Casus 11

• Geen klinische gegevens ingevuld

• Man, 45 Jaar

• Hb: 8,9

– MCV 89,1

• WBC: 25,2

– Neutro’s 13,6

– Mono’ s: 2,52

• Plt: 159

Casus 6

Bloed uitstrijkje

Casus 6

Wat nu ?

• Anamnese

• Beenmergonderzoek

• t(9;22)

• Bloedkweek

Casus 6

Wat nu ?

• Anamnese

• Beenmergonderzoek

• t(9;22)

• Bloedkweek

Casus 6

Verdere diagnostiek

• Anamnese: de patient gebruikte GCS-F voor stamcel collectie voor auto-PSCT myeloom

Casus 6

Casus 12

• Vrouw, 60 jaar

• Trombocytopenie. Vorig jaar longcaviteit, uitgebreide diagnostiek geen oorzaak

• Hb: 8,2

• MCV: 81,9

• WBC: 13,9

• Plt: 35

Casus 7

Bloed uitstrijkje

Casus 7

Wat is uw volgende actie ?

• Tellen in citraat

• Beenmerg onderzoek

• Expectatief

• Behandelen als ITP

Casus 7

Wat is uw volgende actie ?

• Tellen in citraat

• Beenmerg onderzoek

• Expectatief

• Behandelen als ITP

Casus 7

Verdere diagnostiek

• De diagnose werd gesteld op ITP

• Er werd een behandeling gestart met corticosteroiden

• Er werd een beenmerg gedaan ivm. met de longcaviteit en de te verwachten immunosuppressie.

Casus 7

Casus 13

• Man, 25 jaar.

• Sinds 4 maanden progressief vermoeid en voelt zelf klieren in de hals

• Geen koorts, geen nachtzweten, wel duizelig, niet afgevallen

• Huisarts verricht bloedonderzoek

Bloed

• Hb: 9,7; MCV: 88; leuko: 46,0; trombo’s: 54.

• Dif: neutrofielen: 6,4; lymfocyten: 34,5; monocyten: 1,4; eo’s: 0,5; baso’s: <0,1;

• Pt wordt verwezen naar het ziekenhuis alwaar een beenmerg wordt geprikt.

Beenmerg immuno

Beenmerg immuno

Beenmerg immuno

Beenmerg, immuno

Vraag : van welke maligniteit is hier sprake?

1. Er is een AML

2. Er is een B-ALL

3. Er is een T-ALL

4. Er is een MDS

Vraag : van welke maligniteit is hier sprake?

1. Er is een AML

2. Er is een B-ALL

3. Er is een T-ALL

4. Er is een MDS

Casus 14: Vrouw, 62 jaar

• Meerdere malen epistaxis, nabloeden na ingreep voor paronychia, oro-mucosale bloedingen sinds enkele weken

• Familie anamnese : geen verhoogde bloedingsneiging

• 2 kinderen gekregen zonder problemen, nooit OK gehad

laboratoriumonderzoek

• Factor VIII 18%

• VWF act < 25%

• VWF ag < 12%

• BSE> 140 mm/hr

Welk onderzoek gaat u nu verrichten?

1. Beenmergonderzoek

2. Bloedingstijd en trombocytenaggregatietest

3. Eiwitspectrum en electroforese

4. Totaal eiwit, calcium

A: 2 + 4

B: eerst 2, als normaal dan 1

C: 3 + 4

Welk onderzoek gaat u nu verrichten?

1. Beenmergonderzoek

2. Bloedingstijd en trombocytenaggregatietest

3. Eiwitspectrum en electroforese

4. Totaal eiwit, calcium

A: 2 + 4

B: eerst 2, als normaal dan 1

C: 3 + 4

• TE: 114g/l, kreatinine en calcium is normaal

• Eiwitspectrum volgt

Wat doet u nu?

1. Plasmaferese

2. X-skelet

3. Beenmergonderzoek

4. Viscositeitsmeting en ICC oogarts

A- 2 + 3

B- 1 + 3

C- 4, als abnormaal dan 1

• TE: 114g/l, kreatinine en calcium is normaal

• Eiwitspectrum volgt

Wat doet u nu?

1. Plasmaferese

2. X-skelet

3. Beenmergonderzoek

4. Viscositeitsmeting en ICC oogarts

A- 2 + 3

B- 1 + 3

C- 4, als abnormaal dan 1

beenmerg

beenmerg

Plaatje beenmerg

Uitslag botbiopt

Wat is uw diagnose?

1. Lymfoplasmocytair lymfoom

2. Multipel myeloom

Wat is uw diagnose?

1. Lymfoplasmocytair lymfoom

2. Multipel myeloom

beloop

• Plasmaferese, dexamethason en cyclofosfamide zijn gestart

• Plasmaferese kan niet goed gestaakt ondanks chemotherapie

twijfel: werkt de behandeling wel en zo niet wat is de reden daarvan?

• Wat kunt u doen om de twijfel weg te nemen? 1. MYD88 op biopt 2. Cycline D1 kleuring op biopt 3. X-skelet 4. Botbiopt herhalen

A- al bovenstaande B- 1 en 3 C- 1 en 3 en 4

twijfel: werkt de behandeling wel en zo niet wat is de reden daarvan?

• Wat kunt u doen om de twijfel weg te nemen? 1. MYD88 op biopt 2. Cycline D1 kleuring op biopt 3. X-skelet 4. Botbiopt herhalen

A- al bovenstaande B- 1 en 3 C- 1 en 3 en 4

botbiopt

Wat is uw conclusie en wat stelt u voor 1. Het is een multipel myeloom, we starten velcade

erbij en gaan richting HDM

2. Het is een lymfoplasmocytair lymfoom en we starten rituximab erbij, eventuele verhoging van IgM hierdoor fereren we er wel uit.

Wat is uw conclusie en wat stelt u voor 1. Het is een multipel myeloom, we starten velcade

erbij en gaan richting HDM

2. Het is een lymfoplasmocytair lymfoom en we starten rituximab erbij, eventuele verhoging van IgM hierdoor fereren we er wel uit.

Casus 15

• Vrouw, 28 jaar

• Met spoed opgenomen in verband met spierzwakte benen. Buiktumor rond lumbale wervelkolom

• Hb: 6,1

• WBC: 7,7

• Plt: 110

• In dif enkele blastaire cellen

Casus 8

Morfologie Beenmerg aspiraat

Casus 8

Wat verder ?

Flow cytometry: CD19+, CD10+, sIg -

• TdT

• FISH met break-apart probe voor chr8

• Ki 67

• Niets, want u kunt de diagnose Burkitt lymfoom al stellen

Casus 8

Wat verder ?

Flow cytometry: CD19+, CD10+, sIg -

• TdT

• FISH met break-apart probe voor chr8

• Ki 67

• Niets, want u kunt de diagnose Burkitt lymfoom al stellen

Casus 8

Verdere diagnostiek

• TdT: neg, CD34: neg

• FISH t(14;18): pos

• FISH MYC- probe (chr 8) translocatie met ?

• Diagnose: double-hit lymfoom

Casus 8

Casus 16

• Man, 66 jaar

• Geen klinische gegevens

• Hb: 10.1

• MCV: 81

• WBC: 11.1

• Plt: 725

• Beenmerg hypocellulair met voornamelijk neutrofile segmenten. Opvallende megakaryocyten:

Casus 9

Beenmerg aspiraat

Casus 9

Wat is uw volgende diagnostische interventie ?

• Difje bekijken

• Karyotypering

• Vit B12 / foliumzuur

• JAK2 / CALR / MPL

Casus 9

Wat is uw volgende diagnostiche interventie ?

• Difje bekijken

• Karyotypering

• Vit B12 / foliumzuur

• JAK2 / CALR / MPL

Casus 9

Resultaten:

• Difje bekijken: altijd goed

• Karyotypering: niet gedaan, geen verdenking MDS

• Vit B12 / foliumzuur: normaal MCV, normaal vit B12

• JAK2 / CALR / MPL: sterke verdenking op MPN - ET

Casus 9

Verdere diagnostiek

• JAK-2: gemuteerd

Casus 9

Casus 17

• Vrouw 21 jaar , kwam op Eerste Hulp in verband met duizeligheid en onwel zijn. Men toont u het uitstrijkje

• Hb: 4,8

• MCV: 60,6

• WBC: 9.3

• Plts: 551

• CRP: 209

• Alb: 21

Casus 10

Bloeduitstrijk

Casus 10

Wat is uw volgende diagnostische interventie?

• beenmerg aspiraat

• leverfuncties

• ijzerstatus

• Hb electroforese

Casus 10

Wat is uw volgende diagnostische interventie?

• beenmerg aspiraat

• leverfuncties

• ijzerstatus

• Hb electroforese

Casus 10

Verdere diagnostiek:

• ferritine: 142

• serum ijzer: 0.9

• saturatie: 3

• transferrine: 14

• vit B12: 523

• foliumzuur: normaal

Casus 10

Casus 18

• Man, 48 jaar

• Sinds een jaar een pijnloze zwelling op linker bovenbeen

• Onderzoek: 4 cm x 4 cm paars/ bruine, scherp begrensde geïndureerde plaque, caudaal ervan een 2 mm grote papel

• VG trombosebeen links

Huidlesie

CD45

TdT

Biopt huid

Vraag : wat is uw diagnose?

1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

3. Rijpcellige lymfatische maligniteit

4. Myeloïd sarcoom

5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

Vraag : wat is uw diagnose?

1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

3. Rijpcellige lymfatische maligniteit

4. Myeloïd sarcoom

5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

Vervolg

• Onder verdenking B-lymfoblastair lymfoom werd verder (stadiërings)onderzoek verricht

Bloedonderzoek

Bepaling Uitslag

BSE 20

Hb 8,6

MCV 87

Leukocyten 33,7

Trombocyten 136

Reticulocyten 26

Neutrofiele granulocyten 27,3

Segmentkernige granulocyten

17,9

Staafkernige granulocyten 4,9

Metamyelocyten 0,98

Myelocyten 2,44

Promyelocyten 1,15

Lymfocyten 2,9

Monocyten 2,6

Eosinofiele granulocyten 0,5

Basofiele granulocyten 0,5

Bepaling Uitslag

Ureum 3,4

Kreatinine 110

Natrium 140

Kalium 4,6

Calcium 2,53

Fosfaat 1,14

Alk. Fosfatase 61

gGT 59

ASAT 26

ALAT 21

LDH 191

Tot eiwit 82

Albumine 50

CRP 1

Urinezuur 0,38

Bilirubine 10

Beenmergaspiraat

Beenmerg, conclusie

• Zeer celijk beenmergaspiraat net een hyperproliferatie van alle cellijnen. Er is een toename van eosinofielen (12%) en de megakaryocyten zijn morfologisch normaal. Geen aanwijzingen voor een B-ALL. Vooralsnog eerder reactief dan passend bij een MPN.

• Botbiopt: conform

Bloed, immuunfenotypering

Vraag : welke (combinatie van) markers wilt u aanvullend inzetten op het huidbiopt?

1. CD4, CD123, CD56

2. CD68, CD33, CD34

3. CD64, CD300, CD117

4. CD7, CD123, CD2

Vraag : welke (combinatie van) markers wilt u aanvullend inzetten op het huidbiopt?

1. CD4, CD123, CD56

2. CD68, CD33, CD34

3. CD64, CD300, CD117

4. CD7, CD123, CD2

Immuno revisie huidbiopt

• Tumorcellen: CD45RA+, CD33+, CD4+, CD56+, CD123+, TdT+

Wat is uw diagnose?

1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

3. Rijpcellige lymfatische maligniteit

4. Plasmacytoïd dendritisch cel neoplasma

5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

Wat is uw diagnose?

1. B-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

2. T-lymfoblastair lymfoom/ leukemie

3. Rijpcellige lymfatische maligniteit

4. Plasmacytoïd dendritisch cel neoplasma

5. Onvoldoende gegevens voor de diagnose

Diagnose

Casus 19: Vrouw, 76 jaar

• Algehele malaise

• Milt palpabel, 6 cm

• Huisarts vond trombocytose

lab

perifeer

centraal

centraal

Telling centraal (%)

Beenmerg met een myeloproliferatieve afwijking waarvan het beeld zou kunnen passen bij zowel een essentiele trombocythemie als een beginnende primaire myelofibrose. Voorts een forse toename van blasten, focaal 10%, cave een zich ontwikkelende AML.

Goed beoordeelbaar botbiopt met tussen de lamellair gebouwde botbalkjes opvallend hypercellulair beenmerg. Opvallend is het grote aantal megakaryocyten. Er worden forse clusters van megakaryocyten gezien. De megakaryocyten hebben veelal maar niet allemaal gehyperlobuleerde kernen met soms pycnotische kernen, de kernen zijn opvallend blazig. Ca. 30% van het beenmerg is ingenomen door deze atypische megakaryocyten. Naast de megakaryocyten wordt een uitrijpende myeloide reeks gezien die vooral ook uitrijpen richting eosinofiele granulocyten. Enkel verspreid gelegen erytronen. In de Gomori-kleuring wordt een lichte toename van vezels gezien (1+). CD 34 laat een opvallende toename gezien van positieve kleine blasten (focaal tot wel ca. 10 %).

PA:

vraag

• Van welke test verwacht u een positieve uitslag als u op uw eigen ogen vertrouwt?

1. Calreticuline mutatie

2. Jak2 mutatie

3. Bcr-abl PCR

4. FIP1L1PDGFRa

vraag

• Van welke test verwacht u een positieve uitslag als u op uw eigen ogen vertrouwt?

1. Calreticuline mutatie

2. Jak2 mutatie

3. Bcr-abl PCR

4. FIP1L1PDGFRa

Casus 20

Patient : klinische gegevens

• man, 35 jaar

• B symptomen +

• DAGT-neg haemolytische anaemia

• lymfadenopathie

• hepatosplenomegalie

Patient : beenmerg aspiraat, MGG

Patient : flow cytometrie 1

Patient : flow cytometrie 2

Patient : flow cytometrie 3

Wat is uw diagnose ?

• T-cell LGL

• Anaplastic large cell lymphoma, ALK +

• Peripheral T cell lymphoma

• Hepatosplenic T-cell lymphoma

Patient : beenmerg histologie, immuno

CD8 CD5

What is your diagnosis ?

• T-cell LGL

• Anaplastic large cell lymphoma, ALK +

• Peripheral T cell lymphoma

• Hepatosplenic T-cell lymphoma

Phenotype: CD3+, TCRd+, TCRab-, CD56+/-, CD4-, CD8-/+, CD5-

Genetics: isochromosome 7q

Casus 21

• 23 jarige vrouw

• Blanco voorgeschiedenis

• Wordt verwezen door de huisarts in verband met extreem laag Hb

Casus 21

• Anamnese: altijd goed gezond geweest

• Laatste maanden toenemende vermoeidheid

• Nachtzweten, 7 kg afgevallen, menstruates waren al enige tijd weggebleven

• Lichamelijk onderzoek: extreem mager, verder geen bijzonderheden

• L: 1,78; gewicht: 56 kg; BMI: 18,5

Casus 21, vervolg

• Hb: 3,2; MCV: 82, Leukocyten: 1,4; trombocyten: 28

• Dif: neutrofiele granulocyten: 0,5; lymfocyten: 0,7; monocyten: 0,1; eosinofiele granulocyten: <0,5; basofiele granulocyten: <0,5

• Er wordt aanvullend labonderzoek en een spoed beenmergpunctie verricht

Beenmergaspiraat

Aanvullend labonderzoek

Bepaling Uitslag

BSE 5

CRP 1

Haptoglobine 0,1

Vitamine B12 135

Foliumzuur 7

Ferritine 8

IJzer 3

Bepaling Uitslag

Ureum 3,4

Kreatinine 84

Natrium 140

Kalium 4,6

Calcium 2,48

Fosfaat 1,12

Alk. Fosfatase 61

gGT 30

ASAT 26

ALAT 21

LDH 186

Tot eiwit 58

Albumine 35

Urinezuur 0,32

Bilirubine 10

Vraag : wat is uw diagnose?

1. Aplastische anemie

2. Hypoplastische AML

3. Hypoplastisch MDS

4. Gelatineuse beenmergtransformatie

Vraag : wat is uw diagnose?

1. Aplastische anemie

2. Hypoplastische AML

3. Hypoplastisch MDS

4. Gelatineuse beenmergtransformatie

Aanvullende info

• Bij heteroanamnese bleek ze een slechte eter te zijn

• At sinds vroegste jeugd alleen patat en appelmoes

• Laatste maanden nog minder gegeten

Getalineuse beenmergtransformatie

• Synoniem: sereuze atrofie

• Atrofie van vetcellen, toename van extracellulaire matrix

• Beenmerg ziet er “snotterig” uit

• Oorzaken: cachexie, anorexia, extreme vermagering

• Klinisch: reversibele pancytopenie