Spreken tijdens IC-beademing Sprookje of kan het echt?
Peter Egbers, intensivist [email protected]
Spreken tijdens chronische beademing bij spierziekte of hoge dwarslaesie
• Natuurlijk klinkende spraak
• Redelijke zinslengte
• Beademing via een tracheo-
stoma met lekkage naar de
stembanden?
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Gaylord Hospital Connecticut Long-term acute care facility (LTAC)
• Hoge dwarslaesie
• RT en SLP
• Net uitgezogen
• Cuff leeg
• Slijm via de mond
• Passy Muir Valve =
inline spreekklep
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
vragen:
• Is de chronisch beademde patiënt met een spierziekte of dwarslaesie vergelijkbaar met een IC-patiënt met een ernstige spierzwakte?
• Kan, na herstel ARDS of pneumonie de patiënt op een soortgelijke wijze spreken?
• Kan “spreken” samengaan met weanen, herstel van slikken en reactivatie.
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Medisch Centrum Leeuwarden Niveau III gemengde IC
• H1N1 Pneumonie
• Ernstig spierzwak
• Delier
• 50e dag beademing
• 25e dag “ontcufft”
• PEEP 10, Support 6 interm. CPAP en “los” met spreekklep
• Passy Muir Valve =
inline spreekklep
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Blijft de ventilatie en longontplooiing intact?
• Voldoende druk/flow om te spreken?
• Verslikken?
• Wel of geen spreekklep
• Welk type beademingsmachine?
• Voordelen, nadelen en complicaties
• Literatuur?
Spreken tijdens IC-beademing inhoud
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy.
Dean R Hess, Respiratory Care 2005; 50: 519-525
• “stem” min. 2 cm H₂O
• Spraak 5-10 cm H₂O
• Flow 3-18 L/min
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Techniek zoektocht
• Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy.
Dean R Hess, Respiratory Care 2005; 50: 519-525
• Cuff leeg; beademen met lekkage
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Techniek zoektocht
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Techniek zoektocht
• Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy.
Dean R Hess, Respiratory Care 2005; 50: 519-525
• Spreekklep; geen meetbaar Vt-expiratoir
• Passy V, Passy-Muir tracheostomy speaking valve on ventilator -dependent patients. Laryngoscope 1993; 103(6):653-658
• Hoit JD, Clinical Ventilator Adjustments that Improve Speech Chest 2003; 124(4):1512-1521
Spreekklep of PEEP?
• Hoit JD, Clinical ventilator adjustments that improve speech. Chest 2003;124(4):1512-1521
Transtracheale druk curven tijdens spreken met een spreekklep of met CPAP 15 cm H₂O
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Prigent H, Speech effects of a speaking valve versus external PEEP in tracheostomized ventilator-dependent neuromuscular patients.
Intensive Care Med 2010 Oct;36(10):1681-7
• Spreken met een spreekklep of met PEEP 5 cm H₂O = gelijke kwaliteit
• Bij “PEEP”; verhoogde ademfrequentie
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Spreekklep of PEEP?
Verslikken; cuff vol of leeg?
• Ding R, Swallow physiology in patients with trach cuff inflated or deflated: a retrospective study.
Head Neck. 2005 Sep;27(9):813
• Slikonderzoek; > 600 tracheostoma pat.
• Rontgen doorlichting
• Cuff opgeblazen; Larynx heffing minder en meer “stille” aspiratie.
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Verslikken; wel of geen spreekklep?
• Prigent H, Effect of a tracheostomy speaking valve on breathing-swallowing interaction.
Intensive Care Med (2012) 38:85-90 • Suiter DM, Effects of cuff deflation and one-way
tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology.
Dysphagia 2003;18(4):284–292 • Elpern E, Effect of the Passy-Muir tracheostomy
speaking valve on pulmonary aspiration in adults. Heart Lung 2000;29(4):287-93
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Eisen beademingssysteem?
• Veel lekkage: hoge flow/groot volume.
• Pressure support
• Triggering tijdens veel lekkage
• Bij spreekklep geen meetbaar Vte
• Bevochtiging met voldoende capaciteit
• Geen “gewone” IC-machine
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Welk beademingssysteem?
BiPap beademing = Lek beademing
met slimme Flow (V) analyse
Vtotaal = Vpatient + Vlek
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
MCL: BiPAP Vision
lekpoort
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
MCL: V60 voor invasieve beademing tijdens spreken PS + PC backup Max. insp. flow > 240 L/min Autotrack® trigger O₂ mixer Active bevochtiging Voldoende alarmfuncties?
Welk beademingssysteem?
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Nederlandse studie
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Egbers PH, Enabling speech in ICU patients during mechanical ventilation. Intensive Care Med (2014) 40(7): 1057–1058
• 24 patiënten retrospectief in één jaar
• < 24 uur na canuleplaatsing test luchtpassage
• 12 na < 24 uur “sprekend” beademd
• 5 via een spreekklep en ongeassisteerde ademhaling
• Bij 7 lukte het spreken niet.
• Geen “adverse events”
Ook in Australië!
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Sutt A, The use of tracheostomy speaking valves in mechanically ventilated patients results in improved communication and does not prolong ventilation in cardiothoracic intensive care patients.
J. Crit. Care (2015) 30:491-494
• 129 canulepatiënten in 2 groepen • 1e groep ongeassisteerd met spreekklep. • 2e groep met spreekklep in het beademingscircuit en ook
ongeassisteerd. • klep in het circuit gemiddeld 9 dagen eerder en het
spreekklep gebruik nam fors toe • Ontwenduur = gelijk • Geen “adverse events”
Beleidsverandering
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Sutt A, Speaking valves as part of standard care with tracheostomized mechanically ventilated patients in intensive care unit.
J. Crit. Care (2015) 30:1119-1120
• Beademing met de spreekklep
= standaard therapie
• 75% van de tracheotomiepatiënten
• Puritan Bennett 840
Alternatieve ventilatoren
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Puritan Bennett 980
• Philips respironics V200
Prospectieve studie
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Freeman-Sanderson AL, Return of Voice for Ventilated Tracheostomy Patients in ICU: A Randomized Controlled Trial of Early-Targeted Intervention Crit Care Med. 2016 Jun;44(6):1075-81.
• “early intervention”; lege cuff + spreekklep in het circuit
• controle groep; spreekklep bij ongeassisteerd ademen
• herstel van communicatie veel sneller (mediaan = 11 dagen)
• Beademingsduur, infecties en IC verblijf = gelijk
Longontplooiing
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
• Sutt A-L, Speaking valves in tracheostomised ICU patients weaning off mechanical ventilation - do they facilitate lung recruitment?
Critical Care. 2016;20:91.
• 20 patiënten gemeten met longimpedantiemeting
• Ontcufft beademen met de spreekklep gaf mogelijk verbetering van longontplooiing
EtCO₂ en rebreathing
CO₂ meter lekpoort trachcare
V60 via de canule CO₂ inspiratior = 0 kPa
CO2 Rebreathing during BiPAP Ventilatory Assistance. Ferguson GT, Gilmartin M Am J Respir Crit Care Med 1995; 1151: 1226-1135 Evaluation of Carbon Dioxide Rebreathing During Pressure Support Ventilation With Airway Management System (BiPAP) Devices. F. Lofaso, L. Brochard, Chest 1995;108: 772-778
CO₂ - stapeling in open systeem: PEEP ≥ 8cm H₂O
Controle over CO₂
Optimaal is het niet!
Microstream Capnography
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Logopedie in consult.
Brown CV, Swallowing dysfunction after
mechanical ventilation in trauma patients.
J Crit Care 2011 Feb;26(1):108.e9-13.
Groep 345 patiënten
Bedside slikonderzoek
78% > 72 uur beademd
slikproblemen
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Logopedie in consult.
Baumgarten CA, Management of communication and
swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist.
AACN Adv Crit Care 2008 Oct-Dec;19(4):433-43.
Samenwerking logopedist en IC-verpleegkundige
noodzaak veilig oefenen met spreken en eten.
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Voordelen ongecufft beademen
• Eerder spreken.
• Slikken makkelijker.
• Slijm beter gevoeld.
• Ophoesten makkelijker.
• Proeven en ruiken → eetlust!
• Ventilatie/longontplooiing: OK
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Beperkingen ongecufft beademen
• Veel luchtlek langs de stembanden →
Inwendig lawaai en verlies teugvolume
↘ regelen met cuff
• Geen controle met CO₂ monitoring
↘ ander parameters
• Geen exact ademminuten volume
↘ schatting geeft trend
• CO₂ retentie door rebreathing?
↘ juiste instellingen
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Voordeel Passy Muir Valve
• Spreken tijdens expiratie; meer controle
• Krachtigere hoest
• Geen sputum in de beademingsslang
• Geen rebreathing
• Stimulatie van slikfunctie.
• Eten en te drinken tijdens de beademing.
“Nadeel" Passy Muir Valve;
• Luchtweg obstructie → air trapping
• Air trapping → dyspnoe
• Drukbegrensd → minder ernstig ↘
• Dunnere canule / spreekvenster
• ~ kracht om te triggeren. Let op synchronisatie!
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Wat zijn de complicaties?
• Canule verstopt;
Ademen langs de canule en
ademhaling lijkt OK.
Machine; klein Vt of apnoe alarm.
• Bovenste luchtweg obstructie;
Sputum tussen canule en trachea
• Bevochtiger op “masker”;
taai sputum
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Motivatie
• praten • Fietsen • drinken
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Tijdens beademing!
Communicatie
• Man 71 jr. ; COPD en st. na oesophagus resectie • Spreken over zin/onzin nut/motivatie • Freeman-Sanderson AL Quality of life improves with
return of voice in trachestomy patients in intensive care: An observational study J Crit Care. 2016 Jun;33:186-91
Er zijn vele wegen naar Rome..
Peter Egbers intensivist IC-MCL, practitionersdag 2016
Top Related