Post on 31-Dec-2019
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
1 | P a g i n a
Gastro-intestinale tractus: radiologische basisafwijkingen en interpretatieprincipes
Beschikbare radiologische technieken
Vss beschikbare radiologische technieken
projectie radiologie (röntgen)
o RX abdomen enkel (overzicht)
o RX contrast
→ eenvoudiger maar geven minder informatie
tomografische technieken
o echografie (ultrageluidsgolven)
o CT (röntgen)
o MRI (elektromagnetische resonantie)
In abdomen zitten 2 grote orgaansystemen
buisvormige structuren: holle organen (intestinale tractus)
o holle, spierige, contractiele buis afgelijnd met epitheel
o 1e lijnsonderzoek: endoscopie!!
o radiologie: bij speciale problemen (sensitiviteit neemt toe van boven naar onder)
RX abdomen enkel (AE)
RX contrast
echografie: voor inflammatoire pathologie (Doppleronderzoek) vb. peridiverticulitis
CT scan
MRI vb. MR-enterografie
vaste organen vb. lever, pancreas, milt
o endoscopie onmogelijk want zijn niet hol
o 1e lijnsonderzoek: radiologie en vnl tomografische technieken
geen AE
geen RX contrast behalve soms fistulografie
echografie vb. lever: onderscheid tss vast letsel en vocht
CT vb. pancreas
MRI vb. focale leverletsels, milt, …
Projectie radiologie
Interpretatie RX-opnamen: noodzakelijk analyseren volgens bepaald schema → elementen die van
normale afwijken weerhouden
abnormale beelden kan men klasseren in meerdere types basisafwijkingen
o verdere analyse bepaalde basisafwijking of vinden van meerdere basisafwijkingen tegelijk
→ in groot aantal gevallen: synthese van etiologische zekerheidsdiagnose mogelijk
o kleiner deel van gevallen: op radiologische basis slechts DD discussie
opmerkingen
o meerdere basisafwijkingen zijn niet specifiek voor bepaald orgaan vb. divertikels kunnen
thv slokdarm, maag, duodenum, dundarm en colon
o meerdere afwijkingen zijn niet specifiek voor bepaalde aandoening vb. ulceraties en
vernauwingen op verloop dundarm kunnen zowel bij tbc als morbus Crohn (maar type vd
ulceratie en lengte aangetaste segment hebben oriënterende betekenis)
o sommiige ziekten: meerdere basisafwijkingen mogelijk tegelijk of successief naargelang
ziektestadium (vb. ulceraties, eilandjes inflammatoire mucosa en vernauwingen bij CD)
RX overzichtsopnamen
RX abdomen bestaat uit 2 foto’s
o liggende opname
o staande opname
wat zie je?
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
2 | P a g i n a
o je kan lever vaag vermoeden door schaduw, verder geen idee over vaste organen
o luchtdistributie in buik bekijken
holle organen: normaal lucht in maag, darm en colonkader
je kan obstructie van dundarm of colon detecteren → kan op spoed bij vb. brakende pt
waarbij obstructie vermoed wordt
vrije lucht buiten darmen → perforatie
voordelen
o snel
o algemeen beschikbaar
o vrij goedkoop
o geen contraststof toediening (dus geen problemen allergie)
beperkingen
o beperkte anatomische toegankelijkheid
o ioniserende straling → opletten bij jonge kinderen, zwangeren, …
o weinig sensitief en weinig specifiek
indicaties: acute buikpijn → controle
o obstructie
o ileus
o perforatie: lucht buiten intestinale tractus
o corpora aliena
o lithiasis
GEEN indicaties
o acute GI bloeding
o palpabele massa vb. vd lever
o galblaaspathologie
o pancreatitis
RX contraststudies
verhoging anatomisch detail: in lumen contrast brengen zodat we interne anatomie van GI
tractus kunnen zien
o buitenkant kunnen we er niet mee visualiseren → vb. Crohn is transmurale aandoening
(ook buitenkant) dus kan je niet volledig mee visualiseren
soorten contrast
o negatief contrast
O2
CO2: comfortabeler voor pt want w gemakkelijker en sneller geresorbeerd
o positief contrast (vnl gebruikt; of in combinatie met negatief contrast = dubbel contrast)
wateroplosbaar: ioodoplssingen
laag osmolair → weinig allergische reacties dus mag intravasculair!
intestinaal (hoog osmolair)
Gastrografine®
enkel contrast, niet intravasculair!
niet wateroplosbaar: bariumsuspensies
kan enkel via intestinale weg: mond, anus, andere lichaamsopeningen
mag niet gebruikt worden intravasculair of bij perforatie (allemaal wondjes)
barium dubbel contrast: barium gaat tegen mucosa aankleven, lucht in lumen
voordeel: je kan kleine details (afwijkingen) in mucosa detecteren
voor meeste onderzoeken: pt’en nuchter
colononderzoek: voorbereiding nodig
o 2 dagen voor onderzoek: restenarm eten (geen bruin brood, groenten, fruit, …)
o dag voor onderzoek: Prepacol, Moviprep
o dag van onderzoek: nuchter blijven
voordelen
o mucosaal detail (barium dubbel contrast)
o opsporen lekkage post-op (wateroplosbaar contrast)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
3 | P a g i n a
o fluoroscopische controle contrastboluspassage
o niet-invasief
beperkingen
o hoge stralingsbelasting want kan lange tijd duren (transit)
o geen beoordeling extramucosale of extramurale pathologie
o contrastmateriaal nodig
PO of retrograad
bariumcontrast niet gebruiken bij risico
acute stadium
perforatierisico
indicaties
o functionele/motorische stoornissen
o post-operatief
opsporen lekkage/fistel
evaluatie passage
o vnl bij speciale problemen vb. perforatie, reduceerbaarheid maaghernia, …
o algemeen
veel vd (vroegere) indicaties voor RX-contrast zijn vervangen door endoscopie
ook echografie en CT vervangen meer en meer conventionele RX-contraststudies
Radiologische basisafwijkingen
verplaatsing van spijsverteringsorganen
o abdominale structuren die buiten abdominale caviteit migreren
voornaamste herniatie: doorheen diafragmakoepel
doorheen hiatus diafragmaticus (maaghernia)
tgv verbreding vd hiatus → 3 types
klassieke: sliding hernia vd maag waarbij cardia doorheen hiatus glijdt
typische gevallen
incisura cardiaca (hoek van His) boven diafragmakoepel
licht kronkelende pseudo-verlengde slokdarm
breed openstaand hiatus onrechtstreeks gevisualiseerd
gevolg: makkelijkere gastro-oesophagale reflux → oesophagitis
dus als pt niet-behandeling responsieve oesophagitis heeft: endoscopie
om dit te controleren (want is 1e keuze)
igv operatieve correctie: dan gaat men beeldvorming doen
gemengde: corpus vd maag is gehernieerd
para-oesophagale hernia: deel maag glijdt doorheen hiatus terwijl cardia tgv
omringende spierbundels uitgaande van hiatuspijlers op plaats blijft
minder frequent
fundus vd maag migreert naar langs oesophagus → bloedtoevoer kan
worden afgesneden: strangulatie
minder frequent gastro-oesophagale reflux
ten gevolge van brachy-oesophagus
brachy-oesophagus: verkorting van slokdarm voor alle wandlagen
endobrachy-oesophagus (Barret-slokdarm): alleen verkorting van
slokdarmmucosa door opstijgen van maagmucosa
door congenitale openingen in diafragmakoepel (zeldzaam)
spleet van Larrey of Morgagni
ventraal gelegen
meestal rechts van middellijn
door foramen van Bochdalek
dorsolateraal
meestal links
doorheen traumatische diafragmascheur
doorheen buikwand (abdominale spierwand)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
4 | P a g i n a
hernia inguinalis (liesbreuk)
hernia inguinalis indirecta
hernia inguinalis directa
hernia cruralis
littekenbreuk
→ deze herniae bevatten meestal dundarm-, soms colonlissen
o verplaatsingen binnen abdominale holte
congenitale liggingsanomalieën
positionele afwijkingen van caecum
caecum recurvatum internum: caecumbodem omgebogen naar mediaan-boven
caecum recurvatum externum: caecumbodem omgebogen naar lateraal-boven
mobiel caecum
→ belang deze afwijkingen
aberrante pijnlokalisaties bij appendicitis
mogelijkheid van volvulus bij mobiel caecum
situs inversus: rechts-links inversie van organen
igv beperkt tot abdominale ruimte: partiële situs inversus ↔ igv gepaard met
inversie van thoracale organen: volledige situs inversus
ingewanden omgedraaid → Laddse banden kunnen vergroeien in buik waarover
darm kan gaan draaien
verdringing van organen door ruimte-innemende processen
pathologische processen die zoveel ruimte innemen dat ze aanleiding geven tot
verplaatsing spijsverteringsorganen
met verdringing: vaak extrinsiek impressiebeeld van pathologisch proces op
verdrongen segmenten
additiebeelden: contraststof dringt op bepaalde plaats buiten normaal verwachte aflijning
van spijsverteringsbuis door → op RX: bijgevoegde schaduw (‘additiebeeld’) tov schaduw
door met contrast gevulde lumen
o divertikel vs ulcus
divertikel ulcus
vorm en volume: meestal variabel vorm en volume praktisch niet variabel
aflijning: zeer regelmatig aflijning niet steeds regelmatig
verbinding (hals) tss additiebeeld en lumen vd spijsverteringsbuis: meestal nauwer dan diameter van additiebeeld (behalve tractiedivertikel vd slokdarm)
= “paddenstoelvorm”
verbinding even breed als of breder dan grootste diameter van additiebeeld (nauwer bij ulcus met ondermijnde boorden of met uitgesproken oedeemwal)
geen lacunair beeld in omgeving vd hals bij oedeem rond ulcus: aflijning craniaal en caudaal vd nis vertoont ondiep, regelmatig lacunair beeld dat progressief naar perifeer toe afneemt → komt op voorachterwaartse
scan overeen met onscherp begrensde
opklaringszone rond nis
mucosaplooien soms gezien in divertikelzak en dikwijls in divertikelhals
mucosaplooien reiken maar tot aan boorden vd nis
geen incisuur aan tegenoverliggende wand soms incisuur aan tegenoverliggende wand
o uitstulping wand naar buiten: divertikel
alle delen van wand of alle delen behalve spierlaag betrokken (naargelang geval)
etiologie
congenitale divertikels: alle lagen vd wand betrokken
verworven divertikels
pulsiedivertikels
hernia van mucosa en submucosa doorheen zwakkere plaatsen in spierwand
tgv verhoogde intraluminele druk
dus spierlaag niet betrokken
tractiedivertikels
tgv tractie van buitenuit op wand
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
5 | P a g i n a
alle delen van wand (ook spierlaag) betrokken in proces
topografie
hypofarynx en slokdarm
Zenker divertikel (typisch) = divertikel thv dorsale wand hypofarynx juist
proximaal van bovenste slokdarmsfincter (net boven m. cricopharyngeus)
pulsiedivertikel
solitair
epifrenisch divertikel = thv distale 10 cm van slokdarm
meer argumenten voor pulsie- dan tractietype
ook typisch solitair
maag: meerderheid gelegen deels thv dorsale wand maagfundus en deels in streek
cardia thv dorsale wand (dicht bij kleine curvatuur)
meeste zouden congenitaal zijn
meestal ook solitair
dundarm
duodenum
vaak multipel
meestal thv interne boord vd duodenale boog
hoodzakelijk pulsiedivertikels
jejunum
meestal meerdere (vb. 2 tot zelfs 20)
vnl aan mesenteriale boord
meestal gezien als pulsiedivertikels
divertikel van Meckel = overblijfsel van ductus omphalomesentericus
bevindt zich thv antimesenteriale boord (meestal binnen 100 cm van
ileocaecale overgang)
bevat alle lagen vd wand
colon: predilectieplaats is sigmoid
meestal multipel: 10- tot 100-tallen
pulsiedivertikels
verwikkelingen (komen vnl voor bij colondivertikels)
vaak in verband met infectie van divertikelwand met peridiverticulitis
fistelvorming
vrije perforatie
o krater ontstaat na weefseldefect in wand beginnend in mucosa, min of meer diep
doordringend in wand → ulcus (weefseldefect)
als additiebeeld verwekt is door ulcus: ‘nisbeeld’ (nis = evolutief ulcus)
etiologie en topografie
maag en duodenum: peptisch ulcus
dikwijls solitair
gelijktijdig meerdere diepe peptische ulcera → mogelijkheid van
Zollinger-Ellison syndroom
iatrogene oorzaak (farmaca)
slokdarm: peptisch
jejunum: peptisch
dundarm en/of colon: ziekte van Crohn en tbc
meestal multipele ulcera
radiologische diagnose van ziekte van Crohn: obv
longitudinaal karakter van ulceraties
aanwezigheid overgebleven eilandjes verdikte inflammatoire mucosa
(cobblestones) tussen ulceraties
eventuele vernauwing van lumen over min of meer grote afstanden door
oedeem en spasme vd wand en later door cicatriciële retractie (string sign)
soms: vensterbeeld tss pathologische met contraststof gevulde darmlissen
tgv inflammatoire verdikking van wand, van mesenterium of door abces
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
6 | P a g i n a
zowel ziekte van Crohn als tbc
terminaal ileum en caecum zijn frequente lokalisatie
vernauwingen en fistels mogelijk
→ soms is radiologische DD zeer moeilijk
ulcera beperkt tot colon: frequent colitis ulcerosa
multipele ulceraties
dicht bij elkaar gelegen
vanaf rectale ampulla op continue wijze uitbreidend naar proximaal toe
eventueel over ganse colon
zonder aantasting colon behalve oppervlakkig (‘back wash ileïtis’)
terwijl bij Crohn
lokalisatie letsels eerder rechtszijdig en meestal niet continu over ganse colon
tussen aangetaste zones: minder of niet aangetaste colonsegmenten
meestal gelijktijdige aantasting terminaal ileum
evolutie en verwikkelingen
ulcus kan genezen zonder sequellen
genezing frequent gepaard met zekere vorm cicatriciele retractie → kan zich uiten in
blijvende convergentie van mucosaplooien
blijvende gelokaliseerde vernauwing van orgaanlumen
als erosie/ulceratie verder erodeert
bloeding met fistel (fistulatie van contrast)
perforatie
ook hier is endoscopie eerstelijnsonderzoek! → enkel radiologie bij bijzondere gevallen
vb. vermoeden bloeding of perforatie
lacunaire beelden: als regelmatige aflijning contrastkolom in spijsverteringsbuis onderbroken
w door gelokaliseerde afwezigheid contraststof → meestal veroorzaakt door ruimte-innemend
proces
o naargelang locatie en grootte letsel: beeldvorming beter of minder goed
o verbetering zicht op letsel door
minder volume vh lumen (want anders te veel contrast rondom RIP): ‘gedoseerde
compressie’
dubbel contrast opname waarbij je uitsparingsbeeld als weke delen schaduw kan zien
in lumen vd darm
o ruimte-innemende processen
RIP uitgaande van mucosa (of uitbreidend tot in mucosa)
radiologische kenmerken
mucosareliëf niet bewaard thv lacunair beeld
plotse overgang tss lacunair beeld en aflijning van normale lumen
oorzaken
polypoïde tumoren (goed- of kwaadaardig) uitgaande van mucosa
argumenten voor kwaadaardigheid
uitgesproken onregelmatige aflijning van tumor
tumor met grote afmetingen
normale mucosa w plots onderbroken door tumoraal proces
inflammatoir verdikte mucosa overgebleven tussen ulceraties
vb. cobblestones bij ziekte van Crohn, collitis ulcerosa
vrij regelmatige aflijning
RIP met intrapariëtale extramucosale lokalisatie
radiologische kenmerken
mucosa bewaard
in deel vd gevallen: mucosaplooien aan oppervlakte van lacunair beeld
andere gevallen: geen mucosaplooien te onderscheiden
is wanneer mucosa opgespannen w door proces
in deze gevallen: lacunair beeld heeft gladde oppervlakte
overgang tss lacunair beeld en aflijning vh normaal lumen
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
7 | P a g i n a
meestal: plotse overgang
overgang eerder geleidelijk als intrapariëtaal proces eerder uitpuilt naar
exolumineel
voorbeelden
tumoren (goed- en kwaadaardige) uitgaande van spier-, bindweefsel-,
lymfeweefsel- of zenuwelementen vd wand
als tumoren niet doorheen mucosa woekeren
aflijning van goedaardige tumoren: meestal zeer regelmatig vb. leiomyoma
vd maag
metastasen in wand vd spijsverteringsbuis
submucosaal lymfoom vd spijsverteringsbuis
endometriosehaarden in colon, dundarm
varices van submuceuze plexus vd slokdarm: gelokaliseerde opklaringen
gerangschikt in lengteas van gerelaxeerde, met contraststof gevulde slokdarm
opklaringen kunnen verdwijnen in contractiefase slokdarm en vervangen w
door longitudinaal verlopende mucosaplooien met normaal uitzicht
presentatie varices van maagfundus
meestal ovv gelokaliseerde kronkelig verdikte mucosaplooien
soms: pseudotumoraal beeld
RIP met extrapariëtale lokalisatie
radiologische kenmerken van extrinsiek impressiebeeld
bewaard mucosareliëf
geleidelijke overgang van lacunair beeld met aflijning van normale lumen
soms ‘dubbele omtrek’
soms verplaatsing van betrokken segment
voorbeelden
extra-intestinale tumor (goed- of kwaadaardig)
abces met impressie op segment vd spijsverteringsbuis
RIP in lumen zonder verbinding met mucosa
radiologische kenmerken
lacunair beeld vrij beweeglijk in lumen
vorm dikwijls karakteristiek
voorbeelden
parasieten vb. ascaris
ingeslikt vreemd voorwerp
RX-beeld van vlakke ‘infiltrerende’ tumor
o detectie kwaadaardige tumoren met polypoïd karakter in lumen: meestal niet veel
problemen owv duidelijk lacunair beeld
o kwaadaardige tumoren die weinig of niet verheven zijn en in wand infiltreren: minder
duidelijk
gelokaliseerde rigiditeit → w ontdekt bij observeren van motiliteit van betrokken
segment van spijsverteringsbuis in scopie
als orgaan niet contraheert: vaak w vlak lacunair beeld gezien
geen bewaard mucosareliëf
eerder geleidelijke overgang naar omgeving
RX-beeld van geülcereerde tumor
o goed- vs kwaadaardig
goedaardige tumoren (vb. leiomyoma, Schwannoma) kunnen ulcereren maar
kwaadaardige geülcereerde tumoren: veel frequenter
kwaadaardige tumoren vertonen grotere ulceraties
o kwaadaardige tumoren: meestal uitgaand van mucosa (in slokdarm, maag, duodenum,
dundarm, colon)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
8 | P a g i n a
o maag: soms moeilijke DD met ulcus pepticum
geülcereerde polypoïde kwaadaardige
tumor
ulcus pepticum
bodem vd nis reikt meestal niet verder dan lijn die bepaald w door mucosa rond tumor
bodem vd nis reikt meestal verder dan lijn die bepaald w door omgevende mucosa (meestal uitzondering: peptisch ulcus vd grote curvatuur vd maag)
rond nis bestaat lacune (verwekt door tumor) - vertoont plotse overgang met aangrenzende mucosa - aflijning vd lacune dikwijls onregelmatig
bij oedeem rond ulcus w nis omringd door lacune - meestal geleidelijke overgang met omgevende mucosa - aflijning vd lacune regelmatig
omgevende mucosaplooien reiken meestal niet tot aan boorden vd nis maar w onderbroken door tumorale wal rond nis
omgevende mucosaplooien verlopen dikwijls tot aan boorden vd nis
wijziging vd diameter vd mucosaplooien (beter te onderzoeken mbv endoscopie)
o normaal: tramlijnen → afwisselend witte lijn, zwarte lijn, … heel dicht bij elkaar
o verdikking van mucosaplooien → voorbeelden
verdikte maagmucosaplooien bij
acute gastritis
ziekte van Ménétrier (protein-loosing gastritis)
syndroom van Zollinger-Ellison (gastrineproducerende tumor, meestal in pancreas)
lymfoma
verdikte dundarmmucosaplooien bij
acute infectieuze ileïtis (vb. Yersinia enterocolitica)
submucosale bloeding door stollingsstoornis
ischemische enteritis
oedeem door hypoproteïnemie
o afvlakking van mucosaplooien vb. gevorderde gevallen coeliakie
vernauwing vh lumen
o vernauwing die uitgaat van proces gelegen in mucosa of waarbij mucosa betrokken is:
mucosaplooien onderbroken of duidelijk structureel gewijzigd
kwaadaardige tumor met circulaire groei
circulaire polypoïde tumor: plotse overgang tss vernauwing en normale lumen
(klokkenhuisbeeld)
circulaire infiltrerende tumor in wand: meer geleidelijke overgang tss vernauwing
en normale lumen
inflammatoir mechanisme
wanneer vernauwing?
kan al vernauwing geven tijdens acute stadium tgv oedeem en spasme
soms: genezing inflammatoire processen gepaard met cicatriciële retractie →
definitief sequellaire vernauwing vh lumen blijft bestaan
vss oorzaken waarbij inflammatoir mechanisme vernauwing van lumen tot gevolg
kan hebben
fysische of chemische oorzaken
oesofagitis door inname caustische stoffen
zelden: segmentaire vernauwing van rectosigmoïdale overgang na
radiotherapie van baarmoedertumor
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
9 | P a g i n a
ulcus pepticum: zowel tijdens evolutieve fase ulcus als na verdwijnen ulcus
ziekte van Crohn thv dundarm en colon: vaak vrij grote lengte aangetaste
segmenten met vrijgebleven zones (“skip areas”) tussenin
colitis ulcerosa
soms vernauwing en verkorting vh ganse colon tot starre buis
vaak hoofdzakelijk vernauwing en verkorting van rectum tot ‘microrectum’
ischemie van segment dundarm of colon (vnl in cicatricieel stadium)
membraan uitgaande vd mucosa → voorbeelden
Plummer-Vinson syndroom: membraan in proximale 1/3 vd slokdarm dicht bij
junctie tss hypofarynx en slokdarm
ring van Schatzki: membraan in distale deel slokdarm met centrale opening
membraan waarvan bovenzijde meestal bekleed is met slokdarmmucosa en
onderzijde met maagmucosa
vernauwing in lumen door membraan neemt met tijd vaak progressief toe
congenitaal membraan in duodenum → kan naargelang er al dan niet opening
aanwezig is leiden tot stenose of totale obstructie in postnatale periode
congenitale atresie van segment slokdarm of duodenum
alle delen vd wand participeren
gevolg: postnatale obstructie
o vernauwingsoorzaken met intrapariëtale extramucosale lokalisatie
oorzaak die reikt tot in submucosa → mucosa blijft intact maar in sommige gevallen
zijn mucosaplooien verdikt of verstreken door onderliggend proces
endometriosehaarden van colon of dundarm
kunnen circulair in en rond wand van darmsegment ontwikkelen
verwekken zelden zware beschadiging vd mucosa
tumoren met circulaire submucosale ontwikkeling voor zover ze stadium van
doorbraak door mucosa niet bereikt hebben
vb. sommige vormen lymfoma, carcinoïd tumor, metastasen in wand, …
oorzaak gelegen in spierwand → intact gebleven mucosaplooien kunnen frequent
radiologisch in licht gesteld w
banaal spasme dat min of meer lang kan blijven bestaan
belangrijk: gebruik spasmolytica in radiologische technieken
achalasie: gemis aan relaxatie vd cardiaspiervezels door stoornis autonome
bezenuwing
ziekte van Hirschsprung: gemis van spierige relaxatie van bepaalde (meestal
distaalg gelegen) colonsegmenten door stoornis autonome bezenuwing
pyloorhypertrofie bij zuigeling
klinische symptomen meetal rond 3 – 5w
fibromusculaire atresie vh antrum bij volwassene
vaak in associatie met ulcus vd maagangulus
soms moeilijke DD met neoplasma vh antrum
o vernauwingsoorzaak met extrapariëtale lokalisatie → visualisatie bewaarde mucosaplooien
ook in meeste gevallen mogelijk
extrinsieke compressie
congenitale aandoening vb. vernauwing pars descendens duodeni door annulaire
pancreas
verworven aandoening vb. impressie metastatische lymfeklieren rond slokdarm
vorming inflammatoir weefsel rond colonwand bij peridiverticulitis (meestal gemengd
intra- en extrapariëtaal)
strengvorming (‘briden’) rond dunne darm
o vernauwing tgv abnormale positie van orgaan
volvulus v sigmoïd
als contraststof nog doorgaat: in vernauwing vaak mucosaplooien met gekruist
verloop zichtbaar
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
10 | P a g i n a
volledige stop heeft meestal spits uitzicht met progressieve overgang naar distaal =
‘vogelsnavelbeeld’
volvulus van mobiel caecum
invaginatie van dundarm in dundarm of ileum in caecum
oorzaak
kinderen: vaak geen apparente oorzaak
volwassenen: meestal obv tumor
beeld
kop van ileocaecale invaginatie verwekt bij colonclysma vaak polycyclisch
lacunair beeld
met concaviteit naar proximaal
kan tijdens onderzoek soms verplaatst w naar proximaal
klassieke, typisch cocarde beeld w minder frequent gezien
verbreding vh lumen → 2 grote groepen oorzaken
o organisch: vernauwing vh lumen distaal van dilatatie
naargelang ernst vernauwing
dilatatie proximaal beperkt tot kort segment prestenotische dilatatie
uitbreiding tot lange darmsegmenten vb. obstructieve ileus
voorbeelden: tumor, inflammatoir
o functioneel: hypotonie vb. paralytische ileus, spruw (coeliakie)
perforatie vd spijsverteringsbuis
o 2 mogelijkheden
vrije perforatie: vrije verbinding tss lumen spijsverteringsbuis en peritoneale ruimte
gedekte perforatie: als perforatie doordringt in totale wand maar geen verbinding met
vrije peritoneale ruimte verwekt
hoe?
vorming inflammatoir weefsel thv serosazijde
of adhesie aan omentum, abdominale wand of wand van aanpalend orgaan
radiologisch vermoed als additiebeeld abnormaal diep is
o oorzaak perforatie
traumatische factoren
ulceratie vb. peptisch ulcus, ulcus bij ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, tbc
andere vorm necrose in inflammatoir (vb. perforatie bij peridiverticulitis vh colon) of
tumoraal proces (vb. ulcererende necrose van kwaadaardige darmtumor)
fistels vd spijsverteringsbuis
o fistel = abnormale verbindingsweg tss darmsegment en
omringend inflammatoir weefsel
is eigenlijk dus gedekte perforatie
dergelijke fistel kan evolueren naar abcesholte
ander hol orgaan vb. ander dundarm- of colonsegment, blaas, vagina
huid (enterocutane of colocutane fistel)
o kunnen radiologisch gevisualiseerd w vanuit betrokken segment vd spijsverteringsbuis
soms door selectieve injectie vd fistel met contraststof: igv huidfistel
bij detectie abcessen: echo, CT en MR belangrijke rol
MR best om verloop anale en rectale fistels tov bekkenbodemspieren aan te tonen
o oorzaken van fistels
congenitale afwijkingen vb. fistels tss slokdarm en trachea
inflammatoire aandoeningen vb. ziekte van Crohn, tbc, peridiverticulitis vh colon
kwaadaardige tumoren
heelkundige ingrepen
Tomografische technieken
Deze technieken w laatste jaren steeds meer en meer gebruikt voor evaluatie GI tractus ten nadele
van conventionele RX-contrastonderzoekingen
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
11 | P a g i n a
Echografie
voordelen
o goedkopere apparatuur
o niet-invasief
o niet-ioniserend
o real time onderzoek: je zit naast pt, je bent mobiel
o hoge ruimtelijke resolutie
o mogelijkheid tot kwantificatie van beweging
o beeldvorming onafhankelijk van orgaanfunctie
o mogelijkheid tot onderzoek aan bed
beperkingen
o geluidsgolven gaan niet door lucht → minder goede anatomische toegankelijkheid dan CT
o moeilijk reproduceerbaar (zeer onderzoekafhankelijk)
o betrouwbaarheid sterk afhankelijk van ervaring uitvoerder
o beperkte mogelijkheid tot weefselkarakterisatie (want geen contrast)
indicaties
o acute buikpijn
o inflammatoire darmpathologie (Crohn – colitis)
acute opstoot
follow-up
o pancreatitis (acuut en chronisch)
o galblaas pathologie
o wandpathologie
o palpabele massa’s – kanker screening
nut?
o inflammatoire processen vb. acute peridiverticulitis, appendicitis of Crohn
uitgebreidheid vh inflammatoir proces
wandverdikking
begeleidende inflammatie in omgevend vetweefsel
eventuele verwikkelingen vb. abcessen, perforatie, …
o kan ook nuttig zijn voor opsporen grote tumorale processen
o weinig sensitief voor detectie kleinere intraluminele letsels → verdere geavanceerde
beeldvorming of endoscopie noodzakelijk
geen indicatie: acute GI bloeding
echografische contraststoffen: microbubbels (basten open) → verhoging natuurlijk contrast
o w niet in routine omstandigheden gedaan
o indicaties
vasculaire onderzoeken
leverpathologie
Computertomografie
voorkeurstechniek voor opsporen en verdere staging tumorale en inflammatoire processen
uitgaande van GI tractus
voor optimale beoordeling
o IV contrast
o perorale en evt retrograde voorbereiding
voordelen
o hoge ruimtelijke resolutie
o nagenoeg algemeen toepasbaar
o reproduceerbaar onderzoek
o weefselkarakterisatie (want standaard wel contrast)
kenmerken weefseldensiteit
dynamische contraststudies
beperkingen
o ioniserend
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
12 | P a g i n a
o duurdere apparatuur
o contraststoffen dikwijls (/altijd) noodzakelijk → problemen
allergie
nierinsufficiëntie
o statisch onderzoek
contraststoffen
o toediening
intraveneus
parenchymateuze pathologie
vasculaire pathologie vb. angor abdominalis
inflammatoire pathologie van intestinale wand (want meer bloedtoevoer thv
inflammatoire segmenten)
peroraal: intestinale pathologie
retrograad: colonpathologie
o gebruik van IV contrast: gebeurt in meerdere fasen
eerst zonder contrast
arteriële fase: ± 25 sec
opsporen heel gevasculariseerde letsels
vb. focale multinodulaire hyperplasie (klein tumortje dat heel gevasculariseerd is)
portaal veneuze fase: ± 70 sec
opsporen van hypovasculaire letsels
laattijdige fase: 5 – 10 minuten
vb. voor hemangiomen
→ met nieuwe toestellen w alle fasen gedaan = dynamische multi-fase CT contraststudie
indicaties
o evaluatie acute abdominale pathologie (vb. perforaties, dundarmobstructie, ileus)
igv dundarmobstructie: 4 vragen beantwoorden
is er obstructie? → dilatatie dundarm
diameter > 3cm = pathologisch
wat is niveau obstructie? → op zoek naar kalibersprong (overgang tss gedilateerde
en niet-gedilateerde darm)
wat is oorzaak obstructie?
tumoraal proces → meestal gevisualiseerd als toegevoegde intra- of
extraluminele weke delen massa
igv geen massa aangetoond: meestal benigne oorzaak vb. adhesies of
vergroeiingen
zijn er verwikkelingen? → levensbedreigende complicaties: dundarmstrangulatie of
closed loop obstructie
bedreigt viabiliteit vd darm → leidt uiteindelijk tot dundarminfarct
op beeldvorming
lucht in darmwand (pneumatosis)
afwezige contrastcaptatie vd wand
in eindstadium: intravasculaire lucht in mesenterische en portale venen
o chronisch bloedverlies
o inflammatoire darmpathologieën (vb. appendicitis en peridiverticulitis)
contrastcapterende wandverdikking
evt complicaties vb. abcessen en fistels
o pancreatitis
o wandpathologie
o tumor
accurate beoordeling van
uitbreiding tumoraal proces in wand vd GI tractus, drainerende klieren en
uitbreiding in omgevende mesenterium
metastasen op afstand (vb. in lever → aanzienlijke therapeutische consquenties)
tumoren lever, pancreas → diagnostiek, stadiëring, follow-up
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
13 | P a g i n a
tumoren GI-tractus → (diagnostiek), stadiëring, follow-up
Magnetische resonantie
meest sensitieve radiologische techniek maar ook duurste
voordelen
o niet-ioniserend → kan perfect bij zwangeren en kinderen
o hoge ruimtelijke-, contrast- en tijdsresolutie
o nagenoeg algemeen toepasbaar
o reproduceerbaar onderzoek
o betere weefselkarakterisatie door
dynamische contraststudies (vss tijdstipintervallen wachten → weefsels of letsels heel
goed karakteriseren)
kenmerken van weefselrelaxatie
beperkingen
o vrij dure apparatuur
o contraststoffen dikwijls noodzakelijk: gadolinium
o ingewikkelde techniek met heel wat sequenties
o beperkt toepasbaar bij pt’en met metalen implantaten en (neuro)stimulatoren
indicaties
o speciale problemen of aanvulling CT
o vasculaire pathologie
o pancreatobiliaire pathologie → MRCP
o specifieke darmaandoening (Crohn, …) → MR enterografie
o functionele studies
MR contraststoffen
o zijn op zichzelf niet zichtbaar
o enkel indirect zichtbaar door effect op relaxatie (T1 en T2)
o MR = 1000x meer gevoelig voor contraststoffen dan röntgen maar 1000x minder dan
nucleaire geneeskunde
o vss types
aspecifieke paramagnetische oplossingen
aspecifiek: IV ingespoten → verspreiding over volledig lichaam
gadolinium → dynamisch multi-fase MR contrast studie (~CT)
a blanc
arteriële fase ± 25 sec
portaal veneuze (parenchymateuze) fase ± 75 sec
laattijdige fase 5 – 10 minuten
specifieke contrastmiddelen: gaat specifiek naar bepaald orgaan
superparamagnetische suspensies: ijzer → in lever door Kuppfercellen opgenomen
leverspecifieke contraststoffen w gemetaboliseerd door goedaardig leverweefsel →
kleinere letsels kunnen nog beter worden geëvalueerd
Gd-BOPTA
EOB-DTPA
Mn DPDP
laattijdige opnamen noodzakelijk want moet opgenomen en gemetaboliseerd
worden en in galwegen uitgescheiden
Voor meer specifieke benadering en bij moeilijke diagnostiek evt lage graad obstructies: meer
geavanceerde onderzoeken
CT- of MR- enteroclysis
o gericht onderzoek
o eerder gespecialiseerd: plaatsen dundarmsonde met tip tot nagenoeg op niveau vd hoek
van Treitz → contraststof (meestal methylcellulose) via mechanische pomp (power
injector) infunderen → CT- of MR-opnamen
nieuwere CT-grafische technieken (vb. virtuele colonoscopie)
o hierdoor: CT ook nut in screening in het bijzonder (kleine) polypoide colonletsels
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
14 | P a g i n a
o retrograad toedienen lucht of CO2 → CT-opnamen uitvoeren → na dataverwerking:
endoluminele reconstructies en analyse
kleine polypoïde letsels kunnen w opgespoord
techniek = alternatief voor conventionele coloscopie
Pathologie van slokdarm, maag en duodenum
Pathologie van slokdarm
Diagnostische onderzoeken
technische onderzoeken: endoscopie = 1e keuze
o biopsiename
o evt. manometrisch onderzoek
o evt. pH-meting ikv mogelijkheid peptische oesophagitis
radiologisch onderzoek (indirect) igv negatieve endoscopie want verdenking functionele
problematiek
o RX slikact
o RX (video) slokdarm – maag – duodenum
o (PET)-CT
Pathologieën
functioneel probleem = motorische stoornissen
o slokdarm heeft longitudinale en circulaire spieren → normaal mooie peristaltiek
o probleem: pathologie van gladde of gestreepte spieren (afhankelijk van locatie)
vast en vloeibaar direct beiden probleem
organisch probleem
o oorzaken
goedaardige vernauwingen
tumoren
ontsteking
vb. tgv repetitief zuur bij reflux
vb. door exogene factoren (infecties, caustische stoffen, …)
o vast eerder probleem dan vloeibaar
Functionele pathologieën
primair
o achalasie: geen relaxatie van slokdarmsfincter
bovenste slokdarmsfincter
RX slikact: geen relaxatie vd sfinter
achalasie van bovenste slokdarmsfincter kan geassocieerd zijn met Zenker
divertikel → additiebeeld
onderste slokdarmsfincter
RX slokdarm
kenmerkend
vernauwing sfinter
dilatatie slokdarm
afwezigheid peristaltiek
o diffuse spasmen: hevige contractiespasmen
hierdoor: bolus niet peristaltisch naar beneden verplaatst
kurkentrekkerbeeld op RX slokdarm: allemaal vernauwingen die variabel zijn
ontstaat door hevige krampen
itt als het tumor was: vernauwing op 1 plaats (organisch)
secundair
o spierziekten (sclerodermie, Steinert, …)
o neurologische aandoeningen (CVA, …)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
15 | P a g i n a
Organische pathologieën → eerst endoscopie!!
goedaardige vernauwingen (dysfagie)
o membraneus
ring van Plummer-Vinson
vnl bij vrouwen
geassocieerd met ferriprieve anemie
etiologie ongekend
RX slikact: proximale tractus: inkeping (tgv membraan) waardoor voedsel niet door
kan naar distaal
ring van Schatzki: veel lager gelegen
altijd met hernia geassocieerd
RX contrast → in liggende houding: mogelijk om betere visualisatie te krijgen (reële
graad en omtrek membraan inschatten) owv tragere progressie bariumbolus
A ring → ampullaire slokdarm → B ring is Schatzki ring
als ring <13 mm: geeft aanleiding tot dysfagie
ontstekingen: als dit langdurig blijft bestaan ontstaat dysplasie (Barret oesophagitis) →
metaplasie kan ontstaan (adenocarcinoom)
o reflux (endogene oorzaak) → diagnostische evaluatie
typische presentatie
anamnese (branderig gevoel, pijn)
endoscopie
ernst oesophagitis: Los Angeles classificatie (A – D)
verwikkelingen (Barret oesophagus)
geen radiologie!
atypische presentatie of pre-operatieve evaluatie → radiologie
grootte vd maaghernia
reduceerbaarheid vd hernia
igv blijvende herniatie op staande opname: mss peroperatief niet reduceerbaar
→ thoracoscopische approach met speciale techniek en langere hospitalisatie
o exogene factoren
infecties
caustisch
…
tumoren → diagnostische evaluatie
o endoscopie + biopsie
o echo-endoscopie: evt. voor staging
o radiologisch
RX → lacunair beeld (w NIET meer gedaan als endoscopie volledig beeld geeft)
(PET-)CT: niet voor diagnose maar voor verdere staging
Pathologie van maag en duodenum
Diagnose
1e keuze: endoscopie en biopsie
radiologie enkel bij speciale problemen
o RX SMD
o echografie → voor zuigeling (congenitale afwijkingen)
o CT → staging van maag- en duodenumtumoren
Afwijkingen
congenitale afwijkingen waar radiologie rol kan spelen
o congenitale pyloorstenose
symptomen: projectiel braken enkele minuten na voeding
diagnose: echografie → verlenging en verdikking vd pyloorspier
o congenitale duodenumatresie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
16 | P a g i n a
meestal in D II – D III segment dus voorbij papil van Vater
symptomen
braken (niet projectiel): typisch galbraken
hydramnios
diagnose
RX SMD: stopbeeld op niveau papil of net distaal ervan
RX AE (hangend): ‘double bubble’ beeld → 2 luchtcollecties: één in maag, één in
duodenum maar in rest darm geen lucht
ontsteking/ulcus
o acuut/chronisch
chronisch
meestal geassocieerd met H. pylori infectie
groot risico op ontwikkeling ulcera
diagnostiek
endoscopie met biopsiename
geen beeldvorming behalve bij verwikkelingen: perforatie of stenose
RX AE
echografie
CT
RX SMD met Gastrografine®
o beeldvorming w ook gebruikt bij hardnekkige ulcusgeschiedenis (zelfs bij veel PPI’s)
eraan denken dat er kwaadaardige pathologie onderliggend kan zijn
ziekte van Zollinger-Ellison = gastrine-producerende tumor (gastrinoom)
enorme stimulatie protonpompen
lokalisatie tumor soms moeilijk
meestal in pancreas
soms in wand duodenum
beeldvorming
echo(-endoscopie)
CT
MRI
octreotide-scan
morbiede obesitas
o gastroplastie = maagverkleining
maagring
Masson operatie: stuk maag afstippelen waar voedsel eerst inkomt en daarna pas in
rest maag
o maagbypass vb. Roux-en-Y ingreep
o beeldvorming: RX
passage
verwikkelingen
tumoren
o diagnose
endoscopie + biopsie (EUS)
radiologie
RX SMD: vlakke infiltrerende tumor
CT: staging en follow-up
o goedaardig (poliepen)
o kwaadaardig
Pathologie van dunne darm en colon
Pathologie van dunne darm
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
17 | P a g i n a
Diagnose
technische onderzoeken
o direct: endoscopische onderzoeken
dunne darm is moeilijkst bereikbaar endoscopisch
je geraakt niet verder dan hoek van Treitz via gastroscopie
coloscopie: je kan retrograad iets verder dan caecum
→ meer invasieve technieken vb. push-enteroscopie
daarom: vaker radiologisch onderzoek dan andere holle organen
o indirect: radiologisch onderzoek
structurele afwijkingen + functionele stoornissen
radiologische onderzoeksmethoden
RX abdomen overzicht
RX transit
CT-enterografie/enteroclysis
MR-enterografie/enteroclysis
echografie vb. ziekte van Crohn
Pathologie van dunne darm
malabsorptie
o triglyceriden inname: 4 belangrijke organen
maag: maagontlediging
lipase → omvorming tot monoglyceriden
enzymatisch: duurt enige tijd dus voedsel moet voldoende lang in maag blijven
→ igv te kort verblijf in maag: steatorree (>7 g/dag in stoelgang)
monoglyceriden + nog wat triglyceriden naar dunne darm
diagnostiek
RX SMD
ademtest
pancreas: lipase → omzetting overige triglyceriden naar monoglyceriden
dus bij chronische pancreatitis: steatorree
diagnostiek
echo
CT
MRI
ademtest
lever en galwegen: gal draagt verder bij aan verteringsproces
beeldvorming
echo
CT
MRI
ademtest
dunne darm: monoglyceriden omgeven door galzuren → opname in dundarm op
voorwaarde dat oppervlakte dundarm voldoende groot is
malabsorptie: door verminderde mucosa-oppervlakte
diagnostiek
endoscopie
RX transit
o malabsorptie van / tgv gluten: coeliakie (glutenenteropathie)
kenmerkend
vilusatrofie met crypthyperplasie
verdwijnt bij weglaten van gluten uit voeding
diagnose
endoscopie + dundarmbiopsie
beeldvorming
RX transit: aspecifieke kenmerken van malabsorptie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
18 | P a g i n a
vroegtijdige verdunning en uitvlokking contrast
in 25% vd pt’en geen afwijkingen op RX
rol van radiologie: opsporen T-cel lymfoom = verwikkeling van coeliakie
RX transit
CT
MRI (MR-enterografie: goed water laten drinken → lumen w goed aflijnbaar)
o bacteriële overgroei tgv stase
oorzaken
postoperatief: afferent loop syndrome (na Whipple operatie)
structurele afwijkingen: divertikels
dundarmmotiliteitsstoornissen vb. sclerodermie
diagnose
radiologisch onderzoek
RX transit
CT
galzuurademtest
o carcinoïd tumoren
adupoma: heel vel serotonineproductie → heel veel motiliteit → diarree
diagnostische evaluatie: moeilijke lokalisatie vd tumor
RX transit
CT, MRI ikv carcinoïd syndroom → levermetastasen
congenitaal
o meconium ileus (behoort tot mucoviscidose) = plugs in terminaal ileum → obstructie
symptomen: opgezet abdomen, braken (lage dundarmobstructie)
diagnose
zweettest (mucoviscidose)
RX AE
RX coloninloop
o divertikel van Meckel = onvolledig afsluiten van ductus omphalo-entericus
verwikkelingen
obstructie
bloeding
ontsteking / perforatie
diagnose
isotopenscan
RX transit: in subacute fase
echo en CT: in acute en subacute fase
inflammatoir
o ziekte van Crohn
kan overal voorkomen maar voorkeur thv terminale ileum
typisch: murale aantasting maar ook transmuraal (ook afwijkingen buiten darmwand)
diagnose
endoscopie
radiologie
RX transit
CT en MRI enterografie/enteroclysis
complicaties
ulceraties
stricturen
afwijkingen
predilectie: terminaal ileum
langsegmentaire wandverdikking met toegenomen contrastcaptatie
vernauwing vh lumen
skip area’s: stukjes wel en andere stukjes niet aangetast
pseudodivertikels
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
19 | P a g i n a
trans-/extramuraal
uitgebreide mesenteriale inflammatie: “comb-teken”
fistels / abcessen
diagnose verwikkelingen (zeker doen als je pt met koort hebt e.d.)
mogelijke verwikkelingen
stenose
abces
(anale) fistel
diagnose: echo, CT, MRI, (RX transit)
vasculair
o wordt meer en meer belangrijk want bevolking w ouder → atherosclerose
o 2 vormen vasculaire insufficiëntie in darm
chronische pathologie
vasculitis vb. na bestraling: radio-enteritis
zorgt op lange termijn voor vernauwing → gevoel obstructie
angor abdominalis
belangrijke pathologie
periodes, aanvallen buikpijn
typisch na maaltijd of inspanning want dan moet bloedvoorziening verhogen
maar door atherosclerose kan dit niet
pas bij vernauwingen >50% van minstens 2 vd 3 arteriën
acute ischemie (evt. aanleiding tot infarct)
embolen/trombose: plotse stop bloedvoorziening naar darm → kan gaan afsterven
strangulatie
vb. closed loop obstructie: smalle breukpoort waardoor 2 aanliggende lissen
migreren (closed loop) → als lis over eigen as ronddraait: bloedvaten w
afgesnoerd → segment w necrotisch
waarde van CT in met strangulatie verwikkelde obstructie: CT is heel
betrouwbaar in diagnosticeren intestinale ischemie ikv dundarmobstructie
o diagnose
(RX AE geeft weinig informatie)
voorkeur: tomografische technieken
CT-angiografie en MR-angiografie
in arteriële fase want dan kan je bloedvaten goed analyseren
RX-angiografie → vnl therapeutisch
tumoraal
o zeldzame pathologie
o diagnose: ‘massa’ die uitpuilt in lumen vd darm
endoscopie onvoldoende want kan niet volledige dundarm onderzoeken
echografie → grote tumoren
RX transit
CT
MRI
Pathologie van appendix
= pathologie die nogal eens aanleiding geeft tot acuut abdomen
Radiologische onderzoeksmethoden
zelden nodig
o klinisch onderzoek → Alvorado score bepalen
o bloed: leukocytose
wanneer er twijfel is: radiologische beeldvorming
o echografie
o CT
o MRI enkel bij zwangere pt’en
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
20 | P a g i n a
o (RX AE)
o (RX colon)
Acute appendicitis
meestal bij jonge pt’en
diagnose
o goede anamnese + goed klinisch onderzoek (Alvorado score)
o radiologie igv atypische presentatie
RX AE: weinig sensitief
evt wat verkalking zichtbaar (niet altijd)
echografie: meestal eerste technisch onderzoek
hoge negatief predictieve waarde: 89 – 97%
DD met pathologie vd R adnex
nadeel: operatordependent
observeerbare afwijkingen
niet-comprimeerbare blind-eindigende structuur
verdikte hyporeflectieve wand (~ ontsteking van spier)
inflammatoir hyperreflectief vetweefsel in omgeving
hypervasculaire appendix → Doppler
normale appendix: 6 mm
CT
meest betrouwbaar onderzoek
globale diagnostische accuraatheid ± 90%
negatieve predictieve waarde ± 96%
observeerbare afwijkingen
tubulaire structuur > 6 mm
met contrastcapterende verdikte wand ~ toename vascularisatie
uitgaande van caecumbodem
inflammatoire veranderingen in omgevend vetweefsel
soms appendicolith: verkalkingen
vochtcollectie / abces / plastron
heel belangrijk om te detecteren want bij plastron moet chirurg wachten met
opereren tot dit afgekoeld is mbv AB
MRI: bij zwangere pt’en
Tumor
zeldzaam
aan denken bij R fossa pijnen bij oudere pt of bij atypische presentatie
tumoren
o mucocoele = verdikking van appendix
o adenocarcinoma
o carcinoid (neuro-endocriene) tumor kan ook ontstaan in appendix → ook in DD!
diagnose
o echo
o CT
soms moeilijke DD met appendicitis
o ook verdikte appendix, wandverdikking
o minder inflammatoir in omgeving
Pathologie van colon
Diagnose
1e lijnsonderzoek: endoscopie + biopsie
radiologie wanneer er problemen zijn
o (contrast: RX colon)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
21 | P a g i n a
o CT / virtuele colonoscopie (speciaal algoritme → endoluminele reconstructie)
o echografie
Pathologie vh colon
ontsteking
o Crohn vs colitis ulcerosa
Crohn colitis ulcerosa
terminaal ileum en colon colitis (vertrekt meestal in rectum)
idiopathisch idiopathisch
murale én transmurale aantasting (met ontwikkeling ulcera, fistels, abcessen, …) →
tomografische beeldvorming nodig
murale aantasting (niet transmuraal) →
minder diepe letsels, bijna nooit fistels
discontinue, multisegmentaire aantasting: skip areas
continue aantasting die vertrekt in rectum en progressief naar proximaal gaat → geen skip areas
diagnostiek: radiologie wel nuttig want
transmurale aantasting
radiologie nagenoeg geen rol
- diagnostiek gebeurt door endoscopie - radiologie enkel igv verwikkeling (toxisch megacolon door toxines van bacteriële overgroei)
o diagnose morbus Crohn
recto/coloscopie + biopsies
radiologische onderzoeken
RX colon kan als endoscopie onmogelijk
diepe ulcera
cobblestones
groeven tss kasseien zijn ulceraties
kopjes zijn hypertrofische mucosa om absorptie te bevorderen
stricturen
skip areas / discontinu
asymmetrisch: kant van darm die aan mesenterium ligt (mesenteriale boord) is
meer aangetast dan antimesenteriale boord
echografie en CT
extramurale extensie
complicaties
o diagnose colitis ulcerosa
recto/coloscopie + biopsies
radiologie enkel igv verwikkelingen
RX colon: niet in acute fase
ulceraties (minder diep dan bij Crohn): additiebeelden
verminderd haustratie (gelobde) patroon
vernauwingen
microcolon
continu
steeds rectumaantasting
bij verwikkelingen: perforatie, toxisch megacolon, …
voorkeur: CT / virtuele coloscopie
RX abdomen overzicht
poliepen: kleine weke delen woekeringen ontstaan vanuit mucosa in colon
o = kleine massa die uitstulpt in lumen
o onderverdelingen
sessiel of gesteeld
gesteelde is makkelijker te verwijderen
sessiel is ook wat moeilijker te detecteren
epitheliaal of niet-epitheliaal
solitair of multipel (polyposis)
polyposis = 100’en poliepen in colon → erfelijke pathologie vb. FAP
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
22 | P a g i n a
niet-neoplastisch of neoplastisch
niet-neoplastisch: inflammatoire poliep (pseudopoliep)
vb. morbus Crohn
gaat niet evolueren naar adenocarinoom
neoplatische, adenomateuze poliepen: kunnen sequens hebben naar
adenocarcinoom
na ong 5 jaar
naar adenocarcinoma tgv genmutatie van tumor suppresor genen of repair
genen in poliepen
adenoma → adenocarcinoma sequens
grotere poliep = grotere kans op maligne ontaarding!
dus heel belangrijk dat ze w gedetecteerd en weggenomen → om evolutie
naar adenocarcinoom tegen te gaan
o diagnose
coloscopie ± polypectomie
CT-virtuele coloscopie
alternatief bij onvolledige coloscopie
poliep: uitpuilende massa
RX contrast:
lacunair beeld
bij dubbel contrast: vss mogelijkheden
igv gesteelde poliep loodrecht op as beeldvorming: ‘mexican hat sign’ (axiale
projectie → concentrische ringen)
igv gesteelde poliep waarvan basis schuin op röntgenstralen staat: ‘Bowler hat
sign’ (bolhoed)
tumoren
o meeste adenocarcinoma ontstaan uit kleine poliep
o diagnose
totale coloscopie!
zeker bij pt’en met veranderd stoelgangpatroon, vermagering, …
bij obstruerende letsels: virtuele coloscopie
RX colon of contrastlavement → klokkenhuisbeeld
zeer abrupte, plotse overgang zowel proximaal als distaal
als er grote weke delen massa is: obstructie mogelijk → onregelmatig
stoelgangspatroon met afwisseling diarree en geen stoelgang
o staging
(PET)-CT thorax + abdomen
CT: primaire rol in tumorstaging
evaluatie locoregionale extensie
wandinvasie
invasie locoregionale organen
aantasting locoregionale en op afstand gelegen lymfeklieren
opsporen metastasen op afstand: lever, long, bijnieren, bot, hersenen, …
endo-echografie
TNM classificatie
tumor: 1 – 2 – 3 – 4
1 = oppervlakkig
3 = serosale zijde
4 = gaat helemaal door wand en omgevende organen invaderen
noduli (lymfeklieren): gradering obv aantal positieve klieren
metastasen
→ bepaalt behandeling en prognose vd pt
invaginatie = segment vd darm (meestal terminaal ileum door klep van Bauhin) invagineert
in meer distaal stuk darm → zeer nauw lumen
o belangrijkste symptoom: obstructie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
23 | P a g i n a
o leeftijd
kind: meestal idiopathisch
volwassene: meestal tgv tumor → CT uitvoeren
o radiologische diagnose
echografie: cocarde beeld
concentrische ringen darmwand = typische handtekening invaginatie
RX colon met gastrografine (kind)
diagnostisch: polycyclisch stopbeeld
therapeutisch: proberen invaginatie te reduceren door ↑ druk door er nog meer
contrast in te laten lopen → invaginatie migreert terug naar normale plaats
CT: ter uitsluiting onderliggende tumor (volwassene)
volvulus
o torsie van sigmoïd is meest frequent → radiologische diagnose
RX AE: uitzetting sigmoid met koffieboon beeld
RX colon met gastrografine
snavelvormig stopbeeld = niveau vd torsie
CT
closed loop
‘whirl’ teken
obstructie (prestenotische dilatatie)
o meer zeldzaam: caecumvolvulus
diverticulose en diverticulitis
o diverticulose
verworven afwijking: eten onvoldoende resten → te weinig faeces: dikt in → impactie
frequent in Westen
ouderdomsaandoening
5 – 10% > 45 jaar
50% > 60 jaar
± 80% > 85 jaar
85% in sigmoïd
15 – 30% ontwikkelen diverticulitis
o diagnose
niet-acute fase (zonder ontsteking)
endoscopie
evt. RX colon (w nu niet meer gedaan)
acute fase (ontsteking) → voorkeur w radiologisch onderzoek
CT (voorkeur): afwijkingen
segmentaire wandverdikking
inflammatoire veranderingen in pericolisch vetweefsel (normaal zwart)
(lucht-)vochtcollectie: indien verwikkeld met abces
peritonitis
RX colon met gastrografine
segmentaire vernauwing
verdikking vd mucosaplooien
onregelmatige contouraflijning
aanwezigheid divertikels
echografie
hyporeflectieve wandverdikking
hyperreflectief omgevend inflammatoir vetweefsel
vochtcollectie / abces
drukpijnlijk ++
voordeel: bedside → je kan ook klinisch zien waar pt pijn heeft → helpt in zoeken
juiste pathologie
RX abdomen overzicht: bij vermoeden ileus, perforatie
GEEN endoscopie acuut!
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
24 | P a g i n a
want prikkeling en al dreigende perforatie → druk niet verhogen door endoscopie
enkel na afkoeling
o doel van beeldvormende technieken bij diverticulose
klinische diagnose bevestigen
extensie van inflammatore proces bepalen → consequenties voor behandeling
complicaties (abcessen, fistels, darmobstructie, vrije perforatie) uitsluiten
endometriose = ectopisch gelokaliseerd functioneel baarmoederslijmvlies in darmwand
o migratie van baarmoederslijmvlies cellen via tuba uterina tgv hoge druk (~retrograde
menstruatie) → naar darmwand en Douglasruimte
o cellen zijn endometriaal actief → bij cyclus telkens bloeding → inflammatoire reactie
oppervlakkige endometriose
kan met laserbehandeling verwijderd worden
niet zichtbaar met beeldvorming, enkel met laparoscopie
diepe endometriose = omgevende organen kunnen geïnvadeerd worden → veel
moeilijker te behandelen, abdominaal chirurg nodig
→ beeldvorming nodig voor onderscheid te maken tss beiden
o diagnose
(endovaginale) echografie / CT / MR
‘chocolade-cysten’ zijn wel zichtbaar op beeldvorming
RX colon: onregelmatige lacune bij diepe endometriose
coloscopie
vasculaire pathologie
o igv lucht in wand: gaat naar portaal systeem! = pneumatosis intestinalis (zeeer ernstig)
o diagnose
coloscopie
radiologie
RX AE
RX colon: thumb-printing
CT → pneumatosis intstinalis!
(angiografie)
Pathologie van rectum en anus
obstipatie → diagnose
o slow colon transit (maar 1 of 2x/w groot toilet): RX colontransittijd
pt iedere dag 10 pellets geven
dag 7: RX AE doen → kijken hoe veel pellets nog aanwezig zijn in darm
n pellets ∗ 2,4 = transittijd in uren
normale transittijd: 30 – 35u
o outlet obstructie of dyschezie (moeilijke of onvolledige evacuatie): RX (colpocysto-)
defecografie
bij vrouw ook blaas en vagina gevuld → bekkenbodem volledig testen
afwijkingen die je kan vinden
megarectum
anismus = niet-relaxeren van deel vd puborectale sling → rectoanale hoek kan niet
verstrijken → stoelgang kan niet eruit
rectocoele
= verzwakking rectovaginale septum → rectum puilt uit in distale vaginawand
als pt probeert te defaeceren: meer uitpuiling → minder defaecatie
hoe harder pt drukt, hoe minder defaecatie
chirurgische indicatie
incontinentie: mechanisme en diagnose
o reservoir → als je te kleine rectale ampulle hebt: moeilijk om stoelgang op te houden
rectoscopie
RX defaecografie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
25 | P a g i n a
o gevoelsstoornissen: als faeces of contrast in rectum komt → niet gevoel dat je sfincter
moet opspannen
ballonretentietest
sensibiliteit testen
o sfincterprobleem (vb. scheur, insufficiëntie, fistel bij Crohn, …)
voorkeur: functionele, dynamische onderzoeken vb. EMG
MRI
endo-echografie
RX defaecografie
congenitaal
o atresie
stuk van anaal kanaal of rectum niet aanwezig
hoog = start boven bekkenbodem
lage atresie = start onder bekkenbodem
soms wel, soms verplaatste of soms geen anale dimp meer → fistels e.d. mogelijk
radiologie
RX abdomen hangend in profiel → bepaling lengte atresie
RX colon met gastrografine via ectopische uitmonding
echografie
beste onderzoek: MRI (maar complexe beelden → moeilijke interpretatie)
o ziekte van Hirschsprung (= afwezigheid ganglioncellen): diagnose
manometrie
rectumbiopsies
radiologie: RX colon
trechtervormige rectosigmoïdale overgang
proximale dilatatie vh colon
rectocoele en rectumprolaps
o rectocoele (verzwakken rectovaginale septum) → diagnose
RX (colpocysto)defecografie
MRI
o rectale prolaps
verminderde rectale suspensie → als men proximale rectum evacueert: rectummucosa
prolabeert naar buiten
pt ook klachten moeilijke defaecatie
diagnose
RX (colpocysto)defecografie
coloscopie (rectum ulcus)
o diagnose: ook klinisch onderzoek belangrijk
anorectale fistels
o vaak in associatie met IBD
o ontsteking perianale klieren → diepe abcessen
opstapeling secreet → zoeken weg naar buiten via andere weg dan normaal
fistel = communicatie tss 2 lumina
o diagnose
MRI = voorkeur
klinisch onderzoek: PPA
pijnlijk!
hoog gelegen abcessen: moeilijk te diagnosticeren
echo-endoscopie (pijnlijk!)
exploratie onder narcose
tumoren: vaak adenocarcinoom in rectum!
o diagnose
PPA
recto- / coloscopie
o staging
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
26 | P a g i n a
endo-echografie
CT abdomen + thorax
MR
bij N+ of T3
voor bepaling circumferentiële resectiemarge (CRM) → totale mesorectale excisie
mogelijk maken: voorkomen recidieven
Pathologie vh peritoneum
Peritneum = membraan dat secreteert en vocht terug opneemt
perforatie darm → toxische darmsappen komen in peritoneum → veroorzaking peritonitis
o snel handelen: anders overlijdt pt
o bacteriën komen tegen peritoneum → w geabsorbeerd door peritoneum → septische shock
radiologie belangrijk
o CT = eerste keuze want visualisatie alle organen + peritoneum
o echografie = belangrijk
o RX abdomen overzicht
o (RX contrastonderzoeken)
klinisch
o pt met drukpijn, loslaatpijn, koorts, braken, …
o klinisch onderzoek heel gericht → dan snel over op CT: oorzaak opsporen
Pathologie
acuut abdomen = urgentietoestand die onmiddellijk behandeld moet w (anders sterft pt)
o peritonitis
klinische diagnose!
etiologie
orgaanperforatie
transmurale ontsteking
radiologie
RX AE (vrije lucht igv perforatie)
echografie
voorkeur: CT
als overal (in 4 kwadranten) lucht zit: diffuse peritonitis
gelokaliseerde peritonitis (plastron)
vb. beperkte perforatie
vb. ziekte van Crohn
o obstructie
geen peristaltiek meer → darmen zetten uit
vss graden
subtotale obstructie: intermittent braken, nog beetje transit en wat lucht aanwezig
totale obstructie
soorten oorzaak
mechanisch (organisch)
iets aanwezig in lumen dat transit voorkomt
radiologie: kalibersprong ergens!
laag: colon
hoog: dundarm
paralytisch: motoriek valt weg maar bij vrij lumen
vb. ischemische enteritis
radiologie
meestal colon en dundarm dilatatie
geen plotse kalibersprong
verwikkeling: strangulatie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
27 | P a g i n a
closed loop: bloedvoorziening belemmerd → hypoperfusie en ischemie met
perforatie
secundaire strangulatie: druk in darm kan zo hoog w door obstructie →
vermindering eigen bloedvoorziening
radiologie
voor alle acute gevallen (ook voor complicaties): CT!
RX AE
lucht-vocht niveaubeelden
dilatatie
echografie
(RX colon)
caecal blow out
igv heel grote druk op wand: op bepaald moment gaat die springen → holte met
bacteriën komt allemaal in peritoneale caviteit terecht → snel ontwikkeling sepsis
o bloeding
bloed is ook toxische stof voor peritoneum
soorten
intestinale bloeding
hoog: proximaal vd hoek van Treitz
laag: < 5%
intraperitoneaal
diagnose
kliniek/anamnese
vragen of ze anticoagulantia nemen
vragen naar trauma
intestinale bloeding
voorkeursonderzoek: endoscopie (als het niet diep in dundarm ligt)
CT-arteriografie
als het in dundarm zit niet bereikbaar voor endoscopie
bloedingsdebiet > 1 mL/min nodig
therapeutisch: RX arteriografie
intraperitoneale bloeding: CT (hemoperitoneum)
o acute ischemie
oorzaken
embolen/trombose
strangulatie
diagnose
(RX AE)
best zichtbaar op CT
angiografie: therapeutisch >> diagnostisch
vergroeiingen: peritoneale adhesies
o peritoneum heeft belangrijke fibrinolytische activiteit → igv peritonitis gaat dit verloren:
fibreuze strengen kunnen gevormd worden
strengen kunnen gaan liggen over dundarm
kan ook na chirurgie: iedere chirurgische interventie in buik kan aanleiding geven tot
vergroeiingen
o als darm niet meer uit elkaar kan: darmen allemaal als 1 pakket gedilateerd → obstructie
o radiologische diagnose
RX transit
enteroclysis (met plaatsing sonde)
CT
corpus alienum
tumoren
o primaire tumoren van peritoneum = zeldzaam
o meestal: uitzaaiingen naar peritoneum = peritoneale carcinomatosis
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
28 | P a g i n a
peritoneale absorptiefunctie vermindert → grote hoeveelheid ascites mogelijk
Pathologie van buikwand
Radiologische onderzoeksmethoden
echografie
CT
(MR)
Pathologie vd buikwand
hematoom
o vaak in rectusschede
o diagnose
CT
echografie
uitwendige breuken: defect in buikwand waarlangs intestinale structuren naar buiten
collaberen
o congenitaal of verworven
o uitwendige breuken
heel vaak: liesbreuk
boven inguinale ligament
kan lateraal of mediaal van epigastrische vaten
mediaal = direct
lateraal = indirect
onder inguinale ligament: femorale hernia (dijbreuk)
navelbreuk
zeldzame breuken
hernia van Spiegel: breuk waar 2 schuine buikspieren samenvloeien
obturatoria-hernia
o diagnose
kliniek!: zwelling
dan willen we weten wat inhoud zwelling is
echo
CT / MR voor verwikkelingen
tumoren van buikwand
o zeer zeldzaam
o radiologische tomografische technieken nodig
CT
echografie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
29 | P a g i n a
Leverziekten
Beeldvorming vd lever
Overzichtsopname vd lever → in licht stellen
verkalkte opaciteiten (vb. tgv TBC, echinococcuscysten, …) in leverparenchym
opklaring v gassen boven vochtniveau (best in staande houding): kunnen voorkomen bij
abces met subfrenische, intrahepatische of subhepatische lokalisatie
Tomografische technieken
Technieken w frequent aangewend in onderzoek vd lever owv niet-invasief karakter
vaste organen: tomografische onderzoeken zijn eerstelijnsonderzoeken → igv lever
o echografie
o CT
o MRI: belangrijk voor karakteriseren letsels
laten toe
o ruimte-innemende processen te ontdekken
o met zekerheid te differentiëren met vaste en vochtinhoud
o meestal DD te maken tss vss soorten vaste tumoren en vss soorten vochthoudende
processen
o algemene of diffuse veranderingen in structuur vh leverparenchym (vb. leversteatose,
hemochromatose, levercirrose) accuraat in licht stellen
Echografie
eerste aangewezen onderzoek als pathologisch leverproces vermoed w!
bij focale leverletsels: reflectiviteit vh letsel kan vergeleken w met die van omgevende
normale leverparenchym
o vochthoudende structuren (vb. biliaire cysten): hyporeflectief ivm omgevend parenchym
o hemangiomen: meestal hyperreflectief
o vaste tumoren vertonen wisselende reflectiviteit van hypo-, iso- tot hyperreflectief
afhankelijk van
interne architectuur
al dan niet aanwezig zijn intratumorale necrose
o levermetastasen presenteren frequent als licht hyperreflectieve structuren met perifere
hyporeflectieve boord (‘target lesion’)
echografische evaluatie diffuse leverletsels gebeurt ivm nier
o normale volwassen nier is iets minder echogeen dan normale lever
o diffuus verhoogde leverreflectiviteit is aspecifiek: w aangetroffen bij
vetinfiltratie
fibrose
als diagnostisch probleem onvoldoende opgelost kan w met echo: verder beroep doen op
o eerst CT
o anders evt MR
CT
normale leverparenchymdensiteit
o meestal 60 – 70 HU
soms w 40 HU als onderste grens geciteerd
normale densiteitswaarden schommelen naargelang
CT-toestel
gebruikte dosis
volume vd pt
o evaluatie leverdensiteit dmv CT kan ook gebeuren door vergelijking met milt: CT-densiteit
van normale lever (zonder gebruik IV contrast) is iets hoger dan die van normale milt
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
30 | P a g i n a
densiteit focale leverletsels na IV contrast is functie vd tijd na IV injectie
o vss fasen
arteriële fase na 20 – 30 seconden
portale fase na 40 – 60 seconden
parenchymateuze fase na 60 – 80 seconden
laattijdige opnamen na meerdere minuten of later
o vb. uitzicht leverhemangioom wijzigt na IV contrastinjectie
onmiddellijk na toediening: perifere nodulaire captatie
verdere centripetale invulling
uiteindelijk volledig opvullen vh hemangioma met contrast op laattijdige opnamen (5 –
10 minuten na contrastinjectie)
o vb. focaal nodulaire hyperplasie
hypercapterend in arteriële fase met vrij snelle uitwas contrast in veneuze portale fase
typisch: aanwezigheid centraal litteken in ong 25% vd gevallen
o hypervasculaire maligne levertumoren: HCC, neuro-endocriene tumoren en metastasen
(vb. van borst- en renaalcelcarcinoom)
hypercapterend in arteriële fase
snelle washout contrast in veneuze (portale) fase (wel nog meer contrast dan omgevende
structuren maar duidelijk minder dan voordien)
MR
krijgt meer en meer toepassingen in detectie en karakterisatie leverletsels
o voor sommige letsels zelfs meest gevoelige techniek
in eerste instantie: geen contrast
o vb. levermetastasen
T2-gewogen beelden: wazig begrensde heterogene hyperintense structuren
T1-gewogen beelden: meeste levermeta’s hypointens
sommige leverletsels w na IV injectie gadolinium duidelijker in licht gesteld
o vb. HCC’s
meeste HCC’s zijn hypercapterend in arteriële fase en vertonen snelle uitwas
contrastmiddel in veneuze fase
grotere letsels vertonen meestal centrale necrose
vasculaire invasie treedt frequent op bij HCC
helpt bij DD met andere levertumoren (vb. cholangiocarcinoom) waarbij vasculaire
invasie veel minder frequent voorkomt
Angiografie vd lever
selectieve arteriografie vd lever
o w niet meer voor diagnose gebruikt
o enkel nog voor therapie van leverpathologieën vb. arteriële embolisatie en arteriële
chemotherapie bij maligne tumoren
transjugulaire portografie: R v. jugularis interna is toegangsweg → katheterisatie VCS, VCI
en dan meestal R v. hepatica met lange naald omhuld door katheter
o dan: doorheen leverparenchym w meestal R. v. portae-tak aangeprikt
blind
onder echogeleiding
o van deze techniek: gebruikt gemaakt om op niet-heelkundige wijze endoprothese te
plaatsen tss v. hepatica en v. portae-tak als behandeling voor portale hypertensie
(transjugulaire intrahepatische porto-systemische shunt/stent, TIPSS)
Pathologie vd lever
Opdeling
diffuse parenchymateuze aandoeningen
o acute hepatitis
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
31 | P a g i n a
celdood → leverfunctie ↓ → zware repercussie mogelijk op algemeen functioneren vd pt
belangrijke rol van virussen
o chronische leverziekten
chronische hepatitis
ook celdood aanwezig maar ontsteking is hier veel belangrijker: inflammatie → rond
portavelden: periportale fibrose → ook leverfunctie ↓
stapelingsziekten
o cirrose
focale ruimte-innemende processen
o goedaardig
cysten
abcessen
tumoren
o kwaadaardig
primaire tumoren
secundaire tumoren
Diffuse parenchymateuze aandoeningen
Acute leverziekten
oorzaken
o infectieus
o toxisch vb. medicamenteus
symptomen
o griepaal syndroom, koorts, …
o icterus (1/3)
diagnose: kliniek, labo, … (niks radiologisch)
Chronische leverziekten: stapelingsziekten
hemochromatose: ijzerstapeling
o stapeling vnl thv lever (en milt)
o diagnose
MRI: niet-invasieve manier
leverparenchym duidelijk hypo-intens op T1- én T2-gewogen beelden
je kan ijzerbelasting berekenen ahv MRI-beeld
MR veel gevoeliger dan CT in opsporen ijzerstapeling in lever
echografie eerder ongevoelig → w wel gebruikt in follow-up (niet in diagnose) om te
kijken of er geen tumoraal proces in lever ontstaat
biopsie (maar is invasief)
opstapeling vet in lever (steatose)
o echo
normaal: leverparenchym ongeveer zelfde reflectiviteit als nierparenchym
vervetting: toegenomen reflectiviteit vh leverparenchym tov nier
o CT
densiteit lever neemt af: < 50 HU
intrahepatische bloedvaten komen denser voor dan omgevend leverparenchym
(normaal portale taken hypodenser; nu ziet leverparenchym dus donkerder uit)
o MRI: T1-gewogen sequentie
in fase beeldvorming: je ziet mooi normale lever
uit fase beeldvorming (sequentie die vetweefsel onderdrukt): zwarte lever dus vet
Cirrose
eigenlijk geen ziekte op zich maar eindstadium van heel wat leveraandoeningen
o dramatische verandering van architectuur vd lever
o irreversibel
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
32 | P a g i n a
o lever gaat regenereren: normale hepatocyten proberen beetje vd functie te redden →
regeneratienoduli ontstaan in lever
hobbelig afgelijnde lever
kleine lever want fibrose (itt acute hepatitis: zwelling, w groter)
o portale hypertensie: verhoogde druk in portaal systeem want bloedvaten w dicht genepen
ascites
splenomegalie
collateralen vb. slokdarm
o verminderde functie: toxische stoffen w niet gefilterd → encefalopathisch coma
meest frequente oorzaken
o virale hepatitis
o chronisch alcoholisme
beeldvorming
o afname levervolume
o hypertrofie lobus caudatus
lobus caudatus is aan v. cava gelegen
normaal is L lob veel groter dan lobus caudatus maar hier andersom
o onregelmatige contouren
o genepen hepatische venen
o heterogeen leverparenchym
o indien portale hypertensie
ascites
collateralen / varices
splenomegalie
nadeel vr pt: veel hoger risico op ontwikkeling HCC
Focale ruimte-innemende processen
Algemeen
focale leverletsels zijn zeer frequent
o meeste letsels zijn goedaardig
o eerder toevallige vondsten
doelstellingen van beeldvorming
o kwaadaardige letsels opsporen en indien mogelijk niet invasief karakteriseren
o want biopsie hepatocellulair carcinoom vermindert kans op curatieve therapie
beeldvorming van lever
o diagnose
o staging van oncologische pt’en (ook ikv andere primaire tumoren)
behandeling en prognose: verschillend voor primaire en secundaire maligne leverletsels
hepatocellulair carcinoom: bijna altijd op achtergrond cirrose
beeldvorming
o echografie = eerstelijnsonderzoek
detectie
eerste differentiatie
vochthoudende letsels: eerder goedaardig
vast letsel: meer kans op maligniteit
o als probleem niet opgelost
CT (gevoeliger dan echografie)
detectie en karakterisatie focale letsels door wijzigend uitzicht ifv tijd na IV
contrastinjectie
wanneer detecteer je leverletsel op CT?
hypervasculair letsel gaat heel snel contrast opnemen en heel snel contrast
uitwassen → zie je best in arteriële fase (20 – 25 sec na injectie)
hypovasculair letsel capteert trager dan lever: grootste verschil in laattijdige
fase (meer opgenomen in omgevende lever dan in hypovasculair letsel)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
33 | P a g i n a
MRI (meest sensitieve techniek)
zowel voor detectie als karakterisatie
zeker igv kleine letsels
leverspecifieke contrastmiddelen bestaan! → ↑ sensitiviteit en specificiteit van MRI
Goedaardig
cysten
o galcyste (niet-parasitaire levercyste): afgesloten galwegen
defect in ductale plaatsynthese → kleine galgangetjes afgesloten van andere galwegen
beeldvorming
vochthoudend
regelmatige contouraflijning
dunwandig
homogeen
geen contrastcaptatie want zijn galwegen → geen bloedvaten in aanwezig
echo
hyporeflectief letsel
regelmatig afgelijnd
dunne wand
geen afwijkingen in omgevend parenchym
akoestische retroversterking
MR → op T2: kleine vochtcollecties zichtbaar
pt’en met gendefect: polycystose
o parasitaire of echinococcuscyste
parasieten migreren naar lever → lokale ontsteking
beeldvorming
vochthoudend
heterogeen
multiloculair: dochterletsels / satelietletsels
klassiek grote cyste met aantal kleine cysten in onmiddellijke omgeving
verkalkingen in wand en septa
afwezige contrastcaptatie
echo: vochthoudende structuur met evt aantal septa
abcessen: surinfectie van cyste
o inhoud verandert naar etter
o diagnose
pt duidelijk onwel, koorts, …
beeldvorming
lucht- en/of vochtbevattende collectie
kunnen gasvormende bacteriën bevatten → lucht
dikke contrastcapterende wand: “double halo”
inflammatoire veranderingen in omgevend leverparenchym
tumoren
o hemangioom
vocht-/bloedbevattend letsel (hyperintens op T2)
regelmatige polylobulaire aflijning
frequent subcapsulair gelegen
typisch zeer TRAGE contrastcaptatie!
zijn veneuze structuren
opnamen: centripetale invulling
onmiddellijk na toediening vh contrast: perifere nodulaire captatie
nadien: verdere centripetale invulling
laattijdige opnamen (5 – 10 minuten na injectie contrast): volledig opvullen
hemangioom met contrast
o vaste tumoren: meestal maligne maar er zijn enkele goedaardige in lever
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
34 | P a g i n a
focaal nodulaire hyperplasie
polylobulair letsel
CENTRAAL litteken
SNELLE perfusie met eerder trage wash-out
geen complicaties
aanwezigheid galwegen in letsel: captatie van MR-specifiek contrast
adenoom
zonder IV contrast: sponstaan licht hyperdens (op CT)
beperkt hypervasculair
heterogeen, vaak vet bevattend letsels
gaat wel gepaard met complicaties (itt FNH) → w dus preventief weggenomen!
bloeding
maligne degeneratie (HCC)
géén galwegen → geen captatie MR-specifiek contrast
Kwaadaardig
hepatocellulair carcinoom (HCC) = meest voorkomend kwaadaardig
o vaak op cirrose-achtergrond (niet altijd)
o vnl arterieel bevloeide tumoren (a. hepatica, niet v. porta)
o beeldvorming
SNELLE perfusie
arteriële hypercaptatie (wit)
veneus: snelle wash-out (contrast snel verdwenen) → sneller verdwenen (zwart)
dan leverparenchym
centrale necrose: centraal geen bloedvoorziening meer
vasculaire invasie want agressieve letsels
intra- en extrahepatische metastasen
o CT met contrast = voornaamste beeldvormingstechniek
o MR: bij groot HCC
T2: meeste leverletsels al spontaan hyperintens tov leverparenchym
meest gevoelige techniek om HCC op te sporen als complicatie van cirrose
veel frequenter dan primaire tumoren: levermetastasen
o kan van heel groot aantal primaire tumoren
o typische beeldvorming
‘target’ teken (‘bull’s eye’): lijkt op kleine schietschijf → concentrische ringen
meeste metastasen hypovasculair
behalve igv hypervasculaire primaire tumor: nier, borst, schikdklier, …
hypervasculaire metastasen
snelgroeiend dus onvoldoende bloedtoevoer centraal → centrale necrose
o je kan ahv aspect levertumor niet (steeds) zeggen wat primaire tumor is → biopsie
kwaliteit: optimale leverbiopsie
20 – 25 mm lang
> 11 volledige portale velden
soms kan je macroscopisch al zien dat je goede biopsie hebt (vss kleuren in biopt)
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
35 | P a g i n a
Biliaire pathologie
Galwegen: vrij eenvoudige anatomische structuur
intrahepatische galwegen
extrahepatische galwegen
o ductus hepaticus communis boven uitmonding ductus cysticus
o ductus choledochus onder uitmonding ductus cysticus
galblaas: opstapeling gal voor maaltijd
Onderzoekstechnieken
Overzichtsopname van galblaas en –wegen → in licht stellen van
verkalkte opaciteiten
o gemengde galstenen die bestaan uit radiolucente (cholesterol, bilirubine, …) en radiopake
(calcium) bestanddelen
o porseleingalblaas
o calciummelkgal: wijziging van vorm bij houdingsverandering
opklaringen
o meest frequente oorzaak van aanwezigheid gassen in galblaas en/of galwegen:
verbinding met spijsverteringsbuis
tgv heelkundige ingreep vb. choledocho-enterostomie
tgv fistel met segment vd spijsverteringsbuis (duodenum, maag, colon)
o andere oorzaken
insufficiënte sfincter van Oddi (vnl na endoscopische papillotomie)
anaerobe cholecystitis
RX-opnamen na opacificatie van galblaas en –wegen
opacificatie
o onrechtstreekse opacificatie van galblaas en galwegen (perorale cholecystografie en IV
cholangiografie) w op dit ogenblik bijna niet meer uitgevoerd
o rechtstreekse opacificatie gebeurt dmv ERCP, PTC, peroperatieve en postoperatieve
cholangiografie
dilatatie
o aanname
diameter < 7 mm = galweg niet uitgezet
diameter > 10 mm meestal pathologische dilatatie
o maar diameter vd hoofdgalweg neemt toe met leeftijd: op 70 jaar is gemiddelde normale
diameter 8 mm met uiterste grenzen 5 – 14 mm
o dilatatie vd hoofdgalweg kan verklaard w door
bemoeilijkte afvloei distaalwaarts vb. steen, pancreatitis, pancreastumor,
ampullatumor, niet-tumorale papilstenose
residuele dilatatie tgv vroegere afvloeihinder
goede afvloei contraststof in duodenum pleit hiervoor
bij primaire scleroserende cholangitis: klassiek multisegmentaire vernauwingen van intra- en
extrahepatische galwegen met slechts geringe prestenotische dilatatie
intraluminele opklaringen in contraststof kunnen onderverdeeld w in 2 groepen naargelang
beweeglijkheid bij houdingsverandering
o beweeglijke opklaringen in galblaas w veroorzaakt door radiolucente lithiase
o multipele niet-beweeglijke opklaringen w aangetroffen bij
cholesterolose
galblaaspoliepen
o solitaire onbeweeglijke opklaring meestal veroorzaakt door
goed- of kwaadaardige tumor
solitair cholesteroloom
laatste decade: MRCP heeft ERCP in grote mate vervangen → ERCP enkel nog toegepast voor
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
36 | P a g i n a
o therapeutische doeleinden
o vroegtijdige diagnose cholangitis vb. primaire scleroserende cholangitis
Tomografische technieken: echografie, CT en MR
Echografie
zeer gevoelige methode voor aantonen van galblaaspathologie
o daardoor: eerste onderzoekingstechniek vd galblaas geworden
o vb. lithiase, tumoren (benigne en maligne) en cholecystitis
galstenen
beweeglijke hyperreflectieve structuren
steen met harde consistentie vertoont begeleidende dorsale hyporeflectieve band
(“akoestische retroschaduw”)
echografische diagnose cholesterolose berust op vinden meerdere kleine
hyperreflectieve structuren
liggen vast op galblaasmucosa → niet beweeglijk bij houdingsverandering pt
structuren vertonen geen akoestische schaduw
galblaastumor: onbeweeglijke hyperreflectieve structuur zonder akoestische schaduw
cholecystitis
wandverdikking
meestal galblaaslithiase aanwezig
laat toe diameter vd galwegen te bepalen
o nut
obv gedilateerde intrahepatische galwegen kan besloten w tot mechanische icterus
bepaling niveau vd stop of stenose
soms zelfs bepaling etiologie
o normale hoofdgalweg: echografisch diameter ≤ 5 mm
pathologische dilatatie vanaf 8 mm
op hogere leeftijd kan 10 mm nog normaal zijn
echografische normen kleiner dan die van directe cholangiografie: heeft te maken met
afwezigheid radiologische vergroting en contrastmiddel bij echo
CT
vnl interessant voor evaluatie van uitbreiding van acute cholecystitis of galblaastumor
o cholecystitis
verdikte contrastcapterende wand vd ontstoken galblaas
inflammatoire veranderingen in galblaasbed
vochtophopingen of collecties in directe omgeving
o galblaastumoren
uitbreiding in omgevend leverparenchym
evt vasculaire invasie
bij extrahepatische galwegtumoren: evaluatie uitbreiding in leverhilus en omgeving
detectie stenen (vnl als ze geen calcium bevatten): CT minder gevoelig dan echografie
MR
sinds ontwikkeling MRCP: MR heel belangrijk geworden voor beoordeling galwegen en
pancreasgangen → 2e onderzoekingstechniek (na echo)
o kwalitatief betere beoordelingsresultaten dan perorale cholecystografie en IV
cholangiografie
o benadert beoordelingskwaliteit van ERCP en PTC
o niet-invasief onderzoek waarbij geen contraststof w gebruikt!
voor beoordeling galwegen: zwaar T2-gewogen sequenties die galwegen als hyperintense
structuren afbeelden
o gebeurt zeer snel en zonder toediening enig contrastmiddel
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
37 | P a g i n a
o evt. intraductale lithiasis presenteert als kleine zone signaalverlies (hypointens) in
hyperintense galwegen
o bij intrinsieke galwegtumoren
beoordeling
niveau vd obstructie op verloop vd galwegen
uitbreiding vb. in galwegbifurcatie
tumorale weke delen massa
tumor meestal hyperintens op T2-gewogen beelden
na toediening contrast: eerder geringe, vnl perifere, captatie
MRCP benadert precisie van ERCP voor afbeelding galwegen
o in veel gevallen valabel diagnostisch alternatief voor ERCP geworden
o ERCP legt zich meer toe op therapeutische toepassingen
Biliaire pathologie
Indeling pathologie vd galwegen en galblaas
congenitale pathologie
obstructieve pathologie
o lithiasis
cholecystolithiasis
choledocholithiasis
o tumoren
o andere
inflammatoire pathologie
o acute cholecystitis
o cholangitis
Icterus
Obstructieve pathologie
Beeldvorming
belangrijk voor aantonen
o galwegobstructie die gepaard gaat met galwegdilatatie?
intrahepatische galwegen
extrahepatische galwegen
o wat is oorzaak van galwegdilatatie?
radiologische technieken
o echografie
o MRI/MRCP
o CT
o ERCP: vnl therapeutisch, meestal niet diagnostisch
Lithiasis
voornaamste oorzaak: cholecystolithiasis
o beelvorming
echografie
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
38 | P a g i n a
in nuchtere toestand want nuchtere galblaas = uitgezakte galblaas → makkelijk te
onderzoeken
meest sensitief voor galblaasstenen
afwijking: hyperreflectie met akoestische schaduw (schaduw retro) want
geluidsgolven kunnen nt door niersteen heen
steen moet hiervoor niet verkalkt zijn
MRCP
hoeft niet bij nuchtere pt’en (meestal in niet-nuchtere toestand)
minder gevoelig dan echo voor kleine stenen
afwijkingen op T2: focaal intralumineel T2-signaalverlies
CT
eerder weinig gevoelig voor galblaasstenen
niet-verkalkte stenen w gemist
wel gevoelig voor verkalkte galblaasstenen
afwijking: gelokaliseerde densiteit / verkalking
ERCP: mobiel polygonaal vullingsdefect
o stenen in galblaas: niet altijd onschuldig
kleine steentjes willen naar buiten → kan niet door ductus cysticus: klemt hier in →
galblaas gaat dilateren
Mirizzi syndroom = sterk gedilateerde galblaas met in infundibulum ingeklemde steen
die extrinsieke impressie veroorzaakt
choledocholithiase = steen in extrahepatische galweg
o MRCP (MR cholangiopancreaticografie) is niet-invasieve voorkeursonderzoek
goed voor opspoeren galwegstenen
vergelijkbare gevoeligheid als ERCP
o echografie
eerstelijnsonderzoek
maar veel lagere gevoeligheid in detectie van galwegstenen dan MRCP
o kenmerken op beeldvorming: identiek aan die van galblaasstenen
echografie: hyperreflectie met akoestische retroschaduw
CT: gelokaliseerde densiteit/verkalking
MRCP: focaal intralumineel T2-signaalverlies
ERCP: mobiel polygonaal vullingsdefect
niet voor diagnose galwegstenen maar wel voor behandeling
weinig invasieve weg om galstenen te kunnen verwijderen
galstenen in intrahepatische galwegen → ook echo, CT, MR
Tumor
galblaastumor
o zeldzaam, vnl op oudere leeftijd
o vaak geassocieerd met langdurig galsteenlijden
cholangiocarcinoma = tumor vanuit oppervlakkige weefsel intrinsieke galwegen
o beeldvorming
heterogene massa
eerder hypovasculair
“massa”-effect
segmentaire vernauwing van galwegen
prestenotische galwegdilatatie
o kunnen zich zowel intra- als extrahepatisch uiten
extrinsieke tumor uitgaande vh pancreas
o tumoren hypo-intens op T1 (zwart), lichtjes hyperintens op T2
o kan galweg invaderen
Andere
benigne papilstenose
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
39 | P a g i n a
o heel zeldzaam
o enkele variatie in papil als je allemaal beeldjes na elkaar bekijkt
congenitaal web = web in ductus choledochus
o ook heel weinig frequent
o MRCP of ERCP
Inflammatoire pathologie
Acute cholecystitis
voornaamste werkinstrument vd radiologen is hier ook echografie
o voordelen
heel eenvoudig
altijd bij de hand
vrij goedkoop
o presentatie
verdikking vd galblaaswand
vocht in galblaasbed → ‘ontdubbeling’ vd wand
omgevend vetweefsel w iets meer hyperintens (inflammatie)
meer vascularisatie in wand dan in normale galblaas
als ontsteking verder blijft ontwikkelen zonder verdere behandeling
o ruptuur wand
o abcesvorming in omgeving
bij vermoeden acute cholecystitis: CT doen
o uitgebreide inflammatie rondom galblaas: pericholecystitis (omgevend weefsel betrokken
in inflammatoir proces)
drainage: onder echografische begeleiding kan men percutaan draineren → inhoud
evacueren: symptomen zullen verdwijnen → na 5 – 6 weken: cholecystectomie
Cholangitis is ontsteking
geassocieerd met lithiasis
zeldzaam
is klinische diagnose!
o normaal dus pt NIET naar beeldvorming sturen
o igv vermoeden primaire scleroserende cholangitis (PSC): wel beeldvorming
ziet eruit als ‘arbre mort’ = dode boom uit winterperiode
pseudodivertikels op galweg: pathognomonisch!
igv uitbreiding obstructie → stent zetten
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
40 | P a g i n a
Pancreaspathologie
Radiologische onderzoeksmethoden
Overzichtsopname vd pancreas: meest frequent aangetroffen afwijking: verkalkte opaciteiten
bij chronische calcifiërende pancreatitis
Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP)
was vroeger enige techniek waardoor afvoergangen vd pancreas (Wirsung en nevengangen,
evt ductus Santorini) konden geopacifieerd w
o normale Wirsungdiameter
in kop max. 5 mm
in lichaam 3,5 mm
in staart 2,5 mm
o diameters zijn iets groter dan bij echografie owv fotografische vergroting en ingespoten
contraststof
techniek laat toe diagnose chronische pancreatitis vroegtijdig te stellen obv diffuus
verspreide vernauwingen en dilataties
o eerst vd nevengangen
o later vd ductus van Wirsung
bij maligne pancreastumor: stenose of stop op verloop vd Wirsung beperkt tot één plaats
soms: DD tss tumor en chronische pancreatitis niet mogelijk → verdere beeldvorming
aangewezen dmv CT en MRI
Tomografische technieken: echografie, CT, MRI
Echografie
als pathologisch proces vh pancreas w vermoed: echografie eerste aangewezen onderzoek
normale afmetingen
o maximale voor-achterwaartse diameter vd pancreas bedraagt
id kop 2,6 cm
in lichaam 2,2 cm
in staart 1,5 cm
o normale Wirsung
≤ 3 mm in kop
≤ 2 mm in staart
maligne tumor type ductaal adenocarcinoma
o presenteert meestal als hyporeflectieve structuur of massa in overigens hyperreflectieve
pancreas
o bijkomende tekens
prestenotische ductale dilatatie
begeleidende pancreasparenchymatrofie
igv acute pancreatitis
o pancreas (oedemateus) verdikt met eerder hyporeflectief aspect
o meestal peripancreatisch vocht aangetroffen → soms georganiseerd als pseudocyste
chronische (calcifiërende) pancreatitis → typische kenmerken
o ductale dilatatie
o parenchymatrofie
o calcificaties in parenchym of pancreas
CT
voorkeursmethode voor evaluatie inflammatoire en tumorale pancreaspathologie
toediening IV contrast is nuttig om pancreasletsels obv meestal vss vascularisatiegraad tov
normale pancreasparenchym duidelijker aan te tonen
acute pancreatitis
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
41 | P a g i n a
o in beginstadium
meestal diffuse volumetoename vd pancreas
peripancreatisch vocht of exsudaties
o later soms ontwikkeling min of meer georganiseerde vochtcollectie: pseudocyste
o uitbreiding vd acute pancreatitis in omgevende weefsels en evolutie kunnen beter met CT
dan met echo beoordeeld w
o typische verwikkeling pancreatitis: necrose vh pancreasparenchym
zichtbaar als zones hypocaptatie op opnamen na IV contrasttoediening
diagnose gevorderde chronische pancreatitis
o aanwezigheid van
diffuus verspreide verkalkingen
pseudocyste(n)
duidelijke volumeafname vh pancreas
o CT gevoeliger dan echo voor detectie verkalkingen
verkalkingen zijn teken gevorderde chronische pancreatitis
in diagnose van vroegtijdig stadium chronische pancreatitis (als nog geen calcificaties
aanwezig zijn): CT ongevoelig en niet bruikbaar
o meestal diffuse, multifocale aandoening
primaire pancreastumor
o meestal unifocaal proces
CT gevoeliger dan echo in detectie deze pancreastumoren
klassieke afwijkingen bij pancreasadenocarcinoom
focale volumetoename (massa-effect)
meestal hypodens uitzicht na IV contrast owv meestal hypovasculair karakter
o minder frequente cystische pancreastumoren
cystische component met vochtdensiteit op CT
o nog zeldzamere endocriene pancreastumoren zijn hypervasculair → nemen meer IV
contrast op dan omgevend parenchym
correcte DD tss pancreas-adenocarcinoom en focale pancreatitis is niet altijd mogelijk
o als CT-bevindingen niet eenduidig zijn: MR-onderzoek kan aangewezen zijn
MRI
diagnostische resultaten vd nieuwe (3D) MR-sequenties benaderen actueel minstens CT-
resultaten bij pancreasletsels
MR is zelfs meer gevoelig dan CT in opsporen peripancreatisch vocht
o laat dus snellere diagnose van beperkte graad acute pancreatitis toe
o vocht w als wazig begrensde T2-hyperintense structuren afgebeeld rondom pancreas
diagnose en follow-up van chronische pancreatitis: MR is voorkeurstechniek
o MR in combinatie met MRCP laat toe zowel parenchymateuse als ductale veranderingen
accuraat te evalueren
o bijkomend voordeel van MR: afwezigheid ioniserende straling
pancreastumoren
o meestal hyperintens op T2-gewogen opnamen tgv intratumorale necrose
o opvallend goed zichtbaar als hypointens op T1-gewogen beelden
o begeleidende secundaire tekens laten toe zekerheidsdiagnose te stellen
ductale obstructie
parenchymatrofie
o in detectie kleine pancreastumoren en in differentiatie tss chronische pancreatitis en
pancreastumoren: MR zelfs meer sensitief dan CT
Pancreaspathologie
Houdt zich lang gedeisd voordat duidelijk w dat het om pancreaspathologie gaat
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
42 | P a g i n a
Congenitaal
normaal: pancreas en galweg monden gezamenlijk uit in duodenum
als fusie tss ventraal en dorsaal deel vd pancreasweg niet goed optreedt: pancreas divisum
o één gang mondt uit in papilla minor
is minder groot van diameter → meer obstructie → meer aanleiding tot pancreatitis
‘dominant dorsal duct syndrome’
o ERCP
bij inspuiten papilla major: je ziet enkel klein lobje ventrale pancreas
bij inspuiten papilla minor: volledige beeldvorming
o betekent ook dat pancreas en galweg elkaar overkruisen
pancreas dorsaal
galweg ventraal
Inflammatoir
Acute pancreatitis
kenmerkend: amylase / lipase ↑
beeldvorming
o echografie en vnl CT / MR
o dient niet voor diagnose te stellen maar
bij ernstige pancratitis ter evaluatie
oedeem
exsudaties
necrose
pseudocysten
opsporen oorzaak
evaluatie verwikkelingen (abces, …)
acute pancreatitis: 3 stadia
o milde vorm: oedemateuze pancreatitis
volumetoename / oedeem vh pancreas
door oedeem: bloedtoevoer wat dichtgedrukt → hypoperfusie parenchym
o exsudatieve pancreatitis: als oedeem te lang blijft → alle vocht gaat naar buiten en
accumuleert in omgeving
= peripancreatische exsudaties
o necrotiserende pancreatitis: exsudaties + necrose
wanneer gebruik je CT met IV contrast?
o NIET voor stellen diagnose, zeker NIET bij acute opname
minstens 24 – 48u wachten na optreden eerste symptomen: anders geen resultaten
o klinisch ernstige gevallen: evalueren of er necrose is want dat weefsel functioneert niet
meer en pancreaslipasen, … zijn heel belangrijk
o pt’en die geen verbetering onder therapie vertonen
o blijvend twijfelende diagnose
prognose: radioloog kan er scores aan geven
o score
inflammatie 0 – 4
necrose 0 – 4
complicaties 2
o som = score van 0 – 10: correleert goed met mortaliteit (mortaliteit = f(ernst))
0 – 3 = 3%
4 – 6 = 6%
7 – 10 = 17%
wanneer MR doen? → pt’en die geen contrast mogen (maar zeker geen voorkeursonderzoek)
o wel voor oorzaak op te sporen
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
43 | P a g i n a
Chronische pancreatitis
oorzaken
o alcoholabusus!
o herhaalde acute pancreatitis
beeldvorming
o voorkeur: CT voor calcificaties op te sporen
o echo kan gebruikt w voor diagnose gevorderde pancreatitis
o MR: vroegtijdige detectie chronische pancreatitis
welke afwijkingen?
o in 50% calcificaties (enkel gevorderd stadium)
o brede ductus van Wirsung: > 4 mm
o gedilateerde zijgangen
o pseudocysten
o globale parenchymatrofie (10 – 50%)
Complicaties acute en chronische pancreatitis
pseudocyste = opstapeling vocht met geen echte wand maar toch wel afkapseling
o homogene inhoud
o vochtcollectie ontstaan na acute of chronische pancreatitis
abces = bacteriële surinfectie pseudocyste
o hoge mortaliteit!
o CT!
homogene vochtinhoud
multipele grillige luchtbellen
sommige gaan opstijgen
meesten blijven in dikke, gelatineuze vocht gevangen
o heel moeilijk te behandelen: draineren van pseudocysten via percutane drainage
kan tussenstap zijn waarbij chirurg in 2e plaats dikkere buis plaatst of endoscopisch
necrosectomie doet (necrose uitruimen)
kan ook endoscopisch (pseudocyste met maag verbinden)
vasculair: als pancreassap (heel agressief) vrijkomt: neiging om omgevend weefsel te
verteren
o pseudoaneurysma
erosie (peri-)pancreatische arterie → defect vd bloedvatwand die w afgekapseld door
omgevende inflammatie
interventie radioloog kan hier ingrijpen
o veneuze trombose: vd v. lienalis 45%
Tumoraal
Exocriene tumoren = voornaamste
adenocarcinoma vd pancreas is 4e meest voorkomende tumor!!
o symptomen laten lang op zich wachten want ligt retroperitoneaal → pt’en komen bij u in
vergevorderd stadium vd ziekte
o lokalisatie: 60 – 70% kop
o secretie CA 19-9 gestegen in 70 – 80%
o uitbreiding: zonder grenzen!
directe extensie: retroperitoneum, duodenum, maag, peritoneum
bijna altijd micro-invasie in peripancreatisch vet (perineuraal / lymfatisch / vasculair)
hematogeen: lever > long > bijnier
o beeldvorming
echografie: detectie
primaire screeningsmethode
minder performant voor staging dan CT
CT: voorkeurstechniek voor diagnose + staging
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
44 | P a g i n a
MR: differentiatie met andere (vb. cystische) tumoren
o welke afwijkingen?
focale massa met ruimte-innemend effect
wazig afgelijnd
hypovasculair
als vocht niet meer weg kan: parenchym komt onder druk → prestenotische
parenchymatrofie en ductale dilatatie bij pancreaskoptumor
“double duct sign”: choledochus én Wirsung vernauwd door pancreaskoptumor
o stadiëring! → groot belang voor prognose
cystische tumor
o zeldzaam
o T1 hypointens, T2 hyperintens
Endocriene tumoren: meestal genoemd naar hormoon dat ze produceren vb. insulinoom,
gastrinoom, vipoom, …
zeer zeldzaam
meestal zeer klein
o insulinoma 65% < 15 mm
meestal hypervaculair
o ook veneuze fase zelfs hyperdens
Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015
45 | P a g i n a
Milt
Diffuse aandoeningen: meestal gewoon gekarakteriseerd door splenomegalie
klinisch soms vast te stellen
objectiveren door echografie
o normaal: milt = halve maan met concave aflijning aan interne boord
o vergroting
diameter vergroot
concave aflijning w minder (eerder vlak)
Focale aandoeningen = “nachtmerrie vd radioloog” want vaak geen specifieke diagnose op te
plakken
vb. bloeding: milt omgeven door spontaan hypointense schil die niet kleurt bij IV contrast
vb. infarct