Een wolf in schaapskleren

Staphylococcus aureus

Staphylococcen aureus: een wolf in schaapskleren

• Gram negatieve bacteriën ten opzichte van gram positieve bacteriën geassocieerd met:• Ernstiger klinisch beloop

• Hogere kans op sterfte

• Toegenomen kans op morbiditeit

• Echter: Staphylococcen aureus infectie bij prematuur geboren kinderen heeft 44% kans op gecompliceerd beloop.

Dong Y et al. 2019. Expert Rev Anti Infect TherKempley S et al. 2015. Journal of Hospital infection

Staphylococcen

Causative pathogen

Percentage cultured in LOS episodes (%)

Coagulase-negative staphylococci (CoNS) 77.6%

Staphylococcus aureus 12.8%

Escherichia coli 2.2%

Serratia marcescens 1.9%

Candida albicans 0.9%

Klebsiella oxytoca 0.9%

Enterococcus faecium 0.6%

Miscellaneous 3.0%

Amsterdam UMC locatie VUmc: 2005 t/m 2016

Ca 90% !!

S. aureus bacteriemie Amsterdam UMCLocatie AMC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Bacteriemie 2016 2018

Totaal 48 44

CNS 30 12

S aureus 6 16

Overig 12 16

Inhoud

• Algemene introductie

• Casus 1

• Intermezzo

• Casus 2

• Conclusie

Algemene introductieStaphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren

Wereldwijd sterven >3000 neonaten per dag als gevolg van

een infectie

Shane AL et al. J Inf 2014

Extra NICU kosten per infectie: $10.055,-

Johnson TJ et al, J Pediatr 2013

NB: 30% NICU populatie krijgt een infectie

Definities neonatale infecties

• Congenitale infecties

• Perinataal – Early onset sepsis (EOS)

• Nosocomiaal – Late onset sepsis (LOS)

T=0 T=72

EOS LOS

Indeling bacteriën

Gramkleuring• Gram positief: paars• Gram negatief: rood

Bron: Mariana Ruiz LadyofHats; huidziekten.nl

Staphylococcus Aureus: evolutie

•1880: S aureus wordt ontdekt

•80% mortaliteit

•1940: Penicilline

•1942: eerste penicilline resistentie • Eerst in het ziekenhuis en later in de community.

•1960: 80% van alle S aureus stammen zijn penicilline resistent

Deurenbert RH et al. The evolution of S aureus. 2008.

Staphylococcus Aureus: evolutie

• 1959: Methicilline

• 1961: Methicilline resistentie (aanpassing mecA gen)• Eerst in ziekenhuis (HA-MRSA) en later in de community (CA-

MRSA)

• 1990: Panton-Valentine Leukocidin (PVL) toxine• Eerst in community en later in de ziekenhuizen

• Actueel: • verschil tussen HA en CA MRSA begint te vervagen.• Vancomycine resistentie• ……

Deurenbert RH et al. 2008. The evolution of S aureus.

Staphylococcus aureus: algemeen

• Bij volwassenen geassocieerd met metastatische ziekte• Hartkleppen• Gewrichten• Nieren• Centraal zenuwstelsel

• Daarbij geassocieerd met mortaliteit en “recurrent disease”.

• Belangrijkste: lang genoeg behandelen en mogelijke bron verwijderen.

• Gecompliceerde infectie is: • aanhoudend positieve BK voor > 48-96 uur. • Community acquired infection• Aanhoudende koorts >72 h of huidlaesies

Staphylococcus aureus: behandeling

• Duur behandeling van neonaten afgeleid van volwassenen. Nog veel onduidelijk.

• Duur AB: • 2 weken voor ongecompliceerde infectie.

• 4-6 weken voor gecompliceerde infectie.

• Middel eerste keuze in NL: flucloxacilline.

• Dosering: kinderformularium.

• NB: PKPD bij prematuren niet goed onderzocht.

Casus 1Staphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren

Casus 1

• Premature neonaat, geboren bij AD 28+5 weken, GG 1200 gram

• Spontane vaginale partus, GBS status onbekend. Duur gebroken vliezen: 11 uur. Goede maternale conditie. Geen verdenking IUI.

• Post-partum: • Goede start, kreunen postpartum waarvoor CPAP PEEP 6 fiO2 21%

• Perifeer infuus

• Vitamine K, Coffeïne & TPV

• Antibiotica?

Casus 1: vervolg

• Antibiotica: ja. Na 48 uur gestaakt vanwege:• Negatieve bloedkweek

• Goede kliniek en laag CRP

• Dag 6: • temperatuur instabiliteit

• in korte tijd blaarvorming groot deel van de huid

www.huidarts.com

Casus 1: vervolg

• Wat zou er aan de hand kunnen zijn?

• Wat ga je doen?

Staphylococcal-scalded skin syndrome (SSSS)

• SSSS: • dermatitis exfoliativa neonatorum

• ziekte van Ritter von Rittershain.

• Ontstaat in korte tijd

• Levensbedreigende oppervlakkige en blaarvormende huid ziekte veroorzaakt door exfoliatieve toxinen van bepaalde S aureus stammen.

• 0.09-0.56 cases per 1.000.000 mensen.

• Vaker bij kinderen onder 5 jaar en neonaten.

Staphylococcal-scalded skin syndrome (SSSS)

• Phage groep 2:• type 3A-C, 55 en 71

• 2 exfoliatieve exotoxines:• ETA en ETB

• 5% van de S aureus isolaten produceert deze toxinen

• Recent een nieuwe S. aureus kloon ontdekt• 95% produceert deze toxinen

• Verspreiding via de bloedbaan -> stratum granulosum van de epidermis ETA: NCBI NIH

SSSS: Epidermis

Split stories converge at desmoglein 1. E. Epstein jr. Nature medicine 6, 1213-2014 (2000)

SSSS: klinisch beeld

• Varieert: enkele lokale bullae en erosies tot totale desquamatie huid.

• Kan levensbedreigend zijn.

• Begint vaak als erytheem (vb: navel) en later uitbreiding en epidermolysis

• Huid: warm en pijnlijk

• Let op: dehydratie, elektrolytstoornissen en laag albumine.

SSSS: klinisch beeld

• Dd: toxische epidermale necrolyse, impetigo neonatorum, Epidermolysis bullosa.

• Diagnose: • Kliniek

• Pathologie

• Jonge kinderen:• Gebrek aan beschermende antilichamen

• Verminderde renale klaring toxines

• Toegenomen desmogleine-1 in de huid

Casus 1: vervolg

• Sepsis therapie

• BK: S aureus -> Flucloxacilline

• In enkele dagen vlot opgeknapt

• Huidbeeld volledig hersteld

IntermezzoStaphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren

S. aureus bacteriemie Amsterdam UMCLocatie AMC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Bacteriemie 2016 2018

Totaal 48 44

CNS 30 12

S aureus 6 16

Overig 12 16

Datum AFLP

jan-18 AT18014

jan-18 AT18017

jan-18 AT18016

jan-18 AT17027

jan-18 AT18015

feb-18 AT18032

mrt-18 AT18032

mrt-18 AT18045

mei-18 AT18079

jun-18 AT18080

jun-18 AT18032

Jul-18 AT18102

Jul-18 AT18101

Jul-18 AT11003

Jul-18 AT18103

• Grotendeels unieke stammen

• 1 cluster met 3 patiënten

• 1 stam uit 2017

S. aureus bacteriemie Amsterdam UMCLocatie AMC

Staphylococcen transmissie cyclus

Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008

30% is drager van S aureus

Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008

Kolonisatie van de handenin kolonievormende eenheden /cm2

61.368

223

658

847

Nagelriem 89

Bovenkant hand 250

Bron: Mc Ginley et al (1988) J.Clin.Microbiol. 26:950-3

Lucht

• Studie – luchtsamples en MRSA• 15 minuten na opmaken bed nog steeds MRSA gekweekt uit de lucht

• Luchtverplaatsing bij gecontamineerde omgeving• Ventilator

• Airco

• Deuren / tocht

• Correlatie kolonisatie kans en aantal bedden per ruimte

Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008

Omgeving

• De staphylococcen familie heeft de eigenschap om goed te kunnen overleven in de omgeving• In combinatie met ziekenhuis stof wel tot 1 jaar.

• Outbreaks: 1/3 van omgevingsmaterialen gecontamineerd.

• Hoe meer spullen hoe groter de kans

Wagenvoort JH. J Hosp Inf 2000Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008

Omgeving

Voorkomen is beter dan genezen

Amsterdam UMC, locatie VUmc

Casus 2Staphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren

Casus 2

• 10 dagen oude prematuur, geboren bij AD 29 weken en GG 950 gram.• Dysmaturiteit: placentaire insufficiëntie, maternale PE.

• Geboren per SC op maternale indicatie.

• Postpartum: geen antibiotica

• Dag 10: visite• Prima kliniek, High flow 4 L/min

• Voeding per os: 105 ml/kg

• TPV 45 ml/kg via NVL

Casus 2

• Middag: navel rood, temp instabiliteit, apneu’s.

• Wat zou er aan de hand kunnen zijn?

• Wat doe je?

• Sepsis work-up, CRP 180 mg/l

• NVL?

• Start antibiotica: welke?

• Nieuwe lijn?www.huidziekten.nl

Casus 2: beloop

• Bloedkweek: S aureus• UK en LK: geen groei.

• T=60 uur• Pt knapt niet op

• Rode zwelling linker knie

• Nieuwe BK, CRP 240 mg/l

• Fluclox dosering opgehoogd

• Bloedkweek: S aureus

• Verder onderzoek?

Korakaki E et al. Jpn J Infect Dis 2007

Casus 2: vervolg

• Osteomyelitis

• 6 weken behandeld met flucloxacilline

• Follow-up via orthopedie.

• Cave: beenlengte verschil en gewrichtsdestructie.

Staphylococcus aureus: Complicaties

• Londens cohort: 90 neonaten (AD 27 weken, GG 846 gram).• 7% MRSA• Mediane ziekte presentatie: dag 16.• Geassocieerde ziekte:

• 11%: Cellulitis, abces, bot en gewricht infectie, lijn infectie.• 10% Pneumonie.• 10% NEC

• Gecompliceerde infectie: 19%• Geen “recurrent bacteriemie”• 2 prematuren hadden een “breakthrough bacteriemie (1 met

osteomyelitis)

Kempley S et al. 2015. Journal of Hospital infection

Complicaties: ca 44%

• Aanhoudende positieve bloedkweek• Sterfte (7%)• Osteomyelitis• Beenlengte verschil• Meningitis• Endocarditis• Pneumatoceles• Chirurgische drainage abcessen• NEC• Verlengde zuurstof therapie.

Kempley S et al. 2015. Journal of Hospital infection

ConclusieStaphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren

Staphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren

• Tweede verwekker van LOS op de NICU

• Snel evoluerende bacterie

• Grote kans op gecompliceerd beloop

• Mens – Lucht – Omgeving zijn belangrijke spelers in de transmissie

• Voorkomen is beter dan genezen

Dank voor uw aandacht

d.h.visser@amc.uva.nl