1

Workshop Controle27 november 2012

Dorien Bernhardt , Procesmanager Control

Even voorstellen

• Dorien Bernhardt

2

• Procesmanager Control

Control:Functioneel verantwoordelijk voor het Controlegebouw

• Inzicht in alle risico’s

• Opstellen van beheersmaatregelen

Workshop Controle

• Kijkje in de keuken van het Controlegebouw

3

Agenda

1. Waarom controle?

2. Verschillende vormen van controle

3. Ontwikkelingen

4. Zelf aan de slag

4

1. Waarom Controle?

• Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven

• Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekerings-wet gebracht worden

• Toename druk van VWS en toezichthouders

• Schadelast beheersing

5

Agenda

1. Waarom controle?

2. Verschillende vormen van controle

3. Ontwikkelingen

4. Zelf aan de slag

6

7

2. Verschillende vormen van controle

• Systeemcontroles

• Formele controles

• Materiële controles

• Fraude onderzoeken

8

2. Verschillende vormen van controle

Systeemcontroles

declaratie

€VX

9

2. Verschillende vormen van controle

Formele controles

• Achteraf controles

• Zwart-wit

• Wet-en regelgeving

• Controles gericht op parallel, serieel of duur

Nza NR/CU-209 11D0044295

artikel 8.1c:

het sluiten van een subtraject : bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling: met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject;

Controle:

Duur ZT11 < 90 dagen afkeuren

Nza NR/CU-209 11D0044295

artikel 6.2:

declareren van een ZT13: Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste één ICC zorg/subtraject voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen één ICC zorg/subtraject openen.

Controle:

Loopt parallel aan ZT13 een klinische DBC? ZT13 afkeuren

Controle:

Loopt parallel aan ZT13 nog een ZT13 van hetzelfde specialisme? 2e ZT13 afkeuren

10

2. Verschillende vormen van controle

Materiële controles

• Achteraf controles

• Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks)

• Opvragen aanvullende informatie

• Enquête onder patiënten

• Dossier onderzoek

• Proces onderzoek

11

2. Verschillende vormen van controle

Materiële controles

• Feitelijke levering

• Gepast gebruik

• Stand van de wetenschap en praktijk

2. Verschillende vormen van controle

Feitelijke levering:

12

“I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.”

heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden?

2. Verschillende vormen van controle

13

“This prescription won’t make you feel better but it will stop your

whining and make everyone else feel better.

Gepast gebruik:

was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt?

kwaliteit e

n doelmatig

heid

2. Verschillende vormen van controle

14

Stand van de wetenschap en praktijk:

ClariVein®-methode•invasieve behandeling van varices•geen te verzekeren prestatie•kans op beschadiging van zenuwen is nihil•nauwelijks verdoving nodig•sinds 1 jaar toegepast in de VS

Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt onder het basispakket van de Zvw

“It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your liver, kidneys, lungs, and

pancreas!”

Evidence base

d medici

ne

CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden”.•verschenen literatuur•wetenschappelijke onderzoeken •gezaghebbende meningen van specialisten

15

2. Verschillende vormen van controle

Fraude onderzoeken

• Signaal gedreven:

-Verzekerden

-Andere zorgverzekeraars

Agenda

1. Waarom controle?

2. Verschillende vormen van controle

3. Ontwikkelingen

4. Zelf aan de slag

16

17

3. Ontwikkelingen

“Dus dat bedoelen ze met horizontaal toezicht”

Horizontaal toezicht: • tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis wordt een situatie

gecreëerd waarin het ziekenhuis de zorgverzekeraar inzicht geeft in de inrichting van de AO van een ziekenhuis en de interne controles die worden uitgevoerd.

• geldt als basis voor wederzijds vertrouwen

•Juist

e en volledige re

gistratie

•Toepassing van

functiesch

eiding

18

3. Ontwikkelingen

Horizontaal toezicht:

• Vanuit ZN verband gestart met 2 pilots

• Bronovo Ziekenhuis en Erasmus MC

19

3. Ontwikkelingen

Controles meer voor in de keten

•Verleg het controleproces daar waar mogelijk naar het zorgveld

•Aanbieden van controle module (DCM)aan ziekenhuizen

•Alleen goede declaraties declareren versimpelt het proces

•Sneller correctie van uitval

•Minder foutregels in achterafcontrole

•Verschuiving van formele controle naar materiële controle

•Initia

tief v

an alle

zorg

verzekeraars

(Z

N

verband)

•Afstemmen co

ntroles m

et

NVZ, NFU en O

rde van

medisch sp

ecialis

ten

•Uniform

iteit o

ver

contro

leregels

Agenda

1. Waarom controle?

2. Verschillende vormen van controle

3. Ontwikkelingen

4. Zelf aan de slag

20

Agenda

1. Waarom controle?

2. Verschillende vormen van controle

3. Ontwikkelingen

4. Zelf aan de slag

21

22

4. Zelf aan de slag

Op basis van wet-en regelgeving benoemen van:

• Systeemcontroles

• Formele controles

• Materiële controles

23

4. Zelf aan de slag

Nza: nadere regel NR/CU-220, ingangsdatum 1-9-2012Een overig product (OVP) wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt.

Een OVP kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van:a. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject

Systeem controle:

• Controle op soort aanvrager?Formele controle:

• OVP parallel aan een DOT product van hetzelfde poortspecialisme?

Materiële controle:

• Begindatum DOT < 7 dagen na OVP?• Beide in het kader van dezelfde zorgvraag?

24

4. Zelf aan de slag

Nza: nadere regel NR/CU-220, ingangsdatum 1-9-2012

Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:– beide zijden conservatieve behandeling: één zorgtraject;– één zijde conservatief één zijde operatieve behandeling: één zorgtraject;– beide zijden operatief en met identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel: één zorgtraject;– beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel: twee zorgtrajecten

Systeem controle:

• ?Formele controle:

• Parallel operatieve dubbelzijdige aandoening met identieke diagnose?

Materiële controle:

• Spiegel op veel dure dubbelzijdige behandelingen?

• Gepast gebruik: meest doelmatige zorg?

25

4. Zelf aan de slag

Pakketadvies CVZ

Geen te verzekeren prestatie Zvw:Zorgvormen die niet behoren tot de te verzekeren prestaties van de Zvw:• vertebroplastiek en ballonkyphoplastiek;• cochleair implantaat bij tinnitus;• orthopedische behandelingen bij enkelartrose d.m.v.hyaluronzuur injecties;• zelfcontrole bij mensen met type 2 diabetes die geen insuline gebruiken;• Descemet Membrane Endothelial Keraoplasty (DMEK);• invasieve behandeling van C0, C1 en C2 varices;

• DMEK: lamellaire techniek van hoorvliestransplantatie

Systeem controle:

• Afwijzen rode DBC’s?Formele controle:

• ?Materiële controle:

• Welke zorgaanbieders bieden deze zorg?• Zeggen ze wat op de site over de vergoeding?• Dossieronderzoek?

26

4. Zelf aan de slag

Oranje DBC’s: Invasieve behandeling van C3, C4, C5 en C6 varices

Hiervoor geldt een aanspraakbeperking:

-alleen vergoeding in het kader van medische noodzaak-het wordt niet vergoed als het een cosmetische ingreep betreft

Systeem controle:

• controle op dbc_declaratiecode_onverz_zorgFormele controle:

• ?Materiële controle:

• Zorg in het kader van medische noodzaak?• Dossieronderzoek?

27

Vragen