Client & zorgverlener:Samen beter beslissen?

Dilemma’s tussenverantwoordelijkheid en risico

19 januari 2018Prof. Trudy van der Weijden

Implementatie van richtlijnenHuisartsgeneeskundeSchool CAPHRIMaastricht University

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevanterelaties met bedrijven

ZorgkeuzelabConnexx

etc· Sponsoring of onderzoeksgeld· Honorarium of andere (financiële)

vergoeding· Aandeelhouder· Andere relatie, namelijk …

· -· -

· -· Opdracht om keuzehulp teontwikkelen

Disclosure belangen spreker

Persoonlijke ervaringpoliklinische en

thuisbevalling. DANK!!

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Inhoud

• Van probleem naar richtlijn en terug• Van richtlijn naar keuzehulp• Van keuzehulp naar Samen Beslissen

- Hoe gaat dat in de praktijk?• Key messages

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Systematischereviews en meta-analyses

Randomisedcontrolled trials

Kwaliteits-beoordeling

Cohort, case controlstudies

Niet gecontroleerdestudies - Klinische relevantie

- Patient veiligheid- Patient voorkeuren- Beschikbaarheid van diensten- Organisatie van zorg- Impact op kosten- Juridische consequenties

Overigeoverwegingen

Aanbevelingen

Conclusieinclusief niveauvanbewijsvoering

Evidence-based Richtlijnontwikkeling

Expert opinie

Kwaliteits-beoordeling

Kwaliteits-beoordeling

Kwaliteits-beoordeling

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

RESEARCH WASTE

Relevantevragen prof. +

patiënten?

Correctedesigns enmethoden?

Publicatiesvolledig

beschikbaar?

Prof. en patiëntenniet betrokken bij

onderzoeks-agenda: Laag

relevante vragengesteld

> 50% studieshebben lageonderzoeks-

kwaliteit

Inadequatereplicatie van

initiëlebevindingen

> 50% studiesnooit vollediggepubliceerd

Onderrapportagevan studies metteleurstellende

resultaten

Chalmers et al. Lancet 2009Moher D et al. Lancet 2016

‘Evidence-biased practice’

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Incomplete of indirecte evidence

• 62% van de evidence gebruikt in huisarts-richtlijnen is van onzekere waarde voorhuisartsgeneeskundige patiënten(indirecte evidence)

Steel N Abdelhamid A. Stoles T et al. JClin Epidemiol 2014;67:1251-7

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Outcome

Outcome

Outcome

Outcome

Critical

Important

Critical

Not

Summary of findings& estimate of effectfor each outcome

Rate overall quality ofevidence across outcomesbased on critical outcomes

1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication bias

Gra

dedo

wn

Gra

deup

1. Large effect2. Dose response3. Confounders

Very lowLowModerate

High

Formulate recommendations: Strong or weak,considering:

q Quality of evidenceq Balance benefits/harmsq Values and preferencesq Resource use (cost)q Feasibilty

• “We recommend using…”• “We suggest using…”

• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”

www.gradeworkinggroup.org

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Van richtlijn naar probleem

Glasziou P. HaynesB. EBM 2005

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Opvolgen van richtlijnen

• Voorbeelden uit huisartsgeneeskunde:- Zorg voor patiënten angst/depressie: 38%- Behandeling urineweginfecties: 50%- Zorg voor diabetes: 64-89%

Bloemendal E et al. Nalevingvan NL richtlijnen.

NIVEL/IQhealthcare 2011

Kortekaas M et al. FamPractice 2016;33:562

Stirbu-Wagner Iet al.Haalbaarheidsstudie

indicatoren HAG. NIVEL 2011

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Opvolgen van richtlijnen

• Voorbeelden uit verloskunde- 14 aanbevelingen zorg anemie: 56-88%- Gebruik van MIS rokers: 36%

Offerhaus PE et al. Guidelines onanaemia. Midwivery 2005

Segaar D et al. Determinants ofprotocl adoption by midwives

Health Educ Res 2007

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Juridische status van richtlijnen?

regels

bindend Niet-bindend

eenzijdig wederkerig

voorschrift overeenkomst richtlijn

‘Afwijken van een richtlijn mag (soms zelfs noodzakelijk) maargemotiveerd, gecommuniceerd en liefst ook gedocumenteerd’

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Inhoud

• Van probleem naar richtlijn en terug• Van richtlijn naar keuzehulp• Van keuzehulp naar Samen Beslissen

- Hoe gaat dat in de praktijk?• Key messages

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Nadelen zoals:- Korte termijn bijwerkingen- Lange termijn bijwerkingen- Behandellast (pijn, stress,

invasieve procedures, tijd, reiskosten,ZHopname, ….)

Voordelen zoals:- Langer leven- Hogere kwaliteit van leven- Lager risico op ziekte- Uitstel van klinischesymptomen

Behandeloptie

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Behandeloptie

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Behandeloptie

Voorkeurgevoeligebeslissing

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Behandel

option 1Behandel

option 2

Voorkeurgevoeligebeslissing

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Keuzehulpen keuzehulpen.thuisarts.nl

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Keuzehulpen www.consultkaart.nl

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

www.keuzehulp.info

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Effect van keuzehulpen

• 3 RCTs n=2270• Psychosociale uitkomsten

- Kennis- ‘Decisional conflict’

• Verloskundige uitkomsten- Geplande zorg (VBAC/sectio)- Feitelijke zorg

Horey D, et al Interventions for supporting pregnantwomen's decision-making about mode of birth after a

caesarean. Cochrane Review 2013

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Keuzehulpen

Birthplace & Youwww.which.co.uk/birth-choice

King’s College LondonFaculty of Nursing & Midwivery 2014

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Uitkomsten laag-risico zwangerschappen

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Inhoud

• Van probleem naar richtlijn en terug• Van richtlijn naar keuzehulp• Van keuzehulp naar Samen Beslissen

- Hoe gaat dat in de praktijk?• Key messages

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Model voor Samen Beslissen

Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013

KeuzeEr is iets te

kiezen

OptiesWat zijn de

opties?

Voorkeurvan patiënt

BesluitIntegreer

voorkeurenvan patiënt

en arts

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Model voor Samen Beslissen

Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013

KeuzeEr is iets te

kiezen

OptiesWat zijn de

opties?

Voorkeurvan patiënt

BesluitIntegreer

voorkeurenvan patiënt

en arts

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Willen patiënten altijd samen beslissen?

Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl

Key messages

• Richtlijnen zijn complexe tools: interpreterenkennis

• Steeds meer voorkeurgevoelige beslissingen• Keuzehulpen kunnen besluitvorming

verbeteren• Keuzehulpen: middel voor Samen Beslissen• Samen beslissen ≠ eisende pa ënt• Samen beslissen leidt niet tot slechtere

uitkomsten