Beademing bij Astma/COPD

J.G. van der HoevenUMC St Radboud, Nijmegen

Heb geduld - minder doen is vaak beter!

Acuut ernstig astma is een probleem met uitademing

Problemen

• Barotrauma

• Hemodynamische collaps

• Problemen met triggeren

• Ongunstige werkverhouding diafragma

Wat is er mis met luchtwegen

10

10

0Eind-expiratoir

0

0

0

≈ astma

≈ COPD

Bronchospasme ↔ Inflammatie

Medicamenteus

• Steroïden

• Beta-2 agonisten (inhalatie/iv)

• Ipratropium bromide

• (magnesium, aminophyline, esketamine)

• ((inhalatie anesthesie))

Vroege intubatie door iemand met veel ervaring

Gecontroleerde beademing

• Teugvolume ± 8 ml/kg

• Ademfrequentie laag 6 - 10 per minuut

• Hoge inspiratieflow waardoor I:E lang

• Geen PEEP

• Patiënt initieel niet mee laten “worstelen”

Hoe monitoren we de mate van hyperinflatie?

Meten hyperinflatie

• Vei (eind-inspiratoire volume boven FRC)

• Plateau druk (< 30 cm H2O)

• PEEPi (< 10 cm H2O)

Pplat × teugvolume

Pplat - PEEPi

Hoeveel autoPEEP accepteert U?

Long

volu

me

Functioneel residuaal capaciteit

Vei

Tijd< 20 mL/kg

Long

vol

ume

Functioneel Residuaal Capaciteit

Tijd

Meting PEEPi

10

7

5

10 0

0

000

5

7

PEEPi

=6

Berekening Vei vaak onderschatting

PEEPe en hyperinflatie

AMV 10 L AMV 16 L AMV 22 L

0

1

2

3

P0 P5 P10 P15 P0 P5 P10 P15 P0 P5 P10 P15

Vei

(L)

PEEPe en hyperinflatie

02468

10

PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

PE

EP

i (cm

H2O

)

0

0,5

1

1,5

2

Del

ta F

RC

(L)

Paradoxaal Bifasisch Klassiek

Klinische ervaring

• Geduld - het gaat altijd over

• Lage pH 7 - 7.15 accepteren als Vei net binnen norm - o.h.a. metabole compensatie

• Problemen ontstaan pas bij optreden pneumothorax

• Indien pH onacceptabel laag / bijwerken / contra-indicaties: extracorporele CO2 verwijdering

Problemen

• Barotrauma

• Hemodynamische collaps

• Problemen met triggeren

• Ongunstige werkverhouding diafragma

• PEEPe

• Initieel snelle stijgtijd

• Tv 6 - 8 ml/kg

• Cycle off criterium (% of piekflow ↑)

Intrinsic PEEP

Palveolair

Pmond

TD0

10

-2

PEEP 6TD 4

Tassaux D. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1283-1289

Versnel cycle off criteriumTassaux D. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1283-1289

Mogelijke oplossingen

DecreasingVt

Increasingcycling-off criterion

5 cm H2O

Vt (ml/kg) 7.8 10.2 5.9 7.0

Ti ventilator (s) 1.3 1.3 0.8 0.8

NAVAPSV

Spahija J. Crit Care Med 2010;38:518-526

NAVA en trigger delay bij COPD

Conclusie

• Alle problemen zijn te verklaren uit toename van longvolume boven FRC

• Alle maatregelen moeten er dan ook op gericht zijn om dit te voorkomen

• Betracht terughoudendheid bij uitbreiden AMV - heb geduld

• Voordeel nieuwe beademingsvormen nog onduidelijk