Chronisch hoesten

Remon Hendriksen huisartsMaggy Youssef-ELSoud longarts MMC

Jacques Creemers longarts CZEWalter van Litsenburg NP CZE

Keizerin SissiKeizerin Sissi en diagnostiek in en diagnostiek in de 19e eeuwde 19e eeuw

Blaest uw patiënt de kaars uit:geen longenwindzucht*

Blaest uw patiënt de kaars niet uit: wel longenwindzucht*

N.B. Longenwindzucht = emfyseem

AgendaAgenda

►Korte theoretische inleidingKorte theoretische inleiding►Casus met theoretische onderbouwingCasus met theoretische onderbouwing►BronchiBronchiëctasieënëctasieën►AstmadiagnostiekpolikliniekAstmadiagnostiekpolikliniek►ToetsvragenToetsvragen

Inleiding

• Prevalentie 3 - 40%• Frequente klacht huisartsenpraktijk• 10% van verwijzingen naar longpoli• 75-90% oorzaak gevonden• 20-30 % meerdere oorzaken

Classificatie

• Classificatie op basis van de duur

- acute hoest < 3 weken

- subacute hoest 3 tot 8 weken- chronische hoest > 8 weken

Meest voorkomende oorzaken van hoest

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

PND

astma

reflux

COPD

bronchiëctasieën

overig

RokenRoken

Hoestreflex• Complexe reflexboog Complexe reflexboog

- afferente hoestreceptoren (epitheel luchtwegen, - afferente hoestreceptoren (epitheel luchtwegen, mechanische chemische) mechanische chemische) hoestcentrum in de hoestcentrum in de medulla medulla expiratoire spieren expiratoire spieren hoesten hoesten

• Hoestreflex bestaat uit 3 fasen Hoestreflex bestaat uit 3 fasen - inspiratoire fase, compressiefase, expiratoire - inspiratoire fase, compressiefase, expiratoire fase fase na opening glottis: krachtige uitstoting na opening glottis: krachtige uitstoting van onder druk opgesloten lucht (flow 12 l/sec)van onder druk opgesloten lucht (flow 12 l/sec)

• Hogere corticale invloed Hogere corticale invloed - corticale invloed op hoestcentrum - corticale invloed op hoestcentrum waardoor het mogelijk is bewust hoest te waardoor het mogelijk is bewust hoest te stoppen of vrijwillig te hoesten (cfr stoppen of vrijwillig te hoesten (cfr psychologische factor hoesten)psychologische factor hoesten)

©2007 UpToDate®

©2007 UpToDate® • www.uptodate.com Licensed to Catharina Ziekenhuis

SupportTag: [WEB006-193.173.38.142-7E0940376E-1107]

The cough reflex

                                                                                                                              

Complicaties• Complicaties van hoesten

- (intrathoracale druk tot 300 mmHg)- cardiovasculair (hypotensie, bewustzijnsverlies, ruptuur van subconjunctivale of nasale venen)- neurologisch (syncope, hoofdpijn, cerebrale luchtembolie, epilepsie, dissectie vertebrale vaten)- gastro-intestinaal (reflux events, hernia inguinalis, miltruptuur)

Complicaties

• Complicaties van hoesten:- genito-urolologisch (incontinentie)- andere (petechiae, purpura, verminderde kwaliteit van leven)- respiratoir (astma-exacerbatie, pneumomediastinum bij kinderen)- musculoskeletaal (stijging CK, ribfractuur, ruptuur rectus abdominalis)

Casus chronisch hoest

- Vrouw, 41-jaar Sinds 10 weken hoestklachten

• Voorgeschiedenis - 1992: depressiviteit (na het overlijden van vader)- recidiverende urineweginfecties - overgewicht- hypertensie

Wat wilt u verder weten?

Anamnese

• Aspect van het hoesten- aanleiding?- productieve hoest?- hemoptoë ?

Anamnese

• Roken- hoeveel? hoest patiënt ‘s morgens?

• Medicatie- ACE-remmer? bètablokker? nitrofurantoine?

• Post-nasale drip- slijm uit keel? sinusitisklachten? neussecreet? allergie?

Anamnese• Astma

- atopie, familieanamnese astma, wheezing?, huisdieren?

• Gastro-oesofageale reflux- pyrosis, dyspepsie, hoest bij neerliggen?

• Beroep/hobby’s

• Gewichtsverlies?

Onze casus

- - rookt 20 sigaretten/dag (17 pakjaren)- medicatie: captopril i.v.m. hypertensie- vader bronchuscarcinoom op 57-jarige leeftijd (was een forse roker)- geen duidelijk provocerende moment, mogelijk iets toename van de klachten

‘s nachts

Aanvullende anamnestische gegevens

• Voor zover te achterhalen voor urineweg- infecties geen nitrofurodantoïne

• Geen gewichtsverlies• Haar dochtertje heeft sinds een half jaar

een konijn• Ze werkt al jaren als interieurverzorgster

in een schoonheidssalon• Geen bijzondere hobby’s

En verder…

• De klachten namen tijdens twee weken vakantie in Drente eerder toe dan af;- dus relatie met werk en het konijn minder

waarschijnlijk• De klachten ontstonden drie maanden

na het starten van captopril

Lichamelijk onderzoek

- meestal geen afwijkingen- aandacht met name voor neus,

nasofarynx (cobblestone-mucosa, secreties) en longen

Lichamelijk onderzoek bij onze casus

- - nerveuze adipeuze vrouw- lengte 1,66, gewicht 82 kg- bloeddruk 165/90 mmHg

Differentiaaldiagnosesubacute en chronische hoest

- roken- postnasale drip (PND)- astma / COPD- gastro-oesofageale reflux (GERD)- bovensteluchtweginfectie (BLWI);

denk aan kinkhoest- medicatie (ACE-remmers)- niet-astmatische eosinofiele bronchitis- cardiaal

Differentiaaldiagnosesubacute en chronische hoest

- psychogeen- maligniteit- bronchiëctasieën- chronische aspiratie (CVA)- corpus alienum (met name bij

kinderen)- TBC- interstitiële longziekten

Differentiaaldiagnose subacute en chronische

hoest• Zeldzaam

- tracheamalacie- retrotracheale massa’s- tracheadivertikel

Wat is uw verdereplan van aanpak?

Verdere analyse

• Stop ACE-remming - hoest blijft, mogelijk wel iets minder hevig

• Proefbehandeling ICS:- geen verandering van klachten

(wel heesheid)• Proefbehanding PPI:

- klachten blijven bestaan

Verdere analyse

• X-thorax: geen intrapulmonale afwijkingen

• X-sinussen: geen sluiering• Longfunctie: geen obstructie, geen

reversibiliteit • Histaminedrempel: 6 mg/ml

(normaal > 8mg/ml• 24-uurs pH-meting: duidelijke reflux die

corresponderen met klachten van hoesten

Plan van aanpak

• Anamnese/LO• Uitlokkende factoren? stop• Proefbehandeling ICS/PPI • Doorverwijzing longarts• X-thorax, X-sinussen, LF + histamine,

24-uurs ph-meting• HRCT, bronchoscopie, ICC cardioloog

Chronisch hoesten

Stop ACEVermijd expositie

hoestKlacht verdwenen

Klacht verdwenen

hoest

PND Astma GERD Overige

X-thorax X-sinus LF + hista

Bij verdenking op GERD: proef PPI

24h pH

HRCT, bronchoscopie

cardiale origine, overige

normaal

Proefbehandeling ICS

Klacht verdwenen

hoest Klacht verdwenen

Postnasale drip

• Symptomen (niet pathognomonisch) - keelschrapen, neussecreet, neus- zwelling, hoesten, asymptomatisch

• Oorzaken- rinitis, nasofaryngitis, sinusitis

• Pathofysiologie- secreties in bovenste luchtwegen stimulatie afferente hoestreceptoren mucosa farynx of larynx

Postnasale drip

• Diagnose- proefbehandeling decongestiva - antihistaminica- X-sinussen

• Behandeling stap 1- decongestiva- antihistaminicum- eventueel antibioticum bij sinusitis

Astma (cough predominant variant)

• Symptomen - met name hoesten, geen wheezing, verhoogde hoestreflexgevoeligheid bij capsaïneprovocatietest, bronchiale hyperreactiviteit minder dan bij gewone astmapatiënten

• Diagnose- atopie,familieanamnese astma- histamineprovocatietesten, respons

bronchodilatantia- proefbehandeling ICS, evt verslechtering bij staken

ICS • Behandeling stap 1

- bronchodilatantia +/- ICS, effect beoordelen na acht weken - eventueel prednison per os

Gastro-oesofageale reflux

• Symptomen- hoesten, reflux, dyspepsie, zuurbranden, globus-

gevoel, hoesten bij overeind komen, nachtelijk hoesten, relatie tot bepaalde voeding (koffie,

chocolade, alcohol, enz)

• Oorzaak hoest- microaspiratie- vagaal gemedieerde oesofageale-tracheobronchiale reflex- stimulatie hoestreceptoren bovenste luchtwegen

Cave: positieve feedback hoesten verergert reflux

Gastro-oesofageale reflux

• Diagnose- proefbehandeling PPI- 24-uurs Ph-meting

• Behandeling- PPI, dieetaanpassingen, gewichtsverlies, chirurgie

Na bovensteluchtweginfectie

• Hoest na bovensteluchtweginfectie kan meer dan acht weken aanhouden

• Met name Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis

• Behandeling: proef inhalatie ipratropium, indien geen effect + inhalatiecorticosteroïden

• Oorzaak - bronchiale hyperreactiviteit postinfectie- postnasale drip

ACE-remming

• Niet-productieve hoest• Prevalentie tot 15%, afhankelijk van

het soort ACE-remmer• Pathogenese (hypothese)

- stimulatie afferente C-vezels in luchtweg door accumulatie van bradykinine

ACE-remming• Symptomen

- hoest 1 week tot 6 maanden na start ACE-remmer- klachten verdwijnen 1 tot 4 dagen na stop ACE-remmer- meer bij vrouwen dan bij mannen- niet vaker bij astmapatiënten- niet geassocieerd met luchtwegobstructie

• Behandeling- stop ACE-remmer

Niet-astmatische eosinofiele bronchitis

• Chronische, niet-productieve hoest• Geen aanwijzingen voor postnasale

drip, gastro-oesofageale reflux, astma• Aanleg voor atopie• Actieve eosinofiele

luchtweginflammatie• Geen bronchiale hyperreactiviteit

Niet-astmatische eosinofiele bronchitis

• Definitieve diagnose: biopsie bronchiale mucosa eosinofielen, verdikking basale membraan maar geen mestcellen (wel bij astma)

• Proeftherapie inhalatiecorticosteroïden• Recurrente episodes gestegen risico

op het ontwikkelen van astma

De casus

• Aanvankelijk werd de ACE-remmer hervat na het stoppen, omdat dit niet resulteerde in het gewenste resultaat

• Na het stoppen van de ACE-remmer en het starten van een PPI verdwenen de klachten na drie weken vrijwel volledig

BronchiëctasieënMaggy Youssef Longarts MMC

CasusCasus

58 jarige vrouw komt bij u met de klacht 58 jarige vrouw komt bij u met de klacht langdurig hoestenlangdurig hoesten

VG: VG:

recidiverende Luchtweginfecties/ recidiverende Luchtweginfecties/ pneumonie, mogelijk aspiratiepneumonie, mogelijk aspiratie

Vervolg casusVervolg casus

► Mw. heeft al jaren last van hoesten, de laatste 4 Mw. heeft al jaren last van hoesten, de laatste 4 maanden is dit toegenomenmaanden is dit toegenomen

► Mucopurulent sputum, nu geen koortsMucopurulent sputum, nu geen koorts► Geen hemoptoëGeen hemoptoë► Geen uitlokkende factorenGeen uitlokkende factoren► Geen bovenste luchtwegklachtenGeen bovenste luchtwegklachten► Geen maagklachtenGeen maagklachten► Fam. anam. Niet bijdragendFam. anam. Niet bijdragend► Medicatie: geenMedicatie: geen► Nooit gerooktNooit gerookt► Huisvrouw, geen hobby’s, geen expositiesHuisvrouw, geen hobby’s, geen exposities

Lichamelijk onderzoekLichamelijk onderzoek

► Niet ziekeNiet zieke► RR 120/80 pols 72 regulairRR 120/80 pols 72 regulair► Geen palpabele lymfeklieren, neus goed Geen palpabele lymfeklieren, neus goed

doorgankelijkdoorgankelijk► Onderzoek KNO gebied: gbOnderzoek KNO gebied: gb► VAG, geen hoesten tijdens het onderzoekVAG, geen hoesten tijdens het onderzoek► Overig lichamelijk onderzoek: niet afwijkendOverig lichamelijk onderzoek: niet afwijkend

Mogelijke aandoeningenMogelijke aandoeningen

► Astma?: echter geen asmatische klachtenAstma?: echter geen asmatische klachten► Gastro-oesofageale refluxziekte? Echter Gastro-oesofageale refluxziekte? Echter

geen duid. Anam van GERDgeen duid. Anam van GERD► Bronchiëctasieën?Bronchiëctasieën?

► Waarschijnlijk geen KNO problemenWaarschijnlijk geen KNO problemen► Geen maligniteit of interstitiële longziektenGeen maligniteit of interstitiële longziekten

Aanvullend onderzoekAanvullend onderzoek

► Wat voor aanvullend onderzoek zou u laten Wat voor aanvullend onderzoek zou u laten doen?doen?

► Nu doorverwijzen of eerst aanvullend Nu doorverwijzen of eerst aanvullend onderzoek afwachten?onderzoek afwachten?

Aanvullende diagnostiekAanvullende diagnostiek

► Normaal bloedbeeld, geen verhoogde Normaal bloedbeeld, geen verhoogde eosinofielen, totaal IGE 8, RAST geen eosinofielen, totaal IGE 8, RAST geen allergieallergie

► X-thorax, Geen infiltraten, geen pleuravocht, X-thorax, Geen infiltraten, geen pleuravocht, geen RIP, bronchopathieen bdz basaalgeen RIP, bronchopathieen bdz basaal

► Longfunctie:geen obstructie, geen restrictie, Longfunctie:geen obstructie, geen restrictie, geen reversibiliteitgeen reversibiliteit

Aanvullend onderzoekAanvullend onderzoek

► HR CTHR CT► SputumkweekSputumkweek► EventueelEventueel

IgE totaalIgE totaal Aspergillus precepitinesAspergillus precepitines ImmunoglobulinenImmunoglobulinen IgG subklassenIgG subklassen alfa een antitrypsinealfa een antitrypsine bronchoscopiebronchoscopie

BronchiëctasieënBronchiëctasieën

bronchiëctasieënbronchiëctasieën

►Abnormale permanente verwijding van Abnormale permanente verwijding van de bronchi(oli)de bronchi(oli)

►Cilindrisch/TubulairCilindrisch/Tubulair►VariceusVariceus►Cystisch/SacculairCystisch/Sacculair

EpidemiologieEpidemiologie► 1949: 2-5/10001949: 2-5/1000► Incidentie is wereldwijd onbekend vanwege het Incidentie is wereldwijd onbekend vanwege het

ontbreken aan protocollaire zorg en registratie en ontbreken aan protocollaire zorg en registratie en onvoldoende zorg in de onderontwikkelde landenonvoldoende zorg in de onderontwikkelde landen

► Toename met leeftijdToename met leeftijd► Meer bij vrouwenMeer bij vrouwen► In US geschatte incidentie 110.000 individuenIn US geschatte incidentie 110.000 individuen► In UK geschatte incidentie 1.06-1.3 per 100.000 In UK geschatte incidentie 1.06-1.3 per 100.000

populatiepopulatie► Afname incidentie na ontwikkeling Afname incidentie na ontwikkeling

tuberculostatica en vaccinatie tegen mazelen en tuberculostatica en vaccinatie tegen mazelen en kinkhoest kinkhoest

OorzakenOorzaken

► (recidiverende) Luchtweginfecties/ (recidiverende) Luchtweginfecties/ pneumoniepneumonie

► Aangeboren aandoeningenAangeboren aandoeningen

► ImmuundeficiëntiesImmuundeficiënties

► Reumatische aandoeningenReumatische aandoeningen

► Inhalatie/ aspiratieInhalatie/ aspiratie

Selected Causes of BronchiectasisSelected Causes of Bronchiectasis

►Respiratory infectionsRespiratory infections

•Bacterial infection, such as whooping cough or infections caused by Bacterial infection, such as whooping cough or infections caused by KlebsiellaKlebsiella, , StaphylococcusStaphylococcus, or , or PseudomonasPseudomonas •Fungal infection, such as aspergillosis Fungal infection, such as aspergillosis •Mycobacterial infection, such as tuberculosis Mycobacterial infection, such as tuberculosis •Viral infection, such as influenza, adenoviral infection, respiratory syncytial virus Viral infection, such as influenza, adenoviral infection, respiratory syncytial virus infection, or measles infection, or measles •Mycoplasma infectionMycoplasma infection

►Bronchial obstructionBronchial obstruction

•Inhaled object Inhaled object •Enlarged lymph glands Enlarged lymph glands •Lung tumor Lung tumor •Mucus plug Mucus plug

►Inhalation injuriesInhalation injuries

•Injury from noxious fumes, gases, or particles Injury from noxious fumes, gases, or particles •Inhalation of stomach acid and food particles Inhalation of stomach acid and food particles

Selected Causes of BronchiectasisSelected Causes of Bronchiectasis

► Hereditary conditionsHereditary conditions

Cystic fibrosis Cystic fibrosis Primary ciliary dyskinesia, including Kartagener’s syndrome Primary ciliary dyskinesia, including Kartagener’s syndrome Marfan syndrome Marfan syndrome

► Immunologic abnormalitiesImmunologic abnormalities

Immunoglobulin deficiency syndromes Immunoglobulin deficiency syndromes White blood cell dysfunction White blood cell dysfunction Complement deficiencies Complement deficiencies Certain autoimmune or hyperimmune disorders, such as rheumatoid arthritis and Certain autoimmune or hyperimmune disorders, such as rheumatoid arthritis and

ulcerative colitisulcerative colitis

► Other conditionsOther conditions

Drug abuse, such as heroin abuse Drug abuse, such as heroin abuse Human immunodeficiency virus (HIV) infection Human immunodeficiency virus (HIV) infection Young’s syndrome (obstructive azoospermia) Young’s syndrome (obstructive azoospermia) Yellow nail syndrome (with lymphedema) Yellow nail syndrome (with lymphedema)

PathogenesePathogenese

Klinisch beeldKlinisch beeld

► HoestenHoesten► Mucopurulent sputum, al dan niet haemoptoeMucopurulent sputum, al dan niet haemoptoe► DyspnoeDyspnoe► Piepende AdemhalingPiepende Ademhaling► Recidiverende luchtweginfectie/ rhinosinusitisRecidiverende luchtweginfectie/ rhinosinusitis► Thoracale pijnThoracale pijn► Algemeen: vermoeidheid, gewichtsreductieAlgemeen: vermoeidheid, gewichtsreductie► KoortsKoorts

DiagnostiekDiagnostiek

►Gericht op:Gericht op: Radiologische diagnose/ bevestigingRadiologische diagnose/ bevestiging Identificatie behandelbare oorzakenIdentificatie behandelbare oorzaken Inkaarten longfunctieInkaarten longfunctie

BehandelingBehandeling Vermindering symptomenVermindering symptomen Bestrijden complicaties/ infectiesBestrijden complicaties/ infecties

►Stop rokenStop roken►Adequate voedingstoestandAdequate voedingstoestand►Vaccinatie tegen influenza/ pneumokok Vaccinatie tegen influenza/ pneumokok

(mazelen/ rode hond/ kinkhoest)(mazelen/ rode hond/ kinkhoest)►Antibiotica (zonodig onderhoudsbehandeling)Antibiotica (zonodig onderhoudsbehandeling)►Bronchiaal toilet, fysiotherapieBronchiaal toilet, fysiotherapie►Zonodig luchtwegverwijders, inhalatie Zonodig luchtwegverwijders, inhalatie

corticosteroidencorticosteroiden►ChirurgieChirurgie

samenvattendsamenvattend

► Abnormale verwijding van luchtwegAbnormale verwijding van luchtweg

► Infectie i.c.m. verandering (lokale) afweer luchtwegen/ Infectie i.c.m. verandering (lokale) afweer luchtwegen/ luchtwegobstructie/ verminderde mucusklaringluchtwegobstructie/ verminderde mucusklaring Waardoor luchtwegwand verzwaktWaardoor luchtwegwand verzwakt

► Klinisch beeld: hoesten/ sputum/ moe/ recidiverende Klinisch beeld: hoesten/ sputum/ moe/ recidiverende luchtweginfectiesluchtweginfecties

► Radiologisch vastleggenRadiologisch vastleggen

► Behandeling gericht op vermindering symptomen en Behandeling gericht op vermindering symptomen en bestrijden van complicatiesbestrijden van complicaties

Astma Diagnostiek Astma Diagnostiek poli CZEpoli CZE

‘‘Longadviespoli’Longadviespoli’

Walter van LitsenburgWalter van Litsenburg

Astma diagnostiek poliAstma diagnostiek poli‘Longadvies poli’‘Longadvies poli’

►54 patiënten54 patiënten►Leeftijd: gemiddeld 50 jaarLeeftijd: gemiddeld 50 jaar►Mannen : vrouwen = 22 : 32Mannen : vrouwen = 22 : 32►Wachtijd: 6 dagenWachtijd: 6 dagen►Planning en pk bezoek: 4 dagenPlanning en pk bezoek: 4 dagen►Brief na pk bezoek: 5 dagenBrief na pk bezoek: 5 dagen

TerugverwijzingTerugverwijzing

Terugverwijzing? Terugverwijzing? AantalAantal

Na 1 consultNa 1 consult 3434

Na 2Na 2dede consult consult 1313

Geen terugverwijzingGeen terugverwijzing 77

Reden verwijzingReden verwijzingReden verwijzingReden verwijzing Aantal Aantal

Astma?Astma? 2121

DyspnoeDyspnoe 1010

HoestenHoesten 77

Discrepantie klachten Discrepantie klachten vs longfunctievs longfunctie

33

OverigOverig 1313

DiagnoseDiagnose

DiagnoseDiagnose AantalAantal

AstmaAstma 2222

Rhinitis (alleen)Rhinitis (alleen) 88

COPDCOPD 44

Geen Geen astma/COPD/Overigastma/COPD/Overig

2020

ToetsvragenToetsvragen

►85% oorzaak voor chronisch hoesten?85% oorzaak voor chronisch hoesten?►24 uurs PH meting is geïndiceerd?24 uurs PH meting is geïndiceerd?►Zinvol om naast PPI ranitidine toe te Zinvol om naast PPI ranitidine toe te

voegen?voegen?►Receptoren voor hoesten zitten Receptoren voor hoesten zitten

uitsluitend in de luchtwegen?uitsluitend in de luchtwegen?►PND is de meest voorkomende PND is de meest voorkomende

oorzaak voor hoesten?oorzaak voor hoesten?