Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document

Levering/Livraison

Terugname/Reprise

Opdrachtgever/Donneur d’ordre

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis

Merk + typeMarque + type

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contractnr.N° Contrat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BedrijfSociété

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AdresAdresse

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GebruikerUtilisateur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kilometerstand

Kilométrage

OliepijlNiveau d’huile

OK NOK

Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code anti-vol

Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code radio

Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs

Aantal sleutelsNombre de clefs

Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)

Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original

Ja Oui

Neen Non

Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.

Ja Oui

Neen Non

GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité

Ja Oui

Neen Non

VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance

Ja Oui

Neen Non

OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien

Ja Oui

Neen Non

CarpassCarpass

Ja Oui

Neen Non

Fiscaal vignetInsigne fiscal

Ja Oui

Neen Non

FluovestVeste fluo

Ja Oui

Neen Non

ReservewielPneu de rechange

Ja Oui

Neen Non

VerbanddoosBoîte de secours

Ja Oui

Neen Non

GevarendriehoekTriangle de secours

Ja Oui

Neen Non

GpsGps

Ja Oui

Neen Non

BlusapparaatExtincteur

Ja Oui

Neen Non

GSM CarkitGSM Carkit

Ja Oui

Neen Non

Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu

Steenslag

Impact de pierre

Kras

Griffe

Deuk

Impact

Gebroken

Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre

1712

1811

1910

218

227

236

245

209

13

14

15

16

4

3

211 Bumper V

Pare-chocs AV

2 VoorkantFace AV

3 Kofferdeksel VCapot AV

4 VoorruitPare-brise

5 Lichten VLBloc optique AVG

6 Vleugel VLAile AVG

7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G

8 Deur VLPorte AVG

9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G

10 Deur ALPorte ARG

11 Vleugel ALAile ARG

12 Lichten ALBloc optique ARG

13 Bumper APare-chocs AR

14 AchterkantFace AR

15 Kofferdeksel ACapot AR

16 DakToit

17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 Vleugel ARAile ARD

19 Deur ARPorte ARD

20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D

21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D

23 Vleugel VRAile AVD

24 Lichten VRBloc optique AVD

OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.

Gemachtigde klant/Mandataire client

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Verhuurder/Exemplaire Loueur

CarCheckDocument.indd 1 25-11-2010 13:58:47

Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document

Levering/Livraison

Terugname/Reprise

Opdrachtgever/Donneur d’ordre

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis

Merk + typeMarque + type

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contractnr.N° Contrat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BedrijfSociété

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AdresAdresse

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GebruikerUtilisateur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kilometerstand

Kilométrage

OliepijlNiveau d’huile

OK NOK

Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code anti-vol

Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code radio

Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs

Aantal sleutelsNombre de clefs

Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)

Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original

Ja Oui

Neen Non

Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.

Ja Oui

Neen Non

GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité

Ja Oui

Neen Non

VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance

Ja Oui

Neen Non

OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien

Ja Oui

Neen Non

CarpassCarpass

Ja Oui

Neen Non

Fiscaal vignetInsigne fiscal

Ja Oui

Neen Non

FluovestVeste fluo

Ja Oui

Neen Non

ReservewielPneu de rechange

Ja Oui

Neen Non

VerbanddoosBoîte de secours

Ja Oui

Neen Non

GevarendriehoekTriangle de secours

Ja Oui

Neen Non

GpsGps

Ja Oui

Neen Non

BlusapparaatExtincteur

Ja Oui

Neen Non

GSM CarkitGSM Carkit

Ja Oui

Neen Non

Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu

Steenslag

Impact de pierre

Kras

Griffe

Deuk

Impact

Gebroken

Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre

1712

1811

1910

218

227

236

245

209

13

14

15

16

4

3

211 Bumper V

Pare-chocs AV

2 VoorkantFace AV

3 Kofferdeksel VCapot AV

4 VoorruitPare-brise

5 Lichten VLBloc optique AVG

6 Vleugel VLAile AVG

7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G

8 Deur VLPorte AVG

9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G

10 Deur ALPorte ARG

11 Vleugel ALAile ARG

12 Lichten ALBloc optique ARG

13 Bumper APare-chocs AR

14 AchterkantFace AR

15 Kofferdeksel ACapot AR

16 DakToit

17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 Vleugel ARAile ARD

19 Deur ARPorte ARD

20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D

21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D

23 Vleugel VRAile AVD

24 Lichten VRBloc optique AVD

OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.

Gemachtigde klant/Mandataire client

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Huurder/Exemplaire Locataire

CarCheckDocument.indd 2 25-11-2010 13:58:48

Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document

Levering/Livraison

Terugname/Reprise

Opdrachtgever/Donneur d’ordre

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis

Merk + typeMarque + type

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contractnr.N° Contrat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BedrijfSociété

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AdresAdresse

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GebruikerUtilisateur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kilometerstand

Kilométrage

OliepijlNiveau d’huile

OK NOK

Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code anti-vol

Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code radio

Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs

Aantal sleutelsNombre de clefs

Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)

Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original

Ja Oui

Neen Non

Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.

Ja Oui

Neen Non

GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité

Ja Oui

Neen Non

VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance

Ja Oui

Neen Non

OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien

Ja Oui

Neen Non

CarpassCarpass

Ja Oui

Neen Non

Fiscaal vignetInsigne fiscal

Ja Oui

Neen Non

FluovestVeste fluo

Ja Oui

Neen Non

ReservewielPneu de rechange

Ja Oui

Neen Non

VerbanddoosBoîte de secours

Ja Oui

Neen Non

GevarendriehoekTriangle de secours

Ja Oui

Neen Non

GpsGps

Ja Oui

Neen Non

BlusapparaatExtincteur

Ja Oui

Neen Non

GSM CarkitGSM Carkit

Ja Oui

Neen Non

Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu

Steenslag

Impact de pierre

Kras

Griffe

Deuk

Impact

Gebroken

Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre

1712

1811

1910

218

227

236

245

209

13

14

15

16

4

3

211 Bumper V

Pare-chocs AV

2 VoorkantFace AV

3 Kofferdeksel VCapot AV

4 VoorruitPare-brise

5 Lichten VLBloc optique AVG

6 Vleugel VLAile AVG

7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G

8 Deur VLPorte AVG

9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G

10 Deur ALPorte ARG

11 Vleugel ALAile ARG

12 Lichten ALBloc optique ARG

13 Bumper APare-chocs AR

14 AchterkantFace AR

15 Kofferdeksel ACapot AR

16 DakToit

17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 Vleugel ARAile ARD

19 Deur ARPorte ARD

20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D

21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D

23 Vleugel VRAile AVD

24 Lichten VRBloc optique AVD

OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.

Gemachtigde klant/Mandataire client

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Garage/Exemplaire Garage

CarCheckDocument.indd 3 25-11-2010 13:58:49

Doss : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Eerste controle bij teruggave voertuigRestitution véhicule premier contrôle Car Check Document

Levering/Livraison

Terugname/Reprise

Opdrachtgever/Donneur d’ordre

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis

Merk + typeMarque + type

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contractnr.N° Contrat

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BedrijfSociété

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AdresAdresse

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GebruikerUtilisateur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kilometerstand

Kilométrage

OliepijlNiveau d’huile

OK NOK

Code anti-diefstal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code anti-vol

Radiocode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code radio

Aantal wieldekselsNombre d’enjoliveurs

Aantal sleutelsNombre de clefs

Aantal zetels (monovolume)Nombre de sièges (monovolume)

Inschrijvingsbewijs origineelCertif. d’immatric. original

Ja Oui

Neen Non

Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric.

Ja Oui

Neen Non

GelijkvormigheidsattestCertif. de conformité

Ja Oui

Neen Non

VerzekeringsbewijsCarte verte d’assurance

Ja Oui

Neen Non

OnderhoudsboekjeCarnet d’entretien

Ja Oui

Neen Non

CarpassCarpass

Ja Oui

Neen Non

Fiscaal vignetInsigne fiscal

Ja Oui

Neen Non

FluovestVeste fluo

Ja Oui

Neen Non

ReservewielPneu de rechange

Ja Oui

Neen Non

VerbanddoosBoîte de secours

Ja Oui

Neen Non

GevarendriehoekTriangle de secours

Ja Oui

Neen Non

GpsGps

Ja Oui

Neen Non

BlusapparaatExtincteur

Ja Oui

Neen Non

GSM CarkitGSM Carkit

Ja Oui

Neen Non

Met X aanduiden wat pastCocher X s’il y a lieu

Steenslag

Impact de pierre

Kras

Griffe

Deuk

Impact

Gebroken

Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre

1712

1811

1910

218

227

236

245

209

13

14

15

16

4

3

211 Bumper V

Pare-chocs AV

2 VoorkantFace AV

3 Kofferdeksel VCapot AV

4 VoorruitPare-brise

5 Lichten VLBloc optique AVG

6 Vleugel VLAile AVG

7 Achteruitkijkspiegel LRétroviseur G

8 Deur VLPorte AVG

9 Onderkant koetswerk LBas de caisse G

10 Deur ALPorte ARG

11 Vleugel ALAile ARG

12 Lichten ALBloc optique ARG

13 Bumper APare-chocs AR

14 AchterkantFace AR

15 Kofferdeksel ACapot AR

16 DakToit

17 Lichten ARBloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 Vleugel ARAile ARD

19 Deur ARPorte ARD

20 Onderkant koetswerk RBas de caisse D

21 Deur VRPorte AVD Staat interieur/État intérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 Achteruitkijkspiegel RRétroviseur D

23 Vleugel VRAile AVD

24 Lichten VRBloc optique AVD

OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.

Gemachtigde klant/Mandataire client

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre

Naam/Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedrijf/Société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum/Date . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Handtekening/Signature

Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .

Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Transporteur/Exemplaire Transporteur

CarCheckDocument.indd 4 25-11-2010 13:58:50