Efficacité comparée de deux schémas de prévention du ...Le paludisme est la première cause...

R é p u b l i q u e d u M a l i U n P e u p l e - U n B u t - U n e F o i

M I N I S T È R E D E l ’ É D U C A T I O N N A T I O N A L E

U N I V E R S I T É D E B A M A K O

Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie

ANNEE : 2004-2005 Thèse Nº………..

EEffffiiccaacciittéé ccoommppaarrééee ddee ddeeuuxx sscchhéémmaass ddee pprréévveennttiioonn dduu ppaalluuddiissmmee aauu ccoouurrss ddee llaa ggrroosssseessssee aa ffaallaaddiiee ((kkaattii))

Thèse présentée et soutenue publiquement le …..

Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie Par Monsieur Cheick Ahmed Tidiane DABO

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) JURY : Président du jury: Professeur Amadou Ingré DOLO Membres du jury: Docteur Georges Dakono Docteur Alassane DICKO Co-directeur de thèse : Docteur Mouctar DIALLO Directeur de thèse : Professeur Ogobara K Doumbo

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ABREVIATIONS CAP : Comportements Attitudes et Pratiques

CPN : Consultations prénatale

CQ : Chloroquine

°C : Degré celsus

DEAP : Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires

DDT : Dichloro Diphenyl Trichloroethane

ET : Ecart Type

FCFA : Franc du Comptoir Français pour l’Afrique

FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie

GE : Goutte Epaisse

G6PD : Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase

HB : Hémoglobine

ht : hématocrite

IP : Indice Plasmodique

IM : Intra musculaire

Kg : Kilogramme

N : Nombre

NB : Nota bene

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

% : Pourcentage

PNB : Produit National Brut

PPN : Petit poids de naissance

PNLP : Programme National de Lutte Contre le Paludisme

tf/mm3 : trophozoïte de plasmodium falciparum par millimètre cube

TNF : Tumor Necrosine Factor

TSH: Thymidilate Synthétase Hormone

CHAPITRE I

INTRODUCTION Problème majeur de santé publique le paludisme est une érythrocytopathie

fébrile, et hémolysante due à la présence dans l`organisme humain d`un

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hématozoaire du genre Plasmodium transmis par la piqûre infestante dùn

moustique hématophage : lànophèle femelle.

Parmi les quatre espèces infectant l`homme (Plasmodium. falciparum,

Plasmodium. malariae, Plasmodium .ovale et Plasmodium .vivax) le

P.falciparum reste l’espèce la plus redoutable, responsable de la quasi-

totalité de la mortalité liée à cette maladie.

Première maladie parasitaire dont l`histoire se confond avec celle de

l`humanité, le paludisme continue d`être de nos jours une préoccupation de

santé publique pour l`humanité.

Près de la moitie de la population mondiale est exposée aux risques liés au

paludisme 300 à 500 millions de cas cliniques surviennent chaque année et

1.5 à 2.7 millions de personnes en décèdent.(41)

En 1992 à Amsterdam, lÒMS déclarait que le paludisme est une menace

majeure pour la santé et un obstacle pour le développement socio-

économique des individus, des communautés et des nations.(39)

LÀfrique et principalement lÀfrique au sud du Sahara paye le plus lourd

tribut. En effet près de 90% des cas et la plupart des décès dus au

paludisme sont enregistrés dans les pays dÀfrique tropicale (41).

Dans cette partie du monde où sévit surtout P.falciparum, le paludisme est

responsable dènviron 10% des hospitalisations ; 20 à 30% des consultations

ambulatoires. Le paludisme est lùne des principales causes de mortalité

infanto-juvénile dans les régions dÀfrique tropicale ou il tue un enfant sur

20 avant l`âge de 5 ans. Il provoque lànémie chez les femmes enceintes et

accroît la vulnérabilité à dàutres maladies (39). En milieu rural, la plupart

des enfants atteints de neuropaludisme décèdent avant leur admission à

l`hôpital (50). Parmi les enfants admis à l`hôpital 50 à 75% décèdent lors des

premières heures qui suivent làdmission quel que soit le traitement

entrepris (57)

Au Mali le paludisme est la première cause de morbidité (15.6%) et de

mortalité (13%) dans la population générale et constitue 33% des motifs de

consultation (14) .

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Il touche surtout les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

Le paludisme gestationnel demeure un problème majeur de santé publique

dans les zones impaludées.

De nombreuses études ont montré que la grossesse et le paludisme

sìnfluencent mutuellement.

Les modifications immunologiques au cours de la grossesse favorisent

lìnfection palustre qui prend un aspect particulier sur ce terrain :

potentialisation des signes avec toutes ses conséquences fœtales et

maternelles. L’association paludisme et grossesse est diversement appréciée allant de

5.6% à 48% selon les auteurs (3 ;5 ;10). Au Mali ; 36% des femmes ont une

goutte épaisse positive contre 22.3% des femmes témoins(11).

Lìmpact néfaste du paludisme sur la grossesse a été démontré par plusieurs

études.

Le paludisme est la première cause d’anémie chez la femme enceinte au

deuxième et troisième mois de la grossesse (5; 34). Rougemont et al, en

1997 ont montré que la prévalence de l’anémie palustre est de 48% chez les

femmes enceintes en milieu rural. A Bougoula, Dembélé, (1986) a observé

une augmentation de la prévalence de l’anémie de 18.7% en saison sèche à

41.24% en saison des pluies. L’infestation placentaire peut atteindre 20 à

30% chez les primigestes avec un taux de petit poids à la naissance

d’environ 28% chez leur enfants.

Pour lutter contre le paludisme chez la femme enceinte, l’OMS a préconisé

la chimioprophylaxie antipalustre par la chloroquine au cours de la

grossesse. Cette chimioprophylaxie constitue avec lùtilisation des

moustiquaires imprégnées les principales stratégies de prévention du

paludisme gestationnel. Malheureusement la chimioprophylaxie par la

chloroquine tel quelle est pratiquée actuellement se heurte à de nombreux

problèmes en zone endémique :

-Faible observance liée aux contraintes du traitement ; 15.4%

d’observance sur le plan national. (52)

-Progression de la chimiorésistance à la chloroquine.

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Face à ces problèmes il est nécessaire de trouver un traitement plus efficace

moins contraignant à coût bas.

Cèst dans cette optique que sìnscrit notre étude dont le but est d`évaluer

lèfficacité de deux schémas de prévention du paludisme au cours de la

grossesse.

CHAPITRE II

JUSTIFICATION DE L’ETUDE

Le paludisme gestationnel et ses conséquences néfastes sur la mère et son

fœtus sont une réalité en zone d’endémie palustre.

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L’anémie, l’infection placentaire et le petit poids de naissance sont les

conséquences les plus étudiées de ce paludisme. Une anémie qui menace la

mère et son fœtus et le petit poids de naissance qui affecte le devenir d’un

nouveau né fragile.

En zone d’endémie le risque d’impaludation des femmes enceintes est plus

fréquent chez les primigestes (53.84%) voire les secondigestes (33.33%) et

une femme sur deux souffre d’anémie au cours de la grossesse (13 ).

Une chimioprophylaxie efficace bien menée permet de réduire la morbidité

du paludisme au cours de la grossesse : l’association proguanil ( 200mg ) +

chloroquine (450mg) réduit considérablement l’infection paludéenne chez les

femmes enceintes (13) mais cette prophylaxie est coûteuse ; la chloroquine à

la dose de 300mg par semaine est la méthode préconisée par l’OMS et

appliquée au Mali depuis1988 (52). Mais ce schéma est de plus en plus

inefficace du fait de l’émergence de la pharmaco-résistance des plasmodies et

de son observance insuffisante de la part des gestantes (32).

Il est donc nécessaire de trouver une stratégie d’observance simple. Le

traitement préventif intermittent à la chloroquine au deuxième et au

troisième trimestre de la grossesse est plus facile à observer. Mais la

progression de la chimiorésistance met en doute l’efficacité de ce schéma.

Les espoirs sont de ce fait fondés sur la sulfadoxine-pyriméthamine.

Plusieurs essais cliniques randomisés portant sur le traitement préventif

intermittent (TPI) à la sulfadoxine-pyriméthamine ont été réalisés en Afrique

de l’est notamment au Malawi et des résultats concluants obtenus ont

amené le Malawi en 1993, le Kenya en 1997 et la Tanzanie en 2001 à

adopter le TIP par la SP comme stratégie de prévention du paludisme chez la

femme enceinte.

Au Mali le DEAP/FMPOS en collaboration avec le CDC d’Atlanta a l’issu des

travaux de 1998-2001 sur 1180 femmes enceintes primigestes et

secondigestes dans les cercles de Koro et Bandiagara ( région de Mopti ) ont

donné des résultats identiques à ceux qui sont obtenus en Afrique de l’Est

sur l’utilisation de la SP contre le paludisme chez la femme enceinte.

D’autres études ont été et sont entrain d’être réalisées sur d’autres sites (28).

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7

En effet pour généraliser l’utilisation du TPI au Mali il est nécessaire de le

valider sur d’autres sites de faciès épidémiologiques différents au Mali.

C’est dans cet esprit que s’inscrit notre étude dont l’objectif est d’évaluer

l’efficacité chez les femmes enceintes de deux schémas de traitement anti-

paludiques à Faladiè.

CHAPITRE III : HYPOTHESES ET OBJECTIFS

HYPOTHESES DE RECHERCHE

L`administration de la sulfadoxine-pyriméthamine (dosée à 500mg de

sulfadoxine + 25mg de pyriméthamine) 1comprimé/20Kg de poids en prise

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unique au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse serait aussi efficace que le

traitement intermittent de deux doses curatives de chloroquine ( 25mg/Kg

sur 3 jours) dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte.

OBJECTIFS

-Objectif général Comparer lèfficacité chez les femmes enceintes de deux régimes de

prévention antipaludique appliqués pendant les deux derniers trimestres de

la grossesse.

-Objectifs spécifiques -Comparer les indices plasmodiques à lìnclusion et à làccouchement ;

-Comparer la prévalence de lànémie dans les deux groupes de traitement à

lìnclusion et à làccouchement ;

-Comparer la prévalence des petits poids de naissance dans chaque groupe

de traitement ;

-Comparer la prévalence de lìnfection placentaire dans les deux groupes de

traitement ;

-Identifier les épisodes pathologiques survenues au cours du suivi dans les

deux groupes de traitement.

Chapitre IV : GENERALITES SUR LE PALUDISME

4.1.HISTORIQUE :

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Le paludisme est une des plus vielles maladies de l`homme dont les

manifestations cliniques sont décrites par les premières civilisations : Au

5ème siècle avant J-C, Hippocrate décrit les fièvres tierces et quartes. Les

médecins de lÌnde décrivent les fièvres intermittentes épidémiques ou

endémiques. Les Egyptiens remarquent la corrélation entre épidémie de

fièvres et perturbations météorologiques entraînant pluies et inondations.

Les Chinois parlent des démons armés de marteau du brasero et de la

marmite dèau froide, reflet des trois phases de làccès palustre (33).

-En 1630, découverte du quinquina, connu des indiens du Pérou

certainement depuis plusieurs siècles servant à traiter les fièvres.

-1820 : PELLETIER et CAVENTOU extraient la quinine du quinquina.

-1880 : LAVERAN, à Constantine découvre le plasmodium du paludisme.

-1885 :MARCHIAFAVA et CELLI décrivent les trois premières espèces

d`hématozoaires.

-1897 :ROSS, médecin de làrmée des Indes, déclare quùn moustique est le

vecteur du paludisme.

-1922 : STEPHENS décrit P. ovale.

-1930-1945: découverte des antipaludiques de synthèse (amino-4-

quinoleines).

-1942 : làctivité insecticide du DTT découverte depuis la fin du 19ème siècle

a été connue.

-1948 : SHORT et GARNHAM décrivent le stade hépatocytaire du parasite.

-1960 : premiers cas de chimiorésistance du plasmodium aux amino-4-

quinoleines, en Colombie, puis en Asie du sud-est.

-1976 : TRAGER et JENSEN réussissent la culture continue in vitro de P.

falciparum.

-1978-1980 : Apparition de la chimiorésistance de P. falciparum en Afrique

de lÈst.

-1983 : Premières tentatives de vaccination antipalustre.

Thèse Médecine

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4.2Profils épidémiologiques du paludisme :

Le paludisme sévit actuellement dans la ceinture de pauvreté du monde,

mais lìmpact de la maladie en terme de santé publique (mortalité, morbidité

et impact socio-économique ) varie considérablement dùne région à làutre.

Cette hétérogénéité du paludisme a très tôt imposé la nécessite dùne

classification des zones où sévit la maladie en fonction du climat et de la

végétation (Macdonald 1957) ou suivant la prévalence des splénomégalies

chez les enfants de moins de 9 ans (33) ; quatre niveaux dèndémicité furent

ainsi déterminés ;

hypo-endémicité, moins de 25% de splénomégalies ;

meso-endémicité, de 25 à 50% ;

hyper endémicité, de 50 à75%

holo-endémicité avec plus de 75% et disparition des splénomégalies chez

làdulte.

Cette classification fut adoptée par la conférence sur le paludisme de lÒMS

en Afrique équatoriale en 1951 pour caractériser les diverses situations en

Afrique tropicale.

Mais cette stratification seule ne rend pas compte de lìmpact du paludisme

en terme de santé publique ni de ses caractéristiques épidémiologiques ;

dàutres facteurs entraînent des modifications locales à lìntérieur des

strates ; il sàgit de :

- La présence de rivière ou de lacs, des barrages et des périmètres irrigués

qui allongent la période de transmission pendant la saison sèche.

- Lùrbanisation qui diminue la superficie des aires propices aux gîtes

dànophèles et pollue les eaux de surface les rendant impropres au

développement de ces moustiques ; lìntensité de la transmission décroît de

la périphérie au centre des villes.

Au Mali, on distingue 5 faciès épidémiologiques décrit par Doumbo et al.(19)

#Zone de transmission saisonnière longue : (> 6 mois : Mai-novembre avec

1500 mm dèau par an ; un portage parasitaire chez les enfants de moins de

5 ans avec un indice plasmodique à 80-85% et une prémunition, lànémie

Thèse Médecine

11

chez les femmes enceintes peut atteindre 41.2%. Cèst le domaine de la zone

soudano-guinéenne. Le paludisme y est holo-endemique).

#Zone de transmission saisonnière courte (3 mois : Sahel avec 200-800 mm

dèau /an atteignant surtout les enfants de 6 mois à 9 ans). Le paludisme y

est hyper-endémique avec un indice plasmodique variant entre 50 et 75%.

#Zone subsaharienne : hypo endémique : 200 mm dèau /an le paludisme

peut se manifester de façon épidémique, lìndice plasmodique est inférieur à

5%.

#Zone urbaine (pollution des gîtes, médicalisation) :hypo-endémique, lìndice

plasmodique est inférieur à 10%.

#Zone de transmission bi modale ou plurimodale en début de pluie :cèst le

delta intérieur du Niger et les zones de retenues dèau et de riziculture

(barrages), lìndice plasmodique est inférieur à 40%.

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12

4.3. Chaine épidémiologique :

4.3.1 Agents pathogènes et vecteur :

Quatre espèces plasmodiales sont inféodées à l`homme. Il sàgit de :

*Plasmodium falciparum :

Responsable de la quasi-totalité des décès dus au paludisme. Il représente

85-90% de la formule parasitaire au Mali.

*Plasmodium malariae : Représente 10-14%

*Plasmodium ovalae : Avec moins de 1% (27)

*Plasmodium vivax : Dont la présence a été confirmée dans les populations

blanches au Nord du Mali en 1988 sous forme de foyers autochtones.

Le plasmodium est un sporozoaire ayant deux types de multiplications

-Une multiplication sexuée (sporogonie) chez le moustique ;

-Une multiplication asexuée (schizogonie) chez l`homme.

La transmission du paludisme se fait par la piqûre infectante de lànophèle

femelle. Au Mali, ce sont les membres du complexe Anophèles gambiae sl et

Anophèles funestus qui transmettent le paludisme entre 18 heures et 6

heures (51). Leur durée de vie moyenne est de 1 mois.

4.3.2. Cycle biologique du plasmodium :

Le cycle évolutif des espèces plasmodiales humaines se déroule chez le

moustique et l`homme.

Le moustique du genre anophèle est l`hôte définitif où sèffectue la

multiplication sexuée ou sporogonique et chez l`homme se déroule le cycle

asexué ou schizogonie. Cette dernière comprend 2 étapes :

La schizogonie hépatique et la schizogonie intra érythrocytaire.

Au cours de la piqûre, lànophèle injecte avec sa salive des sporozoïtes dans

un vaisseau sanguin. Ces sporozoïtes transitent dans la circulation avant

dàtteindre le foie en 30-60 minute pour un nombre dèntre eux ; un grand

nombre étant détruit dans différents tissus de lòrganisme.

Après avoir franchi une dernière barrière formée de cellules de kupffer

commence l`évolution intra hépatique.

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Schizogonie intra-hépatique :

Dans l`hépatocyte le développement et la multiplication des sporozoïtes

repoussent en périphérie le noyau de la cellule formant une masse

multinucléée appelée corps bleu. L`éclatement du corps bleu libère de

nombreux mérozoïtes qui passent dans la circulation sanguine. Cette

période correspond à la phase dìncubation du paludisme.

Une forme dormante, quiescente a été décrite sous le nom d`hypnozoites

pour Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, expliquant les rechutes tardives

des infestations paludéennes à P.vivax et P.ovale.

Schizogonie intra érythrocytaire :

Chaque mérozoïte pénètre par endocytose dans une hématie et s`y

transforme en trophozoïtes. Les mérozoïtes présentent une affinité pour tous

les globules rouges quelque soit leur stade.

Le trophozoïte se développe, grossit, son noyau se divise, il en résulte un

schizonte qui se charge de pigment malarique ou mérozoïne. La

multiplication des noyaux en 8 à 24 selon les espèces dont chacun sèntoure

dùne plage cytoplasmique forme un schizonte mûr ou corps en rosace.

Parallèlement l`hémoglobine se dégrade.

Le corps en rosace dilaté et mûr éclate. Cet éclatement contemporain de

làccès palustre libère des mérozoïtes qui vont infester des hématies vierges

et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires. Cette phase

asexuée sanguine peut être soit évolutive du fait dùn inoculum parasitaire

abondant soit résolutive par lìntervention de mécanismes immuns

redevenant ainsi latente cliniquement.

Làpparition de la symptomatologie est variable dùn sujet à làutre. Mais

pour un individu donné il est fonction du nombre d`hématies parasitées. La

lyse périodique des globules rouges et la libération des mérozoites et des

déchets toxiques avec phénomènes immunologiques sont à lòrigine de la

symptomatologie palustre.

La période dìncubation est ainsi plus ou moins longue selon le nombre de

trophozoïtes infestants et de lèspèce plasmodiale pour chaque individu. Il

semble donc nécessaire si lìnfestation est faible que plusieurs générations

Thèse Médecine

14

intra érythrocytaires se déroulent avant làpparition dùne symptomatologie

polymorphe.

Par ailleurs chaque cycle érythrocytaire dure 48 heures pour P.vivax, P.ovale

et P.falciparum et 72 heures pour P.malariae.

Dans le sang sàmorce enfin le cycle sexué ou sporogonique ; après plusieurs

cycles schizogoniques apparaissent dans les hématies des éléments à

potentiel sexuel les gamétocytes mâles et femelles indispensables à la

poursuite du cycle.

La sporogonie :

En prenant son repas sanguin sur un paludéen lànophèle femelle absorbe

des trophozoïtes, des schizontes, des rosaces, des gamétocytes. Les éléments

asexués sont digères et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite

du cycle.

Dans lèstomac du moustique le gamétocyte mâle se transforme en gamète

par exflagellation, le gamétocyte femelle par expulsion de corpuscules

chromatiniens. La fécondation du gamète femelle donne un œuf mobile

lòokinète qui traverse la paroi de lèstomac de lànophèle et se fixe au

niveau de sa face externe formant lòocyste dans lequel sìndividualisent les

sporozoïtes ; libérés par l`éclatement de lòocyste ces derniers gagnent avec

prédilection les glandes salivaires de lànophèle.

La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température

et lèspèce plasmodiale. Elle est de 12 jours pour P.falciparum en Afrique

tropicale. Le cycle sàrrête lorsque la température moyenne est de 16ºC pour

P.vivax et de 18ºC pour P.falciparum.

Thèse Médecine

15

Thèse Médecine

16

4.4.Immunologie :

4.4.1.Immunologie antipalustre :

Face à lìnfestation palustre lòrganisme humain peut opposer différentes

résistances :

Lìmmunité acquise au paludisme résulte dùn processus lent et progressif.

Elle est incomplète de type non stérilisante, elle est labile et disparaît

rapidement en dehors de la zone endémique ; cèst la prémunition.

Lìmmunité passive maternotransmissible ; cèst la transfert in utero des

immunoglobulines G de la mère prémunie à son enfant le protégeant

pendant les 4 à 6 premiers mois de la vie.

Lìmmunité innée contre le paludisme sòbserve dans certaines

hémoglobinopathies telle que la drépanocytose, la talassemie, le déficit en

G6PD dans ces cas il y a une inhibition du développement plasmodial.

Le cas du groupe Duffy, les sujets ne présentant pas dàntigènes Duffy sur

leurs hématies (fréquent dans la race noire ) sont naturellement résistants à

lìnfection par P.vivax.

4.4.2. Modifications et réactions physiologiques de la mère :

Tous les éléments nutritifs proviennent de la mère. Le placenta ne fait que

les transporter pour les rendre directement assimilables au fœtus. Cèst dire

lìmportance des adaptations aux quelles la mère va faire face. Les

modifications affectent en particulier le métabolisme, la circulation sanguine,

la respiration, la fonction rénale et les fonctions endocriniennes.

Le métabolisme de la mère est extrêmement modifié, témoigne la prise de

poids pouvant atteindre 20 kg et plus. La circulation sanguine est

profondément perturbée. La masse sanguine est en effet augmentée,

atteignant 150% pour mieux assurer les besoins métaboliques en oxygène

du fœtus. Cette augmentation de masse sanguine qui porte plus sur la

masse plasmatique que sur la masse globulaire à plusieurs conséquences :

Thèse Médecine

17

Au niveau de la composition du sang lui-même; on observe évidemment

une baisse de l`hématocrite et une concentration en globules rouges

abaissée, cause de lànémie physiologique de la grossesse qui nèst

quàpparente. Il faut noter également que le sang devient plus coagulable,

rendant plus facile làrrêt dùne hémorragie;

Au niveau de la mécanique circulatoire; le cœur est obligé dàugmenter

son débit. Il le fait dàbord en augmentant le volume de sang éjecté à chaque

contraction, ensuite en accélérant son rythme. La tension artérielle est

abaissée, surtout la minima avec une baisse des résistances périphériques et

une augmentation de la pression veineuse dans les membres inférieurs, ce

qui prédispose aux œdèmes.

La respiration est modifiée ; car la mère doit également respirer pour le

fœtus. Là encore, elle le fait surtout en augmentant lèfficacité des échanges

gazeux et en modifiant peu son rythme respiratoire. La ventilation est de

60% supérieure à la normale, alors que la consommation dòxygène

nàugmente que de 20%. Il y a une baisse de la pression de gaz carbonique

dans le sang.

Ces modifications sont en grande partie dues à làction de la progestérone

sur les centres respiratoires.

Les fonctions rénales sont également modifiées; il sàgit en particulier

d`éliminer les déchets transmis par le placenta. Le flux rénal sanguin est

augmenté (dùn quart à un tiers) ; la fonction du plasma par les glomérules

rénaux maternels est augmentée et les fonctions des tubes rénaux sont

modifiées.

On note aussi une modification des glandes endocriniennes. Toutes les

glandes qui secrètent des hormones vont sàdapter et réagir pour aider au

développement du fœtus. L`hypophyse antérieure, double ou triple de

volume. Sa production d`hormones en direction des ovaires baisse à

lèxception de la prolactine qui augmente progressivement. L`hormone

stimulant la thyroïde (TSH) augmente, la T4 également, la T3 diminue. Cette

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18

double modification de la T3 et T4 constitue une adaptation du

fonctionnement de la grossesse.

4.4.2.1.Immunologie de la grossesse :

La grossesse est un état physiologique particulier, une hospitalité

dèxception .

En dépit de toutes les règles habituelles de lìmmunité, quùn organisme

puisse tolérer pendant neuf mois la présence en son sein dùn organisme

étranger qui fonctionne à la fois comme une greffe, une tumeur, et un

parasite, voilà quelque chose qui relève à proprement parler de

lìnexplicable ; cèst pourtant bien ce qui se passe. Cette exception nous

instruit dùn amour unique en son genre, un amour biologique de làutre

dicté, qui plus est lìntrus. On a dàilleurs comparé lèmbryon, le fœtus et

ses annexes à une allogreffe, à une tumeur ou à un parasite.

De làllogreffe, il est extrêmement proche puisquìl possède des gènes

étrangers à la mère, hérités dùn père, mais cette allogreffe nèst pas rejetée

comme le sont les autres allogreffes expérimentales et chirurgicales. Ainsi se

trouve posé un problème immunologique majeur.

De la tumeur, le conceptus possède la capacité de croissance cellulaire

considérable par son placenta, la capacité dìnvasion des tissus maternels,

d`érosion des vaisseaux et même par ses cellules trophoblastiques, une

capacité de migrer à distance en particulier dans les poumons par les

vaisseaux sanguins. Mais contrairement à ce qui se passe dans le cancer,

cette croissance reconnaît des limites très précises, cette invasion sàrrête à

temps, ces métastases ne se poursuivent quùn temps. Il se pose donc un

problème de contrôle de la croissance, de la prolifération et de lìnvasion

cellulaire.

Du parasite, le parasite partage la nécessité absolue de vivre jusqu`à la

délivrance, dans un organisme hôte où il peut puiser tous les éléments de sa

nourriture, de sa respiration et de son développement. Il y rejette ses

Thèse Médecine

19

produits de dégradation, comme beaucoup de parasites il est entouré dùne

véritable coque protectrice à laquelle participe ses propres éléments entourés

d`éléments élaborés par l`hôte. Cependant dans le cas de la grossesse l`hôte

parasité ne présente pas les signes dàffaiblissement et dìntoxication

habituels dans les parasitoses. Il y a donc un problème dàdaptation

métabolique

De l`histoire de cette allogreffe, de cette tumeur et de ce parasite que faut il

savoir pour comprendre lèxtraordinaire complaisance maternelle qui revêt

bien des apparences dùn véritable amour biologique mais où en réalité,

lèmbryon, le fœtus va pratiquement dicter ses conditions à sa mère sur

laquelle il règne déjà en maître ayant rapidement assez à faire avec son

propre développement. Il confiera cette tâche à son intendant tout dévoué, le

placenta.

4.4.2.2 Immunologie du placenta :

Le placenta, directement ou indirectement, est à lòrigine des substances

immunosuppressives. En effet le placenta, par certaines de ses substances

est responsable de la déviation de la réaction immunitaire maternelle.

Au niveau local de lìnterface fœto-maternelle, le rôle du placenta est

essentiel. Il inhibe lìnduction dùne réaction immunitaire maternelle anti-

fœtale, aussi bien que làction dàgents immuns dùne réaction de rejet anti-

conceptus. Il y réussit en agissant de trois manières :

-Il élève des barrières circulatoires, cellulaires, moléculaires ; diverses

substances revêtent ou doublent le trophoblaste et inhibe làpproche des

lymphocytes maternels.

-Il modifie la présentation des antigènes de transplantation du conceptus à

lìnterface fœto-maternel, les rendant peu reconnaissables par le système de

défense immunitaire maternel. Le fœtus et lìntérieur des villosités

placentaires ont des antigènes, mais il ne sont pas en contact avec le sang

de la mère ou les tissus de la mère.

La reconnaissance de ces antigènes par la mère est peut être nécessaire à

l`établissement dùne réaction immunitaire favorable.

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20

-Enfin, toujours au niveau local, le placenta inhibe les agents effecteurs de la

réaction immunitaire antifœtale.

Lorsquùne souris gestante est immunisée contre les cellules de lignée

paternelle, elle devient capable de rejeter de manière accélérée une greffe

dòrigine paternelle, mais l`évolution du fœtus nèst pas affectée pour

autant.

Le rôle inhibiteur local du placenta est obtenu par des procédés

immunologiques spécifiques.

Par ailleurs cette barrière placentaire est facilement traversée par les

immunoglobulines G maternels qui confèrent au fœtus une immunité

passive qui dure plusieurs mois après la naissance.

Thèse Médecine

21

4.5. Relation paludisme grossesse :

4.5.1 Impact de la grossesse sur le paludisme :

La baisse de lìmmunité maternelle faisant partie des modifications

physiologiques nécessaires au maintient et au développement du fœtus est

un facteur favorisant la survenue des rechutes de paludisme même en

dehors de réinfections (4) et aggrave le paludisme.

La fréquence du paludisme gestationnel semble maximale au cours du

deuxième trimestre de la grossesse. En effet, la circulation materno-fœtale,

qui se fait par les artères et les veines utero placentaires en traversant la

caduque basale pour déboucher dans la chambre inter villeuse, n’est réalisée

qu’à partir de la fin du premier trimestre (35).

4.5.2.Impact du paludisme sur la grossesse :

Lìmpact du paludisme sur la grossesse est tout aussi grand même sìl est

difficile à apprécier en zone tropicale du fait de la coexistence dàutres

affections responsables dànémie et de carences nutritionnelles ( fer, acide

folinique ).

Cet impact a été démontré par plusieurs études au Mali (13; 6). Mc Gregor

et al ont montré que la prévalence du paludisme chez les femmes enceintes

est de 44.5% avec un indice plasmodique de 67% chez les primigestes.

L’infestation placentaire peut atteindre 20 à 30% chez les primigestes avec

un taux de petit poids de naissance d’environ 28%

-Au premier trimestre le paludisme aggrave les vomissements gravidiques. Le

risque de làvortement est en corrélation avec la parasitemie et la durée de la

fièvre.

-Au deuxième et au troisième trimestre : Le paludisme reste en zone

tropicale, la principale cause dànémie au cours de la grossesse.

Elle apparaît vers la 20ème semaine de la grossesse et passe par un

maximum vers la 26ème semaine ; cèst une anémie hémolytique

normochrome et normocytaire ; lànémie sévère aggrave la mortalité

maternelle et périnatale.

Thèse Médecine

22

Les autres risques sont :

Làccouchement prématuré

Lìnfection placentaire citée comme principale responsable du faible poids de

naissance.

La mort fœtale in utero

Le décollement prématuré du placenta normalement inséré

-Pendant le travail une forte fièvre peut être cause de la mort in partum dòù

la nécessite de faire baisser la température.

les dystocies dynamiques sont assez fréquentes liées a l`hypoxie utérine.

Il faut craindre les hémorragies de la délivrance et du post partum qui

risqueraient d`être redoutables pour un terrain anémié.

4.5.3Anémie et grossesse :

Selon lÒMS (38), une anémie au cours de la grossesse se définit par une

valeur d`hémoglobine inférieure à 110g/l (ou un hématocrite de moins de

33%). Chez la femme non enceinte le seuil serait de 120g/l (ou un

hématocrite à 36%). Il faut cependant distinguer lànémie dite physiologique

de la grossesse et les anémies vraies observées, soit au début, soit en fin de

grossesse mais avec des taux d`hémoglobine plus bas que les chiffres

considérés comme physiologiques.

Lànémie physiologique de la grossesse :

Elle survient vers la 8ème semaine de la grossesse par une baisse du taux

d`hémoglobine et se poursuit jusqu`à la 32ème semaine, elle peut sàccentuer

jusqu`à 10.5g/dl lors de làccouchement.

Au cours de cette anémie le myélogramme reste normal, lànémie

physiologique est en effet due au phénomène de l`hémodilution ; la masse

augmente 40% de la valeur normale, la masse globulaire est souvent aussi

augmentée, mais toujours inférieure à 20%. Cette anémie disparaît

rapidement après làccouchement.

Le caractère physiologique de cette anémie par hémodilution a été constaté

par certains auteurs qui ont obtenu une correction du taux d`hémoglobine

ou de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine par un

Thèse Médecine

23

traitement martial systématique seul ou associé à un traitement par làcide

folique dans l`hypothèse dùne carence mixte. (21)

Les anémies vraies au cours de la grossesse :

Elles sont définies par :

Un taux d`hémoglobine inférieur à 10g/dl.

Des anomalies des lignées granuleuses ou plaquettaires.

Ces anémies sont retrouvées chez 10 à 20% des femmes enceintes des pays

développés ; elles sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes enceintes

des pays en développement à cause de régimes alimentaires particuliers car

ce sont surtout des anémies carentielles (21)

4.5.4.Anémie palustre et grossesse :

De nombreuses études en zone dèndémie ont mis en évidence le rôle

étiologique du paludisme sur lànémie au cours de la grossesse en Afrique

tropicale(1; 53).

Il arrive que 70 à 80% des femmes enceintes des régions impaludées soient

anémiques (8).

A Bougoula hameau (Sikasso) il a été constaté une saisonnalité de lànémie

chez les femmes enceintes en rapport avec la période de transmission du

paludisme dans cette région, sous chimioprophylaxie cette saisonnalité

disparaît (13). Le mécanisme dìnstallation de cette anémie palustre de la

grossesse serait, la destruction des érythrocytes parasités, les troubles de

l`érythropoïèse, les phénomènes dàuto-immunité, la splénomégalie

paludique hyperactive, associés à làugmentation des besoins en fer et en

acide folique au cours de la grossesse.

4.5.5.Le faible poids de naissance :

De nombreuses études attribuent le faible poids de naissance au paludisme

en Afrique ; 17% des enfants dont les mères avaient une infection

placentaire pressentaient un poids de naissance inférieur à 2500g (4).

Thèse Médecine

24

Le poids de naissance des enfants est fonction de leur date de naissance ; un

bébé né le 1er juin avait 433g de plus qu`un bébé né le 1er décembre (13).

Ces dates étant en rapport avec la période de transmission du paludisme.

Mais d`autres facteurs tels que l’anémie et l’état nutritionnel de la mère sont

incriminés.

Thèse Médecine

25

4.6.Traitement du paludisme sur la grossesse :

Le traitement des cas de paludisme fait partir de la lutte contre le paludisme.

Le traitement de la femme enceinte atteinte de paludisme prend une

dimension tout autre car il sàgit là de sauver deux vies.

En effet tout accès fébrile au cours de la grossesse peut déclencher le travail

et entraîner une fausse couche ou un accouchement prématuré et un

paludisme mal ou non traité chez une femme enceinte peut facilement

évoluer vers la perniciosité ou entraîner une anémie grave pouvant mettre en

jeu le pronostic maternel et fœtal.

Deux notions fondamentales dans le traitement du paludisme chez la femme

enceinte.

-Le repos qui est primordial.

-un traitement précoce et adapté :

+Le traitement spécifique du paludisme

Il fait appel à la chloroquine ( accès simples ) et aux sels de quinine ( en cas

de vomissement et dans les formes graves et compliquées ).

Làssociation sulfadoxine-pyriméthamine peut être utilisée en fonction de

l`âge de la grossesse compte tenue de la résistance croissante à la

chloroquine.

*Accès simple : En absence de vomissement on fera recours au traitement

par voie orale

Chloroquine, cèst le médicament de première intention conformément au

PNLP, commercialisé sous le nom de Nivaquine (100 mg ).

Posologie ; 10 mg/Kg à J1

10 mg/Kg à J2

5 mg/Kg à J3

Utilisée correctement elle comporte très peu dèffets secondaires ( prurit

essentiellement ) ;

nà pas de contre indication majeure dans le traitement curatif.

Thèse Médecine

26

Sulfadoxine-pyriméthamine, ( Fansidar, 500mg )

1 comprimé pour 20Kg de poids corporel en prise unique

Les effets secondaires sont surtout allergiques pouvant aller au syndrome de

Lyell.

Contres indications : allergie surtout aux sulfamides, premier trimestre de la

grossesse.

En cas de vomissement la forme injectable peut être utilisée à la dose de 2

ampoules en IM.

Quinine comprimée,

25 mg/Kg de poids corporel par jour durant 5 à 7 jours

Effets secondaires : Bourdonnements dòreille hypoacousie, vertiges …

Contres indications : Troubles de la conduction intra ventriculaire, fièvre

bileuse hémoglobinurique.

* Accès graves : Cèst essentiellement les sels de quinine qui sont

utilisés en perfusion dans le sérum glucosé à 30% pour prévenir une

hypoglycémie qui peut être dangereuse.

En pratique on fait 8mg/Kg de quinine base dans la perfusion toutes les 8

heures pendant 5 à 7 jours

NB : Lùtilisation systématique des sels de quinine en IM est à proscrire (

risque dàtteinte sciatique, de dystrophie et dàbcès )

Dans tous les cas le traitement curatif doit être suivi dùne prophylaxie

régulière jusqu`à 2 mois après la grossesse.

+ Le traitement symptomatique : Utilisant les antipyrétiques, les

anticonvulsivant selon la nécessite et la réanimation en cas de coma.

+ Le traitement obstétrical, peut être nécessaire.

En cas de menace de fausse couche ou dàccouchement prématuré, cèst la

tocolyse.

Thèse Médecine

27

En cas de souffrance fœtale lors de l`accouchement ou en fin de grossesse la

césarienne peut s`imposer.

Thèse Médecine

28

4.7. Prévention et attitudes prophylactiques antipaludiques

recommandées :

Avec làvènement des antipaludiques de synthèses ( chloroquine ) peu avant

la deuxième guerre mondiale et plus tard du DDT contre le vecteur, lèspoir

d`éradiquer le paludisme naissait.

En 1957 elle est entreprise à l`échelle mondiale par lÒMS. Après des succès

rapides surtout en zone subtropicale et tempérée, dans les pays développés ;

dans les pays déshérités les progrès deviennent lents.

La résistance des vecteurs au DDT apparaît, et en 1961 làvenir sàssombrit

à la découverte de souches de Plasmodium. falciparum résistantes au amino-

4-quinoleines ( antipaludique de synthèse largement utilisé ).

En 1968, force était de redéfinir un programme de lutte visant à contenir les

effets de la maladie ( mortalité et morbidité ) plutôt qu`à l`éradiquer. [23]

Il existe différentes mesures de préventions du paludisme :

-Des mesures qui protégent contre lìnfection :

Ces mesures visent le vecteur de la maladie ( le moustique ) elles peuvent

être collectives (insecticides, gestion environnementale des points dèau pour

limiter la transmission ) ou personnelles par lùtilisation des moustiquaires

surtout imprégnées, insectifuges port de vêtement …

-Des mesures qui protégent contre la maladie mais non contre

lìnfection (chimioprophylaxie ) :

La chimioprophylaxie ou prévention médicamenteuse se définit comme la

prise de médicament permettant de prévenir les manifestations clinico

parasitologiques ou leurs conséquences graves. Elle doit être adaptée à

lìndividu et à la situation de la zone. [6]

La chimioprophylaxie appropriée surtout chez les femmes enceintes et les

sujets neufs permet de réduire la morbidité et la mortalité due au paludisme.

Selon la sensibilité des souches dans les pays divers médicaments sont

utilisés.

Thèse Médecine

29

Chapitre V:

Méthodologie de travail :

5.1.Lieu d`étude :

Le village de faladiè est le chef lieu de la commune de N`TJIBA.

Il est situé à 60Km au nord ouest de Kati et à 80 Km de Bamako.

Son accès se fait par une piste latéritique, difficilement praticable en saison

des pluies.

Thèse Médecine

30

5.1.1création et origine de Faladie :

Le village de Faladie a été fondé par Négueba Traoré en 1783., le fondateur

Négueba Traoré est venu de Daban où il vivait avec ses frères aînés. Attiré

par la chasse, il se rendit à la mare « Taya » où il tuait les animaux sauvages

qui venaient s’abreuver. Lieu de culture où la chasse et l’agriculture

devenaient ses activités principales.

C’est ainsi qu’il fonda une famille dénommée <<Bien kolola>>ou (case,

terre des cornes) qui sera plus tard le nom du village.

De la création du village à nos jours, plusieurs chefs de village issus de la

famille fondatrice traditionnelle des Traoré se sont succédés à la tête du

village pendant un temps plus ou moins long.

L’intronisation d’ un chef plus âgé, après le décès d’un autre, est une

cérémonie sacrée à laquelle participent toute la notabilité locale et celle des

communautés voisines. Selon le respect de la hiérarchie d’âge, il s’agit de

T’tji Traoré 21 ans d’exercice de la chefferie, Tiékoura Traoré 15 ans, N’tji

Traoré 5 ans, Gouathié Traoré 1 an, Fako Traoré 9 ans, Sinto Traoré 3 ans,

Toumany Traoré 3 ans, Dosson Traoré 6 ans, Tiékoro Traoré 3 ans,

Moribougou Traoré 18 ans, Tieman Traoré 8ans ,Ténékédian Traoré 4 ans,

N’Golokoura Traoré 4 ans, Draférè N’tji Traoré 3 ans, Katieri Traoré 4 mois,

Soukalodie Traoré 2 ans et 3 mois, N’tji Traoré est actuellement investi chef

de village depuis le 16 mars 1997.

Il faut noter que le pouvoir familial, comme communautaire est

particulièrement patrilinéaire. C’est à dire que l’homme incarnant l’autorité

centrale exerce le pouvoir familial et tous les échelons des institutions

sociales.

5.1.2. Limites géographique de la commune rurale de N’TJIBA :

La commune de N’TJIBA est limitée à l’est par la commune de Jedougou à

l’ouest par la commune de bozofala (Baoulé), au nord par le village de

Daban, au sud par la commune de Kalifabougou.

Thèse Médecine

31

5.1.3. Réalités socio-démographiques de la commune :

La commune rurale de N’TJIBA a été créée suivant la loi Nº 96.59 du

04/11/1996 AN-RM portant création des communes rurales au Mali.

Avec une population estimée à 21 084 habitants selon le registre de la

mairie, la commune comprend 23 villages dont 18 importants qui sont entre

autres : Faladié (chef lieu de la commune ) avec 2761 habitants, Bancouma I

636 habitants Bacouma II 672 habitants, Siranubougou (Chienou) 1806

habitants, Fadiabougou (N’tjibougou-Daban), 237 habitants ,Ntéguédo, 1585

habitants, Bassabougou, 2507 habitants, Konkou-zambougou, 523

habitants, Sananco, 545 habitants, Mamaribougou,768 habitants,

M’Pièbougou, 956 habitants, Dombila, 578 habitants, Djidianna 337

habitants, Djissoumalé 1088 habitants, Djibroula, 3581 habitant,

Sognèbougou 1453 habitants Tiesserebougou (Neguebabougou-Daban) 699

habitants, Boumoudo 352 habitants.

Les Bambara, composant l’ethnie majoritaire de ces différents villages,

cohabitent avec les peuhls, Soninkés, Maures, Dogons etc.

Sur cette aire géographique multilingue et multiethnique l’échange des

femmes est favorable entre les ethnies.

Dans la hiérarchie sociale comme par le passé les hommes de

caste(griots, nyamakalas, forgerons, cordonniers, etc.) accomplissent leurs

fonctions de médiateurs entre les nobles. Les hommes de cette couche

socioprofessionnelle mènent des démarches pour résoudre des problèmes

sociaux (mariages, baptêmes, circoncisions, conflits, décès) qui se posent

entre les habitants.

Par ailleurs dans cette société agraire bambara de type patriarcal le

pouvoir est exercé à l’échelle familiale et communautaire par les hommes

voire les pères.

Le patrilignage est un fait social reconnu c’est à dire le nom, les

coutumes, l’éducation, l’héritage sont transmis par la voie des pères.

Le mariage polygamique est une institution sociale importante à

l’échelle communautaire.

Thèse Médecine

32

La néolocalité est de plus en plus admise par les traditions sociales, c’est à

dire que le jeune couple marié peut choisir son lieu de résidence en dehors

de la famille paternelle de l’époux.

Il faut noter qu’au plan religieux, l’islam gagne de plus en plus du

terrain et sonne le glas des religions traditionnelles (fétichisme, idolâtrie).

L’église construite depuis l’époque coloniale fait que le christianisme occupe

la deuxième place après l’islam dans le village.

Le syncrétisme religieux reste encore un phénomène observable dans

les aptitudes et les comportements des hommes.

5.1.4. Situation géographique du village de Faladié :

Faladié (le chef lieu de la commune de N’TJIBA) est situé dans la zone de

savane sud soudanienne du Mali. Le village est limité au Nord par Bouala,

au Sud par Konkou-Zambougou, à l’Ouest par Sognèbougou et à l’Est par

N’téguédo. Le village est situé à 60 Km de Kati et à 80 Km de Bamako.(voir la

carte)

5.1.5. Climat et végétation :

a.Climat :

Caractérisé par deux saisons : la saison sèche, et la saison pluvieuse.

En saison pluvieuse les habitants s’occupent des travaux champêtres et en

saison sèche des travaux d’aménagement

La saison des pluies dure 6 à 5 mois (mai-octobre) et la saison sèche de

6 à 7 mois (novembre-Avril)

b- Végétation :

La végétation est dense et on y rencontre des grands arbres : le caïlédrat, le

néré le karité,.… La végétation est de type savane.

Thèse Médecine

33

5.1.6 Hydrographie :

On y rencontre des cours d’eau saisonniers. Nous avons le Kôba (grand

marigot) qui est au Nord du village et le Tomba qui est à l’Est, la mare Taya

qui est à l’Ouest. Les cours d’eau sont exploités par les femmes en saison

sèche.

Elles y font des cultures maraîchères (gombo, oignon, aubergine, haricot,

choux, salade, betterave, etc. La pêche est inexistante.

��Tableau 1 : Quantité de pluie tombée durant hivernage 2003

Figure 3 :Situation pluviométrique du village de faladjè

Situation pluviometrique du village de Faladjie (Année 2003)

9,7 23,7

95,2

271,73

180

37,716

340,6

0

50

100

150

200

250

300

350

400

avril mai jui

njui

llet

août

septe

mbre

octob

re

nove

mbre

Mois

Qua

ntité

de

plui

e en

mm

3

Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct. Nov. Total

9,7mm

23,7mm

95,2mm

271,7mm

340,6mm

180 mm

37,7mm

10,7 mm

969.3mm

Thèse Médecine

34

5.1.7. Population :

Mosaïque ethnique, avec environ 2910 habitants selon le recensement

démographique du Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires

(DEAP) de décembre 2001, le village de Faladiè comprend les Bambara

(ethnie majoritaire)qui cohabitent avec les peuhls, soninkés, maures, etc.

La religion occupe une place importante dans la vie des habitants.

C’est ainsi que l’islam occupe presque les 70 %, le christianisme, 20 % et

l’animisme 10 % de la population locale. Avec une population de 2713

habitants le village de Faladiè comprend quatre quartiers : Bamanan- kin,

Dioura-kin, la Mission et le Camp.

L’habitat de façon générale en banco est fait en terrasse, en particulier nous

pouvons rencontrer des concessions en tôle et sont rectangulaires.

5.1.8 Activité économique :

La vie économique est basée sur l’agriculture et l’élevage. les 90 % de la

population pratiquent l’agriculture qui demeure la principale activité.

Le marché local offre des produits agricoles comme le sorgho, le maïs,

l’arachide, le mil, le riz, les légumes (salade, choux,). Les tubercules (pomme

de terre, manioc, patate, igname,). Les fruits sont produits en fonction des

saisons sur le marché (mangue, goyave, pastèque, melon ).

L’élevage seconde activité reste essentiellement le domaine de

prédilection des peuhls, qui élèvent les bovins, les ovins, les caprins.

Il faut noter que l’élevage de petits ruminants ovins, caprins, équidés,

volaille, est pratiqué par les habitants.

Les porcins sont élevés par certaines familles chrétiennes.

Ajoutons que le marché local hebdomadaire est alimenté par des

produits(céréales, tissus, cola, poisson fumé produits pharmaceutiques)

provenant de Kati et de Bamako.

5.1.9 Infrastructures socio-sanitaires :

le village dispose d’une école fondamentale, d’une medersa, d’une mosquée

et d’une église.

Thèse Médecine

35

L’aire de santé de Faladiè couvre toute la commune de N’TJIBA Le système

de santé est constitué d’un dispensaire tenu par les religieuses belges et un

médecin qui est la seule structure de santé de la commune. Ce dispensaire

est notre cadre d’étude .

Le personnel dispense des soins en médecine générale en pédiatrie ,en plus

le centre dispose d’une maternité bien équipée, les vaccinations sont

rigoureusement suivies au niveau de Faladiè.

5.2-Type d`étude :

Il sàgit dùn essai clinique randomisé comparatif ouverte de deux groupes

de femmes enceintes soumises chacun à lùn des deux schémas jusqu`à

làccouchement dans le village de Faladiè et environs.

Schéma 1 : Un traitement curatif à la chloroquine aux 2ème et 3ème

trimestres de la grossesse selon lÒMS, une dose de 25mg /Kg de poids

corporel repartie en trois jours :

J1 : 10mg/Kg, J2: 10mg/Kg et J3:5mg/Kg

Schéma 2 : Un traitement curatif à la sulfadoxine-pyriméthamine aux 2ème

et 3ème trimestre de la grossesse en évitant le 9ème mois à la dose de :

1comprimé pour 20kg de poids corporel

5.3-Periode d`étude :

lènquête sèst déroulée pendant 12 mois dans le village de Faladiè. Nous

avons commencé notre travail à partir de :

Juin 2003, mois qui correspond au début de la saison des pluies, donc le

début de la période de transmission du paludisme au Mali ; au début du

mois de janvier 2004 fin des inclusions

A la fin du mois dàoût 2004 a commencé làccouchement des premières

femmes incluses en juin les dernières femmes incluses ont accouché en fin

mai.

Le suivi mensuel a commencé dès lìnclusion et sèst poursuivi jusquèn mai

2004.

Thèse Médecine

36

5.4-Populution d`étude :

Il sàgit des femmes enceintes habitant le village de Faladiè et environs,

reçues en consultation prénatale au dispensaire et répondant aux critères

dìnclusion dans l`étude.

Critères dìnclusion :

Les critères dìnclusion de début sont :

Les femmes enceintes résidant dans la commune :

-qui sont vues en consultation prénatale

-qui acceptent dàdhérer au protocole

-qui ont un grossesse >ou=16 SA.

Critères dèxclusion :

Grossesse du premier trimestre ( moins de 16 semaines ou plus de 26

semaines ), les femmes qui n`habitent pas la commune.

Allergie connue à lùn des médicaments.

5.4.1 Taille de l`échantillon :

Le taux dìnfection placentaire est de 30% chez les femmes enceintes

utilisant la chloroquine. Nous comptons dans lèspoir avec lùtilisation de la

sulfadoxine-pyriméthamine chez les femmes enceintes, réduire ce taux de

50%.

Avec le risque Alpha de 5%, et une puissance de 80% nous avions besoins

dùn échantillon de 134 femmes enceintes par groupe de traitement pour

détecter cette différence.

En prévision des déperditions nous avons fait un ajustement de 10%. Ce qui

a ramené notre échantillon à 150 femmes enceintes par schéma. Ce qui fait

un total de 300 femmes enceintes à suivre.

5.4.2-Criteres de jugement :

-Au cours de la grossesse

.lìndice plasmodique

.la charge parasitaire moyenne

.la prévalence des accès fébriles

.la prévalence de lànémie

Thèse Médecine

37

.le taux moyen de l`hématocrite

-A làccouchement

.la prévalence de lànémie

.le poids moyen des nouveau-nés à terme

.la charge parasitaire moyenne chez les accouchées et au niveau du placenta

.les faibles poids de naissance

5.4.3-Les variables :

-La hauteur utérine a été mesurée pour estimer l`âge de la grossesse ;

-le poids de la femme pour évaluer la dose du médicament à administrer

le poids et la taille chez le nouveau-né ; le faible poids de naissance a été

défini comme un poids inférieur à 2 500 g à la naissance ;

-la température chez la femme enceinte (température axillaire corrigée ) ; la

fièvre a été définie comme une température supérieure à 37º5

-lìndice plasmodique chez femme enceinte a été défini comme la prévalence

des femmes ayant une goutte épaisse positive sur le nombre de femmes

examinées multiplié par 100

-la parasitemie a été définie comme une goutte épaisse positive avec au

moins 25 parasites de P.falciparum par mm3 de sang, elle a été recherchée

au niveau du sang périphérique chez la femme enceinte au niveau du

placenta chez làccouchée et sur le sang périphérique et du cordon chez le

nouveau-né

-la charge parasitaire moyenne est le nombre moyen de Plasmodium

falciparum/mm3 de sang dans les gouttes épaisses positives chez les femmes

enceintes, les accouchées et au niveau du placenta.

-le taux d`hématocrite est mesuré pour rechercher lànémie chez la femme

enceinte et chez làccouchée. Lànémie a été définie comme une valeur de

l`hématocrite inférieure à 33% correspondant à un taux d`hémoglobine de

11g/dl (OMS, 1972) chez les femmes enceintes.

Thèse Médecine

38

5.5Techniques de mesure des variables :

5.5.1 Variables cliniques :

La hauteur utérine, la taille, le poids et la température ont été mesurés au

cours de chaque CPN conformément aux procédures des services de santé de

la reproduction élaborées par le ministère de la santé du Mali.

5.5.2 Variables para cliniques :

5.5.2.1 Goutte épaisse :

Matériels et réactifs :

-Lames porte-objet neuves

-vaccinostyles stériles

-alcool à 90º

-coton hydrophile

-marqueur indélébile

-boite OMS de conservation des lames

-bac de coloration

-tubes Falcon

-râtelier

-chronomètre

-huile d’immersion

-crayon de papier

-solution de Giemsa

-microscope

-groupe électrogène

-eau tamponnée ( PH = 7.2 )

Réalisation :

Les gouttes épaisses ont été réalisées sur place par l`équipe de recherche de

la façon suivante:

-Marquer sur la lame le numéro dìdentification de la femme avec lìnitial de

son numéro de consultation

Exemple = 1CQ1 correspond à la première femme incluse dans le suivi CQ à

la première visite de consultation correspondant au jour de lìnclusion dans

Thèse Médecine

39

l`étude ; 1CQ2 correspond à la même femme observée pour sa deuxième

consultation prénatale

-Désinfection de la pulpe du doigt avec un tampon dàlcool (le majeur ou

lànnulaire de la main gauche)

-Essuyer làlcool avec un tampon sec

-Piquer dùn coup sec à làide dùn vaccinostyle stérile la partie latérale de la

pulpe digitale

-Essuyer la première goutte de sang au coton sec

-Recueillir les gouttes suivantes pour confectionner la goutte épaisse et les

prélèvements sur tube capillaire

-Procéder rapidement à la défibrillation en exerçant des mouvements

circulaires d`écrasement de la goutte par le bout dùne seconde lame

-Puis on fait sécher la lame à làir libre à làbri des mouches et de la

poussière

Coloration :

Les gouttes épaisses séchées étaient colorées le même jour dans une

solution de Giemsa à 3% pendant 45mn.

Lecture des lames et estimation de la parasitemie :

Les lames colorées, séchées sont examinées au microscope à lòbjectif 100

sous immersion. Nous avons évalué la parasitemie par comptage des

parasites sur 300 leucocytes. Le comptage commençait dès lòbservation du

premier parasite dans le champ visionné en même temps on comptait le

nombre de leucocytes et le comptage finissait quand on atteignait 300

leucocytes.

La charge était exprimée en nombre de parasites par mm3 de sang sur la

base de 7 500 comme moyenne leucocytaire par mm3 de sang [ 5 ]

Exemple : Soit N la parasitemie par mm3 de sang, A le nombre de parasite

comptés et B le nombre de leucocyte correspondant ( 300 )

La parasitemie N est = A(7 500)/300

Thèse Médecine

40

5.5.2.2 Dosage de l`hématocrite :

Matériel :

-Alcool à 90º

-vaccinostyle stérile

-coton sec

-centrifugeuse pour micro hématocrite

-une règle double décimètre

-tubes capillaires héparinés

-pâte à modeler (cire)

Réalisation :

A la suite de la seule ponction capillaire pour la confection de la goutte

épaisse, nous avons fait en même temps les prélèvements pour l`hématocrite

dans les tubes héparinés. Il sàgissait de :

-placer lèxtrémité du tube au niveau du point de ponction ;

-incliner le tube par rapport au doigt et presser un peu le doigt, le sang

pénètre par capillarité dans le tube ;

-remplir les tubes au ¾ ;

-boucher lùne des extrémités du tube avec la pâte à modeler en le tournant

lentement ;

-placer les tubes face à face dans la centrifugeuse de façon à équilibrer et

placer lèxtrémité bouchée à la cire sur le pourtour extérieur du plateau ;

-mettre la centrifugeuse à 1000 tours/minute pendant 5 minutes.

Apres la centrifugation les tubes contiennent trois couches

+Une couche supérieure de plasma,

+une couche centrale de globules blancs,

+une couche inférieure de globules rouges.

Le taux d`hématocrite est obtenu par la mesure de la couche de globules

rouges que lòn divise par la mesure de lènsemble des 3 couches le tout

multiplié par 100.

5.5.2.3.Apposition placentaire :

Matériel : Il ne diffère pas fondamentalement du matériel nécessaire pour la

confection de la goutte repaisse.

Thèse Médecine

41

Technique :

A làide de ciseaux, couper un morceau de cotylédon placentaire sur les

deux faces (maternelle et fœtale) du placenta et la déposer sur la lame, avec

une autre lame, triturer le morceau de cotylédon puis laisser sécher. La

coloration et la lecture sont identiques à la goutte épaisse.

5.5.2.4 Prélèvement au niveau du cordon ombilical:

A làccouchement après la section du cordon ombilical une goutte de sang

est recueillie pour la confection de la goutte épaisse.

5.5.2.5.Goutte épaisse chez le nouveau-né :

La goutte épaisse est réalisée sur le gros orteil du nouveau-né

5.6. Personnels et tâches:

Le médecin de l`équipe du DEAP était le premier responsable sur le terrain.

Il était chargé de la gestion de l`étude et veillait au bon fonctionnement de

l`équipe et assurait la coordination de lènsemble des activités sur le terrain

avec le laboratoire du DEAP/FMPOS.

Lìnterne était le deuxième responsable de l`équipe. Il assurait la

permanence sur le terrain en suivant les femmes enceintes. Il faisait la CPN

avec la sage femme, faisait le prélèvement et la lecture des gouttes épaisses

et appositions placentaires. Enfin il assurait lìntérim à làbsence du

médecin.

Les matrones faisaient partie du personnel du dispensaire. Elles étaient

responsables de la salle dàccouchement.

Les guides étaient chargés de donner les doses dàntipaludiques aux femmes

à domicile après J0, leur rôle était dàssurer le suivi actif des patientes dans

leur domicile.

Un infirmier sòccupait des soins aux femmes.

Le chercheur principal effectuait une supervision périodique sur le terrain ; il

a effectué le contrôle de qualité des lames pour 10% des lames.

Thèse Médecine

42

5.7.Deroulement pratique de l`étude :

5.7.1.Prealables :

Le protocole de recherche finalisé a été soumis au comité d`éthique de la

FMPOS de lùniversité du Mali pour approbation.

L`équipe de recherche a effectué une visite de prise de contact au village, au

cours de cette visite différentes réunions ont été organisées avec les

notabilités, les autorités communales et les responsables du dispensaire de

Faladiè. Au cours de ces réunions lènquêteur a expliqué le déroulement

pratique de l`étude ; les responsables du dispensaire après avoir reçu une

copie du protocole ont été largement informés sur les modalités de l`étude ;

cèst avec lèncouragement et làpprobation des uns et des autres que

l`équipe est retournée à Bamako.

Une semaine avant le début de l`étude une autre visite nous a permis de

rassembler toutes les femmes du village pour leur expliquer les objectifs et le

déroulement de l`étude ; le chef de l`équipe a fait une tournée dans 5 villages

environnants et dans chacun de ces villages les notabilités et les femmes ont

été informées sur les objectifs de l`étude ainsi que son déroulement.

5.7.2.Réalisation :

Durant toute la durée de lènquête les CPN étaient assurées par la sage

femme et lìnterne sous la supervision du médecin. Au cours de la CPN les

gestantes qui répondaient aux critères dìnclusion recevaient les

informations par rapport au déroulement de l`étude. Le consentement verbal

des femmes était exigé pour lìnclusion. Les femmes étaient ensuite reparties

en deux groupes de façon aléatoire par tirage au sort : une urne contenait à

quantité égale des bouts de papier sur les quels étaient écrits CQ

(correspondant au groupe sous chloroquine) ou SP (correspondant au groupe

sous Sulfadoxine-Pyriméthamine), chaque femme tirait un bout de papier.

Les prélèvements de sang pour la goutte épaisse et l`hématocrite étaient

précédés du remplissage dùn questionnaire pour chacune des gestantes de

l`étude.

Le traitement à la chloroquine consistait à administrer 25mg/Kg du produit

reparti sur trois jours, la première dose étant donnée sur place.

Thèse Médecine

43

Le traitement à la sulfadoxine-pyriméthamine consistait à administrer

25mg/Kg de poids en prise unique sur place (1comprimé pour 20Kg de

poids).

Une supplémentation en (fer plus acide folique) était systématiquement

distribuée à toutes les femmes de l`étude conformément aux normes de

supplémentation en fer retenue par la division santé familiale et

communautaire du Ministère de la santé du Mali. La dose retenue était de

120 mg de fer et 500 micro-grammes dàcide folique par jour jusqu`à

làccouchement.

Toute pathologie au cours de la grossesse était prise en charge gratuitement

par l`étude. Des conseils ont été donnés aux femmes incluses pour éviter

toute autre prise de médicaments.

5.7.3. Suivi des femmes:

A chaque visite mensuelle des prélèvements étaient faits pour la goutte

épaisse et l`hématocrite. La deuxième dose curative était administrée au

cours dùne visite mensuelle à partir du septième mois de la grossesse. Elle

était dans tous les cas donnée avant le neuvième mois pour la SP.

Lìntervalle de temps entre làdministration des deux doses a varié dùn

mois à trois mois en fonction de l`âge de la grossesse à lìnclusion. Les

femmes qui ne se présentaient pas pour le suivi mensuel étaient activement

recherchées par les guides. A chaque visite mensuelle les questions posées

aux femmes portaient sur la prise régulière des médicaments (chloroquine et

fer plus acide folique) et les effets adverses liés à la prise des médicaments

(nausées et vomissements pour le fer ; prurit pour la chloroquine).

Au cours de ces consultations on sàssurait surtout de la bonne évolution de

la grossesse et la recherche dàutres affections associées quòn traitait

systématiquement.

A làccouchement, les prélèvements pour l`hématocrite et les GE (mère,

nouveau-né cordon, placenta) étaient faits le poids et la taille du nouveau-né

étaient aussi mesurés en salle dàccouchement.

Thèse Médecine

44

5.8.Considerations éthiques :

Le but de cette étude était la recherche de thérapeutiques efficaces et moins

coûteuses dans la prise en charge des gestantes au Mali.

L`étude a porté sur des gestantes volontaires. Le protocole a été soumis à

làpprobation du comite d`éthique de la FMPOS de Bamako avant son

exécution sur le terrain. Tous les examens complémentaires effectués dans

le cadre de l`étude ont été pratiqués gratuitement et les femmes ont été

informées des résultats obtenus. Les informations recueillies auprès des

femmes incluses ne seront utilisées que pour les besoins de l`étude et les

numéros dìdentifications garantissaient lànonymat. Les pratiques

thérapeutiques auxquelles les femmes ont été soumises ne nuisent ni aux

gestantes ni aux fœtus ; elles permettaient tout simplement dìdentifier le

schéma qui leur était plus bénéfique. Les femmes étaient incluses seulement

après leur consentement éclairé. Celles-ci bénéficiaient ensuite dùn suivi

médical et recevaient gratuitement tous les soins et médicaments

nécessaires au bon déroulement de leur grossesse.

5.9.Innocuité des médicaments utilisés :

La sulfadoxine-pyriméthamine est une association dùn diaminopyrimidine

(pyriméthamine) et dùn sulfamide (sulfadoxine). Cèst un médicament

dàbsorption lente à élimination urinaire essentiellement.

Des études de toxicité chez lànimal ont démontré des effets tératogènes chez

lànimal, mais utilisée à doses thérapeutique, il nèxiste aucune preuve

dèffet tératogène chez l`homme (PHILLIPS-HOWARD et al,1996).

Cèst le médicament de deuxième choix du programme national de lutte

contre le paludisme (PNLP) au Mali.

Contres indications :

-sulfamide ; insuffisance rénale, insuffisance hépatique, déficit en G6PD,

allergie connue aux sulfamides neuvième mois de la grossesse.

-Pyriméthamine ; premier trimestre de la grossesse.

Thèse Médecine

45

Effets secondaires :

Rare cas de réaction cutanée pouvant aller au syndrome de Stevens Johnson

(arrêt du traitement) ;nausées vomissements, tremblements.

La chloroquine était le médicament de premier choix dans le traitement et

la chimioprophylaxie antipaludique chez les femmes enceintes préconisé par

le PNLP au Mali.

Les effets secondaires liés à la prise de la chloroquine sont constitués

essentiellement par le prurit chez certains malades.

La chloroquine est atoxique et utilisable durant toute la grossesse. La

chimioprophylaxie hebdomadaire reste efficace dans certains endroits, mais

son observance est difficile (15.4%) au Mali (52).

Avec une efficacité comparable la CQ en TPI est plus facile à observer et

moins cher que lorsqu’elle est administrée à 300 mg par semaine (58), mais

la progression de la chloroquinorésistance limite l’efficacité de la

chloroquine.

Le TPI à la SP est plus efficace que les deux schémas de CQ (58) il coûte

moins cher et est encore plus facile à observer (administré en prise unique).

Pour son utilisation il faut cependant éviter le premier trimestre et le 9ème

mois de la grossesse

5.10. Coût des médicaments antipaludiques utilisés

Les médicaments ont été achetés au dépôt pharmaceutique du dispensaire

de Faladiè.

Les deux doses curatives de chloroquine ont coûté 300 Francs CFA, tandis

que celles de la sulfadoxine-pyriméthamine ont coûté 90 Francs CFA.

Nous constatons là que la SP a coûté plus de trois fois moins chère que la

CQ. La chimioprophylaxie hebdomadaire à la CQ coûterai 600 Francs CFA

pour 20semaines (5 mois)

Thèse Médecine

46

5.11. Support et analyse des données :

Les données ont été recueillies à partir de questionnaires testés et validés

avant le début de l’étude . Les données ont été saisies à l’aide du logiciel

Access et analysées sur SPSS. Les tests statistiques utilisés ont été le chi2 et

le fisher.

5.12. Contraintes :

pour réaliser un tel travail la mobilisation de moyens humains, matériels,

technique et financiers était une nécessité ; l’adhésion des populations en

général et des femmes en particulier un préalable indispensable pour la

réussite du travail. La présence des femmes au lieu d’étude et l’accessibilité

du dispensaire aux femmes étaient nécessaires ; ces exigences nous ont valu

la quasi-totalité des perdues de vue.

Thèse Médecine

47

CHAPITRE VI :RESULTATS

6.1.Comparabilité des groupes à l’inclusion

6.1.1 Comparabilité par rapport aux Caractéristiques socio-

démographiques

Tableau II :Répartition des gestantes selon les caractéristiques socio-

démographiques.

Groupes CQ SP Total

Caractéristiques

Socio-demogr N =150 N =151 N=301 p

Faladiè 28.7% 32.4 30.6% 0.47

Ménagères 98% 96% 97% 0.54

Non scolarisées 95.3% 90% 92.7% 0.079

Mariées 98.7% 94.7% 96.7% 0.11

Age moyen 24.26 ± 6.05 24.05± 5.7 24.15 ± 5.9 0.75

< 20 ans 24% 27.2% 25.6% 0.53

Gestité moyenne 3.87 3.48 3.66

Primi-secondigestes 39.83% 45.52% 42.7% 0.31

Nous procédions à un tirage sans remise pour repartir les gestantes entre les

deux groupes ce qui fait qu’elles étaient également reparties entre les deux

groupes de traitement.

Les deux groupes de traitement étaient comparables sur l’ensemble des

critères socio-démographiques.

Thèse Médecine

48

6.1.2.Comparabilité des deux groupes par rapport aux Caractéristiques

cliniques et biologiques à l’inclusion :

Tableau III: Répartition des gestantes selon les caractéristiques cliniques et

biologiques à l’inclusion.

Groupes

Variables biologiques

CQ

N= 150

SP

N = 151

Total

N =301

p

Taux d’hte moyen%

Anémie %

Anémie sévère

Charge parasitaire moyenne

Goutte épaisse positive %

Fièvre à l’inclusion %

Age moyen de la grossesse(Mois)

29.86

51.3

2

3007.3

44

26

5.31

31.56

58

2.64

3632.4

44

22.85

5.48

30.72

55

2.3

3324.6

44.2

23.9

5.39

0.40

0.22

0.99

0.30

0.95

0.56

0.29

Les deux groupes étaient comparables sur l’ensemble des critères cliniques

et biologiques.

Les femmes étaient autour de leur cinquième mois de grossesse à l’inclusion

dans les deux groupes

Thèse Médecine

49

6.1.3 Autres pathologies associées à l’inclusion Tableau IV :Autres pathologies observées à l’inclusion

Groupes CQ SP

Autres pathologies n % n %

Infection génitale 16 11 22 15

Broncho-pneumopathie 2 1.3 6 4

HTA 0 0 1 0.7

Autres 4 2.7 4 2.6

Absentes 128 85 118 78

Total 150 100 151 100

En dehors de l’infection palustre la pathologie la plus rencontrée à

l’inclusion était l’infection génitale ;une seule femme était hypertendue dans

notre échantillon.

6.1.4 Relation entre anémie et paludisme

TableauV :Relation entre anémie et la goutte épaisse à l’inclusion.

Goutte épaisse

Anémie

GE+

n %

GE-

n %

Total

n %

Oui

Non

82 61.7%

51 38.3%

83 49.4%

85 50.6%

165 54.8%

136 45.2%

Total 133 168 301

La prévalence de l’anémie était plus élevé chez les femmes qui avaient une

goutte épaisse positive que celles qui n’étaient pas parasitées à l’inclusion.

Chi 2=4.50 ; p= 0.03 ; ddl =1;

RR= 1.33 (1.02< RR< 1.73) ; OR = 1.65 (1.01< OR< 2.69);

Thèse Médecine

50

6.2 Les perdues de vue

Tableau VI : Répartition des perdues de vue dans les deux groupes de

traitement

Groupes CQ SP Total

Motifs N =150 % N =151 % N =301 %

Voyages 0 0% 2 1.3% 2 0.6%

Abandons 10 6.6% 14 9.3% 24 8%

Exclues 4 2.6% 2 1.3% 6 2 %

Suivies 136 90.7% 133 88.1% 269 89.4%

Khi2=2.88 p=0.23

Nous avons perdu de vue 32 femmes (10.6%) soit 14 dans le groupe CQ et 18

dans le groupe SP. La plupart ont abandonné (75%) 6 femmes ont été

exclues dont une pour prurit à la chloroquine et 5 pour erreur sur le terme

de leur grossesse ; deux femmes ont voyagé au cours de l’étude.

Les deux groupes étaient comparables par rapport aux perdues de vue

Thèse Médecine

51

6.3 Impact des schémas au cours du suivi :

6.3.1 Evolution de l’indice plasmodique au cours du suivi dans les deux

groupes :

Tableau VII:Evolution de l’indice plasmodique dans les deux groupes sous

Traitement.

IP

Groupes

Inclusion

n %

Mois1

n %

Mois2

n %

Mois3

n %

Mois4

n %

CQ

SP

150 44

151 44

145 35.2

148 3.4

117 27.4

125 17.6

61 13.1

78 11.5

5 20

12 0

P 0.94 <<<<0.000001 0.068 0.77 0.11

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

inclusion mois1 mois2 mois3 mois4

Fig4: Evolution de l'IP

CQSP

L’indice plasmodique identique à 44% dans les deux groupes à l’inclusion a

diminué progressivement au cours du suivi : pour le groupe SP nous avons

remarqué une importante diminution de l’IP de l’inclusion au premier mois

du suivi et il était nul au quatrième mois du suivi; dans le groupe CQ il a

été observer une diminution progressive jusqu’au 4ème mois où une Femme

de ce groupe avait une goutte épaisse positive.

A part le premier mois l`IP était comparable dans les deux groupes durant

tout le suivi

Thèse Médecine

52

6.3.2 :la prévalence de l’anémie

Tableau VIII : Evolution de la prévalence de l’anémie au cours du suivi

dans les deux groupes de traitement.

Taux d’anémie

Groupe

Inclusion

n %

Mois 1

n %

Mois 2

n %

Mois 3

n %

Mois 4

n %

CQ

SP

150 51.3

151 58

145 33.1

148 32.4

117 29.1

125 28.8

61 18

78 19

5 0

12 16.7

P 0.22 0.90 0.96 0.85 0.33

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


Fig5: Evolution de l'anémie

CQSP

Nous avons observé une diminution progressive du taux d’anémie dans les

deux groupes de l’inclusion au 4ème mois du suivi où nous avons observé 2

cas d’anémie modérée dans le groupe SP.

Les deux groupes sont restés comparables au cours du suivi.

Thèse Médecine

53

6.3.3.Evolution du taux d’hématocrite sous traitement dans les deux

groupes

Tableau IX : Evolution de la moyenne du taux d’hématocrite dans les deux

groupes sous traitement.

Taux d’hte

Groupes

Inclusion

mois1

mois2

mois3

mois4

CQ

SP

p

29.86

31.56

0.40

32.98

33.83

0.098

33.90

34.11

0.71

35.97

35.76

0.78

37.80

36.17

0.48

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%


Fig6: Evolution de l'hématocrite

CQSP

Le taux d’hématocrite a augmenté progressivement de l’inclusion au 4ème

mois de suivi sans qu’il y ait une différence significative entre les deux

groupes de traitement

Thèse Médecine

54

6.3.4. Incidence des accès fébriles

Tableau X : Incidence des accès fébriles dans les deux groupes au cours du

suivi.

Fièvre

Groupe

Inclusion

n %

Mois1

n %

Mois2

n %

Mois3

n %

Mois4

n %

CQ

SP

p

150 26

151 22.9

0.56

145 22.1

148 15.5

0.15

117 20.5

125 10.4

0.028

61 16.4

78 11.5

0.40

5 0

12 0

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


Fig7: Evolution de l'indice fébrile

CQSP

L’indice fébrile aussi a diminué progressivement de l’inclusion au 4ème mois

de suivi dans les deux groupes.

Thèse Médecine

55

6.3.5.Visites imprévues au cours du suivi

6.3.5.1. Indice plasmodique

Tableau XI :Indice plasmodique des femmes lors des visites imprévues au

cours du suivi

Groupes

Goutte épaisse

CQ

n %

SP

n %

GE+

GE -

25 59.5%

17 40.5%

8 34.8%

15 65.2%

Total 42 23 100

Khi2 =3.64 ; p =0.056 ; ddl =1

Nous avons enregistré plus d’épisodes pathologiques dans le groupe CQ (42)

que dans le groupe SP (23).

L’indice plasmodique a été de 59.5% dans le groupe CQ et de 34.8% dans le

groupe SP. p= 0.056.

6.3.5.2. Autres pathologies lors des consultation irrégulières

Tableau XII :Autres pathologies observées au cours des visites imprévues.

Groupes

Autres pathologies

CQ

n %

SP

n %

Infections génitales

Broncho-pneumopathie

Infection urinaire

Autres pathologies

3 7.1%

13 31%

3 7.1%

23 54.8%

5 21.7%

10 43.5%

1 4.3%

7 30.5%

Total 42 100 23 100

En dehors des accès palustres les broncho-pneumopathies étaient le

principal motif de consultation des gestantes.

Thèse Médecine

56

6.4. Impact des schémas de traitement à l’Accouchement

6.4.1. Les fausses couches :

Tableau XIII :Taux d’avortement dans les deux groupes de traitement.

Groupes CQ SP

Avortement n % n %

Oui 2 1.5 2 1.5

Non 134 98.5 131 98.5

Total 136 100 133 100

Nous avons observé 4 cas de fausses couches également repartis entre les

deux groupes. Il s’agissait d’avortements tardifs

6.4.2. Les mort-nés

Tableau XIV :Taux de mort-né dans les deux groupes de traitement.

Groupes CQ SP

Mort-né n % n %

Oui 2 1.5 0 0

Non 132 98.5 133 100

Total 136 100 133 100

Deux cas de mort-né ont été enregistrés dans le groupe CQ, les deux cas

étaient dus a la souffrance fœtale aiguë.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux

groupes ( p=0.16 ).

Thèse Médecine

57

6.4.3. Indice plasmodique à l’accouchement

Tableau XV :Indice plasmodique à l’accouchement dans les deux groupes de

traitement.

Groupes CQ SP Total

Goutte épaisse N= 136 N= 133 N= 269

GE + 30.1% 11.3% 20.8%

GE - 69.9% 88.7% 79.2%

Khi2 =14.52 ; p = 0.00013 ; ddl =1

A l’accouchement l’indice plasmodique était nettement plus élevé chez les

femmes traitées par le chloroquine que celles mises sous SP ( p=0.00013 ).

La plus forte parasitemie était de 46350 tf/mm3

6.4.4 Prévalence de l’anémie à l’accouchement

Tableau XVI :Prévalence de l’anémie chez les mères à l’accouchement dans

les deux groupes de traitement.

Groupes

Anémie

CQ

n %

SP

n %

Total

n %

Sévère

Modérée

Absente

2 1.5

31 22.8

103 75.7

0 0

17 12.8

116 87.2

2 0.7

48 17.8

219 81.4

Khi2= 6.08 ; p=0.047

Sur les 269 femmes vues à l’accouchement 50 étaient anémiques dont 2

anémies sévères.

La prévalence de l’anémie était plus élevé dans le groupe CQ par rapport au

groupe SP. (p=0.015).

Thèse Médecine

58

6.4.5. Infection placentaire :

Tableau XVII : Taux d’infection placentaire à l’accouchement dans les deux


Groupes

GE PL

CQ

n %

SP

n %

Total

n %

Positive

Négative

28 21.1

105 78.9

11 8.5

117 91.5

39 14.9

222 85.1

On a retrouvé des parasites dans 39 appositions placentaires soit 14.5% des

placentas examinés.

Ce taux était significativement plus élevé dans le groupe des femmes ayant

reçues la CQ.

Chi2 = 7.02 ; p = 0.008 ; ddl =1;

RR = 1.53 (1.20 < RR < 1.94) ; OR = 2.79 (1.30 < OR < 5.96).

6.4.6.Petit poids de naissance

Tableau XVIII : Fréquence des petits poids de naissance dans les deux

groupes.

Groupes

PPN

CQ

n %

SP

n %

Total

n %

Oui

Non

31 23.5

101 76.5

13 9.9

118 90.1

44 16.73

219 83.27

Khi2 = 9.13 ; p =0.0032 ; ddl =1

47 nouveau-nés avaient un poids de naissance inférieur à 2500g soit

16.73% des 263 nouveau-nés vivants.

Ce taux était significativement plus élevé dans le groupe CQ que SP

(p=0.0025 ).

RR = 1.53 (1.20 < RR < 1.94); OR = 2.79 (1.32< OR < 5.96).

Thèse Médecine

59

6.4.7.Charge parasitaire moyenne à l’accouchement

Tableau XIX : Répartition de la charge parasitaire moyenne dans les deux


Groupes Charge parasitaire E T

CQ 4264.28 5836.71

SP 4169.35 8840.26

t = 0 ; p =0.96

A l’accouchement la charge parasitaire moyenne était comparable dans les

deux groupes de traitement .

6.4.8.Taux d’hématocrite moyen à l’accouchement

Tableau XX: La moyenne de l’hématocrite dans le deux groupes à

l’accouchement.

Groupes ht moyen E T

CQ 36.74 5.56

SP 37.84 4.84

Total 37.29 5.17

La moyenne du taux d’hématocrite était comparable dans les deux groupes à

l’accouchement

(p=0.085 ; t =2.98).

Thèse Médecine

60

6.4.9. Poids moyen des nouveau-nés à l’accouchement :

Tableau XXI Poids moyen des nouveau-nés dans les deux groupes après

l’accouchement.

Groupes Effectif poids moyen E T

CQ 132 2755.91 463.88

SP 131 2905.80 370.44

Les nouveau-nés du groupe SP avaient 149.89g de plus que les nouveau-nés

issus du groupe CQ. p=0.0016 ; t =10.13

6.4.10.Relation entre anémie et paludisme à l’accouchement

Tableau XXII : Relation entre la parasitemie et l’anémie des mères à

l’accouchement dans les deux groupes de traitement.

Groupes

Anémie

GE +

n %

GE -

n %

Total

n %

Oui

Non

21 37.5

35 62.5

29 13.6

184 86.4

50 18.6

219 81.4

Total 56 213 269

Khi2 =16.72 ; p =0.000043 ; ddl =1

RR = 2.63 (1.68 < RR < 4.10) ; OR = 3.81 (1.85<OR< 7.85).

Le taux d’anémie est significativement plus élevé chez les femmes qui avaient

goutte épaisse positive ( 37.5% ) que celle qui n’avaient pas de parasitemie

(13.6).

Les femmes parasitées étaient plus susceptibles d’être anémiées à

l’accouchement ; RR = 2.63.

Thèse Médecine

61

6.4.11 La correction de l’anémie

Tableau XXIII : Taux de correction de l’anémie de l’inclusion à

l’accouchement

Groupe

Anémie corrigée

CQ

n %

SP

n %

Total

n %

Oui

Non

61 79.2

16 20.8

75 86.2

12 13.8

136 82.9

28 17.1

Total 77 87 164

Chi2 = 0.96 ; p = 0.32

Sur les 164 femmes qui étaient anémiées à l’inclusion, 17,1% le sont restées

à l’accouchement.

Le taux de correction de l’anémie était comparable dans les deux groupes.

6.4.12. Impact de l’infection placentaire sur le poids de naissance

Tableau XXIV : Impact de l’infection placentaire sur le poids des nouveaux-

Nés dans le groupe CQ

CQ

Infection placentaire Effectif Poids moyen

APP + 28 2575.71

APP - 105 2805.34

t = 3.55 ; p = 0.06

Tableau XXV: Impact de l’infection placentaire sur le poids des nouveau-nés

dans le groupe SP

SP

Infection placentaire Effectif Poids moyen

APP + 11 3066.36

APP - 117 2919.17

t = 1.60 ; p = 0.21

Le faible poids des nouveau-nés à l’accouchement n’était pas en relation

avec l’infection placentaire chez les femmes enceintes

Thèse Médecine

62

6.2.13. Relation entre anémie chez la mère à l’accouchement et le petit

poids de naissance par groupe

Tableau XXVI : Relation entre l’anémie des mères et le faible poids des

nouveaux-nés dans le groupe CQ

CQ

Anémie

Petit poids de naissance

Anémie +

n %

Anémie -

n %

PPN +

PPN -

10 30.3

23 69.7

23 20.4

80 79.6

Total 33 103

Chi2=1.40 ; p =0.23 ; RR = 1.36 (0.72 < RR< 2.55)

L’analyse de ce tableau montre qu’il n’y avait pas de relation entre l’anémie

chez les mères et le petit poids des nouveaux-nés dans la série CQ

Tableau XXVII: Relation entre l’anémie chez les mères et le petit poids de

naissance dans le groupe SP

SP

Anémie

Petit poids de naissance

Anémie +

n %

Anémie -

n %

PPN +

PPN -

5 29.4

12 70.6

10 9

106 91

Total 17 116

RR = 3.28 (1.34 < RR< 8.02)

Dans le groupe SP les femmes qui étaient anémiées ont données naissance à

un taux plus élevé de bébés de poids insuffisant que celles qui n’étaient pas

anémiées ( p =0.033 ) ; RR = 3.28.

Thèse Médecine

63

6.4.14 Récapitulatif

Tableau XXVIII : Récapitulatif de l’impact des schémas à l’accouchement.

Groupes

Variables

CQ

SP

Total

p

Anémie (%)

Anémie sévère (%)

GE + (%)

APP + (%)

PPN (%)

Poids moyen

Avortement (%)

Mort-né (%)

24.26

1.5

30.1

21.1

23.5

2755.91

1.5

1.5

12.78

0

11.3

8.5

9.9

2905.80

1.5

0

18.6

0.74

20.8

14.9

16.73

2830.85

1.5

0.74

0.015

0.16

0.0013

0.008

0.0032

0.0016

0.63

0.16

La SP a été plus efficace que la CQ sur l’ensemble des critères de jugements

cliniques et paludometriques utilisés à l’accouchement.

A part les taux d’avortement, de mort-nés et d’anémie sévère qui étaient

comparables dans les deux groupes de traitement.

Thèse Médecine

64

CHAPITRE VII :COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Nous avons mené cette étude à Faladiè situé au nord ouest de Kati à 80 Km

de Bamako ; le climat est de type sud soudanien, c’est une zone de

transmission saisonnière où la saison des pluies dure entre 5 et 6 mois

(Tableau I).

Il s’agissait d’une étude d’intervention randomisée comparative ouverte de

deux groupes de femmes soumis chacun à l’un des deux schémas jusqu’à

l’accouchement.

Elle s’est déroulée de juin 2003 à mai 2004 ; son objectif était d’évaluer

l’efficacité de deux schémas de traitement prophylactique anti-paludique

pendant la grossesse.

La taille de notre échantillon était de 301 femmes parmi les quelles 150 ont

été traitées à la chloroquine et 151 à la Sulfadoxine-pyriméthamine.

Au cours de notre étude nous avons perdu de vue 32 femmes soit 10.63% .

les deux groupes étaient comparables.

Ces femmes ont quitté l’étude pour diverses raisons ; une femme a été exclue

pour prurit à la Chloroquine, 5 pour erreur sur le terme de la grossesse,

deux femmes ont voyagé 24 abandons ont été enregistrés dont la quasi-

totalité était des accouchements à domicile.

Ce taux important s’explique par le fait que la majorité des femmes (69.4%)

suivies provenaient des villages environnants et des hameaux de culture

pour la plupart séparés de Faladiè par des cours d’eau et que la plupart des

abandons ont été enregistrés en Août et en septembre, période de fortes

pluies (Fig 2) .

En effet le motif évoqué par ces femmes qui ont accouché à domicile était le

même «Quand le travail a commencé il avait plu et on ne pouvait pas

traverser le marigot».

Nous n’avons pas eu à déplorer de mort maternelle ; quatre avortements ont

été enregistrés il s’agissait d’avortements tardifs ; deux bébés étaient mort-

nés frais par suite de souffrance fœtale aiguë. Deux parturientes ont été

Thèse Médecine

65

évacuées sur Bamako pour bassin généralement rétréci après césarienne

elles ont toutes deux donné naissance à des nouveaux-nés vivants, 8

placentas n’ont pas pu être examinés.

Les autres problèmes ont été : trois extractions par la ventouse ; une

hémorragie de la délivrance ; une déchirure et quatre épisiotomies.

Thèse Médecine

66

7.1 Comparabilité des deux groupes à l’inclusion

7.1.1 Comparabilité par rapport aux caractéristiques socio-

démographiques

Nous avons utilisé les caractéristiques socio-démographiques suivants :

-L’âge moyen des femmes

-La gestité moyenne

-Le statut matrimonial

-Le taux de scolarisation

L’âge moyen des gestantes était 24 ans, l’âge minimum était 14 ans et l’age

maximum était 43 ans. Les femmes âgées de 20 et plus étaient les plus

représentées soit 74.4% de notre échantillon, à Bancoumana A.DIARRA avait

trouvé une moyenne d’age de 24.65 ans. La quasi-totalité de nos femmes

n’était pas scolarisée ( 92.7% ) ; la prédominance des femmes non scolarisées

dans notre échantillon est un phénomène fréquent au Mali surtout en milieu

rural (13 ;15 ;26 ;36). La répartition des femmes selon le statut matrimonial

a montré que notre échantillon était dominé par les femmes mariées (96.7%)

ce résultat est comparable à celui trouvé par A.DIARRA à Bancoumana. La

plupart des gestantes étaient des ménagères soit 97%. La gestité moyenne

était de 3.66, comparable dans les deux groupes.

Les deux groupes étaient comparables sur l’ensemble de ces caractéristiques

(Tableau II).

7.1.2 Comparabilité par rapport aux caractéristiques cliniques et

biologiques :

L’indice plasmodique observé à l’inclusion était de 44% dans les deux

groupes ; cet indice est supérieur à celui observé chez les femmes enceintes

de Bancoumana en 2000-2002 (26.2%) et dans le district de Bamako

NIANGALY avait trouvé un indice plasmodique de 11.5% et 8.9% chez les

femmes enceintes à l’inclusion ; par contre notre taux est inférieur à celui

enregistré à KORO ( 58.4%) en 2002 et en 1977 ROUGEMONT et al, ont

Thèse Médecine

67

trouvé dans deux villages ruraux du district de Bamako 48% d’indice

plasmodique chez les femmes enceintes.

23.9% des femmes étaient fébriles. Nous n’avons pas trouvé de relation entre

la fièvre et la parasitemie chez les femmes enceintes : la fièvre n’est pas un

bon critère de diagnostic du paludisme chez la femmes enceinte et plusieurs

causes de fièvre sont retrouvées en milieu tropical surtout chez la femme

enceinte ( infections urinaires hautes ).

55% des femmes étaient anémiées à l’inclusion. Cette prévalence de l’anémie

est comparable à celui observé à Bancoumana ( 54.05% ) mais supérieur à

ceux des travaux de Sikasso (41.2% ) et de Sabalibougou dans les district de

Bamako (23.4%).

D’autre part nous avons constaté une relation entre l’anémie et le paludisme

à l’inclusion .

En effet 61.7% des femmes parasitées étaient anémiées contre 49% de celles

qui n’avaient pas de parasites dans le sang ; p=0.03. A.DIARRA avait trouvé

la même relation à Bancoumana de même que plusieurs études mentionnent

une relation entre l’anémie et le paludisme au cours de la grossesse

[5 ;27 ;34 ;53).

La comparaison entre les deux groupes a porté sur :

-L’âge moyen de la grossesse

-La fièvre objectivée à l’inclusion

-L’indice plasmodique

-Le prévalence de l’anémie

-La charge parasitaire moyenne

-Le taux d’hématocrite moyen

- L’âge moyen de la grossesse

Il n’y avait pas de variation statistiquement significative de ces critères en

fonction du groupe de traitement (Tableau III).

Thèse Médecine

68

7.2 Efficacité des schémas lors du suivi

7.2.1 Efficacité sur la Parasitemie

L’indice plasmodique qui était de 44% dans les deux groupes à l’inclusion a

diminué progressivement jusqu’au 4ème mois où une seule femme traitée par

la chloroquine avait une goutte épaisse positive.

D’autres études menée ont montré l’efficacité du traitement intermittent en

soulignant sont impact sur l’indice plasmodique [16 ;20 ;36 ;37].

Dans le groupe SP nous avons constaté une nette réduction de l’indice

plasmodique de l’inclusion (44%) au premier mois de suivi ou il n’était que

de 3.5% ce résultat peut s’expliquer par l’étude menée sur la Sulfadoxine-

pyriméthamine au Mali [17] qui a mis en évidence l’efficacité de la SP sur les

souches de P.falciparum au Mali.

L’indice plasmodique était comparable dans les deux groupes au cours du

suivi sauf au premier mois ou il y avait une différence statistiquement

significative entre le groupe CQ (35.2%) et le groupe SP (3.5%) ; p < 0.05 à

Bancoumana A. Diarra avait observé le même phénomène.

la réinfections des femmes peut expliquer l’augmentation de l’indice

plasmodique au deuxième mois dans le groupe SP et la disparition de

différence entre les deux groupes qui s’en est suivi . (Fig 4)

7.2.2 Efficacité sur l’anémie

La prévalence de l’anémie a diminué progressivement du 1er au 4ème mois du

suivi.

La baisse de la prévalence de l’anémie observée en même temps que la

baisse de l’indice plasmodique nous permet de souligner la place importante

du paludisme dans l’anémie chez nos femmes enceintes.

D’autres études ont montré la baisse de la prévalence de l’anémie chez les

femmes enceintes sous chimioprophylaxie anti-palustre [13 ;16 ;24 ;37].

La prévalence de l’anémie est resté comparable dans les deux groupes du 1er

au 4ème mois (Fig 5).

L’absence de différence entre les deux groupes au 1er mois contrairement à

l’indice plasmodique explique l’étiologie multifactorielle de l’anémie en zone

Thèse Médecine

69

tropicale : paludisme, parasitoses intestinales ( Ankylostomiase surtout )

hémoglobinopathies, mais surtout l’état nutritionnel.

Thèse Médecine

70

7.3 Efficacité des traitements à l’accouchement

7.3.1-Parasitemie périphérique

A l’accouchement l’indice plasmodique a été de 20.8%. De l’inclusion à

l’accouchement l’indice plasmodique a été réduite de 44 à 30.1% dans le

groupe CQ et de 44% il a été ramené à 11.3% dans le groupe SP.

A Bancoumana A. DIARRA a trouvé un indice plasmodique égal à 8.3% dans

le groupe CQ et 5.8% dans le groupe SP à l’accouchement ; 26% des

primigestes et secondigestes avaient des parasites dans le sang périphérique

à l’accouchement à Koro.

A l’accouchement l’indice plasmodique était significativement plus élevé dans

le groupe CQ par rapport au groupe SP (p = 0.0013). (Tableau XV)

7.3.2 Infection placentaire :

14.9% des placentas étaient parasités ; à Bancoumana c’était 9.8% des

appositions placentaires qui étaient positives ; à Sabalibougou une seule

femme avait des parasites sur l’apposition placentaire (0.2%)

Le taux d’infection placentaire était significativement plus élevé dans le

groupe CQ (21.1%) que dans le groupe SP (8.5%) ; p=0.008. (Tableau XVII)

Au Malawi une étude a montré que 41% des femmes n’ayant pas fait de

chimioprophylaxie avaient une infection placentaire à l’accouchement contre

27% des femmes ayant reçu un traitement intermittent à la Sulfadoxine-

pyriméthamine [49] ; MONICA et al (1996) ont trouvé 11.5% d’infection

placentaire chez les femmes traitées à la SP

7.3.3-Anémie

L’anémie a été objectivée chez 18.6% des femmes à l’accouchement ; 0.74%

des accouchées avaient une anémie sévère. [Tableau XVI ]

Notre taux est supérieur à celui observé à Sabalibougou qui était de 14.84%

mais inférieur au taux de Bancoumana (21.79%) et de Malawi , 29% [49]

D’autre part l’anémie était plus fréquente chez les femmes ayant une goutte

épaisse positive à l’accouchement que celle qui n’avait pas de parasites dans

le sang périphérique ; (p=0.000043). (Tableau XXII)

Thèse Médecine

71

De l’inclusion à l’accouchement il y a eu une réduction de la prévalence de

l’anémie de 52.7% dans le groupe CQ et de 77.9% chez les femmes ayant

reçu la SP.

L’anémie était significativement plus fréquente chez les femmes traitées par

la chloroquine (24.5%) que celles mises sous SP (12.7 ) ; p=0.047 ; à

Bancoumana le même écart a été constaté entre les deux groupes 28.44%

(CQ), 15.2% (SP).Par contre à Sabalibougou il n’y avait pas de différence

statistiquement significative entre la fréquence d’anémie dans les deux

groupes ; (CQ=11.5% ; SP=17.8%), mais le taux d’anémie sévère était

significativement plus élevé dans le groupe SP que dans le groupe CQ.

7.3.4-Le poids de naissance

Le poids moyen des nouveaux-nés était de 2755.91g dans le groupe CQ et

2905.80g dans le groupe SP ; les nouveaux-nés du groupe SP avaient

149.89g de plus que ceux du groupe CQ (Tableau XXI).

Au terme de notre étude 16.7% des nouveaux-nés avaient un poids de

naissance inférieur à 2500g. La fréquence était significativement plus élevée

dans le groupe CQ ( 23.5% )que dans le groupe SP (10%) ; p=0.0032.

Ce résultat est supérieur à celui de Bancoumana ( 10.9% ) mais inférieur à

celui de Sabalibougou qui était de 18.1%. Dans ces deux études il n’y avait

pas de différence significative entre les taux de PPN dans les deux séries ;

Stephen a constaté que les femmes enceintes ( primigestes et secondigestes )

ayant reçu deux doses de SP avaient 20 à 25% en moins de nouveaux-nés de

poids insuffisant que des femmes n’ayant pas pris de SP [49]

Nous n’avons pas observé d’impact de l’infection placentaire sur le poids des

nouveau-nés à l’accouchement (Tableaux XXIV et XXV).

Par contre nous avons constaté que dans le groupe SP les femmes anémiée à

l’accouchement étaient plus susceptibles de donner naissance à des bébés

de poids insuffisant ( 23.5% ) que celles qui n’avait pas d’anémie ( 7.8% ),

RR=3.28 avec p=0.040 ; pas de relation entre l’anémie chez la mère et le

faible poids du nouveau-né dans le groupe CQ, p=0.23 (Tableaux :XXVI et

XXVII)

Thèse Médecine

72

CONCLUSION

Au cours de notre étude nous nous sommes rendus compte de l’ampleur du

paludisme gestationnel à Faladiè et de ces effets néfastes ( anémie surtout ).

La randomisation a donné deux groupes de femmes comparables sur

l’ensemble des critères socio-démographiques et paludométriques utilisés.

Les deux schémas ont entraînés une amélioration des variables cliniques,

biologiques et obstétricaux liées au paludisme gestationnel lors du suivi et à

l’accouchement. Cependant la sulfadoxne-pyriméthamine a été plus efficace

que la chloroquine sur tous les critères de jugements à l’accouchement

Le TPI à la sulfadoxine-pyriméthamine se présente alors comme une

alternative sûre au schéma actuel. Il nous permettra de réduire la mortalité

et la morbidité du paludisme gestationnel, de diminuer l’anémie chez nos

femmes enceintes, de réduire les fausses couches et d’augmenter le poids de

nos bébés à la naissance.

Thèse Médecine

73

RECOMMANDATIONS

La grossesse expose les femmes aux risques liés au paludisme et mérite pour

cela une attention particulière.

Au vu des résultats obtenus à Faladiè nos recommandations sont les

suivantes :

Aux responsables de décisions

��Équiper nos centres de santé ruraux de laboratoire et de matériels

permettant le diagnostic rapide du paludisme et de l’anémie.

��Former le personnel médical dans les techniques de diagnostic du

paludisme et de l’anémie ainsi que dans la prise en charge efficace des

femmes enceintes paludéennes et anémiées.

��Instaurer une dynamique de recherche d’autres schémas permettant

de protéger les femmes enceintes contre le paludisme.

��Renforcer la surveillance de la résistance à la chloroquine et à la SP.

Aux personnels de santé

��Instaurer un bilan prénatal comportant l’hématocrite et la recherche

systématique de plasmodium dans le sang.

��Sensibiliser la population pour une utilisation plus large des

moustiquaires imprégnés par les femmes enceintes et contre

l’automédication qui est dangereuse et constitue un facteur de

l’émergence de la résistance aux antipaludiques.

��Renforcer les campagnes de sensibilisation des femmes pour un suivi

précoce et régulier des consultations prénatales

��Vulgariser le TPI à la SP comme stratégie prophylactique contre le

paludisme chez la femme enceinte.

Thèse Médecine

74

Nom : Dabo

Prénom : Cheick Ahmed Tidiane

Titre de la thèse : Efficacité comparée de deux schémas de prévention

contre le paludisme au cours de la grossesse à Faladiè.

Année de soutenance : 2005

Lieu de soutenance : Bamako

Pays d’origine : Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et

d’Odonto-Stomatologie du Mali.

RESUME :

De juin 2003 à mai 2004 nous avons mené une étude comparative de deux

schémas de traitement prophylactique anti-paludique au cours de la

grossesse qui consistait à administrer deux doses curatives de chloroquine

ou de sulfadoxine-pyriméthamine au deuxième et au troisième trimestre de

la grossesse en évitant le 9ème mois pour la sulfadoxine-pyriméthamine.

L’objectif était de comparer l’efficacité de ces deux schémas chez les femmes

enceintes et les nouveau-nés, l’étude a porté sur 301 femmes parmi

lesquelles 150 ont reçu la chloroquine et 151 la sulfadoxine-pyriméthamine ;

au terme de notre étude 269 femmes sont venues à l’accouchement et nous

avons perdu de vue 32 femmes. A l’inclusion les deux groupes étaient

comparables sur l’essemble des paramètres de jugement socio-

démographiques et paludometriques utilisés.

A l’accouchement nous avons constaté une réduction de l’infection palustre

de 31.6% dans le groupe CQ et de 74.3% dans le groupe SP ; le taux

d’anémie a baissé de 52.9% chez les femmes soumises à la chloroquine et de

73.8 chez celles qui ont reçu la sulfadoxine-pyriméthamine ; l’infection

placentaire était de20.6% dans le groupe CQ contre 8.3% dans le groupe SP

(p= 0.004) ; 16.73% des nouveaux-nés avaient un faible poids à la naissance

dont 70.45% étaient issus du groupe CQ.

La comparaison entre les deux groupes à l’accouchement a montré que

l’indice plasmodique l’anémie, l’infection placentaire et le petit poids de

naissance étaient significativement plus élevés dans le groupe CQ par

Thèse Médecine

75

rapport au groupe SP. Ce qui nous a fait conclure que la sulfadoxine-

pyriméthamine est plus efficace que la chloroquine dans la prévention du

paludisme chez la femme enceinte et que le traitement intermittent

présomptif par la sulfadoxine-pyriméthamine doit être adopté pour mieux

protéger la mère et l’enfant contre le paludisme gestationnel et ces

conséquences néfastes.

Mots clés : Paludisme, grossesse, prophylaxie, anémie, petit poids de

naissance, efficacité, chloroquine, sulfadoxine-pyriméthamine, Faladiè.

Thèse Médecine

76

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Thèse Médecine

85

FICHE D’ENQUETE Date : / / Nom : Prénoms : Age : Profession : Etat matrimonial : Niveau d’instruction : Primaire ___/ Secondaire ___/ Supérieur ___/ Analphabète___/ Age grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Pâleur conjonctivale : Oui : ___/ Non : ___/ Etes-vous déjà sous chimioprophylaxie ? Oui___/ Non___/ Poids : Kg Anti-paludique choisi : 1= Chloroquine ( CQ ) ; 2= Sulfadoxine-pyriméthamine ( SP ) GE : ………………tf / mm3 de sang Hématocrite :………..% Gestité :

Suivi mensuel 1 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Pâleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids ( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte) :…………….tf / mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) :………..% Autres pathologies :

Suivi mensuel 2 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Paleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids ( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte ) :……………..tf / mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) :………….% Autres pathologies

Thèse Médecine

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Suivi mensuel 3 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Paleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte ) :……………….tf/ mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) : …………..% Autres pathologies

Suivi mensuel 4 Date : Age de la grossesse ( en mois ) : Température axillaire : Paleur conjonctivale : Oui ___/ Non ___/ Poids( femme enceinte ) : Kg Deuxième dose de : 1 = CQ 2 = SP GE ( femme enceinte ) :……………….tf/ mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) : …………..% Autres pathologies Accouchement Date : / / Température axillaire : Type d’accouchement : Voie basse normale : ___/ Césarienne : ___/ GE ( femme enceinte ) :……………….tf/ mm3 de sang Hématocrite ( femme enceinte ) : …………..% Apposition placentaire ( AP ) :……………..tf/ mm3 de sang Appréciation du nouveau-né : A terme : Oui ___/ Non ___/ Vivant : Oui ___/ Non ___/ Mort-né : Oui ___/ Non ___/ Prématuré : Oui ___/ Non ___/ Poids : Kg Sexe : 1 ___/ 2 ___/ Apgar : à une minute à cinq minutes. GE ( cordon ) : tf/ mm3 ; GE ( nné ) : tf/ mm3

Thèse Médecine

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Efficacité comparée de deux schémas de prévention du ...Le paludisme est la première cause...

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