Autisme & forensische psychiatriemet aandacht voor LVB,

behandeling& bejegening, emotieregulatie & risicohantering

Dr. Arnold A.J Bartels

Forensische studiedag

27 mei 2011

ASS-zorgprogramma

•In FPC Van Mesdag sinds april 2001 zorgprogramma ASS

•Later ook in Veldzicht, Oostvaarders, Oldenkotte

•En aantal FPA’s

•In Hoeve Boschoord (nu Trajectum) al lang bestaand voor doelgroep VB

Autismespectrumstoornissen•Tot ca. 15 jaar geleden (en nu nog) had je

autis-me, het syndroom van Asperger en PDD-NOS.

•In de DSM samengevat met de term Pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

•Ook wel: aan autisme verwante contactstoornis.

•Daarna werd vaak gesproken van een stoornis in/van het autistisch spectrum. Ook wel autisme en autistiforme stoornissen.

•Ruim 5 jaar nu: autismespectrumstoornissen (ASS, ASS’en).

Hoe ‘ontdekt’?•Autisme was de oorspronkelijke naam die

Kanner aan de stoornis gaf.

•Asperger beschreef een stoornis die hij autistische psychopathie noemde

•In de jaren ’50 en ’60 groeide het idee dat het om dezelfde stoornis ging maar verschil in ernst.

•Later werd PDD-NOS (a-specifiek) eraan toegevoegd vanuit de DSM.

Hoe toont ASS zich volgens de DSM-

IV?1 Stoornissen in sociale interacties.

2 Stereotiepe belangstelling, activiteiten of patronen, preoccupaties.

3 Stoornis in de communicatie.

•1+2 = Asperger, 1+2+3 = autisme

•Indien twee ervan en van elk minder kenmerken: PDD-NOS.

Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (1)

•A Kwalitatieve beperkingen in de sociale

interacties, tenminste twee van:

1 stoornissen nonverbaal gedrag,

2 geen relatie met leeftijdgenoten die

past bij het ontwikkelingsniveau,

3 tekort aan spontaniteit,

4 afwezigheid sociale of emotionelewederkerigheid

Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (2)

•B Kwalitatieve beperkingen in de commu- nicatie, tenminste twee van:

1 achterstand of afwezigheid ontwikkelingvan gesproken taal,

2 indien wel gesproken taal: beperkingen ingesprekken,

3 stereotiep en herhaald taalgebruik,

4 afwezigheid gevarieerd, spontaan fantasie- spel.

Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (3)

•C Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling of activiteiten, tenminste één van:

1 sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling

2 duidelijk rigide vast zitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen,

3 stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen

4 aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (4)

•De stoornis in abnormaal functioneren op tenminste één van de volgende gebieden met een begin vóór het derde jaar: 1 sociale interacties, 2 taal zoals te gebruiken in sociale communicatie, of 3 symbolisch of fantasiespel.

•De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desinte-gratiestoornis van de kinderleeftijd.

Stoornis van Asperger (1)

•A Kwalitatieve beperkingen in de sociale

interactie, tenminste twee van:1 nonverbaal gedrag,

2 geen relaties met leeftijdgenoten op passend ontwikkelingsniveau,

3 tekort aan spontaniteit,

4 afwezigheid sociale of emotionele wederkerigheid.

Stoornis van Asperger (2)

•B Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit één van:

1 sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe patronen van belangstelling,

2 duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen,

3 stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen,

4 aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

Stoornis van Asperger (3)

•C Significante beperking van het sociaal en/of beroepsmatig functioneren.

•D Geen significante algemene achterstand in taalontwikkeling.

•E Geen significante achterstand in de cognitieve ontwikkeling of vaardigheden.

•F Geen schizofrenie of andere pervasieve ontwikkelingsstoornis.

Wat is de ‘kern’?

•Stoornis in de informatieverwerking

•Vooral maar niet alleen de sociale-informatieverwerking

•Wordt wel contactstoornis genoemd, maar vaak wel behoefte aan contact en aandacht; alleen weet de persoon met ASS niet hoe dat goed te arrangeren.

Kenmerken in de omgang 1

•Weinig spontaan contact behalve om eigen wensen naar voren te brengen.

•Geen of weinig wederkerigheid in het contact.

•Moeite gesprek te beginnen en onderhouden.

•Moeite bij interpreteren nonverbale communicatie.

•Beperkte verbeelding.

•Generaliseren (veralgemenen) moeizaam.

Kenmerken in de omgang 2

•Moeite met veranderingen

•Obsessies, preoccupaties, dwangmatig, rigiditeiten

•Contextblindheid

•Dingen letterlijk nemen, niet ‘bij wijze van spreken’.

•Dingen precies willen weten (niet zeggen ‘straks’, maar ‘over tien minuten’)

•Vaak moeite met liegen (niet altijd overigens)

Kenmerken in de omgang 3

•Moeite met ‘mentaal schakelen’. Star denken, inflexibele denkschema’s.

•Regelgeleid denken, altijd op zoek naar de ‘regel’ hoe iets werkt. Als het twee keer op een bepaalde manier gegaan is, dan er vanuit gaan dat het altijd zo hoort te gaan.

•Anderen niet goed aanvoelen, zich niet in anderen kunnen verplaatsen. Sociale context inadequaat inschatten. Beperkt ‘sociaal snapvermogen’ (Minderaa).

Kenmerken in de omgang 4

•Vaak alleen zijn of iets doen dat je alleen doet.

•Emotieregulatie moeizaam incl. stemmings- en gevoelsregulatie.

•Sensorische problemen (fel licht, harde geluiden, speciale geluiden).

•Optimale activatieniveau smalle range, wordt gauw overschreden: te geactiveerd.

•Soms onhandige motoriek (niet altijd).

Cognitieve stijlkenmerken

•Beperkingen Theory of Mind (ToM). Maar zou eerder niet gebruiken van ToM zijn dan niet aanwezig zijn van ToM.

•EF: executieve functies (geheugen, herinneringen oproepen, aandacht verdelen, ‘schakelen’).

•CC: Centrale coherentie.

•Contextblindheid.

In voorgeschiedenis

•Gezin van herkomst vaak erg belast, nogal eens overbelast. Andere kinderen ‘tekort’ gedaan.

•In gezin, buurt, school zelf ook vaak overbelast.

•Veel faal-ervaringen.

•Vaak gepest op school, werk, bij leeftijdgenoten.

•Deze factoren dragen later bij aan emotieregulatieproblemen

Oorzaken•Onbekend.

•Vooral genetisch bepaald. Als één kind van 1-eiïge tweeling ASS, dan 90% kans ander ook.

•Eerst gedacht: 8 tot 30 genen. Nu vooral: delen van veel genen.

•Er zijn ook andere beelden die erg op ASS lijken en de vraag is of je die ook als ASS moet zien. Bijv. foetaal alcoholsyndroom, niet-aangeboren hersenletsel.

Voortschrijdend inzicht:Opvoeding of aanleg

•Tot begin jaren ’80: autisme meest door de omgeving (moeder!) bepaalde psychiatrische stoornis.

•Daarna: minst door de omgeving en meest door de aanleg (inclusief foetale ontwikkeling) bepaalde stoornis.

Vóórkomen•In tweede helft vorige eeuw liepen

schattingen over vóórkomen op: van 0,1% naar ca. 0,4%.

•Begin deze eeuw: 0,6%.

•In 2009: 1%

•In 2009 inclusief niet onderkende ASS (‘dark number’): 1,6%.

•Lang vanuit gegaan dat 75% zwakbegaafd of verstandelijk beperkt zou zijn.

Waardoor toename vóórkomen?•Meer over bekend, betere onderkenning.

•DSM-drempel verlaagd van ‘ernstige problemen’ naar ‘kwalitatieve problemen’

•Substitutie: werd vroeger van taalstoornis gesproken, nu vaker van ASS.

•Maatschappij complexer: ASS valt eerder op.

•Aanleg daardoor eerder tot expressie gebracht.

•Leeftijd biologische vader bij conceptie.

•Nog veel onbegrepen in deze toename.

ASS: man-vrouw verhouding

Roeyers & Verté (zich mede baserend op Engels onderzoek, ook: Mishew & Meyer, 2003):

- jongens-meisjes, van 3:1 tot 4:1

- bij verstandelijk gehandicapten: 2:1 in studies rond 1980; latere studies: 1½:1

Prevalentie in forensische psychiatrie

•Schatting: tussen 10% en 15%

•Geen onderzoekscijfers over prevalentie bekend.

•Prevalentieonderzoek loopt. Resultaten eind 2011.

•Instellingen rapporteren zeer uiteenlopende cijfers (van minder dan 5% tot 20%).

•Vermoeden: hoge dark number (> 30%).

Prevalentie ASS Mesdag

•Maart 2004: 10% (22 op 221º)

•Diagnose eerder gesteld 5 op 22 (23%)

•November 2006: 15% (27 op 181*)

•Januari 2010: 16% (15,95%, 41 op 257º) en incl. patiënten in onderzoek: 18,7%

•Diagnose eerder gesteld: 24,4%

Resp. patiënten met (º) en zonder (*) transmuraal

verlof.

Opmerkelijk

•Prevalentie ASS & eerste letter achternaam

•Gegevens januari 2010

•Eerste letter achternaam A-F: 23% (16 op 69)

•Eerste letter achternaam V-Z: 33% (11 op 33)

•Idem G-U: 6% (14 op 230)

Belangrijke vraag in forensische setting

•Vindt men alleen tot ASS te kunnen besluiten op grond van ‘life time’ gegevens of ook op basis van huidige gedrag (‘current’)?

•Vindt men het noodzakelijk ook naastbestrok-kenen een anamnese af te nemen? Probleem voor veel volwassenen en uit andere landen afkomstigen.

Diagnostiek

•De ‘gouden standaard’ is er nog niet. Wordt wel aan gewerkt.

•Diagnostiek nu gericht op gedrag. Nog niet op ‘biomarkers’ zoals stem, meten motoriek, DNA etc.

•Belangrijk punt: comorbiditeit. Met name schizofrenie en psychose, en ADHD.

Van diagnostiek naar behandeling•Eventueel plaatsing voor procesdiagnostiek

•Diagnostiek na de diagnose nog voort laten gaan voor comorbiditeit en specifiek profiel aan ASS-kenmerken

•Hoe staat de persoon tegenover de diagnose?

•Starten met psycho-educatie dat de hele behandeling doorloopt en zich ontwikkelt met de patiënt.

Persoonlijkheidsstoornissen 1•Persoonlijkheidsstoornis kan secundair

zijn.

•Kan gevolg zijn van de ASS in een opvoedingsomgeving die overbelast was.

•Kernvraag: zou de persoonlijkheidsstoornis er geweest zijn zonder de ASS? (Deze vraag is uiteraard vaak niet volledig te beantwoorden, maar is wel richtinggevend.)

•Op PS focussen en ASS veronachtzamen: grote kans volledig vastlopen behandeltraject!!!

Comorbide persoonlijkheids-problematiek bij ASS 2

•Indien te snel op persoonlijkheidsproblematiek wordt ingegaan zonder ASS mee te nemen: risico op escalatie. Want: …

•Niet onderkend worden dan de ASS-kenmerken als starheid, niet mentaal kunnen schakelen. Die worden aangezien als verzet.

•Persoonlijkheidsproblematiek wordt dan als ‘zwaarder’ ingeschat dan eerst. Gevolg: ASS nog meer veronachtzaamd. Dan: …

Comorbide persoonlijkheids-problematiek bij ASS 3

•Escalatie verhevigt. Vastlopende behandeling, frequent en/of langdurig separeren.

•Socio: ‘Hij kan wel twee uur biljarten, maar is te moe om dan z’n kast op te ruimen’.

•Narcisme van de PS is anders dan narcisme van ASS. Eerste is inherente superioriteit, tweede is gevolg van verkokerde blik.

•Dus: PS in principe secundair tenzij duidelijk redenen PS en ASS als onafhankelijk te zien, maar daarvoor ASS-beeld goed kennen.

Typen ‘ASS-delicten’

1 ‘Onredelijke’, starre probleemgedrag en delict(en), doorgaans herhalingsdelicten (vaak begaan)

2 ‘Los komen’ van de sociale werkelijkheid en tot bizarre delicten komen, in eerste instantie éénmalig.

3 Plotselinge agressie als draagkracht en adaptatievermogen overschreden wordt.

4 Seksuele delicten met dwang en/of ritueel karakter, ‘preoccupatie-achtig’

Delicten ASS-

patiënten

Indexdelicten N %

Moord 5 23

Doodslag 4 18

Poging doodslag 6 28

Afpersing 3 13

Bedreiging 3 13

Beroving 1 5

Poging ontploffing 1 5

Verboden wapenbezit

1 5

Mishandeling 1 5

Verkrachting 2 9

Totaal = 22

patiënten

Comorbiditeit(en)

Comorbide stoornissen N %

Totaal 18 81

Psychose 7 32

Andere As-1 (ADHD) 2 9

Eén over meer persoonlijkheidsstoornissen 12 55

Psychotische + persoonlijheidsstoornis 6 28

Verslavingsproblematiek 16 72

Verslaving (van de verslavingsproblematiek)

9 41

Psychopathie 3 13

Over 22 patiënten

Dagelijkse omgang (1)

•Wees vriendelijk en duidelijk.

•Wees concreet, gebruik geen of weinig beeldspraak of vergelijkingen.

•Leg veel uit wat U wilt dat ze doen en geef aan waarom.

•Leer hen plannen en indelen van activiteiten of werkzaamheden.

•Geef aan wat goed gaat en waarom.

Dagelijkse omgang (2)

•Als het niet goed ging, geef dan aan wat wél goed ging. En in aansluiting daarop wat nu anders moet en waarom.

•Reageer niet geïrriteerd, maar onderken wat niet goed gaat en leg uit.

•Denk in stappen: wat eerst en hoe, wat daarna, wat later. Leg de stappen uit.

•Leer hen zich realiseren wat ze niet begrijpen en daarover vragen stellen.

Dagelijkse omgang (3)

•Leer hen overleggen en onderhandelen met anderen.

•Zoek naar activiteiten waarin ze goed zijn. Dat is vaak iets wat ze alleen en zelf kunnen doen. Het kan creatief zijn, maar ook routinematig werk of precies werk (boekhouden, programmeren).

•Moeten ze samenwerken, beschouw dat even-zeer als leerstof als wat ze moeten leren voor het werk of de opleiding.

Behandeling 1•Erg belangrijk: het welkom.

•Wennen aan de afdeling/groep.

•Vaste aanspreekpersonen die duidelijk communiceren.

•Mededelingenbord: wie in dienst, bijzonderheden etc.

•Specifieke bijzonderheden patiënten (niet gefeliciteerd willen worden bij verjaardag, niet ‘goede morgen’ willen horen etc.).

Behandeling 2

•Training in ASS-kenmerken, -benadering en -bijzonderheden voor team (ToM, CC, mentale schakelvaardigheid etc.).

•Aanpassen aan ASS-omgangsvormen (afspraak om 21.00 u gespreksmoment te hebben, evenwel het wordt 21.07 u; dan dit tevoren met sorry tegen patiënt zeggen; erg wennen voor socio’s die patiënten met persoonlijkheidsstoornissen gewend zijn).

Behandeling 3

•Algemene regel: Wij (team) passen ons eerst aan U (jou) aan, want dat heb je nodig.

•Dan komt de fase dat we de aanpassingen uitleggen.

•Vervolgens een fase dat we geleidelijk van jou vragen je aan te passen aan de gewone omgang van mensen die geen ASS hebben. Maar we blijven binnen wat voor jou mogelijk is.

Behandeling 4•Leefgroep als genoemd

•Veel psycho-educatie.

•Vaardigheidstraining (Goldstein, vrije tijd, financiën, planning etc.)

•Aangepaste vervolgtraining (bijv. dialectische gedragstherapie)

•VRIS, seksualiteit en intimiteit, relaties, trauma-educatie, impuls-regulatie, kennis en attitude middelen/verslaving

•Trainingen uitleggen & laten ervaren: valt mee.

Behandeling 5•Specifieke instructie schrijven voor omgaan

met elke patiënt afzonderlijk.

•Wordt geoefend voor de pb’er en schaduw-pb’er, samen met vaardigheidstrainer.

•Dezen leggen het uit aan de rest van het team.

•Speciale notitie als instructie wordt aangepast.

•Patiënt hierover steeds informeren, de instructie behelst wat hij nodig heeft voor zijn doelen.

Behandeling 6

•Creatieve therapie beeldend, drama en muziek kan voor veel patiënten afwisseling geven en voor sommigen van veel betekenis zijn (patiënt die z’n kind wilde doden omdat het teveel huilde, tekende en boetseerde twee jaar baby’s)

•PMT: voor 40% à 50% van de patiënten een tijdlang van veel belang.

Behandeling 7

•Trainingen in veel gevallen individueel.

•Maar in groep kan goed werken, indien met overeenkomstige problematiek.

•Trainingen ca. 35% van het programma.

•Leefgroep eveneens.

Risicomanagement

•RisicotaxatieStandaardprocedures, niet specifiek ASS nog

•VroegsignaleringStandaardprocedure, aangepast aan ASS: welke 3 signalen wijzen op toenemend risico? Wat dan te doen?

•EmotieregulatieSpecifiek ASS

Risicotaxatie: HKT-30, K-schaal1 Probleeminzicht2 Psychotische symptomen3 Middelengebruik4 Impulsiviteit5 Empathie6 Vijandigheid7 Sociale en relationele vaardigheden8 Zelfredzaamheid9 Acculturatieproblematiek10 Attitude jegens behandeling11 Verantwoordelijkheid nemen voor delict12 Seksuele preoccupatie13 Copingvaardigheden

K: Klinische

items

Scoring:

0 - 4

Vroegsignalering•Drie niveaus (methodiek Frans Fluttert,

2011)

•Per niveau wat te doen bij vóórkomen vroegsignaal. Voorbeeld:

•Signaal 1: sterk denken aan preoccupatie.Nagaan wat er kan spelen.

•Signaal 2: onrust, neiging op te staan.Opstaan, uitleg, naar rustige plaats gaan.

•Signaal 3: gevoel onredelijk bejegend te zijn.

Andere activiteit, iets om tot rust te komen

bedenken, eventueel pb’er bellen.

Emotieregulatie / emotiethermometer

•Opstellen signaleringsplan / emotiethermometer (40% à 50% van de patiënten in Mesdagafdeling).

•Omvat niveaus (1-5 of 1-10). Per niveau: omschrijving, wat doet patiënt, wat doet team, wat doen anderen, bijzonderheden.

•Wordt ingeoefend individueel, daarna op de leefgroep in aanwezigheid van medepatiënten. Schema hangt op kantoor sociotherapie en verblijf patiënt, soms op mededelingenbord.

Emotiethermometer

•Emotiethermometer als voorbeeld hier invoegen. Artikel Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme (WTA), 2006.

Emotiethermometer (woedethermometer)

Niv. Signalen voor patiënt Actie patiënt Actie teamleden

10 Ik heb mezelf niet meer in de hand.

Ik laat mij insluiten op mijn kamer. Teamlid overlegt met collega, neemt zonodig contact op met coördinerend teamlid.

9 Ik wil iemand schoppen of slaan.

Ik neem een ruime afstand (5 passen) in acht. Signaal geven dat actie van patiënt is opgemerkt en actie personeel volgt om hem te steunen.8 Ik zeg mensen dat ze me met

rust moeten laten.Ik ga naar mijn verblijf en neem contact op via de intercom voor ondersteuning. Ik vraag om een gesprek met het personeel. Na 15 minuten gesprek met personeel wordt mijn deur op slot gedaan.

Toezien dat medepatiënten patiënt niet overvragen, stand-by blijven, gesprek aangaan, herinneren aan acties signaleringsplan.7 Ik eis van mensen dat ze

zich aanpassen aan mij. Ik doe dat door dwingende vragen te stellen.

In contact met anderen neem ik 3 passen afstand in acht. Ik zeg tegen me zelf dat ik m me niet jaloers en verdrietig hoe te voelen. Ik som voor mezelf positieve dingen op.

Patiënt vanaf die 3 passen bevestigingssignalen geven (elke 10 à 20 minuten even in zijn buurt zijn, hem aankijken, vragen hoe het gaat

6 Ik ben jaloers en verdrietig. Ik maak verwijten naar vrouwelijke personeelsleden.

5 Ik heb last van geluiden.

4 Ik word plotseling overvallen door een onprettig gevoel

Ik pas mijn vaardigheden toe: ik ga na hoe ik mijn stemming kan veranderen, eventueel ga ik naar mijn verblijf om naar muziek te luisteren of iets te doen dat me ontspant.

Patiënt ‘volgen’, laten merken dat men ziet hoe het met hem is, maar hem wel ‘laten’.

3 Ik kijk mensen aan als ik met ze praat. Contact zoeken met het personeel over

positieve zaken. Me zelf een complimentje geven. Mezelf belonen met snoep of frisdrank. Dingen doen die ik leuk vind.

Vriendelijk glimlachen, stand-by zijn, opmerken of er iets nodig is2 Ik ben regelmatig op de

groep.1 Ik maak grapjes, ik beleef

plezier aan dingen.

Emotiethermometer (woedethermometer)

Niv. Signalen voor patiënt Actie patiënt Actie teamleden

3 Ik kijk mensen aan als ik met ze praat.

•Contact zoeken met het

personeel over positi-tieve zaken.

•Mezelf een compli-plimentje geven.

•Mezelf belonen met

snoep of frisdrank.

•Dingen doen die ikleuk vind.

•Vriendelijk glimlachen.

•Stand-by zijn.

•Opmerken of eriets nodig is.

2 Ik ben regelmatig op de groep.

1 Ik maak grapjes, ik beleef plezier aan dingen.

Emotiethermometer (woedethermometer)

Niv.

Signalen voor patiënt Actie patiënt Actie teamleden

4 Ik word plotseling overvallen door een onprettig gevoel.

• Ik pas mijn geoefende

vaardigheden toe.

• Ik ga na hoe ik mijnstemming kanveranderen.

•Eventueel ga ik naar

mijn verblijf om naarmuziek te luisteren ofiets te doen dat meontspant..

•Patiënt ‘volgen’.

•Laten merken dat

men ziet hoe hetmet hem is,maar hem wel ‘laten’.

Emotiethermometer (woedethermometer)

Niv. Signalen voor patiënt Actie patiënt Actie teamleden

7 Ik eis van mensen dat ze zich aanpassen aan mij. Ik doe dat door dwingende vragen te stellen.

• In contact met anderen

neem ik 3 passenafstand in acht.

• Ik zeg tegen mezelf dat

ik me niet jaloers enverdrietig hoe te voelen.

- Ik som voor mezelf positieve dingen op.

•Patiënt vanaf die 3

passen bevesti-gingssignalen geven.

•Elke 10 à 20 minuten

even in zijn buurtzijn, hem aankijken,vragen hoe het gaat.

6 Ik ben jaloers en verdrietig. Ik maak verwijten naar vrouwe-lijke personeelsleden.

5 Ik heb last van geluiden.

Emotiethermometer (woedethermometer)

Niv. Signalen voor patiënt Actie patiënt Actie teamleden

10 Ik heb mezelf niet meer in de hand.

Ik laat mij insluiten op mijn kamer.

Teamlid overlegt met collega, neemt zono- dig contact op met coördinerend teamlid.9 Ik wil iemand schoppen of

slaan.Ik neem een ruime afstand (5 passen) in acht.

Signaal geven dat actie van patiënt is opgemerkt en actie personeel volgt om hem te steunen.8 Ik zeg mensen dat ze me met

rust moeten laten.Ik ga naar mijn verblijf en neem contact op via de intercom voor ondersteu- ning. Ik vraag om een ge- sprek met personeel. Na 15 minuten gesprek met per-soneel wordt mijn deur op slot gedaan.

Toezien dat mede- patiënten patiënt niet overvragen, stand-by blijven, gesprek aan- gaan, herinneren aan besproken acties.

Emotieregulatie 1: woordkeus

•Patiënt is gesepareerd geweest wegens dreigende agressie (emotiethermometer).

•Weer terug op de afdeling.

•Afspraken o.a.: van 10-11 u en van 14-15 u ben je op je verblijf, de deur kan open.

•‘Kom je er toch uit zonder dat het is overlegd, dan helpen we je door de deur te sluiten.’

Emotieregulatie 2: woordkeus

•Tegen patiënt: ‘Je verwijt me nu dat ik geen belangstelling toon. Toen ik vroeg hoe het eten koken ging, was je boos en vroeg je waar ik me mee bemoeide. Wat mis je aan belangstelling en wat staat je tegen in mijn vraag over het eten koken?’

Emotieregulatie 3: beperkingen

•Onvoldoende eigen stress-niveau onderkennen.

•Anderen de schuld geven wat niet helpt (rationalisatie): ‘Jij doet ook zo stom’.

•Herinneren zich vaak per keer dat ze eraan terugdenken, dingen anders (autobiografisch geheugen).

•Problemen met generalisatie van geleerde.

•Beperkte ToM.

•Schakelproblemen.

Emotieregulatie 4

•Definieer de emotie (boosheid, teleurstel-ling, verdriet, opluchting, blijdschap)

•Psycho-educatie over emoties

•Oefen de ervaring ervan, werk met voorbeelden uit leven patiënt.

•Oefen (adequate) uiting van de emotie in.

•Bekrachtig.

•Psychologische afstand.

Emotieregulatie 5

•Topografische analyse (gedragsketen gedragingen, cognities, emoties)

•Beïnvloed cognities, label ze anders. Niet: ‘Hij werkt me tegen’, maar: ‘Hij beseft mijn belang hierbij niet. Hoe maak ik hem dat duidelijk zodat hij er rekening mee kan en wil houden?’

•Oefen alternatief gedrag.

Emotieregulatie 6

•Patiënt is in eerdere kliniek aantal keren tegen wil in gesepareerd, ook in Mesdag.

•Patiënt reageert heftig en dreigend in sommige intereacties met sociotherapeuten. Men begrijpt niet waar dit van komt.

•Observatie en analyse leert dat het gebeurt als twee sociotherapeuten met besliste tred op hem toelopen. Roept kennelijk herinneringen op aan socio’s of beveiligers die hem gingen separeren.

Emotieregulatie 7•Risicofactoren & risicocondities, triggers

•Risicofactoren als dichtvallende deur, fel licht, licht onverwacht aandoen, geschreeuw, ziekte ouder, tegenvaller.

•Trigger: sociotherapeut op wie patiënt verliefd is, blijkt te werken terwijl hij dacht dat ze vrij zou zijn en hij ziet haar buiten de afdeling elders in de kliniek; er ontstaat gedragsontregeling.

Emotieregulatie 7: scenario•Werker in tuin, volgt deels cursus.

•Risicofactoren: verleden van gepest worden op school (snel weer gevoel gepest te worden, dat anderen hem niet moeten), dingen worden ‘opgedrongen’, mensen benaderen hem onverwacht (voor hem, beginnen achter hem tegen hem te praten), gezondheid moeder, drukke omgeving.

•Trigger: krijgt plotseling te horen dat iets meteen moet, dat hij iets anders moet doen.

Emotieregulatie 8: scenario

•Reactie: zich terugtrekken, intensiveren van de trigger (door ander)

•Reactie: agressie, schoppen, slaan, stompen, voorwerpen kapot maken. Kan ook ‘opzouten’ en zich dan in de stad (bij winkelen of in café) laten gaan. Ziet dit alles als enige optie.

•Impulsief, heeft op die momenten geen rem, niet toegankelijk voor anderen

Emotieregulatie 9: scenario•Doel nagaan: tuinman worden, zo veel

mogelijk zelfstandigheid, relatie

•Is gedrag hinder voor doel?

•Dan kijken wat eraan te doen, zonder zelfwaarde in te leveren.

•Competentieanalyse, zwakten/sterkten, oefenprogramma.

•Trainen onderkennen spanning(en), risicofactoren en trigger.

Emotieregulatie 10: scenario

•Oefenen alternatief gedrag bij toenemende spanning en risicofactoren.

•Risicofactoren onderkennen, dan bedacht zijn op trigger.

•Oefenen alternatief gedrag op trigger: ‘Dat kan ik niet hebben, nu.’ Veel inoefenen ook met spierontspanning, denken aan muziek. Preventief naar chef toegaan en afspraken maken.

Team

•Veel tijd voor teamtraining (elke maand minstens een uur).

•In ASS-concepten en in gedrags-beïnvloeding (feedbackvormen)

•Bekrachtig voor wat teamleden doen (shaping).

•Adequate beveiliging

•Steun team tegen kritiek van collega’s uit zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen

Perspectief 1•Leerbaarheid (zoals gebleken)

•Bereidwilligheid

•Mogelijkheid omgeving te mobiliseren, te activeren

•Persoon om op terug te vallen: concept levensloopbegeleiding

•Risicotaxatie

•Uit literatuur bekend dat perspectief inschatten moeilijk is, loopt vaak anders.

Perspectief 2•Technische middelen zoals sensor op

huid die signaal geeft aan iPod of mobieltje waarop spanningsniveau is af te lezen.

•Biofeedback die dan terug te brengen.

•Betere toepassing sociale-netwerkanalyse en -interventies.

•ASS-kennis bij bedrijf of onderwijs-instelling, inzake begeleiden neemt toe en kan veel verschil maken.

a.bartels@leokannerhuis.nl