De rol van de patholoog in het tijdperk van de gerichte therapie

Peter Van Eyken

ZOL, Genk

ALFAGEN Therapiedag 2016

Casus

• Vrouw, 43 jaar

• Huidletsel abdomen, “dermatofibroma”?

• Fixatie: 10% neutrale gebufferde formaline (A. Butlerov 1859; F. Blum 1893)

• Macroscopisch onderzoek: inkten snijranden, dwarse sneden

• Ingebed in paraffine

• Coupes 3,5 µm

Hemaluin-eosine H&E

• Hemaluin

– Logwood (Campècheboom, Hematoxylon campechianum), Yucatan 1502, verven van textiel

– Kernkleuring

• Eosine

– Kaliumzout van tetrabromofluoresceine, Bayer 1871

– Cytoplasma, extracellulaire matrix

• Paul Mayer, 1896, nu 2,5 tot 3 miljoen/dag

H&E

Immunohistochemie: CD34

histologie

immunohistochemie

(electronenmicroscopie)

DIAGNOSE DERMATOFIBROSARCOMA

PROTUBERANS DFSP

DFSP: moleculair-genetisch onderzoek

2012

FIG 3. Molecular characteristics of DFSP in patients with ADA-SCID. A, Karyotyping from a lesion (ADA14) showing t(17;22)

(q22;q13). B, FISH of a lesion (ADA16) revealing 2 fused red/green signals consistent with the presence of the COL1A1 -

PDGFB fusion. C, Sequence of the RT-PCR product from a lesion (ADA7) showing the junction of the COL1A1 and PDGFB

transcripts.

Context

Adenosine deaminase–deVcient severe combined immunodeVciency (ADA-SCID) is a rare genetic disorder with an

estimated incidence between 1:200,000 and 1:1,000,000. Both humoral and cellular immunity are affected, which

results in increased risk of recurrent and life-threatening infections. Unlike most other forms of severe combined

immunodeVciency, adenosine deaminase (ADA) deVciency is a metabolic disorder with clinical complications beyond

the immune system that include skeletal, endocrine, and central nervous system abnormalities. 1,2 Several

pathophysiologic mechanisms have been implicated in the disease, including DNA repair defects caused by cellular

nu- cleotide pool imbalance and inhibition of DNA polymerase activity. In addition, deoxyadenosine, one of the

substrates that accumulate in ADA-deVcient cells, has been reported to result in chromosome breakage. 1,2

Treatment options include enzyme replacement therapy with pegylated bovine adenosine deaminase (PEG-ADA),

hematopoietic cell transplantation (HCT), and gene therapy. 3 DermatoVbrosarcoma protuberans (DFSP) is an

uncommon mesenchymal tumor of the skin and subcutaneous tissues with low-to-intermediate malignant potential

and low risk for metas- tasis (<2% of cases). 4,5 The incidence of DFSP is 4.2 per million, accounting for

approximately 0.1% of all cancers. 6 Because of its slow growing characteristics, the clinical diagnosis of DFSP can

be delayed for 2 to 3 decades. 7,8 The occurrence of DFSP is even more uncommon in the pediatric setting, with

fewer than 200 cases reported. 9-13 Although DFSP typically presents as a solitary subcutaneous nodule, other

forms exist, including atrophic, anetoderma-like, and morpheaform variants. The characteristic On Eight examination,

Published in

Citations

0 Comments

Multicentric dermatofibrosarcoma

protuberans in patients with

adenosine deaminase- deficient

severe combined immune

deficiency

Full-text Article · Dec 2011 …

Chimene Kesserwan

Edward W Cowen

Fabio Candotti

Read

Advances in basic and clinical immunology in

2010

[Show abstract]

Article · Feb 2011 · The Journal of allergy and clini…

Javier Chinen

Read

Dermatofibrosarcoma Protuberans in Children:

an Update on the Diagnosis and Treatment

[Show abstract]

Article · Jul 2012 · Pediatric Dermatology

Rachel I Kornik

Joyce M Teng

Read

Primary Intrathoracic Dermatofibrosarcoma

Protuberans

[Show abstract]

Article · Oct 2012 · The American journal of surgica…

Lauren King

Jared Jakacky

Armita Bahrami

We use cookies to give you the best possible experience on ResearchGate. Read our cookies policy to learn more.

orSearch for publications, researchers, or questions Recruit researchers Join for free Log in

Kesserwan C et al, J

Allergy Clin Immunol, 2012

COL1A1-PDGFB fusie

gen (FISH)

Moleculair-genetische data

• Bevestigen van diagnose (bijv. DFSP)

• Oplossen van differentiaaldiagnose

• Zinvolle indeling van tumoren

2015

“combined histological-molecular

classification”

“combined phenotypic-genotypic

diagnostics”

“immunohistochemical surrogates

for molecular genetic alterations”

DFSP

• Moleculair-genetisch onderzoek

– COL1A1-PDGFB fusie gen (FISH)

– Fusieproteïne

– PDGFB ligand

– Tumorcellen bevatten PDGFB receptor

– Autocriene stimulatie en tumorgroei

Dermatofibrosarcoma protuberans DFSP

• Lokaal recidief

• Chirurgie

• Imatinib mesylaat Glivec bij niet-reseceerbaar, recurrent en/of gemetastaseerd DFSP

• Tyrosine Kinase Inhibitor TKI (ondermeer PDGFR)

• Andere indicaties: CML, GIST

• WHO list of essential medicines

Nieuwe classificatie van tumoren?

• Moleculaire classificatie?

• Op basis van “actionable mutaties”?

Basis = correcte diagnose

• Geen oncologische behandeling zonder anatomopathologische diagnose (“gold standard of diagnosis in oncology”)

• Gradering (orgaan-specifieke systemen)

• Stadiëring (TNM)

Prognostische en predictieve informatie

• A prognostic factor is a clinical or biologic characteristic that is objectively measurable and that provides information on the likely outcome of the disease (cancer) in an untreated individual (JCO)

• A predictive factor is a clinical or biologic characteristic that provides information on the likely benefit from treatment (either in terms of tumor shrinkage or survival) (JCO)

Leica biosystems newsletter

Biomarkers in pathologie

• Snelgroeiende lijst

• Brede waaier

– Immunohistochemische marker

– Gen amplificatie, translocatie (FISH,SISH)

– Genmutaties (PCR, Sanger sequencing, NGS)

• Uitgevoerd door pathologen, moleculair-genetici...

Borstcarcinoma

• Oestrogeen receptor

• Progesterone receptor

– Semi-kwantitieve scoring systemen (Allred, Quick)

• HER-2/neu ERBB2

– 15-20% van de borstcarcinomen gekenmerkt door gen amplificatie en/of proteine overexpressie

– Prognostisch belang

– Predictief belang (Trastuzumab) (terugbetaling!)

HER-2 amplificatie

• Verschillende methodes (FISH, SISH)

• Pitfalls in interpretatie

• Guidelines

HER-2 SISH

p63

HER-2 amplificatie

• Verschillende methodes (FISH, SISH)

• Pitfalls in interpretatie

• Guidelines

• Pre-analytische, analytische en post-analytische factoren

HER-2 ISH

• Type fixatief: 10% neutraal gebufferde formol

• Tijd tot fixatie: binnen het uur

• Fixatieduur: 6 – 72 uur

• Bakken van de coupes 60°C max 60 min

• Bewaren van de coupes

• On-slide controles

On slide controle

HER-2 amplificatie

• Verschillende methodes (FISH, SISH)

• Pitfalls in interpretatie

• Guidelines

• Pre-analytische, analytische en post-analytische factoren

• Externe kwaliteitscontrole (EQA)

• België: art 33 bis

• ISO 15189

België: art. 33 bis

• "Artikel 33bis. § 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen." "K.B. 31.8.2009" (in werking 1.11.2009)

Art. 33bis

• De verstrekkingen van artikel 33bis worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming vereist is van specialist in de klinische biologie, geneesheer-specialist in de pathologische anatomie of van de in artikel 33, § 2, bedoelde geneesheer (centra voor antropogenetica)

• De verstrekkingen moeten uitgevoerd zijn in een laboratorium dat, binnen twee jaar na inwerkingtredingsdatum van de uitgevoerde verstrekking, een ISO 15189 accreditatie, of een accreditatie volgens een gelijkwaardige laboratoriumnorm bezit voor de uitgevoerde verstrekkingen

• Het laboratorium moet het bewijs kunnen voorleggen van deelname aan interne en externe kwaliteitscontroles die voldoen aan nationale of internationale kwaliteitsnormen

Colontumoren

• Anti-EGFR antilichamen bij gemetastaseerde colorectale kanker (cetuximab, panitumumab)

• RAS mutatie status = predictieve marker

– KRAS (35-40%)

– NRAS (10%)

– BRAF

J Clin Pathol 2016

J Clin Pathol 2016

Longtumoren

• NSCLC (non-small cell lung cancer)

• Adenocarcinoma vs plaveiselcelcarcinoma

– Adenocarcinoma ADC

• EGFR mutatie analyse (NGS) (10-16%) (TKI inhibitor)

• ALK herschikking (FISH) (3-5%) (crizotinib)

• Ros herschikking (FISH) (2%) (crizotinib)

– ADC antwoordt beter op pemetrexed

– Bevacizumab: levensbedreigende bloeding bij plaveiselcelcarcinoma

Longtumoren

• “the tissue is the issue” (Hirsch F, Clin Cancer Res

2010)

• 2 marker panel! (TTF-1, p40) om uitputting van het paraffineblokje te voorkomen

• “small is beautiful”

Pauwels P et al, Belg J Med Oncol 2016

1B e lg ia n J o u r n a l o f M e d ic a l O n c o lo g y Vo lum e 10 , Issue 1, Fe b ruary 2 0 16

1 6

for tissue specimens from EBUS-TBNA also implies

that these specimens can provide adequate material for

predictive biomarker testing (either by IHC, FISH or

mutation analysis). In our routine practice, cellblocks

prepared from EBUS-TBNA derived material are used

for predictive biomarker testing in a variety of extratho-

racic malignancies (Table 1). Similarly, the use of EBUS-

TBNA to successfully acquire adequate cellular mate-

rial for molecular subtyping in non-small cell lung

cancer (NSCLC) has been demonstrated. Successful

testing of some targets (such as EGFR mutation and/or

ALK translocation) was observed in 72-98% of the

samples in several studies.5-8

EBUS-TBNA spec im en co llec t ion and

charac te ris t ic s

A dedicated EBUS-scope has a diameter of around 6

mm and can visualise mediastinal and/or hilar lymph

nodes in contact with the central airway as distal as the

lower lobe bronchus (Figure 1). EBUS allows the explo-

ration of the same paratracheal and subcarinal medias-

tinal lymph nodes as a cervical mediastinoscopy. In

addition, EBUS allows exploration of hilar lymph

nodes. It must be stressed that EBUS cannot access the

para-oesophageal and pulmonary ligament nodes in

the lower mediastinum. Several operators have there-

fore extended the use of the EBUS scope into the

Table 1. Thoracic and extrathoracic malignancies referred for an EBUS-TBNA investigation of suspected hilar and/or mediastinal lymph node

metastases.*

Malignancy Diagnosis Predictive for Treatment

Morphology & IHC IHC FISH PCR/NGS

NSCLC + ALK ALK ; ROS1 EGFR

Breast Ca + ER ; PR ; HER2 HER2-Neu -

Melanoma + - - BRAF ; (NRAS); KIT

RCC + - - -

Colorectal Ca + MSI - RAS ; BRAF

Prostate Ca + - - -

Head + Neck Ca + (p16) - -

GEJ + gastric Ca + HER2 HER2 -

*Others (< 5% of all extrathoracic malignancies) referred for EBUS-TBNA: bladder , ovarian, cervix, pancreatic, thyroid, ampulloma, GIST, testis,

hepatocellular carcinoma.

Figure 1. Case study of a patient with an enlarged hilar lymph node on spiral CT scan and previous history of malignant

melanoma in whom an EBUS-TBNA investigation was performed; the specimen characteristics are discussed in Figures

3 and 4.

Dooms C et al, Belg J Med Oncol 2016

H&E Melan A

Microprocessor Transistor Counts 1971-2011 & Moore's Law

curve shows transistorcount doubling everytwo years

2,300

10,000

100,000

1,000,000

10,000,000

100,000,000

1,000,000,000

2,600,000,000

1971 1980 1990 2000 2011

Date of introduction

4004

8008

8080

RCA 1802

8085

8088

Z80

MOS 6502

6809

8086

80186

6800

68000

80286

80386

80486

Pentium

AMD K5

Pentium IIPentium III

AMD K6

AMD K6-IIIAMD K7

Pentium 4Barton

Atom

AMD K8

Itanium 2 CellCore 2 Duo

AMD K10Itanium 2 with 9MB cache

POWER6

Core i7 (Quad)Six-Core Opteron 2400

8-Core Xeon Nehalem-EXQuad-Core Itanium TukwilaQuad-core z1968-core POWER7

10-Core Xeon Westmere-EX

16-Core SPARC T3

Six-Core Core i7

Six-Core Xeon 7400

Dual-Core Itanium 2

AMD K10

Microprocessor Transistor Counts 1971-2011 & Moore's Law

Tra

nsis

tor

cou

nt

Liquid biopsy

Hoeveelheid

weefsel

Info

rmatie p

er

bio

psie

Longtumoren: en dan was er helemaal geen weefsel meer...

• In 20% van NSCLC patiënten geen weefsel beschikbaar

• Circulating tumor DNA (“liquid biopsy”, “plasma genotyping) (recidief, opsporen van resistentie)

Logistieke uitdagingen

• Optimaliseren van de flow binnen de dienst

• Pendel

• Integreren van het resultaat/aanvullend verslag (IT !)

• TAT

• Patholoog als doorgeefluik?

Heterogeneïteit en resistentie

• Heterogeneïteit

– Binnen een tumor (‘spatial differences’)

– Primaire tumor vs metastase (”temporal heterogeneity”) (tot 47% van NSCLC)

• Onstaan van resistentie (bijv aan TKI)

– Herbiopsie

– Liquid biopsy?

Complexiteit en Verwarring!

• Terugbetalingscriteria

– Gevorderd NSCLC: TKI remmers gefitinib(Iressa) en erlotinib (Tarceva) vergoed bij activerende EGFR mutatie

– Anti-EGFR antilichaam Cetuximab (Erbitux) (vroeger) bij positieve immunohistochemie voor EGFR

Immunotherapie

• Anti-PD1 behandelingen

• Nivolumab (Opvido) (BSM)

• Pembrolizumab (Keytruda) (MSD)

Meten is weten?

• Scoringssystemen : introductie van een kwantitatieve dimensie in de descriptieve pathologie

• Cave: semi-kwantitatief

• Intra- en inter-observer variability

• Hulp via digitalisatie?

Aanmelden 0 bewaardMaandag 3 oktober 2016 - 15u00:20

BINNENLAND KOKSIJDE

NIEUWS SPORT SHOWBIZZ NINA

Man uit Koksijde overleeft kanker dankzijimmuuntherapie: "Ik had al twee jaar doodmoeten zijn"

Volgen

REGIO

2KAanbevelenAanbevelen DelenDelen Tweet 4

Door: redactie

9/03/16 - 05u58

© Jan De Meuleneir/Photo News.

"Sorry, we kunnen niets meer voor u doen." Dat kreeg Gaston

Vanlaeren (64) uit Koksijde te horen. Twee jaar later is de man, die aan

huidkanker leed, nog altijd springlevend. Hij besloot mee te doen aan

een studie met een nieuwe behandeling, die binnenkort terugbetaald

wordt. Door onvoorziene bijwerkingen ging hij door de hel, maar de

kanker is wél weg.

"Ik had niets te verliezen", vond Gaston. "En mijn vrouw Linda zei: 'Ik wil nog

geen weduwe worden'." Binnen de week kregen ze een afspraak in het UZ

Gent. Dokter Vibeke Kruse vertelde over een revolutionaire behandeling met

zogenaamde immuuntherapie, die in België nog niet op de markt was. Het

Gentse oncologisch team had met succes gelobbyd in Amerika om aan deze

studie mee te doen.

Op 11 oktober 2013 sloten Gaston en Linda hun broodjeszaak op de dijk in

Koksijde voor enkele dagen, zodat Gaston testen kon ondergaan in het UZ

Gent. Anderhalve maand later, op 25 november, kreeg hij zijn eerste infuus.

De immuuntherapie die op hem getest werd, stimuleert het menselijk

afweersysteem. De medicatie zorgt ervoor dat het lichaam zélf tumorcellen

herkent en aanvalt. Voor twee medicijnen, Ipilimumab en Nivolumab, waren

er al beloftevolle resultaten uit Amerika. Sinds een half jaar loopt Gaston

zonder stok, al sleept zijn ene been nog wat. En nog belangrijker: al ruim

een jaar ziet men geen tumoren meer bij de controles.

Door de bijwerkingen van zijn behandeling moest Gaston opnieuw leren

lopen. Na een loodzware revalidatie zette hij pas twee maanden later zijn

eerste stapjes. Die ziet u in het filmpje hieronder.

Klik hier en lees het volledige verhaal. Proef NU voor 1 euro, 5 weken lang

van HLN PLUS, onze zone exclusief voor abonnees.

BEWAAR ARTIKEL

GERELATEERD NIEUWS

Meer over Koksijde , West-Vlaanderen , Kanker, België , Gezondheid

21 illegale vluchtelingenopgepakt bij gerichte actie

ZwembadverdachteKoksijde smeekt om bijvrienden te blijven

Vader van meisje uitzwembadincident: "Heisa issterk overdreven"

14u50 Estland heeft een nieuwe ...

14u46 Tien leden van vrouwelijke ...

14u38 Binnenkort kan je geen Super 95 ...

14u36 Dit spookhuis moest week na ...

14u36 Chinezen van State Grid ...

Deze vijf strijden op BK'chef'

"Europa maakt een bocht"

Zien: 100 jaar lingerietijdens de show van Etam

Weinig super aan SuperSunday

1(104983x gelezen)

Verongelukt opgelukkigste moment vanhun leven

2(67915x gelezen)

Dit beeld brengt Simon Cowell enorm inverlegenheid. Zie jij ook waarom?

3(60527x gelezen)

Frieda (30) is opgevoed doorzwakbegaafde ouders: "Ze haddenbeter geen kinderen gekregen"

4(48580x gelezen)

Nieuwe beelden tonen hoe gevallenBBC-icoon Jimmy Savile meisjebepotelt

5(37164x gelezen)

Pasgetrouwd koppel en twee vriendenslippen: twee doden

Lezersservice Digikrant Abonnement

MEER HLN

785KVind ik leukVind ik leuk

Tweede peperduur kankermedicijnterugbetaald13/03/2016 om 08:32 door Jonas Mayeur

Vanaf mei betaalt de ziekteverzeker ing het medicijn pembrolizumab terug voor mensen met

huidkanker . I mmuuntherapie, een nieuwe baanbrekende kankerbehandeling, wordt zo in

ijltempo toegankelijk gemaakt. Ook al kost de medicatie meer dan 10 0 .0 0 0 euro per jaar . Dat

schr ijft H et Nieuwsblad.

Begin februari raakte al bekend dat vanaf volgende maand een ander medicijn, nivolumab, wordt

terugbetaald voor de behandeling van mensen met vergevorderd melanoom. Dat is een agressieve vorm van

huidkanker. Voor het eerst werd daarmee voor een kankerbehandeling de symbolische grens van 100.000

Foto: rr 1 van 2

(/)

Deze website maakt gebruik van bestanden (zoals cookies) en andere

technologieën. Door verder te surfen stemt u in met het gebruik hiervan.Meer

informatie (http://www.mediahuis.be/surf-policy)

Companion diagnostics

• Dure behandelingen richten naar die patiënten die er meest baat bij hebben : goede companion diagnostics = grote besparing

• Helaas geen behoorlijke financiering...

Conclusies

• Histologische diagnose = basis

• Moleculair-genetische data groeiend aandeel in diagnose/classicatie van tumoren

• De patholoog levert - in samenwerking met moleculair-genetici - steeds meer prognostische en predictieve informatie en dit op steeds kleinere weefselstalen

• Intrede van (semi-)kwantitatieve dimensie in pathologie

Conclusies

• “gericht” eerder dan “gepersonaliseerd”

• Helaas meestal “advanced”, “metastatic”

• Enorme uitdagingen

– Kwaliteitsnormen ISO15189

– Logistiek (TAT, rapportering)

– Kost

– Netwerking

– Bio-informatica, integratie van gegevens

Uitdaging

• Doorgeefluik?

• Curator (weefsels)

• “integrator” (multidisciplinary molecular tumor boards? J. De Grève)

De

(anatomo)pathologie

is dood,

lang leve de

anatomopathologie