20
-2-2
018
1
Grand round 4-all
Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde8 februari 2018
Linda van der WeeleJoost Hoekstra
“Grand Round for All” (1)
• Doel: oefenen in klinisch redeneren / kennisonderhouden / terugkijken op eigen handelen
• Uitvoering: AIOS bereidt casus voor. Supervisor controleert presentatie
• Alledrie de doelgroepen (co’s, AIOS/ANIOS, internisten) doen mee
GR4A (2)
• Eisen aan casus: er is definitieve diagnose; geen verzonnen gegevens; liefst uit eigen ziekenhuis
• Presentatie: na elke plukje klinische informatie, vraag aan co, anios/aios of internist
• Vragen gebeurt altijd op naam; nooit: “wie weet…?”
GR4A (3)
• Supervisor voorkomt dat bepaalde spreker te lang aan het woord is
• Sfeer is veilig, maar tempo is hoog
• Doel: bespreking waarbij iedereen op de punt van zijn stoel zit
20
-2-2
018
6
Casus dag 1 (zaterdag)
Man, 53 jaar
Reden van komst (SEH)
Koorts en huidafwijkingen
Voorgeschiedenis
Blanco
Medicatie
Geen
20
-2-2
018
7
Specieel
Sinds 1 week algehele malaise met koorts en rode vlekjes op de huid. Daarnaast buikpijn en eenmalig hematurie. Artralgie enkels.
Tractus
Geen nachtzweten of gewichtsverlies
Geen tropenbezoek
Sociaal
Alleenstaand, 1 zoon, werkt in de wegenbouw.
Casus
20
-2-2
018
8
Lichamelijk onderzoek
Vit RR 120/80 mmHg P 92/min SpO2 96% AF 16/min T 38.7 C
Alg Matig zieke man.
Abd Milde drukpijn ROK/RBK.
Extr Geen artritis. Iets palpabele iets verheven niet wegdrukbarerode vlekjes op onderbenen.
Vraag 3
A: Definieer purpura
Purpura = niet wegdrukbare roodheid berustend op erytrocyten extravasatie
2 soorten:
Petechiën: ≤ 3 mm
Ecchymose: ≥ 4 mm
20
-2-2
018
12
Vraag 4
I: Wat zegt palpabel versus niet palpabel over de etiologie?
Palpabel: teken van vasculitis / inflammatoir
Niet palpabel: meestal non-inflammatoir; o.a. gewoon bloedinkjes / bloedingen
20
-2-2
018
14
Samenvatting
53-jarige man presenteert zich op de SEH met koorts, purpura, artralgie enkels, eenmalig hematurie en buikpijn.
20
-2-2
018
16
Probleemlijst
1. Koorts
2. Purpura
3. Artralgie enkels
4. Eenmalig hematurie
5. Buikpijn
20
-2-2
018
17
20
-2-2
018
19 Vraag 6
A: Welke ziekte staat nu bovenaan in je DD?
Vasculitis / Henoch-Schönlein Purpura
Henoch-Schönlein
Auto-immuun (IgA) kleine vaten vasculitis
90%: kinderen 3-15 jaar
Vaak na bovenste luchtweginfectie
4 Kenmerken:
1. Palpabele purpura zonder stollingsstoornis of trombopenie
2. Arthralgie of artritis
3. Buikpijn
4. Renale betrokkenheid (proteïnurie, hematurie)
20
-2-2
018
21
Terug naar de casus Vraag 8
C: Wat is de volgende diagnostische stap?
Lab- en urineonderzoek
20
-2-2
018
23
20
-2-2
018
24 Vraag 9
Hematologie Chemie
BSE 84 CRP 79
Hb 6.9 Ca 2.66 / gecor. 2.84
MCV 87 Albumine 34
Tr 305 Kreat 82 /eGFR >60
Leuco 7.5 Leverintegraal g.a.
LD 154
Hapto 3.6
Ferritine 314
Foliumzuur 11
Vitamine B12 350
A: Beschrijf het laboratorium onderzoek
20
-2-2
018
25 Vraag 9
Hematologie Chemie
BSE 84 CRP 79
Hb 6.9 Ca 2.66 / gecor. 2.84
MCV 87 Albumine 34
Tr 305 Kreat 82 /eGFR >60
Leuco 7.5 Leverintegraal g.a.
LD 154
Hapto 3.6
Ferritine 314
Foliumzuur 11
Vitamine B12 350
A: Beschrijf het laboratorium onderzoek
Vraag 10
A: Waarom gecorrigeerd calcium berekenen?
3 soorten
1. Gebonden aan albumine (40%)
2. Geïoniseerd calcium (50%)
3. Gebonden aan organische stoffen (10%)
gecorrigeerd Ca = serumcalcium + 1,0 - (0,025 x serumalbumine)
20
-2-2
018
27
20
-2-2
018
29
Vraag 11
C: Noem drie symptomen van een hypercalciëmie
GI: misselijkheid en braken, obstipatie
Renaal: polydipsie, polyurie
CNZ: mentale verwardheid, depressie
Algemeen: botpijnen, spierzwakte
20
-2-2
018
31
Vraag 12
I: Welke symptomen verwacht u bij een gec. calcium van 2.84?
Symptomen meestal pas bij gecorrigeerd calcium
> 3,0 mmol/l
20
-2-2
018
33
Vraag 13
A: Welke ECG veranderingen passen bij hypercalciëmie?
Verkort QT-interval, bradycardie
Ca > 3.5 mmol/L
Vraag 14
I: Past hypercalciëmie bij de ziekte van Henoch-Schönlein? Motiveer uw antwoord…
20
-2-2
018
34
Vraag 14
I: Past hypercalciëmie bij de ziekte van Henoch-Schönlein? Motiveer uw antwoord…
Nee, dat is niet waarschijnlijk,
want....
20
-2-2
018
35
Vraag 15
C: Hypercalciëmie: welke lab bepaling nu?
PTH
(Vitamine D)
PTH 0.6 (N-1.6-6.9)
(Vitamine D 39 (N 50-250))
20
-2-2
018
37
DD Hypercalciëmie met laag PTH
Sarcoïdose
Tuberculose
Lymfoom
Botmetastase
PTH-related peptide
Immobilisatie
Hyperthyreoïdie
Medicatie (lithium, tamoxifen, thiazide)
20
-2-2
018
40
Probleemlijst op dag 2 (zondag)
1. Koorts
2. Purpura
3. Artralgie enkels
4. Eenmalig hematurie
5. Buikpijn
6. Hypercalciëmie met onderdrukt PTH
Vasculitis met hypercalciëmie ?
Decursus: niet acuut ziek, ontslag naar huis.
20
-2-2
018
42
Poli: Hoe deze problemen te rijmen?
20
-2-2
018
43
Probleemlijst Diffentiaal diagnose
Koorts Maligniteit Botmetastase bij solide tumor, MM, PTH-rp, lymfoom
Purpura
Vasculitis
Auto-immuunSarcoïdoseSLE
Artralgie enkels InfectieusTuberculose
Hematurie
Buikpijn
Hypercalciëmie + laag PTH
Urine-uitstapjeVraag 18
C: Waarom bepalen we dysmorfe erytrocyten?
Om onderscheid te maken tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorzaak
20
-2-2
018
45
Urine-uitstapjeVraag 19
I: Hoe betrouwbaar is het niet vinden van dysmorfeerytrocyten?
20
-2-2
018
46
Urine-uitstapjeVraag 19
I: Hoe betrouwbaar is het niet vinden van dysmorfeerytrocyten?
Specificiteit = 0.95 %
Sensitiviteit = 0.88 %
NB laboratorium-afhankelijk
20
-2-2
018
47
Vraag 20
A: Wat is je DD t.a.v. de macroscopische en microscopische hematurie?
DD Maligniteit (nier, urologisch)
DD Infectieus (pyelonefritis, cystitis, urethritis, prostatitis)
DD Mechanisch (stenen, trauma, cysten, BPH)
20
-2-2
018
49
Probleemlijst: indeling in groepen is arbitrair
1. Koorts, purpura, hematurie, buikpijn en artralgie
DD Henoch-Schönlein
DD andere oorzaak van kleine vaten vasculitis
2. Verhoogd calcium met onderdrukt PTH, verhoogde bezinking en anemie
DD Maligniteit (osteolytische botmetastase bij solide tumor of MM, PTH-rp producerend carcinoom, lymfoom)
DD Auto-immuun (sarcoïdose, SLE)
DD Infectieus (tuberculose)
3. Eenmalig macroscopische en microscopische hematurie
DD Maligniteit (urologisch)
DD Infectieus (pyelonefritis, cystitis, urethritis, prostatitis)
DD Mechanisch (stenen, trauma, cysten)
20
-2-2
018
50
Vraag 21
I: Wat is de volgende diagnostische stap?
Lab: ACE, eiwitspectrum, ANA en ANCA
Urine- en bloedkweken
ICC dermatologie: huidbiopt
X-thorax en echo abdomen
20
-2-2
018
52
ICC dermatologie
PA huidbiopt onderbeen links:
Leukocytoclastische vasculitis met deposities van IgA, IgG en (in mindere mate) IgM in de vaatwand.
DD Henoch-Schönlein purpura
DD Lupus Erythematodes
20
-2-2
018
55
Vraag 23
A: Wat is een leukocytoclastische vasculitis? En hoe komt het aan zijn naam?
20
-2-2
018
56
Vraag 23
A: Wat is een leukocytoclastische vasculitis? En hoe komt het aan zijn naam?
Verzamelnaam voor een heterogene groep kleine vaten vasculitiden (cutaan en/of systemisch)
Term is gebaseerd op fragmentatie van witte bloedcellen die zichtbaar zijn bij PA
20
-2-2
018
57
Vraag 24
I: Welke diagnosen gaan gepaard met hypercalciëmie en leukocytoclastische vasculitis?
20
-2-2
018
60
Vraag 24
I: Welke diagnosen gaan gepaard met hypercalciëmie en leukocytoclastische vasculitis?
onder andere:
Multipel Myeloom
Waldenström
Lymfoom
Sarcoïdose
SLE
20
-2-2
018
61
20
-2-2
018
62
Uitslagen aanvullendonderzoek
Urinekweek: geen groei
Bloedkweek: geen groei
ACE 23
EWS en imuunglobulines normaal
ANA en ANCA negatief
Differentiaal diagnose
1. Koorts, purpura, hematurie, buikpijn en artralgie
DD Henoch-Schönlein
DD andere oorzaak van leukocytoclastische vasculitis
2. Verhoogd calcium met onderdrukt PTH, verhoogde bezinking en anemie
DD Maligniteit (osteolytische botmetastase bij solide tumor of MM, PTH-rp producerend carcinoom)
DD Auto-immuun (sarcoïdose)
DD Infectieus (tuberculose)
3. Eenmalig macroscopische en microscopische hematurie
DD Maligniteit (urologisch)
DD Infectieus (pyelonefritis, cystitis, urethritis, prostatitis)
DD Mechanisch (stenen, trauma, cysten)
20
-2-2
018
64
20
-2-2
018
66
Vraag 26
Echo abdomen: beeld sterk verdacht voor 11 x 15 cm groot niercelcarcinoom in bovenpool rechternier.
A: Welke beeldvorming is gewenst?
20
-2-2
018
68
Vraag 27
A: Hoe past dit verhoogde calcium in deze casus?
= Paraneoplastisch verschijnsel
Vermoedelijk productie van PTH related peptide door nierceltumor
20
-2-2
018
69
Probleemlijst
1. Koorts, purpura, hematurie, buikpijn en artralgie
DD Henoch-Schönlein
DD Andere oorzaak van een leukocytoclastische vasculitis
2. Verhoogd calcium met onderdrukt PTH, verhoogde bezinking en anemie
DD Niercelcarcinoom met paraneoplastischehypercalciëmie dd botmetastasen
3. Eenmalig macroscopische en microscopische hematurie
DD Niercelcarcinoom
CT-niertumorprotocol
Conclusie: RIP rechternier, meest waarschijnlijk niercelcarcinoom, T2bN0M0.
20
-2-2
018
74
Conclusie
53 jarige man, met Henoch-Schönlein-achtige vasculitis bij vermoedelijk niercelcarcinoom, tevens verhoogd calcium (paraneoplastisch).
20
-2-2
018
75
Top Related