Bewaking van de bloedtransfusieketen, de rol van de ICT

Waar gaat het over? Waar gaat het over?

Fred J.L.M. Haas St. Antonius Ziekenhuis

15 december 2005

195,000 U.S. deaths blamed on hospital error

New estimate doubles previous figure, report says

Updated: 12:33 p.m. ET July 28, 2004

"One in every four Medicare patients who were hospitalized from 2000 to 2002 and experienced a patient­safety incident died."

15 december 2005

Transfusieveiligheid

Stankovic, Clin Lab med 2004

15 december 2005

Transfusieveiligheid

Stankovic, Clin Lab med 2004

15 december 2005

Transfusieveiligheid

Bedside (Belgische analyse ) 1:24 Klachten of toevallig ontdekt: 1:6.000 tot 1:24.000

15 december 2005

Transfusieveiligheid

Fouten in analytisch proces: Pre­analytisch: 32 –75% Patiënten identificatie: 13,5% Onjuiste etikettering: 14,6%

Analytisch: 4 – 32% Post­analytisch: 9 – 55%

Invoering barcode systeem: Patiëntenidentificatie: afname met 100% Onjuiste etikettering: afname met 91,7%

Stankovic, Clin Lab Med 2004

15 december 2005

1996/97­2002/03 (n=1988) Incorrect blood transfused: biggest category reported to SHOT (66%)

IBCT (1451) 66.2% ATR (253) 11.5% DTR (228) 10.4% PTP (44) 2% TRALI (150) 6.8% TA­GVHD(13) 0.6% TTI (45) 2.1% Unclassified (7) 0.3%

15 december 2005

Transfusieveiligheid

Random transfusie: (verkeerd bloed aan verkeerde patiënt) 65 % kans op compatibele transfusie Dus 35% kans op transfusiereactie!

15 december 2005

Is ICT een medicijn voor medicatie fouten ?

7000 doden door medicatiefouten in USA OIM: To err is human, 1999

Veel fouten met geneesmiddelen in Ziekenhuizen; ruim 30% medicatiefouten op IC's

Persbericht Rijksuniversiteit Groningen, 12 febr. 2002

Veel opnames door gebruik medicijnen De Volkskrant 26 april 2002

90. 000 onnodige ziekenhuisopnames door bijwerkingen; kosten vermijdbare medicatiefouten 300 miljoen euro per jaar.

Pharmaceutisch Weekblad 26 april 2002

Toedienen fout medicijn veroorzaakt slachtoffers Nursing, mei 2002

15 december 2005

Ministerie van VWS Advies Raad voor Gezondheidsonderzoek

15 december 2005

Ministerie van VWS Advies Raad voor Gezondheidsonderzoek Prioriteit voor de komende zes jaar

15 december 2005

Ministerie van VWS Advies Raad voor Gezondheidsonderzoek Prioriteit voor de komende zes jaar Registratie­ en analysesystemen

15 december 2005

Ministerie van VWS Advies Raad voor Gezondheidsonderzoek Prioriteit voor de komende zes jaar Registratie­ en analysesystemen Medicatie veiligheid

15 december 2005

Ministerie van VWS Advies Raad voor Gezondheidsonderzoek Prioriteit voor de komende zes jaar Registratie­ en analysesystemen Medicatie veiligheid Mens­machine interactie bij complexe zorgprocessen

15 december 2005

Transfusie reacties

15 december 2005

Richtlijn Bloedtransfusie 2004

15 december 2005

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist Verpleger

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist Verpleger

AB0 + Scr Analist

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

Verslag EPD

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

Verslag EPD

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

Verslag EPD

15 december 2005

Patient (poli)klinisch

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

Verslag EPD

15 december 2005

Identificatie Identificatie en en

Registratie Registratie

Inschrijving ZIS Arts

Aanvraag LIS

Monstername Analist

Verpleegk.

AB0 + Scr Analist

Selectie eenheid Analist

Bloedbank EIN

Overdracht, transfusie Verpleegk.

Verslag EPD

15 december 2005

Ontwikkelingen…..

2004

15 december 2005

Sanguis sanus sanat (IGZ 2001)

Aanbevelingen

15 december 2005

Sanguis sanus sanat (IGZ 2001)

Aanbevelingen Afname bloedmonsters: Het dient traceerbaar te zijn wie de monsters heeft afgenomen.

15 december 2005

Sanguis sanus sanat (IGZ 2001)

Aanbevelingen Afname bloedmonsters: Het dient traceerbaar te zijn wie de monsters heeft afgenomen. Uitgifte van bloed: Koppeling van gegevens via barcode verdient de voorkeur.

15 december 2005

Sanguis sanus sanat (IGZ 2001)

Aanbevelingen Computer ondersteuning: Er moet een studie worden gedaan naar de invoer van de barcode tot op de patiënt (polsbandje)

15 december 2005

ICT mogelijkheden

Barcode + PDA

15 december 2005

ICT mogelijkheden

Barcode RFID

15 december 2005

ICT mogelijkheden

Barcode RFID Biometrie

15 december 2005

ICT mogelijkheden

Barcode RFID Biometrie

15 december 2005

ICT mogelijkheden

Barcode RFID Biometrie

Onderdeel van een ziekenhuisbreed (draadloos)netwerk Onderdeel van een ziekenhuisbreed (draadloos)netwerk

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

15 december 2005

Opties…..

Bij voorkeur geen deeloplossing Gefaseerde invoer (financiën) Combinatie klin. chemie en klin. farmacie Vereenvoudiging handelingen (acceptatie)

Maak gebruik van ervaring van anderen

15 december 2005

Implementatie…