1
Nieren en medicijnen
Veel medicijnen worden door de nieren uit het lichaam verwijderd. Maar als de nieren minder goed werken, blijven zulke medicijnen langer in het bloed en bereiken ze hogere concentraties. Daardoor stijgt de kans op bijwerkingen en (verergering van) nierschade. In dat geval moet de medicatie van de patiënt worden aangepast: een andere dosis of een ander medicijn. Dat gebeurt vaak niet bij gebrek aan informatie over de nierfunctie. De nierfunctiewaarde ontbreekt doordat deze niet is gemeten, of doordat de uitslag niet is doorgegeven aan de apotheker. Van de potentieel vermijdbare medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames houdt zo’n 10% direct verband met een verminderde nierfunctie én het niet aanpassen van medicijngebruik.
Hogere risico’s bij lagere nierfunctie
Factsheet
Nieren en nierschade
deel 10
Veel medicijnen worden door de nieren uit het lichaam
verwijderd. Als de nieren minder goed werken, gaat dit
langzamer. Medicijnen blijven dan langer in het bloed
en bereiken hogere concentraties. Daardoor stijgt de
kans op bijwerkingen door overdosering. Ook zijn er
medicijnen die (acute) nier schade kunnen veroorzaken
of verergeren.
Dit geldt voor een lange lijst medicijnen, waaronder
bepaalde antibiotica, glucoseverlagende medicatie,
middelen tegen hoge bloeddruk, medicatie tegen jicht,
het hartmiddel digoxine en de stemmings stabilisator
lithium. En ook voor sommige medicijnen die zonder
recept verkrijgbaar zijn bij drogist, supermarkt of apo-
theek, zoals NSAID’s (waaronder ibuprofen, diclofenac
en naproxen).
Welke aanpassingen nodig zijn, zoals een lagere dosis
of ander geneesmiddel, hangt af van de nierfunctie-
waarde van de patiënt en het soort medicijn. Voor de
meeste medicijnen zijn doseringsadviezen bij vermin-
derde nierfunctie beschikbaar. De KNMP-werkgroep
Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie zorgt
jaarlijks voor een update.
2
Regionale afspraken
Beroepsorganisaties zoals de KNMG en KNMP adviseren
zorgverleners om regionaal afspraken te maken over het
uitwisselen van nierfunctiewaarden. Uit een enquête
(UPPER3], 2016) blijkt dat 53% dat ook had gedaan. Maar
meer dan de helft van de apothekers (54%) gaf aan dat
de samenwerking met de huisartsen in de regio op het
gebied van uitwisseling van nierfunctiewaarden beter
kan. Gegevens worden vaak niet proactief verstrekt, maar
alleen bij navraag (66%) en regelmatig zijn gegevens niet
recent (31%).
Toestemming
Voor het uitwisselen van de nierfunctiewaarde moet de
arts of apotheker apart toestemming vragen aan de pati-
ent. Uit een onderzoek van de Nierstichting uit 2015 bleek
dat 76% van de risicogroepen – dat zijn mensen met
een risico op nierschade door een hoge bloeddruk en/of
diabetes – nog geen toestemming had gegeven, of niet
wist of hij/zij toestemming had gegeven. Als belangrijkste
reden werd genoemd dat de arts of apotheker nooit toe-
stemming heeft gevraagd (73%). Slechts een klein deel
(4%) gaf aan bezwaar te hebben tegen het doorgeven van
de nierfunctie aan de apotheek.
Nierfunctiebepaling in de apotheek
De directe beschikbaarheid van nierfunctiewaarden
is beperkt, blijkt uit steeds meer projecten die onder-
zoeken welke gegevens geregistreerd staan in informatie-
systemen van de apotheek.[2-6] Over het algemeen is
slechts 25% tot 50% van de gewenste nierfunctiewaarden
direct beschikbaar. Van 74% van de ouderen die risico-
geneesmiddelen gebruiken en van wie de nierfunctie
gemonitord zou moeten worden, is op dit moment nog
geen informatie over de nierfunctie beschikbaar in de
apotheek, terwijl deze informatie vaak wel bij de huisarts
bekend is.3]
Bijna een kwart (23%) van de apothekers bepaalt zelf
wel eens de nierfunctie (meting via een vingerprik). Uit
een pilot van Service Apotheek bleek dat het percentage
bekende nierfunctiewaarden hierdoor kan stijgen van
25% naar zo’n 75%.6] Dit kwam vooral doordat er dan
betere afspraken worden gemaakt met zorgverleners
over uitwisseling, en er daardoor meer nierfunctiewaar-
den direct beschikbaar komen. Apothekers geven ook aan
dat dit meten van de nierfunctiewaarde door de apotheek
alleen onder bepaalde voorwaarden plaats zou moeten
vinden. Bijvoorbeeld: als er nergens een waarde bekend is
en er een medicijn is voorgeschreven waarmee de patiënt
direct moet starten.
Om de medicatie te kunnen aanpassen aan de nier functie,
heeft de arts of apotheek wel een nierfunctiewaarde
nodig. En die ontbreekt vaak omdat de arts deze niet
altijd volgens de richtlijnen meet. Mensen met chronische
nier schade, hypertensie en diabetes moeten tenminste
1 keer per jaar worden gecontroleerd op nierfunctie, eiwit
in urine en bloeddruk. Maar dit gebeurt in minder dan de
helft (43%) van de gevallen.1] En als de nierfunctiewaarde
is gemeten, wordt deze onvoldoende uitgewisseld. En dit
ondanks regelgeving die artsen verplicht om afwijkende
nier functiewaarden (lager dan 50 ml/min/1.73m2) te
melden bij de apotheek.
Het is wenselijk dat de apotheker op de hoogte is van de
actuele nierfunctiewaarde, omdat die overzicht heeft van
de medicatie. Veel patiënten zien meerdere artsen die elk
medicijnen voorschrijven, zowel in de eerste als tweede lijn.
Maar de bepaling en de uitwisseling van nierfunctiewaarden
is suboptimaal, zowel tussen artsen in de eerste en tweede
lijn, als tussen de huisarts/specialist en de apotheker, zo
blijkt uit inventarisaties.
Nierfunctiewaarden ontbreken
Ziekenhuisopnames als gevolg van niet aanpassen
medicijngebruik bij verminderde nierfunctie.
3
Recht op veilige aflevering medicijnen
Sinds de aanpassing van de Geneesmiddelenwet in 2012,
hebben apothekers recht op inzage in laboratorium -
waarden die noodzakelijk zijn voor het veilig afleveren van
medi cijnen. In 2013 is een regeling opgesteld om deze
nieuwe wet werkbaar te maken voor artsen en apothekers.
Volgens die regeling moeten artsen een afwijkende
Vermijdbare ziekenhuisopnames
Ziekenhuisopnames zijn het topje van de ijsberg.
Hoeveel patiënten last hebben van bijwerkingen is niet
bekend, maar dat aantal zal velen malen groter zijn.
van alle ziekenhuisopnames[7,8]
van ziekenhuisopnames van ouderen9]
10%
30%
nierfunctie waarde (lager dan 50 ml/min/1.73m2) actief
door geven aan de apotheker. De KNMP vindt het wenselijk
om ook niet-afwijkende nierfunctiewaarden door te geven.
Zo kan de apotheker het beloop monitoren, en dat maakt
vroegtijdig ingrijpen mogelijk.
< 50 ml/min/1.73m2 !
4
Hoge bloeddruk of diabetes? Verhoogd risico!
In Nederland hebben ongeveer 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. De helft van
deze mensen, zo’n 850.000, heeft een verminderde nierfunctie. Dat komt vooral voor
bij mensen met diabetes en/of een hoge bloeddruk. Ook ouder worden zorgt voor
achteruitgang van de nierfunctie, waardoor medicijnen op kunnen hopen en aanpassen
van medicijnen vaak nodig is.
Uit onderzoek van de Nierstichting uit 2015 blijkt dat ongeveer de helft van
de risicogroepen dagelijks drie tot vijf verschillende medicijnen gebruikt. Van de
nier patiënten gebruikt 69% dagelijks zelfs zes of meer medicijnen.
Wat weten mensen uit de risicogroepen over hun risico
Binnen de risicogroepen is er beperkte kennis over de relatie tussen de nierfunctie en
medicijngebruik blijkt uit onderzoek van de Nierstichting uit 2015.
kent eigen nierfunctie
11% 62%
weet dat hoge bloeddruk nierschade kan veroorzaken
33%
weet dat diabetes nierschade kan veroorzaken
63%
weet dat dosering medicijnen moet wordenaangepast bij vermindering nierfunctie
Wanneer medicatie aanpassen voor patiënten met verminderde nierfunctie
leeftijd 65+
hoge bloeddrukbehandeling
hoge bloeddruk
gebruik van vijfmedicijnen of meer
aanpassenmedicatie
vaaknoodzakelijk
+
+
diabetes behandeling diabetes
+
5
Onstekingsremmende pijnstillers
De KNMP richtlijn stelt dat bij gebruik van onstekingsrem-
mende pijnstillers (NSAID’s) langer dan twee weken de arts
moet overwegen of dit is gerechtvaardigd; mocht de arts
toch een NSAID voorschrijven voor een periode langer dan
twee weken aan iemand uit een risicogroep, dan dient de
nierfunctie voorafgaand en één week na starten van de
NSAID gecontroleerd te worden.10]
koopt zelf ontstekingsremmendepijnstillers
49%
gebruikt deze dagelijkstot een paar keer per week
15%
Mensen uit de risicogroepen
Dialyse & medicijnen
Bij sommige patiëntengroepen is het voorschrijven van
medicatie nog ingewikkelder, zoals bij mensen die dialy-
seren en degenen die een donornier hebben ontvangen.
Dialyse: complexe interactie met medicijnen
Bij de 6.500 dialysepatiënten in Nederland werken de
nieren nauwelijks of niet meer.11] Het dialyse-apparaat
neemt een deel van de functie van het verwijderen van
afvalstoffen over. Dialysepatiënten gebruiken zo’n tien
tot twaalf soorten medicijnen op een dag, met een
gemiddelde van negentien pillen per dag.12] Bij gebrek
aan nierfunctie, worden op niet-dialysedagen sommige
medicijnen nauwelijks verwijderd en lopen deze patiënten
extra kans op (ernstige) bijwerkingen.
Ook op dialysedagen kan het zijn dat niet alle medicijnen
volledig worden afgevoerd. De hoeveelheid medicijn in
het lichaam kan hierdoor toenemen, waardoor de kans
op (ernstige) bijwerkingen toeneemt. De dialyse kan
een geneesmiddel ook ongewenst snel uit het lichaam
ver wijderen, waardoor er te weinig van in het lichaam
blijft en het zijn effect mist (onderbehandeling).
Afhankelijk van wat de dialyse doet met het medicijn
wordt de hoogte en frequentie van de dosering bepaald.
De nefroloog maakt daarom specifieke afspraken met
elke dialysepatiënt over medicijngebruik op dialysedagen
en niet-dialysedagen. Behalve met het gebrek aan nier-
functie en de dialysemethode moet de arts ook rekening
houden met het type medicijnen. Sommige mogen
dialyse patiënten niet (of: alleen anders) innemen op dia-
lysedagen, zoals kaliumverlagers, plastabletten, middelen
tegen hoge bloeddruk, antibiotica en insuline. Soms is het
beter om bloeddrukverlagende medicijnen op de dialyse-
dag over te slaan, als de patiënt tijdens de dialyse al last
heeft van bloeddrukdalingen. En van sommige antibiotica
moeten nierpatiënten na dialyse een extra dosis innemen,
terwijl zij andere antibiotica juist alleen op dialysedagen
mogen innemen.
Doseringsadviezen speciaal voor dialysepatiënten zijn in
de maak. De Nierstichting en Nierpatiënten Vereniging
Nederland geven de brochure ‘Medicijnen voor nier-
patiënten’ uit, met een bijbehorende checklist voor
zorgverleners om knelpunten in medicatiegebruik vast
te stellen, en via zorg op maat te helpen oplossen.
© M
aaik
e W
ijnan
ds /
Nie
rstic
htin
g
6
Momenteel leven in Nederland zo’n 10.000 mensen met
een functionerende donornier.11] Zij gebruiken afweer-
onderdrukkende medicijnen (immunosuppressiva en
corticosteroïden), om afstoting van de donornier tegen
te gaan. Daarnaast krijgen zij medicijnen ter voorkoming
van infecties (antibiotica en antivirale middelen). Andere
veel voorgeschreven medicijnen zijn: bloedverdunners,
pijnstillers, maagzuurremmers en/of cholesterolverlagers.
(NSAID’s mogen niet gebruikt worden omdat ze slecht zijn
voor de donornier.) De medicijnen geven zo veel en zware
bijwerkingen, dat in deze groep de therapietrouw relatief
laag is, wat de optimale levensduur van de donornier
bedreigt. Ook in deze groep is een optimale balans in
medicatie dus complex. Daarom is goede begeleiding en
waar mogelijk aanpassing van de medicatie voor deze groep
van groot belang.
In specifieke situaties is extra aandacht nodig voor (aan-
passing van) het medicijngebruik bij mensen met een
verminderde nierfunctie: in geval van een onderzoek
met jodiumhoudend contrastmiddel, en in geval van
(dreigende) uitdroging.
Jodiumhoudend contrastonderzoek
Bij een CT-scan, angiografie of dotterbehandeling worden
organen, weefsels en bloedvaten beter zichtbaar gemaakt
met jodiumhoudend contrastmiddel (‘jodiumhoudende
contrastonderzoeken’). Maar contrastvloeistof kan de
doorstroming van het bloed in de nieren verminderen en
de nierbuisjes van de nieren beschadigen. Daarom zijn
soms voorzorgsmaatregelen nodig voor patiënten met
een hoog risico op nierschade (mensen met een eGFR
minder dan 45 ml/min/1.73m2, of eGFR minder dan
60 ml/min/1.73m2 én diabetes of twee cardiovasculaire
complicaties). De arts zal dat beslissen, aan de hand van
de landelijke richtlijn.
Tijdelijke extra risicoTransplantatie & medicijnen
Een mogelijke maatregel is vochttoediening via een
infuus voor en eventueel na het contrastonderzoek; een
andere is het tijdelijk stoppen van bepaalde medicatie,
met name plastabletten (diuretica), bepaalde pijnstillers
(NSAID’s) en glucoseverlagende tabletten (metformine).
7
Tijdelijke extra risico
(Dreigende) uitdroging
In geval van een hittegolf, koorts, diarree en overgeven
bestaat een risico op uitdroging. Bepaalde medicijnen
voor de behandeling van verminderde nierfunctie, hoge
bloeddruk of hartfalen, zorgen ervoor dat het lichaam
uitdroging niet altijd kan opvangen, waardoor nierschade
kan ontstaan of verergeren. Risicogroepen zoals
(onder andere) ouderen, mensen met een verminderde
nierfunctie of hartfalen moeten in deze situaties daar-
om maatregelen nemen, in overleg met hun arts. Het
kan gaan om extra vocht innemen of om het tijdelijk
niet innemen van medicijnen, met name plastabletten
en sommige bloeddruk ver lagende geneesmiddelen
(ACE remmers, zoals enalapril, lisonopril en ramipril, en
A2-blokkers, zoals losartan, candesartan en irbesartan).
Patiënten moeten NSAID’s in het bijzonder laten staan bij
(dreigende) uitdroging: NSAID’s zijn dan nog schadelijker
omdat ze op zichzelf al kunnen leiden tot (acute) nier-
schade.
Bij langer dan 2 dagen koorts hoger dan 38,5°C.
Bij langer dan 5 dagen blootstelling aan eenomgevingstemperatuur van 27°C of hoger.
Bij meer dan3 x overgeven
op een dag.Bij meer dan
3x waterdunne diaree
op een dag.
8
Tekst
• Iris Groenenberg, Programmamedewerker preventie,
afdeling Zorg & Innovatie, Nierstichting
• Karin Postelmans, Redacteur, afdeling Marketing &
Communicatie, Nierstichting
Vormgeving en infographics
• Maaike Wijnands, oeHoe infographics en illustraties
Met dank voor hun inhoudelijke inbreng en deskundig
commentaar:
• Prof. dr. Ron Gansevoort, nefroloog, Universitair Medisch
Centrum Groningen (UMCG).
• Prof. dr. Patricia van den Bemt, ziekenhuisapotheker /
klinisch farmacoloog, Erasmus Medisch Centrum,
Rotterdam.
• Dr. Willemijn Eppenga, ziekenhuisapotheker KNMP,
Den Haag.
• Prof. dr. Teun van Gelder, internist-nefroloog /
klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam.
• Dr. Nynke Scherpbier-de Haan, huisarts /
Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc.
© Nierstichting, november 2016
Colofon
Deze factsheet is een uitgave van de Nierstichting. De inhoud is gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap en
met grote zorg en in samenwerking met deskundigen samengesteld. De Nierstichting kan echter geen aansprakelijkheid
aanvaarden voor eventuele onjuistheden of onvolkomenheden.
Deze factsheet is deel 10 van de serie van tien factsheets over nieren en nierschade. De serie bestaat uit de volgende
factsheets:
1 Nieren en chronische nierschade
2 Oorzaken van chronische nierschade
3 Chronische nierschade: hoe vaak, stadia en risico’s
4 Klachten en behandeling chronische nierschade
5 Vroeg opsporen, preventie en behandeling chronische nierschade
6 Nierfalen en nierfunctievervangende behandeling
7 Niertransplantatie, donatie en wachtlijst
8 Dialyse: vormen, aantal patiënten en gevolgen
9 Nieren en zout
10 Nieren en medicatie
Coördinatie en eindreactie
• Dr. Katja van Geffen, manager Zorg & Innovatie,
Nierstichting.
Bronnen
De lijst met literatuurreferenties is te vinden op
www.nierstichting.nl/bronnen-factsheets
of kan opgevraagd worden door een e-mail te sturen naar
Top Related