Allergische rhinitis en immunotherapie

bij kinderen Anneke van Boekholt & Tom Hendriks

Huisarts onderwijs 18.04.2017

Wat wilt u leren?

3

niezen

jeuk

rode ogen

concentratie problemen

slaap problemen

loopneus

verstopte neus

snurken

schoolverzuim

hoofdpijn

Flixonase

fluticason

Avamys

desloratadine

levocetirizine

livocab

immunotherapie

allergietesten

voorjaar

zomer

astma

Waar denkt u aan?

Daan

12 jaar meldt zich rond Pasen met volgende klacht:

• Sinds 4 jaar toenemende klachten van moeheid (waardoor schoolverzuim), jeuk in de ogen, niezen, neusloop

• piek ligt in de zomer maar ook wat last in voorjaar

• oktober-januari klachtenvrij

Medicatie: antihistaminicum z.n.

Wat zou u doen?

6

Allergische rhinitis

• Allergische ontsteking van het slijmvlies van de neus > neusbijholten > ogen

• Allergische rhinosinusitis

• Allergische rhinoconjunctivitis

• Neusklachten > 14 dagen welke buiten BLWI’s aanhouden

• IgE gemedieerde allergie voor inhalatie allergenen

Allergische rhinitis – epidemiologie

• 4-7% van basisschoolkinderen heeft astma

• Tot 25% van de Europese volwassenen lijdt aan luchtwegallergieën1

• 50% daarvan is allergisch voor graspollen2

• Allergische luchtwegaandoeningen zijn chronisch en bouwen op met de tijd 3

1. Dahl R, et al. Respir Med 2004; 98: 398-403, 2. Bachau V, et al. Eur Resp J 2004; 24: 758-764,

3. Togias A Allergy 1999; 54-105, 4. Valovirta E et al. Curr Opin Clin Immunol 2008;8(1):1-9

Primaire klachten

Rhinitis

• Verstopte neus

• Roodheid

• Loopneus

• Niezen

• Jeuk

• Keelpijn/schrapen van de keel

• Neus ophalen

Conjunctivitis

• Tranen

• Roodheid

• Jeuk

• Pijn

• Branderige ogen

• Zwelling

• Plooien rond de ogen

8

Secundaire klachten

Kwaliteit van leven

• Vermoeidheid

• Hoofdpijn

• Slaapproblemen

• Concentratiestoornissen

• Verminderde (school)prestaties

• Verzuim school/werk

• Algehele malaise

Astma en longklachten

• Hoesten

• Piepende ademhaling

• Kortademigheid

• Geprikkelde keel

9

Allergische rhinitis

Runners

• Loopneuzen

• Niezen

• Jeuk

• Overdag > ‘s nachts

• Conjunctivitis: vaak aanwezig

Blockers

• Neusverstopping

• Dik, taai slijm (achter in de keel)

• Geen jeukklachten

• Overdag = ‘s nachts

• Conjunctivitis: niet of zelden

10

Hoe ernstig is allergische rhinitis?

ARIA richtlijn

FREQUENTIE

Intermitterend Persisterend

Minder dan 4 dagen per week óf Korter dan 4 weken aaneengesloten

Meer dan 4 dagen per week én Langer dan 4 weken aaneengesloten

ERNST

Mild Matig tot ernstig

• Geen verstoorde slaap • Geen beperkingen in dagelijkse

activiteiten, vrije tijd en sport • Geen beperkingen in werk –of

schoolprestaties • Geen hinderlijke symptomen

• Verstoorde slaap • Beperkingen in dagelijkse activiteiten,

vrije tijd en sport • Beperkingen in werk –of schoolprestaties • Hinderlijke symptomen

12

Aanvullende diagnostiek Wat zou u doen?

Allergische rhinitis - diagnostiek

• Typische anamnese

• Typische allergische symptomen

• KNO onderzoek

• Rhinoscopia anterior: gezwollen, bleek of livide conchaslijmvlies

• Inspectie keel: post nasal drip

• Allergische groeve

• Dennie Morganplooien

• Allergische groet

14

15

Allergische groet

16

Dennie Morganplooien

17

Allergische rhinitis - diagnostiek

• Typische anamnese

• Typische allergische symptomen

• KNO onderzoek

• Rhinoscopia anterior: gezwollen, bleek of livide conchaslijmvlies

• Inspectie keel: post nasal drip

• Allergische groeve

• Dennie Morganplooien

• Allergische groet

• Diagnostisch onderzoek: aantonen IgE specifiek

• Specifiek IgE voor inhalatie allergenen

• Huidtests

18

Daan – aanvullend onderzoek

Graspollenmix 1 > 100 kIE/l

Boompollenmix 9 8.60 kIE/l

Kruidpollen 2.41 kIE/l

Huisstofmijt 1 2.66 kIE/l

Kat 1.64 kIE/l

Hond 0.58 kIE/l

Behandeling Wat zou u doen?

Allergische rhinitis behandeling

Vermijden allergenen

Educatie

Farmaco therapie

Immuno therapie

21

Allergische rhinitis – farmacotherapie

Ernstig Persisterend

Matig ernstig Intermitterend

Immunotherapie

Mild Intermitterend

Nasale corticosteroïden Lokale cromonen

Orale of lokale anti-histaminica

Intranasale decongestiva

Vermijden allergeen

22

Behandeling Welke medicatie kiest u?

Behandeling Wist u dat?

• Switchen van het ene naar het andere antihistaminicum zinvol kan zijn

• Nasale corticosteroïden naar de laterale zijde van de neus moeten worden gesprayd

• Fluticason propionaat(bv. Flixonase) nog weleens een nare bijsmaak geeft en Fluticason furoaat dat niet heeft

• Het gebruik van nasules zinvol is bij bloedneuzen

• Er een combinatiepreparaat bestaat van een lokaal antihistaminicum en nasale corticosteroïden (Dymista) waardoor de therapietrouw en de behandeling soms beter is

• Een consult KNO te overwegen is bij aanhoudende neusklachten

Allergische rhinitis – farmacotherapie

NIEZEN RHINORROE VERSTOPTE NEUS NASALE JEUK OOG KLACHTEN

Antihistaminica (oraal)

++ ++ + +++ ++

Antihistaminica (nasaal)

++ ++ + ++ -

Corticosteroïden (nasaal)

+++ +++ +++ ++ ++

Cromonen (nasaal) + + + + -

Cromonen (oculair)

- - - - +

Decongestiva - - ++++ - -

Anticholinergica - ++ - - -

LTRA - + ++ - ++ 25

Allergische rhinitis – farmacotherapie

26

.

.

0 , 1

1

1 0

1 0 0

0 2 4 6 8 1 0 1 2 M o n t h s

s y m p t o m s

i n f l a m m a t i o n

m i n i m a l p e r s i s t e n t

i n f l a m m a t i o n

t h e s h o l d l e v e l f o r s y m p t o m s

m

ite

alle

rge

n (

µg

/g o

f d

ust)

Concept of "minimal persistent inflammation"

Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

Daan – behandeling

Wat is de eerste behandelstap?

• Optimaliseren medicatie

• Immunotherapie

Immunotherapie – mechanisme

• Vorming van allergeen specifieke regulatoire T –en B cellen en suppressie van allergeen specifieke effector Tcellen

• Verandering in allergeen specifieke antilichaam isotypes

• Afname van IgE

• Toename van IgG 4

• Afname van de activiteit van mestcellen en basofielen verminderde degranulatie afname van systemische anafylaxie.

Immunotherapie – SCIT vs. SLIT

SCIT

• Subcutane immunotherapie

SLIT

• Sublinguale immunotherapie

33

34

SCIT – effectiviteit

Durham SR et al. N Engl J Med 1999

SLIT – effectiviteit

Durham JACI januari 2010

Immunotherapie - preventie van astma

Moller, Niggemann, Jacobsen

PAT study JACI 2002

PAT study 5 years follow up Allergy 2006

PAT study 10 yr follow up Allergy

Na 3 jaar SCIT

7 jaar na stoppen SCIT

2 jaar na stoppen SCIT

De allergische mars

1. Togias A. Allergy 1999; 54 (Suppl 57): 94-105, 2. Linneberg et al. Allergy 2002; 57: 1048-52, 3. Braunstahl, GJ. NTvA 2009

Allergische rhinitis is een

belangrijke risicofactor bij het

ontstaan van astma2,3

o 40% van de patiënten met

allergische rhinitis heeft onderste

luchtwegklachten

o > 80% van de patiënten

met astma heeft ook allergische

rhinitis

Allergie Immunotherapie is een vorm van behandeling die invloed heeft op het natuurlijke beloop van de allergische ziekte1

Vermijden van allergenen

Symptomatische rhinitis behandeling

Allergie Immunotherapie (SCIT / SLIT)

Sympt. allergisch astma behandeling

1Bousquet et al; ARIA Guidelines Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

38

Daan - Beloop

April – mei

• Oraal antihistaminicum zo nodig

• Lokale antihistaminica ogen zo nodig

Functioneert daarmee prima

Juni – augustus:

Problematische periode veelvuldig huisarts bezoek

• Nasaal inhalatiecorticosteroïd dagelijks

• Antihistaminicum dagelijks

Houdt met regelmaat klachten ondanks therapietrouw m.a.g. schoolverzuim en interferentie met sportbeoefening

40

Daan - beloop

Het is inmiddels september, klachten verminderen; Wat nu?

• Overweeg immunotherapie

• Je bouwt medicatie af het gaat immers goed

Immunotherapie – (contra)indicaties

Indicaties

• Allergeen specifieke klinisch relevante klachten

• Positieve allergietest (bloedonderzoek of huidpriktest) voor een inhalatieallergeen

• Beperkt aantal relevante allergenen betrokken

• Gemotiveerde patiënt en ouders

• 5 jaar en ouder

Contra-indicaties

• Auto-immuunziekten of immunodeficiënties

• Maligniteit • Gebruik bèta-blokkers • Ernstig astma of ongecontroleerd

astma (FEV1 < 70%) • Overgevoeligheid voor één van de

hulpstoffen van het product

42

Immunotherapie – SCIT vs. SLIT

SubCutane Immunotherapie

• Sinds 1911!

• Behandeling van meerdere allergenen mogelijk: bomen, gras, huisstofmijt, (huis)dieren en bij/wesp

• Frequentie

• Instelfase: wekelijks

• Nadien: maandelijks

• Locatie: ziekenhuis of huisartsenpraktijk

• Reacties:

• Systemisch: mild tot matig bij 0.7-3.3%

• Lokaal: meest frequent

• Duur: 3-5 jaar

SubLinguale Immunotherapie

• Alleen voor graspollen en HSM

• Dagelijkse inname

• Locatie: start bij arts, daarna thuis

• Reacties

• Systemische: < 0.1%

• Lokaal Jeuk/zwelling mond en/of tong

• Duur: 3-5 jaar

• Contra-indicatie: anafylaxie bij SCIT

43

CAVE: (instabiel) astma!

Wat kiezen we voor Daan?

• Gras- en boompollen sublinguaal

• Gras- en boompollen subcutaan

• Alleen graspollen sublinguaal

SC

IT

SL

IT

FIRMA MERK ALLERGEEN EFFECTIVITEIT

ALK Alutard Insectengif +++

Graspollen ++

Boompollen ++

Huisstofmijt +

Kat +

Pollinex Gras –en boompollen

+/-

FIRMA MERK ALLERGEEN EFFECTIVITEIT

ALK Grazax Graspollen ++

Acarizax > 12 jr Huisstofmijt ++

Stallergenes Oralair Graspollen ++

Boompollen -

Immunotherapie – beschikbare preparaten

Gebruiksgemak GRAZAX®

Eenmaal daags innemen

Pak de tablet met droge vingers uit de blister. Niet door de blister drukken!

Tablet onder de tong / achter de ondertanden. De tablet lost in enkele seconden op

1 minuut niet slikken en 5 minuten niet eten en drinken

46

GRAZAX® effectief vanaf de eerste dag van het pollenseizoen Afname in gebruik van symptomatische medicatie tot wel 68% vanaf de eerste dag van het pollenseizoen (p<0.0001)1

Klachtenreductie tot wel 43% vanaf de eerste dag van het pollenseizoen1

Verhoogd aantal “well-days” met 54% vergeleken met placebo (p<0.002)2

47 1. Dahl R et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118(2):434-440.

2. Dahl R et al. Allergy 2006;61(2):185-190.

GRAZAX® aangetoond lange-termijn effect, ook na het afronden van de behandeling

48 GRAZAX® Summary of Product Characteristics. Novermber 2012

Ervaringen Grazax & SCIT

49

Max, 14 jaar

• Van mei tot september veel loopneuzen, niezen, jeuk aan de neus, astma minder goed onder controle

• Op VWO: veel school verzuim in gras seizoen, moe, hangerig, kan niet meedoen met voetbal

Rx Nasonex 2 dd 1 puffs bdz, desloratadine en montelukast, naast Symbicort 2 dd 1 puff en Ventolin zo nodig

Sensibilisatie: specifiek IgE: gras > 100 kU/l, boompollen 2,4 kU/l, huisstofmijt <0,35 kU/l, kat 4,6 kU/l hond 6,6 kU/l

Zou u immunotherapie starten en welke en wanneer?

50

Max, 14 jaar

Eerste jaar (2014) al gewoon in grasseizoen meegedaan met voetballen, veel minder medicatie nodig, wel nog Nasonex gebruikt

Tweede en derde jaar steeds beter.

Nu alleen nog anti-histaminicum zo nodig voor heel heftige dagen

51

Isa, 13 jaar

• In boompollen seizoen (m.n. berk) veel last van de neus, met loopneuzen, jeuk, zwelling rond de ogen, zodat ze vaak de ogen zelfs niet kan openen, moe , kan niet naar school dan

• Al in MMC geweest bij KNO en in Arnhem bij allergologie

• Eczeem, maar geen astma

Rx eerst Flixonase neusdruppels later Dymista 2 dd, rupatadine 1 dd 10 mg

52

Isa, 13 jaar

• In boompollen seizoen (m.n. berk) veel last van de neus, met loopneuzen, jeuk, zwelling rond de ogen, zodat ze vaak de ogen zelfs niet kan openen, moe , kan niet naar school dan

• Al in MMC geweest bij KNO en in Arnhem bij allergologie

• Eczeem, maar geen astma

Rx eerst Flixonase neusdruppels later Dymista 2 dd, rupatadine 1 dd 10 mg

Sensibilisatie

• Boompollen 78, berk >100 kU/l; gras 28 kU/l, huisstofmijt < 0,35 kU/l, kat 0,66, hond 0,44 kU/l

Wat doen we?

53

Isa, 13 jaar

• Start SCIT 2014 boompollen en gras

• Dag 2 met angio oedeem van de ogen en zwelling lokaal

• Daarna alleen in boompollen seizoen systemische reacties waarop verlaging van de dosis tijdelijk

• Regelmatig forse lokale zwelling

• Klachten in boompollen seizoen begonnen na tweede jaar duidelijk af te nemen

• Besloten nog 4e jaar door te gaan

54

SLIT Huisstofmijt

55

FIG 1. Overall trial design. Subjects were treated f or approximately 12 months. The subjects f illed in an electronic diary during 1 week af ter each

v isit and daily during the last 8 weeks of treatment (ef f icacy assessment period).

SLIT Huisstofmijt

56

SLIT Huisstofmijt

57

SLIT Huisstofmijt

58

SLIT Huisstofmijt en astma

Na 7-12 maanden huisstofmijt tablet dagelijks slikken werd de dosis ICS afgebouwd

Bij matig ernstige astma patiënten die niet goed onder controle waren met sympatico-mimetica en ICS

59

Figure 2. Probability of Having the First

Moderate or Severe Asthma Exacerbation in

the Full Analysis Set

35

30

50% ICS Reduction 100% ICS Reduction

Placebo

6 SQ-HDM tablet 12 SQ-HDM tablet

Pro

bab

ility

of F

irst

Mod

erat

e o

r Se

vere

Ast

hm

a Ex

acer

bat

ion

, %

30 60 120 180 dagen