artrose

Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer

afdeling Medical Services, maart 2002

artrose

» wat is artrose?» pathofysiologie» epidemiologie» risicofactoren» diagnostiek» behandeling

reumatische aandoeningen

‘reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds)

!

artritis

artritis = ontstoken gewricht• arthron = gewricht• itis = ontsteking

indeling artritiden (oorzaak):• infectieus bacterieel• kristallen jicht• auto-immuun reumatoïde artritis (RA)• degeneratief ‘osteo-artritis’ (OA) = artrose

!

definite artrose (ACR)

aandoeningen die leiden tot objectieve en subjectieve symptomen aan de gewrichten die gepaard gaan met structurele aantasting van het gewrichtskraakbeen en aanverwante veranderingen in het onderliggende bot tot aan de gewrichtsrand

American College of Reumatology

!

artrose

• primair• secundair

primaire artrose

• zonder onderliggende oorzaak

• leeftijd-gerelateerd (ouder worden)• erfelijke aanleg, raciale verschillen• chronische aandoening met sluipend begin• degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen• slechts één of enkele gewrichten aangedaan• geen systemische symptomen

meest betrokken gewrichten bij primaire artrose

• hand, vingers en duim

– DIP

– PIP

– MCP (MC 1 = duim)

• knie

• heup

• wervelkolom

DIP = distale interphalangeaal gewricht

PIP = proximale interphalangeaal gewricht

MCP = metacarpophalangeaal gewircht

phalanx = vinger ; os metacarpale = middenhandsbeentje

DIP

PIP

MCP

!

secundaire artrose

• onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak– trauma, operatie– metabole afwijkingen– infectie– anatomische afwijkingen

• geen specifieke voorkeurslocalisatie

artrose

» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandelingbehandeling

pathofysiologie (1)kraakbeenbeschadiging

• verstoring evenwicht afbraak en herstel • verhoogde afbraak

– proliferatie chondrocyten

– afgifte lytische enzymen en cytokinen (interleukine-1, TNF-)

– ulceraties, scheurtjes

• verhoogde synthese, echter abnormale proteoglycanen

• gevolg– afslijting gewrichtskraakbeen – versmalling gewrichtsspleet

!

pathofysiologie (2)veranderingen bot

• osteoblasten (botaanmaak) gestimuleerd• nieuwe botformaties rond gewricht

– osteofyten– Heberden noduli (DIP)– Bouchard noduli (PIP)

• subarticulaire botcysten

!

pathofysiologie (3)synovitis

• ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium• afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht• opname afbraakproducten in synovium• immuunmechanisme wordt in gang gezet• veroorzaakt chronische ontsteking synovium• ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af• verdere afbraak gewrichtskraakbeen

pathofysiologie (3)synovitis

• ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium• afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht• opname afbraakproducten in synovium• immuunmechanisme wordt in gang gezet• veroorzaakt chronische ontsteking synovium• ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af• verdere afbraak gewrichtskraakbeen

• vicieuze cirkel

!

pathofysiologie (4)prostaglandinen

prostaglandinen (PGE2)

• productie geïnduceerd door IL-1 en TNF-• effecten PGE2:

– remming collageensynthese– pro-inflammatoir– pijn

!

artrose

» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandelingbehandeling

epidemiologie artrose

• meest voorkomende vorm van ‘artritis’– 50% van alle gewrichtsaandoeningen

• frequenter bij vrouwen (> 55 jaar)– m.n. hand en knie

• frequentie neemt toe met de leeftijd– > 65 jaar circa 1/3 populatie symptomen artrose– toename prevalentie (vergrijzing bevolking)

• betreft > 17 Mio mensen in West Europa

Mannen Vrouwen

1. DIP2. Knie3. Heup

Leeftijd (jaren)

Prevalentie vanartrose (%)

epidemiologie artrose

Bewerkt naar Cooper, Rheumatology (chapter 2), 1998

artrose

» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandelingbehandeling

risicofactoren

• toenemende leeftijd• vrouwelijk geslacht• overgewicht (artrose knie)• erfelijkheid• trauma• herhaalde belasting (beroep, sport)

!

artrose

» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiek» behandelingbehandeling

diagnose

• anamnese (symptomen)• lichamelijk onderzoek• radiologisch onderzoek• laboratoriumonderzoek

symptomen

• pijn – bij bewegen– maar in later stadium soms ook in rust

• (start)stijfheid– duurt zelden meer dan 30 minuten

• geen roodheid (ontstekingsverschijnselen)• incidenteel zwelling• gewrichtsmisvormingen• functieverlies

!

lichamelijk onderzoek

• benige zwellingen rond gewrichtsranden• pijnlijkheid bij bewegen• crepitaties bij bewegen• (lichte) ontstekingsverschijnselen

– ‘koele effusie’• bewegingsbeperking• instabiliteit

Heberden noduli

!

radiologisch onderzoek

• röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en)– versmalling gewrichtsspleet– subchondrale sclerose– osteofyten– (pseudo)cysten subchondrale bot

• slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische verschijnselen

!

röntgenfoto normale knie

röntgenfoto bij artrose knie

cysten

osteofyten

smalle gewrichtsspleet

röntgenfoto normale knie + artrose

röntgenfoto bij artrose hand

laboratoriumonderzoek

• bloedonderzoek• urine-onderzoek• onderzoek synoviaal vocht

• geen afwijkingen bij artrose (normale BSE!)• ter uitsluiting andere aandoeningen• evt. in synoviaal vocht:

– lichte verhoging leucocyten– kraakbeenfragmenten

artrose

» kenmerken en symptomenkenmerken en symptomen» pathofysiologiepathofysiologie» epidemiologieepidemiologie» risicofactorenrisicofactoren» diagnostiekdiagnostiek» behandeling

niet-farmacologische behandeling

• dieet bij overgewicht

• lichaamsbeweging

– instandhouden spierkracht

– houding

– evt. onder begeleiding fysiotherapeut

• ondersteunende hulpmiddelen

– stok, schoenaanpassing e.d.

• thermotherapie, hydrotherapie

• chirurgie

– knie-, heupprothese

!

farmacologische behandeling

• gewone pijnstillers– paracetamol

• niet steroïdale anti-inflammoire drugs (NSAID’s)• COXIBs• corticosteroïden, per injectie• (cremes, balsems)

paracetamol

• analgetisch en antipyretisch• niet anti-inflammatoir• eerste keus bij (poly)artrose• dosering maximaal 3 (2?) gram per dag

• paracetamol is zwak, maar veilig analgeticum

!

NSAID’s

• meest voorgeschreven bij artrose• werkingsmechanisme:

– remming cyclo-oxygenase– verminderde synthese prostaglandinen– vermindering pijn– vermindering ontstekingsverschijnselen

• anti-inflammatoire werking alleen in hoge doseringen• bijwerkingen (dosis-afhankelijk) vormen beperking

!

voorbeelden NSAID’s

Generische naam Merknaam

diclofenac Voltaren

ibuprofen Brufen

nabumeton Mebutan

naproxen Naprosyne

indometacine Indocid (MSD !)

meloxicam Movicox

(bij)werkingsmechanisme: COX-remmingoude theorie

arachidonzuur

prostaglandinen

cyclo-oxygenase (COX)

mediëren pijn, ontsteking, koortsgastro-intestinale bescherming, stolling

(bij)werkingsmechanisme: COX-remmingnieuwe hypothese

arachidonzuur

prostaglandinen

COX-2induceerbaar

mediëren pijn, ontsteking, koorts

COX-1constitutief

prostaglandinen

mediëren gastro-intestinalebescherming, stolling,

nierdoorbloeding

!

(bij)werkingsmechanisme NSAID’s

• oudere NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2• remming COX-2:

– anti-inflammatoir– antipyretisch– pijnbestrijding

• echter ook remming COX-1:– gastro-intestinale bijwerkingen– plaatjesdysfunctie– verminderde nierfunctie

!

NSAID’s en gastropathie

• hindersymptomen (20%): misselijkheid, dyspepsie• complicaties gastropathie: PUB’s

– perforaties– ulcera– bloedingen

• 2-4% patienten in eerste jaar• grootste risico eerste 3 maanden• 16.500 doden jaarlijks in VS• slechte correlatie hindersymptomen en PUB’s

!

NSAID geïnduceerde gastropathiemorbiditeit, mortaliteit en kosten in VS

diagnose aantal ptn geschatte incidentie/jaar

ziekenhuis-opname

sterfte

RA 2 Mio 30.000 4.400

wrs. RA 3 Mio 21.000 3.300

artrose 8 Mio 56.000 8.800

totaal 13 Mio 107.000 16.500

totale kosten: $ 1.337.500.000

Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385

NSAID mortaliteit vs andere doodsoorzakenVS

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

NSAID AIDS diabetes verkeer

ges

cha

tte ja

arl

ijks

aan

tal d

od

en

* Singh, Am J Med 1998;105(Sup 1B):325-385# National Center for Health Statistics, based on 1991 data

*

#

##

NSAID’s en gastro-intestinale beschadiginggezonde vrijwilligers

korte termijn gebruik • aspirine 650 mg (1 dag)

– aanwijzing oppervakkige bloedingen bij 100%• aspirine 650 mg 4 dd (1 dag)

– erosies bij 100% proefpersonen

regelmatig gebruik (> 7 dagen)– erosies bij 40-60%– ulcera bij 15-30%

Laine, Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:489-504

erosie versus ulcus

erosie

ulcus

perforatie

mucosaspierlaagserosa

m sp.l ssp.ls

duur NSAID-gebruik en risico GI complicatiesmeta-analyse

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

odd

s ra

tio

< 1 maand 1-3 maanden > 3 maanden

Gabriel et al, Ann Inter Med 1991;115:787-796

dagelijks aspirine-gebruik enziekenhuisopname voor ulcus

Aspirine dosis Odds ratio (95% BI)

75 mg 2,3 (1,2-4,4)

150 mg 3,2 (1,7-6,5)

300 mg 3,9 (2,5-6,3)

Weil et al. BMJ 1995;310:827-830

locale versus systemische effecten

• parenterale en rectale toediening NSAID’s geven ook ulcera!

• prodrug sulindac geeft weinig acute beschadiging, maar geeft ook aanleiding tot ulcera en bloedingen

NSAID-gebruik en dyspepsie

• dyspepsie veel voorkomende bijwerking• frequent endoscopische laesies • slechte correlatie dyspepsie en endoscopische

afwijkingen• correlatie dyspepsie en PUB’s onduidelijk

strategie bij NSAID-geïnduceerde dyspepsie

• stop NSAID, gebruik alternatieve pijnstiller• verlaag dosering NSAID• neem NSAID in tijdens maaltijd• gelijktijdig gebruik antacidum• eradicatie Helicobacter Pylori• endoscopie bij ernstige pijn of alarmsymptomen• switch andere klasse ….

risicofactoren PUB (!)

• PUB in verleden• hogere leeftijd• vrouwelijk geslacht• co-morbiditeit (RA > OA)• co-medicatie (prednison, bloedverdunners)• hogere dosering NSAIDs• combinatie meerdere NSAIDs

!