Inschrijvingsformulier Chiromeisjes Kalfort
Chirojaar:………. - …………
AFDELING:
Voornaam en familienaam: - Adres:- Telefoonnummer:- GSM-nummer:- Geboortedatum:- Geboorteplaats:
Naam van de moeder:- Beroep van de moeder:
Naam van de vader:- Beroep van de vader:
E-mailadres ouders:
Telefoonnummer in geval van afwezigheid:- Op naam van?
Naam van de huisarts:- Adres:- Telefoonnummer:
Eventuele opmerkingen:
Mogen er afbeeldingen gebruikt worden van uw dochter voor de site (foto-albums kamp,..) ? JA/ NEE
Kleefbriefje mutualiteit:
Handtekening ouder(s)+datum:
Top Related