Download - chiromeisjeskalfort.files.wordpress.com · Web viewNaam van de huisarts: Adres: Telefoonnummer: Eventuele opmerkingen: Mogen er afbeeldingen gebruikt worden van uw dochter voor de

Transcript
Page 1: chiromeisjeskalfort.files.wordpress.com · Web viewNaam van de huisarts: Adres: Telefoonnummer: Eventuele opmerkingen: Mogen er afbeeldingen gebruikt worden van uw dochter voor de

Inschrijvingsformulier Chiromeisjes Kalfort

Chirojaar:………. - …………

AFDELING:

Voornaam en familienaam: - Adres:- Telefoonnummer:- GSM-nummer:- Geboortedatum:- Geboorteplaats:

Naam van de moeder:- Beroep van de moeder:

Naam van de vader:- Beroep van de vader:

E-mailadres ouders:

Telefoonnummer in geval van afwezigheid:- Op naam van?

Naam van de huisarts:- Adres:- Telefoonnummer:

Eventuele opmerkingen:

Mogen er afbeeldingen gebruikt worden van uw dochter voor de site (foto-albums kamp,..) ? JA/ NEE

Kleefbriefje mutualiteit:

Handtekening ouder(s)+datum: