ANORECTALE URGENTIES

Dr.M.Duinslaeger

Dept Dig Heelkunde

UZ Brussel

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Drainage

oppervlakkig/diep

en anorectaal

abces

Algemeen principe

if there's pus about, let it out

Ubi pus, ibi evacua

Oppervlakkig

Furunkel, wondabces

Incisie onder lokale anestesie

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Sacro-coccygeale cyste

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Diep abces

Intra-abdominaal

Kliniek beeld sterk wisselend

Aanhoudende abdominale pijn of electief drukpijnlijk

punt

Koortspieken

Aanhoudende tachycardie

Verlengde paralytische ileus

Leucocytose

Verstoorde leverfunctie

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Diep abces

Diagnose in postoperatieve fase

bemoeilijkt door pijn thv wonde

postop pijnstilling

antibiotherapie

Subfrenisch abces: schouderpijn, hik,

pleuraal vocht, basale atelectase,

pneumonie

Klein bekkenabces: pollakisurie, diarree,

tenesmen

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Etiologie

Postoperatief

Perforatie

Appendicitis

Diverticulitis

Crohn

Cholecystitis

PID

Trauma

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Work up

Kliniek

Labo

Hemoculturen

Beeldvorming

RX thorax en abdomen zelden diagnostisch

maar sentinel loop, vrije lucht, lucht-

vochtniveau, hoogstand hemidiafragma enz

zijn suggestief

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Work up

Echo

kan aan bed

beperkingen door obesitas, aerocolie,

chirurgisch verband, open wonde, stoma en

ervaring radioloog

CT scan

met oraal en parenteraal contrast zo mogelijk

grote betrouwbaarheid

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Behandeling drainage

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Percutaan onder CT versus heelkundig

Toegankelijkheid abdomen frozen abdomen

Bereikbaarheid voor punctie

Controle oorzaak

Aantal

In verbinding met darm

Aanwezigheid necrotisch of maligne weefsel

Viscositeit inhoud

Behandeling

Punctie onder CT geleiding , met eventueel nalaten pigtail catheter en mogelijkheid tot spoelen, antibiotherapie

Indien geen beterschap na 48-72 u heelkundige drainage via

laparoscopie of –tomie

Douglasabces kan ook via rectotomie of transvaginale drainage

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Anorectale abces

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

anatomie

Anorectale abces

90% van cryptoglandulaire oorsprong

Secundaire oorzaken:

Crohn, maligniteit, radiorectitis, fissuur

Diverticulitis

Infecties:TBC,actinomycose,SOA

(chlamydia,gonorrea,chancroid),furunkel

Trauma: penetrerend, episiotomie

Kliniek anaal abces

- zwelling (tumor)

- pijn (dolor)

- roodheid (rubor)

- warmte (calor)

- koorts

- etterig verlies (spontane drainage)

- urineretentie

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Cryptoglandulaire etiologie

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Symptomatologie

Pijn eerste klacht

Zwelling, roodheid, warmte, koorts,

etterig verlies

Beschrijving

volgens uurwerk

volgens diepte

volgens afstand van anale marge

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Anorectaal abces

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Diagnose

Klinisch onderzoek ev onder anestesie

Labo

Echografie

Ct scan

MR

Rectoscopie

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Types

supralevator

intersphincterisch

perianaal

ischiorectaal

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Types

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Distributie

Perianaal 43-57%

Ischiorectaal 23-34%

Intrasfincterisch 7-21%

Supralevator isch 1- 8%

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Behandeling

abces: drainage

antibiotherapie brengt slechts uitstel en risico

op complexere fistels mee, enkel supplementair

aan drainage bij

immunogecompromiteerden,hartkleppathologie,

prothesen, residuele flegmonen of

Fourniergangreen

fistelvorming ontstaat in 40%

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Behandeling

acute behandeling chirurgie drainage nazorg spoelen via lamel tot zuiver nadien dagelijks spoelen en wiek door thuisverpleging follow-up voor uitsluiten en behandeling fistel

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Behandeling

Perianaal

kan onder lokale anestesie

excisie van ellips of driehoek of kruisincisie

met wegknippen punten

in principe geen drain

Alle andere abcessen onder anestesie en

met drain

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Drainage

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Goodsall

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Drainage

Ischiorectaal

insnijden huid over abces dichtbij anale marge

voorzichtige digitoclasie voor complete

drainage controleren op extensies

plaatsen en fixeren drainage:

lamel,penrose,drain

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Horseshoe uitbreiding (hoefijzer)

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Horseshoe uitbreiding (hoefijzer)

draineren in de diepe postanale ruimte

doorheen anococcygeaal ligament

frequent counterincisie nodig

in beide ischioanale ruimten

voor goede drainage

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Horseshoe uitbreiding (hoefijzer)

Interuniversitair postgraduaat onderwijs 20-04-2018

Drainage

Intersfincterisch

onder anestesie

incisie intra-anaal (doorheen mucosa en

interne sfincter) ter hoogte van linea dentata

Submucosaal

Idem, enkel incisie mucosa

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Drainage

Supralevatorisch abces

extensie van uit intersfincterisch abces:

drainage naar rectaal cave iatrogene

suprasfincteriele fistel

extensie vanuit ischiorectaal abces: drainage

naar peri-anaal cave iatrogene

extrasfincteriele fistel

vanuit intra-abdominaal proces : drainage

abdominaal of ischiorectaal

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Supralevatorisch abces

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Fournier gangreen

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Fournier gangreen

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Fistulisatie

Geen synchrone fistulotomie bij drainage

acuut abces

Spontaan sluiten in 60%

Zwellen weefsels bemoeilijkt opsporen fistel

Fragiliteit weefsels risico voor iatrogene fistel

Fistelvorming ontstaat in 40%

Openleggen primair traject

Excisie interne opening

Drainage en curettage secundaire traject

Beperken sfincterschade

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Parks classificatie

16% oppervl

3% andere

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Fistulisatie

Identificatie interne en externe openingen,

primaire en secundaire traject(en), onderliggende

pathologie

Palpatie

Catheterisatie met knopsonde

Injectie kleurstof,zuurstofwater

Tractie en volgen granulatie

Goodsall regel

Beeldvorming: fistulografie of MRI

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Behandeling anale fistel

Intentie behandeling infectieus proces met

maximaal bewaren van sfincter en minimale

duur

Fistulotomie, fistulectomie:

lay-open

sfincterschade, key hole

Tress methode

Plaatsen dikke hechting als drain,

leiddraad,cutting seton, voorbereiding op 2de

fase

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Behandeling

Fistulotomie, fistulectomie: lay-open

Sfincterschade, key hole

Tress methode

Plaatsen dikke hechting als drain,

leiddraad,cutting seton

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Seton

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Behandeling

Fistula Plug

Biologische plug uit submucosa varkensdarm

Resultaten 40 (-80)%

Rectal advancement flap

Afdekken interne opening met rectummucosaflap

Resultaten 65-75%

Interpositietechnieken

Martius,gracilis

LIFT Rojanaskul

Procedure ligation of intersphincteric fistula tract

Succes 70-80%

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Anal fistula plug

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

Rectal advancement flap

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs

LIFT : ligation of intersphincteric tract

20-04-2018 Interuniversitair postgraduaat onderwijs