sous le nom de Nivaquine (100 mg ).
Posologie ; 10 mg/Kg à J1
10 mg/Kg à J2
5 mg/Kg à J3
Utilisée correctement elle comporte très peu d`effets secondaires ( prurit
essentiellement ) ;
n`a pas de contre indication majeure dans le traitement curatif.
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Sulfadoxine-pyriméthamine, ( Fansidar, 500mg )
1 comprimé pour 20Kg de poids corporel en prise unique
Les effets secondaires sont surtout allergiques pouvant aller au syndrome de
Lyell.
Contres indications : allergie surtout aux sulfamides, premier trimestre de la
grossesse.
En cas de vomissement la forme injectable peut être utilisée à la dose de 2
ampoules en IM.
Quinine comprimée,
25 mg/Kg de poids corporel par jour durant 5 à 7 jours
Effets secondaires : Bourdonnements d`oreille hypoacousie, vertiges …
Contres indications : Troubles de la conduction intra ventriculaire, fièvre
bileuse hémoglobinurique.
* Accès graves : C`est essentiellement les sels de quinine qui sont
utilisés en perfusion dans le sérum glucosé à 30% pour prévenir une
hypoglycémie qui peut être dangereuse.
En pratique on fait 8mg/Kg de quinine base dans la perfusion toutes les 8
heures pendant 5 à 7 jours
NB : L`utilisation systématique des sels de quinine en IM est à proscrire (
risque d`atteinte sciatique, de dystrophie et d`abcès )
Dans tous les cas le traitement curatif doit être suivi d`une prophylaxie
régulière jusqu`à 2 mois après la grossesse.
+ Le traitement symptomatique : Utilisant les antipyrétiques, les
anticonvulsivant selon la nécessite et la réanimation en cas de coma.
+ Le traitement obstétrical, peut être nécessaire.
En cas de menace de fausse couche ou d`accouchement prématuré, c`est la
tocolyse.
Thèse Médecine
27
En cas de souffrance fœtale lors de l`accouchement ou en fin de grossesse la
césarienne peut s`imposer.
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4.7. Prévention et attitudes prophylactiques antipaludiques
recommandées :
Avec l`avènement des antipaludiques de synthèses ( chloroquine ) peu avant
la deuxième guerre mondiale et plus tard du DDT contre le vecteur, l`espoir
d`éradiquer le paludisme naissait.
En 1957 elle est entreprise à l`échelle mondiale par l`OMS. Après des succès
rapides surtout en zone subtropicale et tempérée, dans les pays développés ;
dans les pays déshérités les progrès deviennent lents.
La résistance des vecteurs au DDT apparaît, et en 1961 l`avenir s`assombrit
à la découverte de souches de Plasmodium. falciparum résistantes au amino-
4-quinoleines ( antipaludique de synthèse largement utilisé ).
En 1968, force était de redéfinir un programme de lutte visant à contenir les
effets de la maladie ( mortalité et morbidité ) plutôt qu`à l`éradiquer. [23]
Il existe différentes mesures de préventions du paludisme :
-Des mesures qui protégent contre l`infection :
Ces mesures visent le vecteur de la maladie ( le moustique ) elles peuvent
être collectives (insecticides, gestion environnementale des points d`eau pour
limiter la transmission ) ou personnelles par l`utilisation des moustiquaires
surtout imprégnées, insectifuges port de vêtement …
-Des mesures qui protégent contre la maladie mais non contre
l`infection (chimioprophylaxie ) :
La chimioprophylaxie ou prévention médicamenteuse se définit comme la
prise de médicament permettant de prévenir les manifestations clinico
parasitologiques ou leurs conséquences graves. Elle doit être adaptée à
l`individu et à la situation de la zone. [6]
La chimioprophylaxie appropriée surtout chez les femmes enceintes et les
sujets neufs permet de réduire la morbidité et la mortalité due au paludisme.
Selon la sensibilité des souches dans les pays divers médicaments sont
utilisés.
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Chapitre V:
Méthodologie de travail :
5.1.Lieu d`étude :
Le village de faladiè est le chef lieu de la commune de N`TJIBA.
Il est situé à 60Km au nord ouest de Kati et à 80 Km de Bamako.
Son accès se fait par une piste latéritique, difficilement praticable en saison
des pluies.
Thèse Médecine
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5.1.1création et origine de Faladie :
Le village de Faladie a été fondé par Négueba Traoré en 1783., le fondateur
Négueba Traoré est venu de Daban où il vivait avec ses frères aînés. Attiré
par la chasse, il se rendit à la mare « Taya » où il tuait les animaux sauvages
qui venaient s’abreuver. Lieu de culture où la chasse et l’agriculture
devenaient ses activités principales.
C’est ainsi qu’il fonda une famille dénommée <<Bien kolola>>ou (case,
terre des cornes) qui sera plus tard le nom du village.
De la création du village à nos jours, plusieurs chefs de village issus de la
famille fondatrice traditionnelle des Traoré se sont succédés à la tête du
village pendant un temps plus ou moins long.
L’intronisation d’ un chef plus âgé, après le décès d’un autre, est une
cérémonie sacrée à laquelle participent toute la notabilité locale et celle des
communautés voisines. Selon le respect de la hiérarchie d’âge, il s’agit de
T’tji Traoré 21 ans d’exercice de la chefferie, Tiékoura Traoré 15 ans, N’tji
Traoré 5 ans, Gouathié Traoré 1 an, Fako Traoré 9 ans, Sinto Traoré 3 ans,
Toumany Traoré 3 ans, Dosson Traoré 6 ans, Tiékoro Traoré 3 ans,
Moribougou Traoré 18 ans, Tieman Traoré 8ans ,Ténékédian Traoré 4 ans,
N’Golokoura Traoré 4 ans, Draférè N’tji Traoré 3 ans, Katieri Traoré 4 mois,
Soukalodie Traoré 2 ans et 3 mois, N’tji Traoré est actuellement investi chef
de village depuis le 16 mars 1997.
Il faut noter que le pouvoir familial, comme communautaire est
particulièrement patrilinéaire. C’est à dire que l’homme incarnant l’autorité
centrale exerce le pouvoir familial et tous les échelons des institutions
sociales.
5.1.2. Limites géographique de la commune rurale de N’TJIBA :
La commune de N’TJIBA est limitée à l’est par la commune de Jedougou à
l’ouest par la commune de bozofala (Baoulé), au nord par le village de
Daban, au sud par la commune de Kalifabougou.
Thèse Médecine
31
5.1.3. Réalités socio-démographiques de la commune :
La commune rurale de N’TJIBA a été créée suivant la loi Nº 96.59 du
04/11/1996 AN-RM portant création des communes rurales au Mali.
Avec une population estimée à 21 084 habitants selon le registre de la
mairie, la commune comprend 23 villages dont 18 importants qui sont entre
autres : Faladié (chef lieu de la commune ) avec 2761 habitants, Bancouma I
636 habitants Bacouma II 672 habitants, Siranubougou (Chienou) 1806
habitants, Fadiabougou (N’tjibougou-Daban), 237 habitants ,Ntéguédo, 1585
habitants, Bassabougou, 2507 habitants, Konkou-zambougou, 523
habitants, Sananco, 545 habitants, Mamaribougou,768 habitants,
M’Pièbougou, 956 habitants, Dombila, 578 habitants, Djidianna 337
habitants, Djissoumalé 1088 habitants, Djibroula, 3581 habitant,
Sognèbougou 1453 habitants Tiesserebougou (Neguebabougou-Daban) 699
habitants, Boumoudo 352 habitants.
Les Bambara, composant l’ethnie majoritaire de ces différents villages,
cohabitent avec les peuhls, Soninkés, Maures, Dogons etc.
Sur cette aire géographique multilingue et multiethnique l’échange des
femmes est favorable entre les ethnies.
Dans la hiérarchie sociale comme par le passé les hommes de
caste(griots, nyamakalas, forgerons, cordonniers, etc.) accomplissent leurs
fonctions de médiateurs entre les nobles. Les hommes de cette couche
socioprofessionnelle mènent des démarches pour résoudre des problèmes
sociaux (mariages, baptêmes, circoncisions, conflits, décès) qui se posent
entre les habitants.
Par ailleurs dans cette société agraire bambara de type patriarcal le
pouvoir est exercé à l’échelle familiale et communautaire par les hommes
voire les pères.
Le patrilignage est un fait social reconnu c’est à dire le nom, les
coutumes, l’éducation, l’héritage sont transmis par la voie des pères.
Le mariage polygamique est une institution sociale importante à
l’échelle communautaire.
Thèse Médecine
32
La néolocalité est de plus en plus admise par les traditions sociales, c’est à
dire que le jeune couple marié peut choisir son lieu de résidence en dehors
de la famille paternelle de l’époux.
Il faut noter qu’au plan religieux, l’islam gagne de plus en plus du
terrain et sonne le glas des religions traditionnelles (fétichisme, idolâtrie).
L’église construite depuis l’époque coloniale fait que le christianisme occupe
la deuxième place après l’islam dans le village.
Le syncrétisme religieux reste encore un phénomène observable dans
les aptitudes et les comportements des hommes.
5.1.4. Situation géographique du village de Faladié :
Faladié (le chef lieu de la commune de N’TJIBA) est situé dans la zone de
savane sud soudanienne du Mali. Le village est limité au Nord par Bouala,
au Sud par Konkou-Zambougou, à l’Ouest par Sognèbougou et à l’Est par
N’téguédo. Le village est situé à 60 Km de Kati et à 80 Km de Bamako.(voir la
carte)
5.1.5. Climat et végétation :
a.Climat :
Caractérisé par deux saisons : la saison sèche, et la saison pluvieuse.
En saison pluvieuse les habitants s’occupent des travaux champêtres et en
saison sèche des travaux d’aménagement
La saison des pluies dure 6 à 5 mois (mai-octobre) et la saison sèche de
6 à 7 mois (novembre-Avril)
b- Végétation :
La végétation est dense et on y rencontre des grands arbres : le caïlédrat, le
néré le karité,.… La végétation est de type savane.
Thèse Médecine
33
5.1.6 Hydrographie :
On y rencontre des cours d’eau saisonniers. Nous avons le Kôba (grand
marigot) qui est au Nord du village et le Tomba qui est à l’Est, la mare Taya
qui est à l’Ouest. Les cours d’eau sont exploités par les femmes en saison
sèche.
Elles y font des cultures maraîchères (gombo, oignon, aubergine, haricot,
choux, salade, betterave, etc. La pêche est inexistante.
��Tableau 1 : Quantité de pluie tombée durant hivernage 2003
Figure 3 :Situation pluviométrique du village de faladjè
Situation pluviometrique du village de Faladjie (Année 2003)
9,7 23,7
95,2
271,73
180
37,716
340,6
0
50
100
150
200
250
300
350
400
avril mai jui
njui
llet
août
septe
mbre
octob
re
nove
mbre
Mois
Qua
ntité
de
plui
e en
mm
3
Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct. Nov. Total
9,7mm
23,7mm
95,2mm
271,7mm
340,6mm
180 mm
37,7mm
10,7 mm
969.3mm
Thèse Médecine
34
5.1.7. Population :
Mosaïque ethnique, avec environ 2910 habitants selon le recensement
démographique du Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires
(DEAP) de décembre 2001, le village de Faladiè comprend les Bambara
(ethnie majoritaire)qui cohabitent avec les peuhls, soninkés, maures, etc.
La religion occupe une place importante dans la vie des habitants.
C’est ainsi que l’islam occupe presque les 70 %, le christianisme, 20 % et
l’animisme 10 % de la population locale. Avec une population de 2713
habitants le village de Faladiè comprend quatre quartiers : Bamanan- kin,
Dioura-kin, la Mission et le Camp.
L’habitat de façon générale en banco est fait en terrasse, en particulier nous
pouvons rencontrer des concessions en tôle et sont rectangulaires.
5.1.8 Activité économique :
La vie économique est basée sur l’agriculture et l’élevage. les 90 % de la
population pratiquent l’agriculture qui demeure la principale activité.
Le marché local offre des produits agricoles comme le sorgho, le maïs,
l’arachide, le mil, le riz, les légumes (salade, choux,). Les tubercules (pomme
de terre, manioc, patate, igname,). Les fruits sont produits en fonction des
saisons sur le marché (mangue, goyave, pastèque, melon ).
L’élevage seconde activité reste essentiellement le domaine de
prédilection des peuhls, qui élèvent les bovins, les ovins, les caprins.
Il faut noter que l’élevage de petits ruminants ovins, caprins, équidés,
volaille, est pratiqué par les habitants.
Les porcins sont élevés par certaines familles chrétiennes.
Ajoutons que le marché local hebdomadaire est alimenté par des
produits(céréales, tissus, cola, poisson fumé produits pharmaceutiques)
provenant de Kati et de Bamako.
5.1.9 Infrastructures socio-sanitaires :
le village dispose d’une école fondamentale, d’une medersa, d’une mosquée
et d’une église.
Thèse Médecine
35
L’aire de santé de Faladiè couvre toute la commune de N’TJIBA Le système
de santé est constitué d’un dispensaire tenu par les religieuses belges et un
médecin qui est la seule structure de santé de la commune. Ce dispensaire
est notre cadre d’étude .
Le personnel dispense des soins en médecine générale en pédiatrie ,en plus
le centre dispose d’une maternité bien équipée, les vaccinations sont
rigoureusement suivies au niveau de Faladiè.
5.2-Type d`étude :
Il s`agit d`un essai clinique randomisé comparatif ouverte de deux groupes
de femmes enceintes soumises chacun à l`un des deux schémas jusqu`à
l`accouchement dans le village de Faladiè et environs.
Schéma 1 : Un traitement curatif à la chloroquine aux 2ème et 3ème
trimestres de la grossesse selon l`OMS, une dose de 25mg /Kg de poids
corporel repartie en trois jours :
J1 : 10mg/Kg, J2: 10mg/Kg et J3:5mg/Kg
Schéma 2 : Un traitement curatif à la sulfadoxine-pyriméthamine aux 2ème
et 3ème trimestre de la grossesse en évitant le 9ème mois à la dose de :
1comprimé pour 20kg de poids corporel
5.3-Periode d`étude :
l`enquête s`est déroulée pendant 12 mois dans le village de Faladiè. Nous
avons commencé notre travail à partir de :
Juin 2003, mois qui correspond au début de la saison des pluies, donc le
début de la période de transmission du paludisme au Mali ; au début du
mois de janvier 2004 fin des inclusions
A la fin du mois d`août 2004 a commencé l`accouchement des premières
femmes incluses en juin les dernières femmes incluses ont accouché en fin
mai.
Le suivi mensuel a commencé dès l`inclusion et s`est poursuivi jusqu`en mai
2004.
Thèse Médecine
36
5.4-Populution d`étude :
Il s`agit des femmes enceintes habitant le village de Faladiè et environs,
reçues en consultation prénatale au dispensaire et répondant aux critères
d`inclusion dans l`étude.
Critères d`inclusion :
Les critères d`inclusion de début sont :
Les femmes enceintes résidant dans la commune :
-qui sont vues en consultation prénatale
-qui acceptent d`adhérer au protocole
-qui ont un grossesse >ou=16 SA.
Critères d`exclusion :
Grossesse du premier trimestre ( moins de 16 semaines ou plus de 26
semaines ), les femmes qui n`habitent pas la commune.
Allergie connue à l`un des médicaments.
5.4.1 Taille de l`échantillon :
Le taux d`infection placentaire est de 30% chez les femmes enceintes
utilisant la chloroquine. Nous comptons dans l`espoir avec l`utilisation de la
sulfadoxine-pyriméthamine chez les femmes enceintes, réduire ce taux de
50%.
Avec le risque Alpha de 5%, et une puissance de 80% nous avions besoins
d`un échantillon de 134 femmes enceintes par groupe de traitement pour
détecter cette différence.
En prévision des déperditions nous avons fait un ajustement de 10%. Ce qui
a ramené notre échantillon à 150 femmes enceintes par schéma. Ce qui fait
un total de 300 femmes enceintes à suivre.
5.4.2-Criteres de jugement :
-Au cours de la grossesse
.l`indice plasmodique
.la charge parasitaire moyenne
.la prévalence des accès fébriles
.la prévalence de l`anémie
Thèse Médecine
37
.le taux moyen de l`hématocrite
-A l`accouchement
.la prévalence de l`anémie
.le poids moyen des nouveau-nés à terme
.la charge parasitaire moyenne chez les accouchées et au niveau du placenta
.les faibles poids de naissance
5.4.3-Les variables :
-La hauteur utérine a été mesurée pour estimer l`âge de la grossesse ;
-le poids de la femme pour évaluer la dose du médicament à administrer
le poids et la taille chez le nouveau-né ; le faible poids de naissance a été
défini comme un poids inférieur à 2 500 g à la naissance ;
-la température chez la femme enceinte (température axillaire corrigée ) ; la
fièvre a été définie comme une température supérieure à 37º5
-l`indice plasmodique chez femme enceinte a été défini comme la prévalence
des femmes ayant une goutte épaisse positive sur le nombre de femmes
examinées multiplié par 100
-la parasitemie a été définie comme une goutte épaisse positive avec au
moins 25 parasites de P.falciparum par mm3 de sang, elle a été recherchée
au niveau du sang périphérique chez la femme enceinte au niveau du
placenta chez l`accouchée et sur le sang périphérique et du cordon chez le
nouveau-né
-la charge parasitaire moyenne est le nombre moyen de Plasmodium
falciparum/mm3 de sang dans les gouttes épaisses positives chez les femmes
enceintes, les accouchées et au niveau du placenta.
-le taux d`hématocrite est mesuré pour rechercher l`anémie chez la femme
enceinte et chez l`accouchée. L`anémie a été définie comme une valeur de
l`hématocrite inférieure à 33% correspondant à un taux d`hémoglobine de
11g/dl (OMS, 1972) chez les femmes enceintes.
Thèse Médecine
38
5.5Techniques de mesure des variables :
5.5.1 Variables cliniques :
La hauteur utérine, la taille, le poids et la température ont été mesurés au
cours de chaque CPN conformément aux procédures des services de santé de
la reproduction élaborées par le ministère de la santé du Mali.
5.5.2 Variables para cliniques :
5.5.2.1 Goutte épaisse :
Matériels et réactifs :
-Lames porte-objet neuves
-vaccinostyles stériles
-alcool à 90º
-coton hydrophile
-marqueur indélébile
-boite OMS de conservation des lames
-bac de coloration
-tubes Falcon
-râtelier
-chronomètre
-huile d’immersion
-crayon de papier
-solution de Giemsa
-microscope
-groupe électrogène
-eau tamponnée ( PH = 7.2 )
Réalisation :
Les gouttes épaisses ont été réalisées sur place par l`équipe de recherche de
la façon suivante:
-Marquer sur la lame le numéro d`identification de la femme avec l`initial de
son numéro de consultation
Exemple = 1CQ1 correspond à la première femme incluse dans le suivi CQ à
la première visite de consultation correspondant au jour de l`inclusion dans
Thèse Médecine
39
l`étude ; 1CQ2 correspond à la même femme observée pour sa deuxième
consultation prénatale
-Désinfection de la pulpe du doigt avec un tampon d`alcool (le majeur ou
l`annulaire de la main gauche)
-Essuyer l`alcool avec un tampon sec
-Piquer d`un coup sec à l`aide d`un vaccinostyle stérile la partie latérale de la
pulpe digitale
-Essuyer la première goutte de sang au coton sec
-Recueillir les gouttes suivantes pour confectionner la goutte épaisse et les
prélèvements sur tube capillaire
-Procéder rapidement à la défibrillation en exerçant des mouvements
circulaires d`écrasement de la goutte par le bout d`une seconde lame
-Puis on fait sécher la lame à l`air libre à l`abri des mouches et de la
poussière
Coloration :
Les gouttes épaisses séchées étaient colorées le même jour dans une
solution de Giemsa à 3% pendant 45mn.
Lecture des lames et estimation de la parasitemie :
Les lames colorées, séchées sont examinées au microscope à l`objectif 100
sous immersion. Nous avons évalué la parasitemie par comptage des
parasites sur 300 leucocytes. Le comptage commençait dès l`observation du
premier parasite dans le champ visionné en même temps on comptait le
nombre de leucocytes et le comptage finissait quand on atteignait 300
leucocytes.
La charge était exprimée en nombre de parasites par mm3 de sang sur la
base de 7 500 comme moyenne leucocytaire par mm3 de sang [ 5 ]
Exemple : Soit N la parasitemie par mm3 de sang, A le nombre de parasite
comptés et B le nombre de leucocyte correspondant ( 300 )
La parasitemie N est = A(7 500)/300
Thèse Médecine
40
5.5.2.2 Dosage de l`hématocrite :
Matériel :
-Alcool à 90º
-vaccinostyle stérile
-coton sec
-centrifugeuse pour micro hématocrite
-une règle double décimètre
-tubes capillaires héparinés
-pâte à modeler (cire)
Réalisation :
A la suite de la seule ponction capillaire pour la confection de la goutte
épaisse, nous avons fait en même temps les prélèvements pour l`hématocrite
dans les tubes héparinés. Il s`agissait de :
-placer l`extrémité du tube au niveau du point de ponction ;
-incliner le tube par rapport au doigt et presser un peu le doigt, le sang
pénètre par capillarité dans le tube ;
-remplir les tubes au ¾ ;
-boucher l`une des extrémités du tube avec la pâte à modeler en le tournant
lentement ;
-placer les tubes face à face dans la centrifugeuse de façon à équilibrer et
placer l`extrémité bouchée à la cire sur le pourtour extérieur du plateau ;
-mettre la centrifugeuse à 1000 tours/minute pendant 5 minutes.
Apres la centrifugation les tubes contiennent trois couches
+Une couche supérieure de plasma,
+une couche centrale de globules blancs,
+une couche inférieure de globules rouges.
Le taux d`hématocrite est obtenu par la mesure de la couche de globules
rouges que l`on divise par la mesure de l`ensemble des 3 couches le tout
multiplié par 100.
5.5.2.3.Apposition placentaire :
Matériel : Il ne diffère pas fondamentalement du matériel nécessaire pour la
confection de la goutte repaisse.
Thèse Médecine
41
Technique :
A l`aide de ciseaux, couper un morceau de cotylédon placentaire sur les
deux faces (maternelle et fœtale) du placenta et la déposer sur la lame, avec
une autre lame, triturer le morceau de cotylédon puis laisser sécher. La
coloration et la lecture sont identiques à la goutte épaisse.
5.5.2.4 Prélèvement au niveau du cordon ombilical:
A l`accouchement après la section du cordon ombilical une goutte de sang
est recueillie pour la confection de la goutte épaisse.
5.5.2.5.Goutte épaisse chez le nouveau-né :
La goutte épaisse est réalisée sur le gros orteil du nouveau-né
5.6. Personnels et tâches:
Le médecin de l`équipe du DEAP était le premier responsable sur le terrain.
Il était chargé de la gestion de l`étude et veillait au bon fonctionnement de
l`équipe et assurait la coordination de l`ensemble des activités sur le terrain
avec le laboratoire du DEAP/FMPOS.
L`interne était le deuxième responsable de l`équipe. Il assurait la
permanence sur le terrain en suivant les femmes enceintes. Il faisait la CPN
avec la sage femme, faisait le prélèvement et la lecture des gouttes épaisses
et appositions placentaires. Enfin il assurait l`intérim à l`absence du
médecin.
Les matrones faisaient partie du personnel du dispensaire. Elles étaient
responsables de la salle d`accouchement.
Les guides étaient chargés de donner les doses d`antipaludiques aux femmes
à domicile après J0, leur rôle était d`assurer le suivi actif des patientes dans
leur domicile.
Un infirmier s`occupait des soins aux femmes.
Le chercheur principal effectuait une supervision périodique sur le terrain ; il
a effectué le contrôle de qualité des lames pour 10% des lames.
Thèse Médecine
42
5.7.Deroulement pratique de l`étude :
5.7.1.Prealables :
Le protocole de recherche finalisé a été soumis au comité d`éthique de la
FMPOS de l`université du Mali pour approbation.
L`équipe de recherche a effectué une visite de prise de contact au village, au
cours de cette visite différentes réunions ont été organisées avec les
notabilités, les autorités communales et les responsables du dispensaire de
Faladiè. Au cours de ces réunions l`enquêteur a expliqué le déroulement
pratique de l`étude ; les responsables du dispensaire après avoir reçu une
copie du protocole ont été largement informés sur les modalités de l`étude ;
c`est avec l`encouragement et l`approbation des uns et des autres que
l`équipe est retournée à Bamako.
Une semaine avant le début de l`étude une autre visite nous a permis de
rassembler toutes les femmes du village pour leur expliquer les objectifs et le
déroulement de l`étude ; le chef de l`équipe a fait une tournée dans 5 villages
environnants et dans chacun de ces villages les notabilités et les femmes ont
été informées sur les objectifs de l`étude ainsi que son déroulement.
5.7.2.Réalisation :
Durant toute la durée de l`enquête les CPN étaient assurées par la sage
femme et l`interne sous la supervision du médecin. Au cours de la CPN les
gestantes qui répondaient aux critères d`inclusion recevaient les
informations par rapport au déroulement de l`étude. Le consentement verbal
des femmes était exigé pour l`inclusion. Les femmes étaient ensuite reparties
en deux groupes de façon aléatoire par tirage au sort : une urne contenait à
quantité égale des bouts de papier sur les quels étaient écrits CQ
(correspondant au groupe sous chloroquine) ou SP (correspondant au groupe
sous Sulfadoxine-Pyriméthamine), chaque femme tirait un bout de papier.
Les prélèvements de sang pour la goutte épaisse et l`hématocrite étaient
précédés du remplissage d`un questionnaire pour chacune des gestantes de
l`étude.
Le traitement à la chloroquine consistait à administrer 25mg/Kg du produit
reparti sur trois jours, la première dose étant donnée sur place.
Thèse Médecine
43
Le traitement à la sulfadoxine-pyriméthamine consistait à administrer
25mg/Kg de poids en prise unique sur place (1comprimé pour 20Kg de
poids).
Une supplémentation en (fer plus acide folique) était systématiquement
distribuée à toutes les femmes de l`étude conformément aux normes de
supplémentation en fer retenue par la division santé familiale et
communautaire du Ministère de la santé du Mali. La dose retenue était de
120 mg de fer et 500 micro-grammes d`acide folique par jour jusqu`à
l`accouchement.
Toute pathologie au cours de la grossesse était prise en charge gratuitement
par l`étude. Des conseils ont été donnés aux femmes incluses pour éviter
toute autre prise de médicaments.
5.7.3. Suivi des femmes:
A chaque visite mensuelle des prélèvements étaient faits pour la goutte
épaisse et l`hématocrite. La deuxième dose curative était administrée au
cours d`une visite mensuelle à partir du septième mois de la grossesse. Elle
était dans tous les cas donnée avant le neuvième mois pour la SP.
L`intervalle de temps entre l`administration des deux doses a varié d`un
mois à trois mois en fonction de l`âge de la grossesse à l`inclusion. Les
femmes qui ne se présentaient pas pour le suivi mensuel étaient activement
recherchées par les guides. A chaque visite mensuelle les questions posées
aux femmes portaient sur la prise régulière des médicaments (chloroquine et
fer plus acide folique) et les effets adverses liés à la prise des médicaments
(nausées et vomissements pour le fer ; prurit pour la chloroquine).
Au cours de ces consultations on s`assurait surtout de la bonne évolution de
la grossesse et la recherche d`autres affections associées qu`on traitait
systématiquement.
A l`accouchement, les prélèvements pour l`hématocrite et les GE (mère,
nouveau-né cordon, placenta) étaient faits le poids et la taille du nouveau-né
étaient aussi mesurés en salle d`accouchement.
Thèse Médecine
44
5.8.Considerations éthiques :
Le but de cette étude était la recherche de thérapeutiques efficaces et moins
coûteuses dans la prise en charge des gestantes au Mali.
L`étude a porté sur des gestantes volontaires. Le protocole a été soumis à
l`approbation du comite d`éthique de la FMPOS de Bamako avant son
exécution sur le terrain. Tous les examens complémentaires effectués dans
le cadre de l`étude ont été pratiqués gratuitement et les femmes ont été
informées des résultats obtenus. Les informations recueillies auprès des
femmes incluses ne seront utilisées que pour les besoins de l`étude et les
numéros d`identifications garantissaient l`anonymat. Les pratiques
thérapeutiques auxquelles les femmes ont été soumises ne nuisent ni aux
gestantes ni aux fœtus ; elles permettaient tout simplement d`identifier le
schéma qui leur était plus bénéfique. Les femmes étaient incluses seulement
après leur consentement éclairé. Celles-ci bénéficiaient ensuite d`un suivi
médical et recevaient gratuitement tous les soins et médicaments
nécessaires au bon déroulement de leur grossesse.
5.9.Innocuité des médicaments utilisés :
La sulfadoxine-pyriméthamine est une association d`un diaminopyrimidine
(pyriméthamine) et d`un sulfamide (sulfadoxine). C`est un médicament
d`absorption lente à élimination urinaire essentiellement.
Des études de toxicité chez l`animal ont démontré des effets tératogènes chez
l`animal, mais utilisée à doses thérapeutique, il n`existe aucune preuve
d`effet tératogène chez l`homme (PHILLIPS-HOWARD et al,1996).
C`est le médicament de deuxième choix du programme national de lutte
contre le paludisme (PNLP) au Mali.
Contres indications :
-sulfamide ; insuffisance rénale, insuffisance hépatique, déficit en G6PD,
allergie connue aux sulfamides neuvième mois de la grossesse.
-Pyriméthamine ; premier trimestre de la grossesse.
Thèse Médecine
45
Effets secondaires :
Rare cas de réaction cutanée pouvant aller au syndrome de Stevens Johnson
(arrêt du traitement) ;nausées vomissements, tremblements.
La chloroquine était le médicament de premier choix dans le traitement et
la chimioprophylaxie antipaludique chez les femmes enceintes préconisé par
le PNLP au Mali.
Les effets secondaires liés à la prise de la chloroquine sont constitués
essentiellement par le prurit chez certains malades.
La chloroquine est atoxique et utilisable durant toute la grossesse. La
chimioprophylaxie hebdomadaire reste efficace dans certains endroits, mais
son observance est difficile (15.4%) au Mali (52).
Avec une efficacité comparable la CQ en TPI est plus facile à observer et
moins cher que lorsqu’elle est administrée à 300 mg par semaine (58), mais
la progression de la chloroquinorésistance limite l’efficacité de la
chloroquine.
Le TPI à la SP est plus efficace que les deux schémas de CQ (58) il coûte
moins cher et est encore plus facile à observer (administré en prise unique).
Pour son utilisation il faut cependant éviter le premier trimestre et le 9ème
mois de la grossesse
5.10. Coût des médicaments antipaludiques utilisés
Les médicaments ont été achetés au dépôt pharmaceutique du dispensaire
de Faladiè.
Les deux doses curatives de chloroquine ont coûté 300 Francs CFA, tandis
que celles de la sulfadoxine-pyriméthamine ont coûté 90 Francs CFA.
Nous constatons là que la SP a coûté plus de trois fois moins chère que la
CQ. La chimioprophylaxie hebdomadaire à la CQ coûterai 600 Francs CFA
pour 20semaines (5 mois)
Thèse Médecine
46
5.11. Support et analyse des données :
Les données ont été recueillies à partir de questionnaires testés et validés
avant le début de l’étude . Les données ont été saisies à l’aide du logiciel
Access et analysées sur SPSS. Les tests statistiques utilisés ont été le chi2 et
le fisher.
5.12. Contraintes :
pour réaliser un tel travail la mobilisation de moyens humains, matériels,
technique et financiers était une nécessité ; l’adhésion des populations en
général et des femmes en particulier un préalable indispensable pour la
réussite du travail. La présence des femmes au lieu d’étude et l’accessibilité
du dispensaire aux femmes étaient nécessaires ; ces exigences nous ont valu
la quasi-totalité des perdues de vue.
Thèse Médecine
47
CHAPITRE VI :RESULTATS
6.1.Comparabilité des groupes à l’inclusion
6.1.1 Comparabilité par rapport aux Caractéristiques socio-
démographiques
Tableau II :Répartition des gestantes selon les caractéristiques socio-
démographiques.
Groupes CQ SP Total
Caractéristiques
Socio-demogr N =150 N =151 N=301 p
Faladiè 28.7% 32.4 30.6% 0.47
Ménagères 98% 96% 97% 0.54
Non scolarisées 95.3% 90% 92.7% 0.079
Mariées 98.7% 94.7% 96.7% 0.11
Age moyen 24.26 ± 6.05 24.05± 5.7 24.15 ± 5.9 0.75
< 20 ans 24% 27.2% 25.6% 0.53
Gestité moyenne 3.87 3.48 3.66
Primi-secondigestes 39.83% 45.52% 42.7% 0.31
Nous procédions à un tirage sans remise pour repartir les gestantes entre les
deux groupes ce qui fait qu’elles étaient également reparties entre les deux
groupes de traitement.
Les deux groupes de traitement étaient comparables sur l’ensemble des
critères socio-démographiques.
Thèse Médecine
48
6.1.2.Comparabilité des deux groupes par rapport aux Caractéristiques
cliniques et biologiques à l’inclusion :
Tableau III: Répartition des gestantes selon les caractéristiques cliniques et
biologiques à l’inclusion.
Groupes
Variables biologiques
CQ
N= 150
SP
N = 151
Total
N =301
p
Taux d’hte moyen%
Anémie %
Anémie sévère
Charge parasitaire moyenne
Goutte épaisse positive %
Fièvre à l’inclusion %
Age moyen de la grossesse(Mois)
29.86
51.3
2
3007.3
44
26
5.31
31.56
58
2.64
3632.4
44
22.85
5.48
30.72
55
2.3
3324.6
44.2
23.9
5.39
0.40
0.22
0.99
0.30
0.95
0.56
0.29
Les deux groupes étaient comparables sur l’ensemble des critères cliniques
et biologiques.
Les femmes étaient autour de leur cinquième mois de grossesse à l’inclusion
dans les deux groupes
Thèse Médecine
49
6.1.3 Autres pathologies associées à l’inclusion Tableau IV :Autres pathologies observées à l’inclusion
Groupes CQ SP
Autres pathologies n % n %
Infection génitale 16 11 22 15
Broncho-pneumopathie 2 1.3 6 4
HTA 0 0 1 0.7
Autres 4 2.7 4 2.6
Absentes 128 85 118 78
Total 150 100 151 100
En dehors de l’infection palustre la pathologie la plus rencontrée à
l’inclusion était l’infection génitale ;une seule femme était hypertendue dans
notre échantillon.
6.1.4 Relation entre anémie et paludisme
TableauV :Relation entre anémie et la goutte épaisse à l’inclusion.
Goutte épaisse
Anémie
GE+
n %
GE-
n %
Total
n %
Oui
Non
82 61.7%
51 38.3%
83 49.4%
85 50.6%
165 54.8%
136 45.2%
Total 133 168 301
La prévalence de l’anémie était plus élevé chez les femmes qui avaient une
goutte épaisse positive que celles qui n’étaient pas parasitées à l’inclusion.
Chi 2=4.50 ; p= 0.03 ; ddl =1;
RR= 1.33 (1.02< RR< 1.73) ; OR = 1.65 (1.01< OR< 2.69);
Thèse Médecine
50
6.2 Les perdues de vue
Tableau VI : Répartition des perdues de vue dans les deux groupes de
traitement
Groupes CQ SP Total
Motifs N =150 % N =151 % N =301 %
Voyages 0 0% 2 1.3% 2 0.6%
Abandons 10 6.6% 14 9.3% 24 8%
Exclues 4 2.6% 2 1.3% 6 2 %
Suivies 136 90.7% 133 88.1% 269 89.4%
Khi2=2.88 p=0.23
Nous avons perdu de vue 32 femmes (10.6%) soit 14 dans le groupe CQ et 18
dans le groupe SP. La plupart ont abandonné (75%) 6 femmes ont été
exclues dont une pour prurit à la chloroquine et 5 pour erreur sur le terme
de leur grossesse ; deux femmes ont voyagé au cours de l’étude.
Les deux groupes étaient comparables par rapport aux perdues de vue
Thèse Médecine
51
6.3 Impact des schémas au cours du suivi :
6.3.1 Evolution de l’indice plasmodique au cours du suivi dans les deux
groupes :
Tableau VII:Evolution de l’indice plasmodique dans les deux groupes sous
Traitement.
IP
Groupes
Inclusion
n %
Mois1
n %
Mois2
n %
Mois3
n %
Mois4
n %
CQ
SP
150 44
151 44
145 35.2
148 3.4
117 27.4
125 17.6
61 13.1
78 11.5
5 20
12 0
P 0.94 <<<<0.000001 0.068 0.77 0.11
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%
inclusion mois1 mois2 mois3 mois4
Fig4: Evolution de l'IP
CQSP
L’indice plasmodique identique à 44% dans les deux groupes à l’inclusion a
diminué progressivement au cours du suivi : pour le groupe SP nous avons
remarqué une importante diminution de l’IP de l’inclusion au premier mois
du suivi et il était nul au quatrième mois du suivi; dans le groupe CQ il a
été observer une diminution progressive jusqu’au 4ème mois où une Femme
de ce groupe avait une goutte épaisse positive.
A part le premier mois l`IP était comparable dans les deux groupes durant
tout le suivi
Thèse Médecine
52
6.3.2 :la prévalence de l’anémie
Tableau VIII : Evolution de la prévalence de l’anémie au cours du suivi
dans les deux groupes de traitement.
Taux d’anémie
Groupe
Inclusion
n %
Mois 1
n %
Mois 2
n %
Mois 3
n %
Mois 4
n %
CQ
SP
150 51.3
151 58
145 33.1
148 32.4
117 29.1
125 28.8
61 18
78 19
5 0
12 16.7
P 0.22 0.90 0.96 0.85 0.33
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
inclusion mois1 mois2 mois3 mois4
Fig5: Evolution de l'anémie
CQSP
Nous avons observé une diminution progressive du taux d’anémie dans les
deux groupes de l’inclusion au 4ème mois du suivi où nous avons observé 2
cas d’anémie modérée dans le groupe SP.
Les deux groupes sont restés comparables au cours du suivi.
Thèse Médecine
53
6.3.3.Evolution du taux d’hématocrite sous traitement dans les deux
groupes
Tableau IX : Evolution de la moyenne du taux d’hématocrite dans les deux
groupes sous traitement.
Taux d’hte
Groupes
Inclusion
mois1
mois2
mois3
mois4
CQ
SP
p
29.86
31.56
0.40
32.98
33.83
0.098
33.90
34.11
0.71
35.97
35.76
0.78
37.80
36.17
0.48
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
inclusion mois1 mois2 mois3 mois4
Fig6: Evolution de l'hématocrite
CQSP
Le taux d’hématocrite a augmenté progressivement de l’inclusion au 4ème
mois de suivi sans qu’il y ait une différence significative entre les deux
groupes de traitement
Thèse Médecine
54
6.3.4. Incidence des accès fébriles
Tableau X : Incidence des accès fébriles dans les deux groupes au cours du
suivi.
Fièvre
Groupe
Inclusion
n %
Mois1
n %
Mois2
n %
Mois3
n %
Mois4
n %
CQ
SP
p
150 26
151 22.9
0.56
145 22.1
148 15.5
0.15
117 20.5
125 10.4
0.028
61 16.4
78 11.5
0.40
5 0
12 0
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
inclusion mois1 mois2 mois3 mois4
Fig7: Evolution de l'indice fébrile
CQSP
L’indice fébrile aussi a diminué progressivement de l’inclusion au 4ème mois
de suivi dans les deux groupes.
Thèse Médecine
55
6.3.5.Visites imprévues au cours du suivi
6.3.5.1. Indice plasmodique
Tableau XI :Indice plasmodique des femmes lors des visites imprévues au
cours du suivi
Groupes
Goutte épaisse
CQ
n %
SP
n %
GE+
GE -
25 59.5%
17 40.5%
8 34.8%
15 65.2%
Total 42 23 100
Khi2 =3.64 ; p =0.056 ; ddl =1
Nous avons enregistré plus d’épisodes pathologiques dans le groupe CQ (42)
que dans le groupe SP (23).
L’indice plasmodique a été de 59.5% dans le groupe CQ et de 34.8% dans le
groupe SP. p= 0.056.
6.3.5.2. Autres pathologies lors des consultation irrégulières
Tableau XII :Autres pathologies observées au cours des visites imprévues.
Groupes
Autres pathologies
CQ
n %
SP
n %
Infections génitales
Broncho-pneumopathie
Infection urinaire
Autres pathologies
3 7.1%
13 31%
3 7.1%
23 54.8%
5 21.7%
10 43.5%
1 4.3%
7 30.5%
Total 42 100 23 100
En dehors des accès palustres les broncho-pneumopathies étaient le
principal motif de consultation des gestantes.
Thèse Médecine
56
6.4. Impact des schémas de traitement à l’Accouchement
6.4.1. Les fausses couches :
Tableau XIII :Taux d’avortement dans les deux groupes de traitement.
Groupes CQ SP
Avortement n % n %
Oui 2 1.5 2 1.5
Non 134 98.5 131 98.5
Total 136 100 133 100
Nous avons observé 4 cas de fausses couches également repartis entre les
deux groupes. Il s’agissait d’avortements tardifs
6.4.2. Les mort-nés
Tableau XIV :Taux de mort-né dans les deux groupes de traitement.
Groupes CQ SP
Mort-né n % n %
Oui 2 1.5 0 0
Non 132 98.5 133 100
Total 136 100 133 100
Deux cas de mort-né ont été enregistrés dans le groupe CQ, les deux cas
étaient dus a la souffrance fœtale aiguë.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux
groupes ( p=0.16 ).
Thèse Médecine
57
6.4.3. Indice plasmodique à l’accouchement
Tableau XV :Indice plasmodique à l’accouchement dans les deux groupes de
traitement.
Groupes CQ SP Total
Goutte épaisse N= 136 N= 133 N= 269
GE + 30.1% 11.3% 20.8%
GE - 69.9% 88.7% 79.2%
Khi2 =14.52 ; p = 0.00013 ; ddl =1
A l’accouchement l’indice plasmodique était nettement plus élevé chez les
femmes traitées par le chloroquine que celles mises sous SP ( p=0.00013 ).
La plus forte parasitemie était de 46350 tf/mm3
6.4.4 Prévalence de l’anémie à l’accouchement
Tableau XVI :Prévalence de l’anémie chez les mères à l’accouchement dans
les deux groupes de traitement.
Groupes
Anémie
CQ
n %
SP
n %
Total
n %
Sévère
Modérée
Absente
2 1.5
31 22.8
103 75.7
0 0
17 12.8
116 87.2
2 0.7
48 17.8
219 81.4
Khi2= 6.08 ; p=0.047
Sur les 269 femmes vues à l’accouchement 50 étaient anémiques dont 2
anémies sévères.
La prévalence de l’anémie était plus élevé dans le groupe CQ par rapport au
groupe SP. (p=0.015).
Thèse Médecine
58
6.4.5. Infection placentaire :
Tableau XVII : Taux d’infection placentaire à l’accouchement dans les deux
groupes de traitement.
Groupes
GE PL
CQ
n %
SP
n %
Total
n %
Positive
Négative
28 21.1
105 78.9
11 8.5
117 91.5
39 14.9
222 85.1
On a retrouvé des parasites dans 39 appositions placentaires soit 14.5% des
placentas examinés.
Ce taux était significativement plus élevé dans le groupe des femmes ayant
reçues la CQ.
Chi2 = 7.02 ; p = 0.008 ; ddl =1;
RR = 1.53 (1.20 < RR < 1.94) ; OR = 2.79 (1.30 < OR < 5.96).
6.4.6.Petit poids de naissance
Tableau XVIII : Fréquence des petits poids de naissance dans les deux
groupes.
Groupes
PPN
CQ
n %
SP
n %
Total
n %
Oui
Non
31 23.5
101 76.5
13 9.9
118 90.1
44 16.73
219 83.27
Khi2 = 9.13 ; p =0.0032 ; ddl =1
47 nouveau-nés avaient un poids de naissance inférieur à 2500g soit
16.73% des 263 nouveau-nés vivants.
Ce taux était significativement plus élevé dans le groupe CQ que SP
(p=0.0025 ).
RR = 1.53 (1.20 < RR < 1.94); OR = 2.79 (1.32< OR < 5.96).
Thèse Médecine
59
6.4.7.Charge parasitaire moyenne à l’accouchement
Tableau XIX : Répartition de la charge parasitaire moyenne dans les deux
groupes de traitement.
Groupes Charge parasitaire E T
CQ 4264.28 5836.71
SP 4169.35 8840.26
t = 0 ; p =0.96
A l’accouchement la charge parasitaire moyenne était comparable dans les
deux groupes de traitement .
6.4.8.Taux d’hématocrite moyen à l’accouchement
Tableau XX: La moyenne de l’hématocrite dans le deux groupes à
l’accouchement.
Groupes ht moyen E T
CQ 36.74 5.56
SP 37.84 4.84
Total 37.29 5.17
La moyenne du taux d’hématocrite était comparable dans les deux groupes à
l’accouchement
(p=0.085 ; t =2.98).
Thèse Médecine
60
6.4.9. Poids moyen des nouveau-nés à l’accouchement :
Tableau XXI Poids moyen des nouveau-nés dans les deux groupes après
l’accouchement.
Groupes Effectif poids moyen E T
CQ 132 2755.91 463.88
SP 131 2905.80 370.44
Les nouveau-nés du groupe SP avaient 149.89g de plus que les nouveau-nés
issus du groupe CQ. p=0.0016 ; t =10.13
6.4.10.Relation entre anémie et paludisme à l’accouchement
Tableau XXII : Relation entre la parasitemie et l’anémie des mères à
l’accouchement dans les deux groupes de traitement.
Groupes
Anémie
GE +
n %
GE -
n %
Total
n %
Oui
Non
21 37.5
35 62.5
29 13.6
184 86.4
50 18.6
219 81.4
Total 56 213 269
Khi2 =16.72 ; p =0.000043 ; ddl =1
RR = 2.63 (1.68 < RR < 4.10) ; OR = 3.81 (1.85<OR< 7.85).
Le taux d’anémie est significativement plus élevé chez les femmes qui avaient
goutte épaisse positive ( 37.5% ) que celle qui n’avaient pas de parasitemie
(13.6).
Les femmes parasitées étaient plus susceptibles d’être anémiées à
l’accouchement ; RR = 2.63.
Thèse Médecine
61
6.4.11 La correction de l’anémie
Tableau XXIII : Taux de correction de l’anémie de l’inclusion à
l’accouchement
Groupe
Anémie corrigée
CQ
n %
SP
n %
Total
n %
Oui
Non
61 79.2
16 20.8
75 86.2
12 13.8
136 82.9
28 17.1
Total 77 87 164
Chi2 = 0.96 ; p = 0.32
Sur les 164 femmes qui étaient anémiées à l’inclusion, 17,1% le sont restées
à l’accouchement.
Le taux de correction de l’anémie était comparable dans les deux groupes.
6.4.12. Impact de l’infection placentaire sur le poids de naissance
Tableau XXIV : Impact de l’infection placentaire sur le poids des nouveaux-
Nés dans le groupe CQ
CQ
Infection placentaire Effectif Poids moyen
APP + 28 2575.71
APP - 105 2805.34
t = 3.55 ; p = 0.06
Tableau XXV: Impact de l’infection placentaire sur le poids des nouveau-nés
dans le groupe SP
SP
Infection placentaire Effectif Poids moyen
APP + 11 3066.36
APP - 117 2919.17
t = 1.60 ; p = 0.21
Le faible poids des nouveau-nés à l’accouchement n’était pas en relation
avec l’infection placentaire chez les femmes enceintes
Thèse Médecine
62
6.2.13. Relation entre anémie chez la mère à l’accouchement et le petit
poids de naissance par groupe
Tableau XXVI : Relation entre l’anémie des mères et le faible poids des
nouveaux-nés dans le groupe CQ
CQ
Anémie
Petit poids de naissance
Anémie +
n %
Anémie -
n %
PPN +
PPN -
10 30.3
23 69.7
23 20.4
80 79.6
Total 33 103
Chi2=1.40 ; p =0.23 ; RR = 1.36 (0.72 < RR< 2.55)
L’analyse de ce tableau montre qu’il n’y avait pas de relation entre l’anémie
chez les mères et le petit poids des nouveaux-nés dans la série CQ
Tableau XXVII: Relation entre l’anémie chez les mères et le petit poids de
naissance dans le groupe SP
SP
Anémie
Petit poids de naissance
Anémie +
n %
Anémie -
n %
PPN +
PPN -
5 29.4
12 70.6
10 9
106 91
Total 17 116
RR = 3.28 (1.34 < RR< 8.02)
Dans le groupe SP les femmes qui étaient anémiées ont données naissance à
un taux plus élevé de bébés de poids insuffisant que celles qui n’étaient pas
anémiées ( p =0.033 ) ; RR = 3.28.
Thèse Médecine
63
6.4.14 Récapitulatif
Tableau XXVIII : Récapitulatif de l’impact des schémas à l’accouchement.
Groupes
Variables
CQ
SP
Total
p
Anémie (%)
Anémie sévère (%)
GE + (%)
APP + (%)
PPN (%)
Poids moyen
Avortement (%)
Mort-né (%)
24.26
1.5
30.1
21.1
23.5
2755.91
1.5
1.5
12.78
0
11.3
8.5
9.9
2905.80
1.5
0
18.6
0.74
20.8
14.9
16.73
2830.85
1.5
0.74
0.015
0.16
0.0013
0.008
0.0032
0.0016
0.63
0.16
La SP a été plus efficace que la CQ sur l’ensemble des critères de jugements
cliniques et paludometriques utilisés à l’accouchement.
A part les taux d’avortement, de mort-nés et d’anémie sévère qui étaient
comparables dans les deux groupes de traitement.
Thèse Médecine
64
CHAPITRE VII :COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Nous avons mené cette étude à Faladiè situé au nord ouest de Kati à 80 Km
de Bamako ; le climat est de type sud soudanien, c’est une zone de
transmission saisonnière où la saison des pluies dure entre 5 et 6 mois
(Tableau I).
Il s’agissait d’une étude d’intervention randomisée comparative ouverte de
deux groupes de femmes soumis chacun à l’un des deux schémas jusqu’à
l’accouchement.
Elle s’est déroulée de juin 2003 à mai 2004 ; son objectif était d’évaluer
l’efficacité de deux schémas de traitement prophylactique anti-paludique
pendant la grossesse.
La taille de notre échantillon était de 301 femmes parmi les quelles 150 ont
été traitées à la chloroquine et 151 à la Sulfadoxine-pyriméthamine.
Au cours de notre étude nous avons perdu de vue 32 femmes soit 10.63% .
les deux groupes étaient comparables.
Ces femmes ont quitté l’étude pour diverses raisons ; une femme a été exclue
pour prurit à la Chloroquine, 5 pour erreur sur le terme de la grossesse,
deux femmes ont voyagé 24 abandons ont été enregistrés dont la quasi-
totalité était des accouchements à domicile.
Ce taux important s’explique par le fait que la majorité des femmes (69.4%)
suivies provenaient des villages environnants et des hameaux de culture
pour la plupart séparés de Faladiè par des cours d’eau et que la plupart des
abandons ont été enregistrés en Août et en septembre, période de fortes
pluies (Fig 2) .
En effet le motif évoqué par ces femmes qui ont accouché à domicile était le
même «Quand le travail a commencé il avait plu et on ne pouvait pas
traverser le marigot».
Nous n’avons pas eu à déplorer de mort maternelle ; quatre avortements ont
été enregistrés il s’agissait d’avortements tardifs ; deux bébés étaient mort-
nés frais par suite de souffrance fœtale aiguë. Deux parturientes ont été
Thèse Médecine
65
évacuées sur Bamako pour bassin généralement rétréci après césarienne
elles ont toutes deux donné naissance à des nouveaux-nés vivants, 8
placentas n’ont pas pu être examinés.
Les autres problèmes ont été : trois extractions par la ventouse ; une
hémorragie de la délivrance ; une déchirure et quatre épisiotomies.
Thèse Médecine
66
7.1 Comparabilité des deux groupes à l’inclusion
7.1.1 Comparabilité par rapport aux caractéristiques socio-
démographiques
Nous avons utilisé les caractéristiques socio-démographiques suivants :
-L’âge moyen des femmes
-La gestité moyenne
-Le statut matrimonial
-Le taux de scolarisation
L’âge moyen des gestantes était 24 ans, l’âge minimum était 14 ans et l’age
maximum était 43 ans. Les femmes âgées de 20 et plus étaient les plus
représentées soit 74.4% de notre échantillon, à Bancoumana A.DIARRA avait
trouvé une moyenne d’age de 24.65 ans. La quasi-totalité de nos femmes
n’était pas scolarisée ( 92.7% ) ; la prédominance des femmes non scolarisées
dans notre échantillon est un phénomène fréquent au Mali surtout en milieu
rural (13 ;15 ;26 ;36). La répartition des femmes selon le statut matrimonial
a montré que notre échantillon était dominé par les femmes mariées (96.7%)
ce résultat est comparable à celui trouvé par A.DIARRA à Bancoumana. La
plupart des gestantes étaient des ménagères soit 97%. La gestité moyenne
était de 3.66, comparable dans les deux groupes.
Les deux groupes étaient comparables sur l’ensemble de ces caractéristiques
(Tableau II).
7.1.2 Comparabilité par rapport aux caractéristiques cliniques et
biologiques :
L’indice plasmodique observé à l’inclusion était de 44% dans les deux
groupes ; cet indice est supérieur à celui observé chez les femmes enceintes
de Bancoumana en 2000-2002 (26.2%) et dans le district de Bamako
NIANGALY avait trouvé un indice plasmodique de 11.5% et 8.9% chez les
femmes enceintes à l’inclusion ; par contre notre taux est inférieur à celui
enregistré à KORO ( 58.4%) en 2002 et en 1977 ROUGEMONT et al, ont
Thèse Médecine
67
trouvé dans deux villages ruraux du district de Bamako 48% d’indice
plasmodique chez les femmes enceintes.
23.9% des femmes étaient fébriles. Nous n’avons pas trouvé de relation entre
la fièvre et la parasitemie chez les femmes enceintes : la fièvre n’est pas un
bon critère de diagnostic du paludisme chez la femmes enceinte et plusieurs
causes de fièvre sont retrouvées en milieu tropical surtout chez la femme
enceinte ( infections urinaires hautes ).
55% des femmes étaient anémiées à l’inclusion. Cette prévalence de l’anémie
est comparable à celui observé à Bancoumana ( 54.05% ) mais supérieur à
ceux des travaux de Sikasso (41.2% ) et de Sabalibougou dans les district de
Bamako (23.4%).
D’autre part nous avons constaté une relation entre l’anémie et le paludisme
à l’inclusion .
En effet 61.7% des femmes parasitées étaient anémiées contre 49% de celles
qui n’avaient pas de parasites dans le sang ; p=0.03. A.DIARRA avait trouvé
la même relation à Bancoumana de même que plusieurs études mentionnent
une relation entre l’anémie et le paludisme au cours de la grossesse
[5 ;27 ;34 ;53).
La comparaison entre les deux groupes a porté sur :
-L’âge moyen de la grossesse
-La fièvre objectivée à l’inclusion
-L’indice plasmodique
-Le prévalence de l’anémie
-La charge parasitaire moyenne
-Le taux d’hématocrite moyen
- L’âge moyen de la grossesse
Il n’y avait pas de variation statistiquement significative de ces critères en
fonction du groupe de traitement (Tableau III).
Thèse Médecine
68
7.2 Efficacité des schémas lors du suivi
7.2.1 Efficacité sur la Parasitemie
L’indice plasmodique qui était de 44% dans les deux groupes à l’inclusion a
diminué progressivement jusqu’au 4ème mois où une seule femme traitée par
la chloroquine avait une goutte épaisse positive.
D’autres études menée ont montré l’efficacité du traitement intermittent en
soulignant sont impact sur l’indice plasmodique [16 ;20 ;36 ;37].
Dans le groupe SP nous avons constaté une nette réduction de l’indice
plasmodique de l’inclusion (44%) au premier mois de suivi ou il n’était que
de 3.5% ce résultat peut s’expliquer par l’étude menée sur la Sulfadoxine-
pyriméthamine au Mali [17] qui a mis en évidence l’efficacité de la SP sur les
souches de P.falciparum au Mali.
L’indice plasmodique était comparable dans les deux groupes au cours du
suivi sauf au premier mois ou il y avait une différence statistiquement
significative entre le groupe CQ (35.2%) et le groupe SP (3.5%) ; p < 0.05 à
Bancoumana A. Diarra avait observé le même phénomène.
la réinfections des femmes peut expliquer l’augmentation de l’indice
plasmodique au deuxième mois dans le groupe SP et la disparition de
différence entre les deux groupes qui s’en est suivi . (Fig 4)
7.2.2 Efficacité sur l’anémie
La prévalence de l’anémie a diminué progressivement du 1er au 4ème mois du
suivi.
La baisse de la prévalence de l’anémie observée en même temps que la
baisse de l’indice plasmodique nous permet de souligner la place importante
du paludisme dans l’anémie chez nos femmes enceintes.
D’autres études ont montré la baisse de la prévalence de l’anémie chez les
femmes enceintes sous chimioprophylaxie anti-palustre [13 ;16 ;24 ;37].
La prévalence de l’anémie est resté comparable dans les deux groupes du 1er
au 4ème mois (Fig 5).
L’absence de différence entre les deux groupes au 1er mois contrairement à
l’indice plasmodique explique l’étiologie multifactorielle de l’anémie en zone
Thèse Médecine
69
tropicale : paludisme, parasitoses intestinales ( Ankylostomiase surtout )
hémoglobinopathies, mais surtout l’état nutritionnel.
Thèse Médecine
70
7.3 Efficacité des traitements à l’accouchement
7.3.1-Parasitemie périphérique
A l’accouchement l’indice plasmodique a été de 20.8%. De l’inclusion à
l’accouchement l’indice plasmodique a été réduite de 44 à 30.1% dans le
groupe CQ et de 44% il a été ramené à 11.3% dans le groupe SP.
A Bancoumana A. DIARRA a trouvé un indice plasmodique égal à 8.3% dans
le groupe CQ et 5.8% dans le groupe SP à l’accouchement ; 26% des
primigestes et secondigestes avaient des parasites dans le sang périphérique
à l’accouchement à Koro.
A l’accouchement l’indice plasmodique était significativement plus élevé dans
le groupe CQ par rapport au groupe SP (p = 0.0013). (Tableau XV)
7.3.2 Infection placentaire :
14.9% des placentas étaient parasités ; à Bancoumana c’était 9.8% des
appositions placentaires qui étaient positives ; à Sabalibougou une seule
femme avait des parasites sur l’apposition placentaire (0.2%)
Le taux d’infection placentaire était significativement plus élevé dans le
groupe CQ (21.1%) que dans le groupe SP (8.5%) ; p=0.008. (Tableau XVII)
Au Malawi une étude a montré que 41% des femmes n’ayant pas fait de
chimioprophylaxie avaient une infection placentaire à l’accouchement contre
27% des femmes ayant reçu un traitement intermittent à la Sulfadoxine-
pyriméthamine [49] ; MONICA et al (1996) ont trouvé 11.5% d’infection
placentaire chez les femmes traitées à la SP
7.3.3-Anémie
L’anémie a été objectivée chez 18.6% des femmes à l’accouchement ; 0.74%
des accouchées avaient une anémie sévère. [Tableau XVI ]
Notre taux est supérieur à celui observé à Sabalibougou qui était de 14.84%
mais inférieur au taux de Bancoumana (21.79%) et de Malawi , 29% [49]
D’autre part l’anémie était plus fréquente chez les femmes ayant une goutte
épaisse positive à l’accouchement que celle qui n’avait pas de parasites dans
le sang périphérique ; (p=0.000043). (Tableau XXII)
Thèse Médecine
71
De l’inclusion à l’accouchement il y a eu une réduction de la prévalence de
l’anémie de 52.7% dans le groupe CQ et de 77.9% chez les femmes ayant
reçu la SP.
L’anémie était significativement plus fréquente chez les femmes traitées par
la chloroquine (24.5%) que celles mises sous SP (12.7 ) ; p=0.047 ; à
Bancoumana le même écart a été constaté entre les deux groupes 28.44%
(CQ), 15.2% (SP).Par contre à Sabalibougou il n’y avait pas de différence
statistiquement significative entre la fréquence d’anémie dans les deux
groupes ; (CQ=11.5% ; SP=17.8%), mais le taux d’anémie sévère était
significativement plus élevé dans le groupe SP que dans le groupe CQ.
7.3.4-Le poids de naissance
Le poids moyen des nouveaux-nés était de 2755.91g dans le groupe CQ et
2905.80g dans le groupe SP ; les nouveaux-nés du groupe SP avaient
149.89g de plus que ceux du groupe CQ (Tableau XXI).
Au terme de notre étude 16.7% des nouveaux-nés avaient un poids de
naissance inférieur à 2500g. La fréquence était significativement plus élevée
dans le groupe CQ ( 23.5% )que dans le groupe SP (10%) ; p=0.0032.
Ce résultat est supérieur à celui de Bancoumana ( 10.9% ) mais inférieur à
celui de Sabalibougou qui était de 18.1%. Dans ces deux études il n’y avait
pas de différence significative entre les taux de PPN dans les deux séries ;
Stephen a constaté que les femmes enceintes ( primigestes et secondigestes )
ayant reçu deux doses de SP avaient 20 à 25% en moins de nouveaux-nés de
poids insuffisant que des femmes n’ayant pas pris de SP [49]
Nous n’avons pas observé d’impact de l’infection placentaire sur le poids des
nouveau-nés à l’accouchement (Tableaux XXIV et XXV).
Par contre nous avons constaté que dans le groupe SP les femmes anémiée à
l’accouchement étaient plus susceptibles de donner naissance à des bébés
de poids insuffisant ( 23.5% ) que celles qui n’avait pas d’anémie ( 7.8% ),
RR=3.28 avec p=0.040 ; pas de relation entre l’anémie chez la mère et le
faible poids du nouveau-né dans le groupe CQ, p=0.23 (Tableaux :XXVI et
XXVII)
Thèse Médecine
72
CONCLUSION
Au cours de notre étude nous nous sommes rendus compte de l’ampleur du
paludisme gestationnel à Faladiè et de ces effets néfastes ( anémie surtout ).
La randomisation a donné deux groupes de femmes comparables sur
l’ensemble des critères socio-démographiques et paludométriques utilisés.
Les deux schémas ont entraînés une amélioration des variables cliniques,
biologiques et obstétricaux liées au paludisme gestationnel lors du suivi et à
l’accouchement. Cependant la sulfadoxne-pyriméthamine a été plus efficace
que la chloroquine sur tous les critères de jugements à l’accouchement
Le TPI à la sulfadoxine-pyriméthamine se présente alors comme une
alternative sûre au schéma actuel. Il nous permettra de réduire la mortalité
et la morbidité du paludisme gestationnel, de diminuer l’anémie chez nos
femmes enceintes, de réduire les fausses couches et d’augmenter le poids de
nos bébés à la naissance.
Thèse Médecine
73
RECOMMANDATIONS
La grossesse expose les femmes aux risques liés au paludisme et mérite pour
cela une attention particulière.
Au vu des résultats obtenus à Faladiè nos recommandations sont les
suivantes :
Aux responsables de décisions
��Équiper nos centres de santé ruraux de laboratoire et de matériels
permettant le diagnostic rapide du paludisme et de l’anémie.
��Former le personnel médical dans les techniques de diagnostic du
paludisme et de l’anémie ainsi que dans la prise en charge efficace des
femmes enceintes paludéennes et anémiées.
��Instaurer une dynamique de recherche d’autres schémas permettant
de protéger les femmes enceintes contre le paludisme.
��Renforcer la surveillance de la résistance à la chloroquine et à la SP.
Aux personnels de santé
��Instaurer un bilan prénatal comportant l’hématocrite et la recherche
systématique de plasmodium dans le sang.
��Sensibiliser la population pour une utilisation plus large des
moustiquaires imprégnés par les femmes enceintes et contre
l’automédication qui est dangereuse et constitue un facteur de
l’émergence de la résistance aux antipaludiques.
��Renforcer les campagnes de sensibilisation des femmes pour un suivi
précoce et régulier des consultations prénatales
��Vulgariser le TPI à la SP comme stratégie prophylactique contre le
paludisme chez la femme enceinte.
Thèse Médecine
74
Nom : Dabo
Prénom : Cheick Ahmed Tidiane
Titre de la thèse : Efficacité comparée de deux schémas de prévention
contre le paludisme au cours de la grossesse à Faladiè.
Année de soutenance : 2005
Lieu de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie du Mali.
RESUME :
De juin 2003 à mai 2004 nous avons mené une étude comparative de deux
schémas de traitement prophylactique anti-paludique au cours de la
grossesse qui consistait à administrer deux doses curatives de chloroquine
ou de sulfadoxine-pyriméthamine au deuxième et au troisième trimestre de
la grossesse en évitant le 9ème mois pour la sulfadoxine-pyriméthamine.
L’objectif était de comparer l’efficacité de ces deux schémas chez les femmes
enceintes et les nouveau-nés, l’étude a porté sur 301 femmes parmi
lesquelles 150 ont reçu la chloroquine et 151 la sulfadoxine-pyriméthamine ;
au terme de notre étude 269 femmes sont venues à l’accouchement et nous
avons perdu de vue 32 femmes. A l’inclusion les deux groupes étaient
comparables sur l’essemble des paramètres de jugement socio-
démographiques et paludometriques utilisés.
A l’accouchement nous avons constaté une réduction de l’infection palustre
de 31.6% dans le groupe CQ et de 74.3% dans le groupe SP ; le taux
d’anémie a baissé de 52.9% chez les femmes soumises à la chloroquine et de
73.8 chez celles qui ont reçu la sulfadoxine-pyriméthamine ; l’infection
placentaire était de20.6% dans le groupe CQ contre 8.3% dans le groupe SP
(p= 0.004) ; 16.73% des nouveaux-nés avaient un faible poids à la naissance
dont 70.45% étaient issus du groupe CQ.
La comparaison entre les deux groupes à l’accouchement a montré que
l’indice plasmodique l’anémie, l’infection placentaire et le petit poids de
naissance étaient significativement plus élevés dans le groupe CQ par
Thèse Médecine
75
rapport au groupe SP. Ce qui nous a fait conclure que la sulfadoxine-
pyriméthamine est plus efficace que la chloroquine dans la prévention du
paludisme chez la femme enceinte et que le traitement intermittent
présomptif par la sulfadoxine-pyriméthamine doit être adopté pour mieux
protéger la mère et l’enfant contre le paludisme gestationnel et ces
conséquences néfastes.
Mots clés : Paludisme, grossesse, prophylaxie, anémie, petit poids de
naissance, efficacité, chloroquine, sulfadoxine-pyriméthamine, Faladiè.
Thèse Médecine
76
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FICHE D’ENQUETE Date : / / Nom : Prénoms : Age : Profession : Etat matrimonial : Niveau d’instruction : Primaire ___/ Secondaire ___/ Supérieur ___/ Analphabète___/ Age grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Pâleur conjonctivale : Oui : ___/ Non : ___/ Etes-vous déjà sous chimioprophylaxie ? Oui___/ Non___/ Poids : Kg Anti-paludique choisi : 1= Chloroquine ( CQ ) ; 2= Sulfadoxine-pyriméthamine ( SP ) GE : ………………tf / mm3 de sang Hématocrite :………..% Gestité :
Suivi mensuel 1 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Pâleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids ( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte) :…………….tf / mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) :………..% Autres pathologies :
Suivi mensuel 2 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Paleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids ( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte ) :……………..tf / mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) :………….% Autres pathologies
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Suivi mensuel 3 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Paleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte ) :……………….tf/ mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) : …………..% Autres pathologies
Suivi mensuel 4 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Paleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte ) :……………….tf/ mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) : …………..% Autres pathologies Accouchement Date : / / Température axillaire : Type d’accouchement : Voie basse normale : ___/ Césarienne : ___/ GE ( femme enceinte ) :……………….tf/ mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) : …………..% Apposition placentaire ( AP ) :……………..tf/ mm3 de sang Appréciation du nouveau-né : A terme : Oui ___/ Non ___/ Vivant : Oui ___/ Non ___/ Mort-né : Oui ___/ Non ___/ Prématuré : Oui ___/ Non ___/ Poids : Kg Sexe : 1 ___/ 2 ___/ Apgar : à une minute à cinq minutes. GE ( cordon ) : tf/ mm3 ; GE ( nné ) : tf/ mm3
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