Cursus borstkanker – deel 1Diagnose – Heelkunde - Kiné

Karin Stukkens - Ignace Boelaert - Jan Van Mulders 15.03.2012

Inhoud deel 1

• Diagnose– Kliniek– Beeldvorming

• Heelkunde• Postoperatieve zorgen• Kinesitherapie

KLINIEK

Dr.K.StukkensGynaecologie Olvz Asse

Symptomen

• Palpabele nodule• Zichtbare zwelling• Huidintrekking of tepelintrekking• Roodheid, ontsteking, abces, wondje• Tepelvochtverlies• Sinaasappelhuid

Alle veranderingen vragen aandacht

• Zwelling• Roodheid• Tepelvochtverlies• Sinaasappelhuid• Huidintrekking• Tepelintrekking

Armen naast lichaam Armen omhoog

Klinisch onderzoek

Palpabele nodule

• Kenmerken– Grootte– Glad? Scherp afgelijnd?– Mobiel?– Huidintrekking? Roodheid?– Lymfeklieren?

• Leeftijd• Familiale belasting

Familiale belasting

Palpabele nodule

• Bijkomende onderzoeken in functie van de leeftijd en bevindingen

• Mammografie op jonge leeftijd (< 35 jaar) enkel op specifieke indicatie

Goedaardige letsels

Cyste Fibroadenoom

2 uitersten

• 18 jaar – 2 cm grote goed mobiele afgeronde nodule

• 67 jaar – familiaal belast– 4 cm grote slecht afgelijnde tumor – huidintrekking – palpabele lymfeklier thv de oksel

Borstcyste

• Echografische diagnose• Punctie niet nodig

(tenzij intracystische tumor 1/1000 cystes)

• Indien symptomatisch, eventueel punctie, geen resectie

• Follow-up niet nodig

Fibroadenoom

• Echografische diagnose?• Corebiopsie bij twijfel• Indien asymptomatisch, opvolging• Resectie

– Snelgroeiend (phylloides tumor?)– Pijn, zwelling, druk, te groot volume

Tepelvochtverlies

• Unilateraal of bilateraal?• Melk? Bloed? Helder? Sereus? Groen-

bruin?

Tepelvochtverlies

• Bilateraal melkverlies = galactorree• Fysiologisch• Hyperprolactinemie

– Schildklierfunctiestoornis– Medicatie (antidepressiva, antiepileptica)– Prolactinoom (micro / macro)

Tepelvochtverlies

• Unilateraal en uniporiëel• Kleur tepelvochtverlies weinig van

belang– Uitzondering: visceuze groen-bruine

afscheiding bij ductectasie

Intraductaal papilloom

Tepelvochtverlies

• Unilateraal en uniporiëel• Investigatie noodzakelijk

– Intraductaal papilloom?– DCIS? (15%)

• Naast mammo en echo, galactografie• Resectie van de melkgang

Mastitis

• Roodheid• Pijn• Zwelling• Koorts

Mastitis - borstvoeding

• Klinisch onderzoek + echografie, onderliggend abces?

• S. Aureus• Lokale warmte – borstvoeding verder• Flucloxacilline 4 x 500 mg/dag• Abces -> drainage

Mastitis

• Lokaal– Meestal periareolair– Verschillende kiemen– Onderliggend abces?– Roker?

• Volledige borst– Mastitis carcinomatosa?

Mastitis

• Echo borsten: abces?• Mammografie uitstellen tot afgekoeld?• Amoxiclav 2 x 2 gram/dag• Abces -> drainage• Rookstop

Mastitis carcinomatosa

• Inflammatory breast cancer

BEELDVORMING

Beeldvorming

Dr.BoelaertMedische beeldvorming

OLV Aalst

Jonge vrouw 20 jaar voelt ‘iets’ in de borst

• Welke onderzoek ?– Mammografie– Echografie?

Borstdensiteit en sensitiviteit

Radiologische dosis

• Dosislimieten– Beroepshalve:

20 mSv/12 m– Student beroep: 6

mSv– Publiek: 1 mSv– Ongeboren kind: 1

mSv/zw

• Dosis Mammografie– 5 mSV– Glandulaire/Effectiev

e dosis– Lage Kv– Groot verschil in

functie van densiteit

Fibro-adenoom

cyste

cyste

• Eerste onderzoek echografie• Eventuele andere onderzoeken in

functie van de kliniek en de echo bevindingen

Cluster microverkalkingen

DCIS

Vrouw van 42 mastodynie

• Beeldvorming ?

40-49 jaar

• Geen georganiseerde screening– Dosis/detectie ratio versus Dosis/inductie

ratio– Lagere sensitiviteit bij hogere densiteit

borst

Individuele screening– Patiënt uitleg geven over voor en nadelen– Vals negatieven, vals positieven

• Bij symptomen• Bij verhoogd risico

tepelvochtverlies

• °51• Bloederig tepelvochtverlies rechts• Pijn bovenste buitenste kwadrant

galactografie

• APO biopsie: atypische ductale hyperplasie

• Verdere excisie nodig om DCIS uit te sluiten

Vrouw 57, asymptomatisch

• Screening

Normaal, Birads 1

Birads 2: benigne verkalking

Birads 2: partieel verkalkt fibro-adenoom

Verschillende scherp begrensde densiteite

Asymmetrie links, Birad

Asymmetrie, cluster microcalcificBirads 4

Li asymmetrie,onscherp nodulair letsel, Birads 5

Re laag dens nodulair letsel: birads 3

Groot stellair letsel, birads 5Kleine cluster microverkalkingen, birads 4

Opvolging letsels

• BIRADS 1: normaal• BIRADS 2: benigne

bevinding

• BIRADS 3: meest waarschijnlijk benigne

• BIRADS 4: mogelijk kwaadaardig

• BIRADS 5: kwaadaardig

Geen opvolging (nl screening interval)

• Aanvullend onderzoek• Opvolging na 6 maand

Biopsie

BELANG VOORGAANDE MX !

• Beoordeling beeld/letsel in functie van de tijd

Traject benigne bevinding

• Normale klinische follow up• 2 jaarlijkse MX /echografische follow up

(voor detectie nieuwe letsels)

Traject van maligne bevinding

NMR BORSTEN

• Zeer sensitief• Staging

– Een of meerdere– Exacte diameter– Lymfeklieren

• Opvolging inductie chemotherapie

• Axillaire adenopathie zonder duidelijk primair letsel

• Lage specificiteit

• 11de dag van de cyclus

• Claustrofobie• Pacemaker

• Toegankelijkheid

Bifocaal nodulair letsel li

Onregelmatig stel

Ductale extensie

Grote zone van onscherpe aankleuring rec

Inflammatoir proces

Punktie van de borst

• Welke techniek?

• Onder echografische geleiding• Onder mammografie geleiding• Onder NMR geleiding

• FNAC, corebiopsie, Vacuüm corebiopsie

ANTICO

• Aspirine geen contraindicatie• Plavix zo mogelijk stoppen (vaak in

combinatie met aspirine)• Switch van coumarines naar laag

moleculair gewicht heparine

80

VACORA Biopsie onder Mammografische geleiding

• Indicatie cluster microverkalkingen

Preoperatieve harpoen

RX THORAX

Echografie van de lever/abdomen

Botscintigrafie

HEELKUNDE

Heelkundige behandeling borstkanker

Heelkundige behandeling borstkanker

Resectie tumorMastectomie

Tumorectomie

Resectie tumorMastectomie

Tumorectomie

Exploratie okselOkselevidement

Sentinel

Exploratie okselOkselevidement

Sentinel

Heelkundige behandeling borstkanker

• Zoveel mogelijk borstsparende heelkunde

• Zoveel mogelijk Setinelklierprocedure

Contraindicaties borstsparende heelkunde• Multicentriciteit (≠kwadranten)

– Bifocaliteit (1 kwadrant) geen CI

• Uitgebreid DCIS• Tumor > 4 - 5 cm

– Relatieve grootte belangrijker– Neoadjuvant chemo overwegen

• Persisterende positieve snijvlakken• Voorgaande radiotherapie

Techniek borstsparende heelkunde• Huidincisie over de tumor

Techniek

• Resectie van de tumor met een vrije marge van 1 cm (macroscopisch)

• Resectie van het specimen met fascia van M.pectoralis maior

• Clips in tumorectomieholte• Approximeren klierweefsel

Mastectomie

• Onmiddellijke reconstructie zo geen adjuvante radiotherapie (en cehmotherapie) aangewezen zal zijn

Heelkunde oksel

• DOEL– Staging: aantasting van 1 of meer

lymfeklieren thv de oksel wijst op regionale metastasering, wat adjuvant beleid beïnvloedt

– Verwijderen van eventuele tumorweefsel in lymfeklieren

Heelkunde oksel

• HISTORIEK– Volledig lymfeklierevidement

• Morbiditeit op korte en lange termijn• Vaak onnodige ingreep (lymfeklieren negatief)

– Ontwikkeling Sentinelklierprocedure• Principe: sequentiële metastasering in de

lymfeklieren• Principe: als de 1e lymfeklier niet is aangetast,

zijn de volgende lymfeklieren ook niet aangetast

Sentinelklierprocedure

Sentinelklierprocedure

• Contraindicaties– > 5 cm– Mastitis– Vroeger radiotherapie– Verdachte lymfeklieren

• Controversieel – Multicentriciteit

• multifocaliteit in 1 kwadrant = ok

– Vroegere heelkunde

Sentinelklierprocedure

• Preoperatief– Injectie radioactief Tc intradermaal of

periareolair– Migratie Tc naar Sentinelklier– Lymfescintigrafie na 1-2 u– Huidmarkering lokalisatie Sentinelklier

• Heelkunde

Sentinelklierprocedure

• Peroperatief– Injectie Patent Blue intradermaal of

periareolair– Incisie oksel– Resectie Sentinelklier – Peroperatoir evaluatie Sentinelklier door

anatomopatholoog– Zo metastase (> 0,2 mm) ->

lymfeklierevidement

Sentinelklierprocedure

• Voordelen– Beperkte morbiditeit– Geen lymfeklierevidement bij negatieve

Sentinelklier– In de toekomst mogelijk in geselecteerde

gevallen ook geen lymfeklierevidement meer bij positieve Sentinelklier

Okselevidement

• Redon-drains • Langere hospitalisatie• Lymfocoele • Lymfoedeem• Pijn• Beperkte mobiliteit schouder• Gevoelsstoornis huid buitenzijde

bovenarm

Onstlag

• Ontslagbrief met patiënte• Instructies• MOC• Afspraak bespreking

Postoperatieve zorgen

• Intradermale resorbeerbare hechting• Steristrips + Tegaderm

– Verwijderen steristrips d8

• Redondrain– Dagelijks ontsmetten insteekplaats– Verbreken suctie d5– Verwijderen zo < 30 mL/dag

Postoperatieve zorgen

• Seroom– Punctie enkel bij subjectieve hinder– Resorbeert – Cave! chemo

KINESITHERAPEUTISCHEPOSTOPERATIEVE ZORG

NA BORSTCA

Dr.Van MuldersFysische Geneekunde & Reva

OLVZH Asse

POSTOP KINE BIJ BORSTCA

• Enkel bij chirurgie met okselklieruitruiming

• Start 2e dag postop• Technieken

-Mobilisatie-Neuromusculaire behandeling-Advies preventie lymfoedeem

MOBILISATIE

Doel:Verbeteren schoudermobiliteit

-Passieve Mobilisatie

-Aktieve schouderoefeningen

MOBILISATIE

• Aktieve schouderoefeningen-start 2de of 3de dag na operatie-elke dag oefenen/10 herhalingen-oefeningen pijnloos uitvoeren-geen pijnlijke rek of pijn na oef-goede houding rechtop

MOBILISATIE

Beweeg uw armen gestrekt voorwaarts. Wanneer u nog een wonddrain hebt, ga dan niet verder naar boven dan de tekening aangeeft.

Bij deze oefening de armen langs het lichaam laten hangen. Vervolgens een aantal keren deschouders optrekken en weer ontspannen.

MOBILISATIE

De handen achter de rug in elkaar houden. Vervolgens de armen gestrekt omhoog brengen.

Ga een stukje (15 cm) van de muur staan en ‘krabbel’ met beide handen tegelijkertijd langs de muur naar boven.

MOBILISATIE

De handen in elkaar vouwen. Daardoor wordt de arm aan de geopereerde kant gesteund. De armen zo ver mogelijk omhoog brengen.

De handen achter de oren tegen het achterhoofd leggen en vervolgens de vingers ineen strengelen. Houd de ellebogen eerst ontspannen en breng ze daarna zo ver mogelijk naar achteren.

MOBILISATIE

Staande tegen de muur beide armen zijwaarts omhoog brengen, zo hoog u kunt. De handen blijven contact houden met de muur.

Leg uw handen zo laag mogelijk op uw rug en schuif ze langs de rug omhoog.

NEUROMUSCULAIRE BEHANDELINGDoel:Behandelen myofasciale dysfunktie-Houdingsadvies

-Scapulamobilisaties

-Rek/Stretch/Triggerpunttechnieken

ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Probeer infekties aan hand/arm te vermijden-Handschoenen bij ruwe karweien-Gebruik regelmatig handcreme om kloven te vermijden

-Krab puistjes of inseketenbeten niet open-Onthaar oksel elektrisch of ontharingscreme

-Probeer wondjes te voorkomen en ontsmet onmiddellijk-Geen bloedname of infuus aan geopereerde zijde

ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Vermijd extreme warmte/koude

-bescherm arm tegen zon-Pas op met hete douches,baden,sauna-vermijd oliespatten bij koken-gebruik geen kruiken,kersepitkussen ofcold/hotpacks

-gebruik ovenwanten-Span u bij warm weer niet overmatig in

ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Vermijd druk op arm/schouder-draag geen knellende kleding/handschoenen/sieraden-vermijd zware handtassen met schouderriem-Lichtgewicht borstprothese of contactprothese-geen bloeddruk nemen langs geopereerde zijde-tijdens vliegtuigreis af en toe arm/schouderoef-BH met brede schouderbandjes

ADVIES PREVENTIE LYMFOEDEEM• Vermijd spierspanning-gebruik aangestaste arm zo normaal mogelijk-oefen arm/schouder maar niet overbelasten-gebruik gezonde arm voor zware gewichten

• Vermijd gewichtstoename

POSTOP KINE NA BORSTCA• Take home message 2tal behandelingen vanaf 2de/3de dagpostop Enkel opstarten bij pt met okselklierevidementAanleren oefenschema/afgeven schema aan pt Perimetrie/Herpertzmeting(volumemeting arm)Overlopen preventiemaatregelen

lymfoedeem/afgeven informatieblad pt

METEN ARMOEDEEM• HERPERTZ METING-2 metingen onderarmpols/dikste deel onderarm

-2 metingen bovenarmbegin bovenarm/dikste deel bovenarm

-afstand te meten vanaf nagelriem middenvinger

-formule(omtrekmeting zieke zijde)²(omtrekmeting gezonde zijde)²

-1 x 100%

METEN ARMOEDEEM• HERPERTZMETING

METEN ARMOEDEEM

• HERPERTZMETING-vanaf 10% verschil lymfoedeem behandelen

-10 tot 20% matig oedeem-20 tot 40% belangrijk oedeem-40 tot 80% massief oedeem-80 tot 160% elephantiasis oedeem

METEN ARMOEDEEM

• PERIMETRIE- onderarm meten elke 4 cm

vanaf os pisiforme- bovenarm meten elke 4 cm

vanaf epicondylus medialis- totaal zieke zijde X100-100totaal gezonde zijde

METEN ARMOEDEEM-PERIMETRIE

•Uit te voeren door kinesist•Bij te voegen aan voorschrift kine dat opgemaakt is door arts

•F-pathologie 45 min vanaf 5% verschil max 60 verstrekkingen

•E-pathologie 60 min vanaf 10% verschil max 120 verstrekkingen

•E-pathologie 120 min vanaf 30%verschil max 120 verstrekkingen

•K30 monodisciplinair 60 min fysiotherapiedienst ZHMax 120 verstrekkingen

BEHANDELING LYMFOEDEEMGECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE

• INTENSIEVE FAZE

-Doel:verminderen oedeem

-Methode: Huidzorg Manuele

lymfedrainage Compressietherapie Oefeningen Bandage

• ONDERHOUDSFAZE-Doel:vermindering behouden-Methode: Huidzorg (Manuele lymfedrainage) Oefeningen Steunkous

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• HUIDZORG-DOELToestand huid behouden/verbeterenTrauma/infektie vermijden-METHODEHydraterende cremePreventieve maatregelen

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• MANUELE

LYMFEDRAINAGE-Doel Lymfoedeem resorberen Lymfetransport

stimuleren Lymfe overbrengen

Baan van MascagniAxillo-axillaire anastomose

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE

• MANUELE LYMFEDRAINAGE-Methode Handbewegingen thv

lymfeknopen/collectoren Druk handen max 45mm

Hg/richting lymfetransport Ritmische beweging

1 per 2/3 sek Eerst gezonde kant/proximaal

behandelen

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• PNEUMATISCHE

COMPRESSIETHERAPIE

-Doel:Resorptie

bevorderen Lymfevocht

verplaatsen via interstitium

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• PNEUMATISCHE

COMPRESSIETHERAPIE-Methode:Max 30-40 mmHGMeerkamermanchetteEnkel in intensieve behandelfase na en

in combinatie met manuele lymfedrainage

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• OEFENINGEN-Doel: Stimuleren

lymfangiogenese Stimuleren afunktionele

lymfevaten Stimuleren

lymfetransport-Methode: Ademhalings-en mob

oef

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• BANDAGE-DOEL: Elastische insufficientie

tegengaan Lymfetransport

verbeteren-METHODE: Katoenen kous Schuimrubber of watte Korte rek windel

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• COMPRESSIEKOUS-DOEL Huid beschermen Ondersteunen

spierpomp Filtratie verhinderen-METHODE Maatwerk bandagist

2/j terugbetaald

GECOMBINEERDE FYSISCHE THERAPIE• Take home message Onderscheid intensieve fase/onderhoudsfase Combinatie Huidzorg/Oef/MLD/Compressietherapie/Bandage

intensieve fase min 3/week Combinatie Huidzorg/Oef/MLD/Compressiekous

onderhoudsfase 1/week Pas behandelen vanaf 10% volumeverschil Efficientie 56% volumereduktie Opvolgen met Herpertz/perimetriegegevens Preventieve lymfedrainage heeft geen toegevoegde waarde Complexe terugbetaling RIZIV gelinkt aan perimetriedocument door

kine op te maken

NOMENCLATUUR LYMFEDRAINAGE• Onder coördinatie van een geneesheer-

specialist in de fysische geneesde en revalidatie (K-nomenclatuur)

• Onder voorschrift van een (huis)arts met aanvraag naar het RIZIV (M-nomenclatuur)

• F-pathologie• E-pathologie

Onder coördinatie van een geneesheer-specialist in de fysische geneeskunde en revalidatie

• K-nomenclatuur (K-30)– Complexe monodisciplinaire revalidatie voor

postchirurgicaal of posttraumatisch lymfoedeem van een lidmaat op verwijzing van de behandelende geneesheer-specialist

– Worden slechts éénmalig per aandoening vergoed voor een totaal van 60 behandelingen

Onder voorschrift van een (huis)arts• F-pathologie (M-36)

– Individuele kinesitherapie die voornamelijk bestaat uit manuele lymfedrainage en waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende een globaal gemiddelde duur heeft van 45 minuten.

– Rechthebbende patiënten dienen een unilaterale zwelling van een lidmaat te hebben van >5% tov de andere zijde of een lymfoscitigrafisch onderzoek ondergaan hebben dat de ernst van de aandoening aantoont.

Onder voorschrift van een (huis)arts• F-pathologie (M-36)

– Eerste kennisgeving naar de adviserend geneesheer dient te gebeuren door een (huis)arts of door een kinesitherapeut maar met kopie van de voorschriften/attesten. Na goedkeuring kan de therapie gestart worden.

– Maximaal 60 behandelingen per kalenderjaar.– Jaarlijks is de goedkeuring hernieuwbaar na

kennisgeving naar de adviserend geneesheer en mits goedkeuring. Dit kan door de kinesitherapeut gebeuren.

Onder voorschrift van een (huis)arts• E-pathologie (M-48 of M-96)

– M-48 (M-96): Individuele kinesitherapie die voornamelijk bestaat uit manuele lymfedrainage en waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende een globaal gemiddelde duur heeft van 60 (120) minuten.

– Per kalenderjaar kunnen maximaal 120 behandelingen geattesteerd worden

Onder voorschrift van een (huis)arts• M-48: Rechthebbende patiënten dienen een

unilaterale zwelling van een lidmaat te hebben tussen de 10% en de 30% tov de andere zijde.

• M-96: Rechthebbende patiënten dienen een unilaterale zwelling van een lidmaat te hebben >30% tov de andere zijde.

• De eerste aanvraag dient steeds te gebeuren door een geneesheer-specialist of door een huisarts met toevoeging van verslageving door een geneesheer-specialist. De verlenging kan door de huisarts gebeuren.