Diabetes mellitus type 2

www.medifarm.nl > Medifarmcursussen > Diabetes > powerpointpresentatie > openen

Etiologie van diabetes mellitus type 1

• In de eilandjes van Langerhans zijn de bètacellen te gronde gegaan. • Meestal door een auto-immuunziekte met antistoffen

tegen de eilandjes van Langerhans.• Virale en genetische factoren spelen ook een rol.• In 90% van de gevallen ontstaat type 1 vóór het 20e

jaar• Er zijn circa 150.000 type-1-diabeten.

Etiologie van diabetes mellitus type 2 (DM2)

• DM2 vooral door genetische en omgevingsfactoren.• Pathofysiologische kenmerken: - onvoldoende insulinesecretie door

bètaceldisfunctie; - insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel.• Insulineresistentiesyndroom of metabool syndroom: - grote middelomvang (centrale adipositas); - verhoogde bloeddruk; - licht verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden; - verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL-cholesterol.

www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2

Etiologie DM2 en de rol van incretines

• Ook een rol spelen hormonen die door de dunne darm

worden geproduceerd (incretines) op het moment dat

het voedsel passeert.• Belangrijkste incretines: ‘glucagon-like’ peptide-1 (GLP-

1)

en ‘glucagon dependent insulinotropic peptide’ (GIP).• Incretines bevorderen insulinesecretie (GLP-1) en remmen

glucagonafgifte (GIP) op een glucoseafhankelijke wijze.• Bij DM2 ontstaat verminderde secretie van GLP-1 en een

resistentie voor GIP met als gevolg: hyperglykemie.

Insulineresistentie

• lever wordt onvoldoende geremd in zijn glucoseproductie

• perifere weefsels nemen te weinig glucose op• gevolg van deze twee: postprandiale hyperglykemie• gevolg daarvan: insulineresistentie verergert• gevolg daar weer van: hyperinsulinemie• als de functie van bètacellen afneemt, stijgt

hyperglykemie• hyperglykemie bestaat vaak al 7-10 jaar voordat de

diagnose diabetes mellitus gesteld wordt!

Disfunctie bètacellen

Normale functie na glucosebelasting• eerste piek van vrijkomen van insuline na 0-10

minuten • tweede lagere piek, duurt van 10 minuten tot 2

uur

Disfunctie -> hyperglykemie• eerste piek van vrijkomen blijft geheel uit• tweede piek is vertraagd en lager dan normaal

Symptomatologie van diabetes

• klassiek: polyurie, polydipsie, polyfagie en toch afvallen

• jeuk aan de genitalia• moeheid, lusteloosheid, slapte, idee vroeg oud te zijn • misselijkheid, niet lekker • slecht helende wonden• sensibiliteitsstoornissen • neuropathie of retinopathie kunnen de eerste manifes- tatie zijn van een nog niet ontdekte diabetes mellitus

Gevolgen van diabetes en

complicaties

• verminderde kwaliteit van leven, leefregelrestricties • 70-80% van de totale sterfte door hart- en vaatziekten• mortaliteit mannen tweemaal, vrouwen driemaal

verhoogd• retinopathie (ontwikkeling duurt 8 jaar); bij type 2 bij 14%• nefropathie; 20% dialysepatiënten is diabeet• neuropathie: hersenzenuwen, perifere zenuwen, diarree, blaasdisfunctie, orthostatische hypotensie; bij 80%• 2% krijgt diabetisch ulcus; 2003: 1055 amputaties• cataract komt eerder en vaker voor

Diabetes: versnelde ontwikkeling van

cardiovasculaire ziekte - I

• hoge bloeddruk (hypertensie) • verslechterde vasomotoriek (endotheeldysfunctie) • aderverkalking (atherosclerose) • vaatwandverdikking en -verstijving (arteriosclerose) • verhoogde kans op infarcten (hart, hersenen, nieren) • vasculaire celveroudering • veroudering

Dr. AJM Roks Erasmus Medisch Centrum; Nationale diabetesdag 28-3-2014.

Diabetes: versnelde ontwikkeling van

cardiovasculaire ziekte - II

Door alles op de vorige dia: sneller algemene veroudering •neurologische problemen•dementie (Alzheimer, vasculaire dementie)•vroegtijdige menopauze •broze botten (osteoporose) •kaal worden •netvliesproblemen •uitputting stamcellen•…

Comorbiditeit bij diabetes mellitus

• depressie komt er tweemaal zo vaak bij voor• cognitieve stoornissen: geheugen, informatieverwerking • DM2 vaker bij schizofrenie• seksuele disfunctie bij bijna de helft diabetische mannen, waarschijnlijk mede door neuropathie• 25-45% hoger risico op luchtweginfecties, urineweg- infecties, bacteriële huid- en slijmvliesinfecties en schimmelinfecties• vaker kanker; niet te verminderen door normoglykemie

Prevalentie

• 2011: 801.000 diabeten*; 250.000 ongediagnosticeerd!** • in 2011 kwamen er 87.000 bij*• stijging door vergrijzing, meer overgewicht en opsporing*** • in 2025 zijn er 1,3 miljoen diabeten, 8% van de bevolking• hiervan heeft 80-90% type 2 en 10-20% type 1• 2-4x hogere prevalentie bij: Marokkanen, Turken,

Surinamers; nog hogere prevalentie bij Hindoestanen***

• gestoorde nuchtere glucose bij 10-15% van de ouderen

*RIVM **PW 2012;147(44):20-3. ***NTvG 2009;153(22):1052-7.

Preventie DM2

APHRODITE-studie*: ontstaan van DM2 zou vertraagd of voorkomen kunnen worden door leefstijlbegeleiding bij mensen met een hoog risico op de ziekte.• Doelstellingen: ≥ 5% gewichtsverlies; matige lichamelijke activiteit 5 dagen van de week ged. 30 minuten; beperking vetinname tot 30%; reductie inname verzadigd vet tot 10%; 3,4 g voedingsvezel per megajoule.• Na 2,5 jaar bleek de toegevoegde waarde van de maat- regelen op preventie van DM2 niet statistisch significant!

*NTvG 2012;156(47):A5179. [NTvG 2008;152(3):132-8. 42-58% risicoreductie]

Doel van de NHG-Standaard DM2 - I

• Complicaties voorkomen of vertragen en eventuele klachten verminderen van: - hart- en vaatziekten - nefropathie, retinopathie en neuropathie • Te bereiken door - regulering van bloedglucose waardoor minder micro- vasculaire en wrsch ook macrovasculaire complicaties - periodieke controle van nieren, ogen en voeten - cardiovasculaire risicofactoren gunstig beïnvloeden

Doel van de NHG-Standaard DM2 - II

• Te beïnvloeden cardiovasculaire risicofactoren zijn roken, hypertensie, dyslipidemie.• Denken aan verbetering van gewicht en

leefstijlfactoren zoals voeding en beweging.• Aandacht voor voeten en ontstaan van voetulcera.• Aandacht voor polyneuropathie en autonome neuropathie, zich manifesterend in maag-, darm- en blaasfunctiestoornissen, seksuele stoornissen en houdingsafhankelijke bloeddrukregulatiestoornissen.

Opsporing: driejaarlijks bloedglucose bepalen bij personen > 45 jaar met BMI

≥ 27 met:

• diabetes mellitus bij eerstegraads familieleden• hypertensiebehandeling of SBD ≥ 140 mmHg• vetstofwisselingsstoornissen (HDL ≤ 0,9; triglyc > 2,8)• (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten• Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst-------------------• Hindoestanen vanaf 35 jaar eens per 3 jaar.• Zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis: 5 jaar jaarlijkse controle, dan driejaarlijks.

Over bloedprikken - I

Regels voor diabetespatiënten die zelf hun glucose meten met een vingerprik:-eerst de handen wassen met water en zeep;-de eerste druppel bloed gebruiken voor de bepaling.Als niet eerst de handen gewassen kunnen worden:- de eerste druppel afvegen met een tissue;-de tweede druppel gebruiken.[Mits de handen niet zichtbaar vies zijn en zij geen fruit vastgepakt hebben.]

NTvG 2011;155(10):423.

Over bloedprikken - II

Voor de juiste interpretatie van een nuchtere bloedglucose-uitslag gelden de volgende aanbevelingen:•minimaal 8 uur voor de bloedafname geen voedsel- inname en niet roken;•minimaal 2 uur voor de bloedafname geen inspanning;•minimaal 15 minuten voor afname rust en zitten;•geen inname van medicatie voor afname bloed.

NHG: glucosemeters kunnen meetfout hebben van 10-15%.

Vademecum 20 januari 2009; nr. 4A.

Diagnosestelling NHG - in mmol/l

nuchtere glucose niet-nuchtere

glucose

Normaal < 6,1 < 7,8

Gestoorde nuchtere glucose* ≥ 6,1 en < 7,0 EN < 7,8

Gestoorde glucosetolerantie* < 6,1 EN ≥ 7,8 en < 11,1

Diabetes mellitus ≥ 7,0** ≥ 11,1

*na 3 maanden nuchtere glucosebepaling, daarna evt. jaarlijks**op twee verschillende dagen

Bijzondere vormen diabetes

MODY: maturity-onset diabetes of the young•Autosomaal dominant overervende ziekte waarbij een monogenetisch bètaceldefect leidt tot stoornissen in de insulineproductie en/of –afgifte.

LADA: latent autoimmune diabetes in adults•Langzaam ontstaan van type-1-diabetes op leeftijd > 40 jaar. Het klassieke klinische beeld van type-1- diabetes ontbreekt meestal.•Eerst orale antidiabetica, vaak snel naar insuline.

Risico-inventarisatie na stellen van de diagnose diabetes mellitus

• bepalen van het cardiovasculair risicoprofiel:- HV-ziekte bij patiënt en 1e graads familieleden < 60 jr- mate van lichamelijke activiteit nagaan- voedingsgewoonten, alcoholgebruik, roken nagaan

• BMI bepalen; bloeddruk meten

• HbA1c ; totaal chol, HDL-chol, LDL-chol, totaal chol/HDL,

nuchter triglyceriden; eGFR; albumine/creatinine-ratio of

albumineconcentratie in de eerste ochtendurine• inspectie voeten, onderzoek angiopathie en neuropathie

Behandeling - doelstellingen

• beter welbevinden en bevordering kwaliteit van leven • chronische complicaties uitstellen of voorkómen • normoglykemie• bloeddrukverlaging als tensie hoger is dan 140 mmHg*

[Amerika en internisten: als hoger dan 130 mmHg]

• behandeling vetstofwisselingsstoornissen• optimaliseren van het gewicht; stoppen met roken• zsm maar binnen 3 maanden controle bij de oogarts

*bij kwetsbare ouderen 160 mmHg

Ontwikkelen van complicaties

Voordelen van strikte glykemische regulatie: •minder microvasculaire complicaties na 6-9 jaar •minder macrovasculaire complicaties na 10-20 jaar •nieuw ontdekte DM2 met overgewicht en start met metformine: minder macrovasculaire complicaties na 6-9 jaar

Niet-medicamenteuze behandeling

• voorlichting: www.thuisarts.nl; periodieke controles• stoppen met roken• voldoende bewegen: half uur per dag stevig wandelen,

fietsen, zwemmen etc. OF 2 uur wandelen per week• eten volgens Richtlijnen Goede Voeding• bij BMI > 25: afvallen; diëtist voor advies en begeleiding• alcohol maximaal 2 consumpties per dag----------• influenzavaccinatie

Leefstijladvies met doel gewichtsverlies

Bij type-2-diabeten met overgewicht. Op korte termijn: verbetering glykemische controle, het lipidenspectrum, de bloeddruk en de kwaliteit van leven.

Look AHEAD (Action for health in diabetes)-studie•Gewichtsverlies (9,6 jaar): 6,0% interventie, 3,5% controle.

•Effect op HbA1c , tensie en lipidenspectrum minimaal.

•Geen lager risico van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit! Wel minder nefropathie (31%) en depressie.

NTvG 2013;157(48):A6813. [ref. N Engl J Med. 2013;369:145-54.]

Afvallen

• Het is vrijwel onmogelijk op de lange duur gewicht te verliezen met de huidige gewichtsreductiestrategieën.

• Caloriebeperkende maatregelen altijd samen met lichamelijk oefenprogramma en/of gedragstherapie.

• Verstandig te streven naar 5-10% gewichtsverlies. • Met alleen energierestrictie (gewichtsreductie) kan bij nieuw ontdekte diabetes bij 10-20% een adequate glucoseregeling bereikt worden!

Farmacotherapie toevoegen

Als het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimuleren van lichamelijke activiteiten niet gelukt is de volgende streefwaarden te halen:•nuchter bloedglucose 4,5-8 mmol/l OF 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l

•HbA1c ≤ 53 mmol/mol bij < 70 jaar

De hoogte van de HbA1c-waarde zegt iets over het

bloedglucosegehalte in de voorafgaande 8-12 weken. Niet-diabeten hebben HbA1c van 20-42 mmol/mol.

Streefwaarden NHG-Standaard 2013 van HbA1C

Stappenplan farmacotherapie NHG - I

Algemeen • Start met een lage dosering.• Verhoog elke 2-4 weken tot nuchter glucose < 8 mmol/l.• Ga over op de volgende stap van behandeling als ophogen van de dosering niet meer mogelijk is door:

- bijwerkingen; - bereiken van de maximale dosering én het nuchtere

glucosegehalte te hoog blijft.De glucosewaarde dient bepaald te zijn met de waarde van het HbA1c en geïnterpreteerd volgens het algoritme.

Stappenplan farmacotherapie NHG – II

• Stap 1 Start met metformine. • Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat aan

metformine toe, bij voorkeur gliclazide. • Stap 3 Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.

Indien één van bovenstaande middelen op bezwaren stuit (bijwerkingen, contra-indicaties), dan dienen eerst de andere twee genoemde middelen te worden ingezet.

Doseringen van middelen in het stappenplan

Stofnaam Preparaat Min./max. dagdosering

Doserings- en gebruiksadvies

Metformine

500/850/1000 mg

500-3000 mg 1-3 dd dc of pc

Gliclazide

80 mg (mga) kortwerkend30 mg (mga) langwerkend

80-240 mg30-120 mg

80 mg: 1-3 dd dc 30 mg: 1 dd bij ontbijt

Glimepiride

1/2/3/4/6 mg 1-6 mg 1 dd ac of dc

Tolbutamide

500/1000 mg 500-2000 mg1-2 dd ac of dc ontbijt avondeten

Metformine - eigenschappen

• remt gluconeogenese in de lever• verbetert insulinegevoeligheid• geeft lichte daling LDL-chol en totaal cholesterol• 5% gastrointestinale klachten, bij maximale dosering verdraagt 15-20% metformine niet• geen verhoogd risico op melkzuuracidose als rekening houden met contra-indicaties (braken, diarree of dehydratie)

• verlaging mortaliteit en macrovasculaire en diabetes- gerelateerde morbiditeit bij nieuwe type-2-diabeten

Metformine en vitamine B12 - I

• Langdurig gebruik van metformine kan zorgen voor een dosisafhankelijke daling van vitamine B12 die toeneemt met het aantal jaren van het gebruik.• Eén op de veertien patiënten kreeg binnen 4 jaar een klinisch relevant tekort aan vitamine B12.• Klachten daarvan kunnen zijn: vermoeidheid, bloedarmoede, op den duur onherstelbare zenuwschade.• Advies: screenen op vitamine-B12-tekort, bijvoorbeeld elke drie jaar tijdens de jaarcontrole.

PW 2012;147(44):20-3. HW 2012;55(10):444-7. PW 2010;145(49):14-6.

Metformine en vitamine B12 - II

NHG-Standaard:•Er bestaan op dit moment te weinig bewijzen om een goed advies te geven aangaande de noodzaak voor het controleren van de vitamine-B12-spiegel bij metforminegebruik, •noch voldoende bewijzen betreffende de medicamenteuze aanpak van een bij metformine- gebruik vastgesteld vitamine-B12-tekort bij een verder normaal Hb en normale MCV.

Sulfonylureumderivaten - eigenschappen

• ze bevorderen de afgifte van insuline• gliclazide heeft als enige van de

sulfonylureumderivaten een selectieve werking op de bètacel• bijwerkingen: - gewichtstoename van circa 2 kg t.o.v. metformine - kans op hypoglykemie• geen dosisreductie gliclazide bij eGFR > 10 ml/min• vermindering van microvasculaire complicaties• verlaging van mortaliteit niet aangetoond

Stappenplan farmacotherapie NHG – III

• Blijven er daarna (dus ondanks toepassen van metformine,

een sulfonylureumderivaat (gliclazide) en/of NPH-insuline) dwingende redenen bestaan om ‘t bloedglucosegehalte te verlagen, dan kan een ander oraal antidiabeticum worden voorgeschreven. • Gebruik van meer dan 2 soorten orale middelen wordt in de nieuwe standaard niet besproken.• Nogmaals: er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling van kwetsbare ouderen met DM2 zinvol is!

Kenmerken van overige middelen

 

HbA1c-daling mmol/mol

Kans op hypo

Effect op gewicht

Lange-termijn-veiligheid

Effectiviteit op harde eindpunten

Repaglinide

11Gering

Duidelijke toename

GoedVan al deze middelen is

Acarbose 8-9 Geen Geen Goedgeen direct bewijs voor

DPP-4-remmers

7-9 GeenToename: 0,7 kg

Onbekend

effectiviteit op

GLP-1-analogen

11 GeenAfname: 0,7-2,5 kg

Onbekend

(diabetes-gerelateerde)

Pioglitazon

9-11 GeenDuidelijke toename

Slecht

mortaliteit enmorbiditeit

Behandeling met insuline

• De meest effectieve manier ter verlaging glucosespiegel.• Er bestaat geen maximale dosering waarboven geen effect meer optreedt.

• Het is nauwelijks te voorspellen hoeveel het HbA1c zal

dalen bij intensivering van insulinebehandeling.• Insulinetherapie gaat doorgaans gepaard met 2-4 kg gewichtstoename, afhankelijk van de insulinedosering.• Met het intensiveren van de insulinetherapie (1 dd naar

4 dd) neemt de kans op hypoglykemieën toe.

Behandeling met insuline - voorwaarden

• Huisarts + diabetesverpleegkundige of praktijk- ondersteuner + diëtist + internist of kaderhuisarts.• Continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners moet gegarandeerd zijn.• Jaarlijkse controle van de bloedglucosemeters en regelmatige instructie over het gebruik ervan.

Aanbevolen wordt te starten met 1 dd NPH-insuline, toegevoegd aan orale bloedglucoseverlagende

middelen.

Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende

middelen

• Continueer metformine en eventueel het sulfonyl- ureumderivaat.• Start met 10 E NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd.• Bepaal dagelijks de nuchtere bloedglucosewaarde. • Pas bij een (herhaald) verhoogde bloedglucosewaarde de insulinedosering elke 2-3 dagen aan tot ‘n

nuchtere bloedglucosewaarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt.

Dosisaanpassing

Wijzig de dosering elke 2 tot 3 dagen op basis van het volgende schema:•nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4 E•nuchtere bloedglucose 8-10 mmol/l: verhoog met 2-4 E•nuchtere bloedglucose 4,5-8 mmol/l: continueer dosis•nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2-4 E

Vanaf 40 E kan worden overwogen de dosering te splitsen en op 2 plaatsen te injecteren.

NPH-insuline niet voldoende

• Als hypoglykemieën: - oorzaak opsporen: gewijzigd inspannings- of eetpatroon, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik; - verlaag dosis eventueel gebruikt sulfonylureumderivaat.• Frequent ernstige nachtelijke hypoglykemie: overgaan op langwerkend insulineanaloog (glargine, detemir).• Glykemische instelling onvoldoende met NPH: mix- insuline of een schema met kort/snelwerkende insuline vóór maaltijden met middellangwerkende voor de nacht.

Meermaal daags insuline

Tweemaal daags mix-insuline•neem 80% van de totale dagdosis 1 dd insuline •geef twee derde van het aantal E vóór het ontbijt en een derde van het aantal E vóór het avondetenBasaal-bolusregime•neem 80% van de totale dagdosis •verdeel in 3 dd 20% kort/snelwerkende insuline vóór eten en 1 dd 40% (middel)langwerkende insuline vesp.

Pas aan tot: nuchter 4,5-8 en postprandiaal < 10 mmol/l.

Stabiele fase

• Als de patiënt de streefwaarden heeft bereikt, kan minder frequent (zelf)controle plaatsvinden. • Ten minste eenmaal per maand wordt een glucosedagcurve gemaakt.

• Het HbA1c wordt om de drie of zes maanden bepaald.

• Als de glykemische regulatie onvoldoende blijft, is consultatie van of verwijzing naar een internist geïndiceerd.

Lichamelijke activiteit

• Stoot tweemaal je linker buurman of buurvrouw aan.

• Stoot tweemaal je rechter buurman of buurvrouw aan.

• Ga staan en doe DRIEMAAL beide armen omhoog.

Overige middelen - I

Repaglinide•stimuleert afgifte van insuline•werkingsduur gedurende de maaltijd•kan worden gegeven bij nierfunctiestoornis•bijwerkingen: gewichtstoename, kans op hypoglykemie

Acarbose•vertraagt de afbraak van di-, oligo- en polysacchariden tot monosacchariden in de darm•maagdarmklachten (flatulentie!), geen gewichtstoename

Overige middelen - III

DPP-4-remmers (saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine, alogliptine)

• Enzym DPP-4 verzorgt de afbraak van incretines.• DPP-4-remmers remmen op glucoseafhankelijke basis - afbraak van GLP-1, waardoor hogere insulinesecretie - afbraak GIP, waardoor remming glucagonafgifte• Licht verhoogd risico op infecties (LWI, UWI, rinitis),

hoofdpijn.• Gewicht stabiel of toename van circa 0,7 kg.

NHG-Standaard. HW 2013;56(4):165. Spreekuur HA-gnskd 2013;5(1).Gebu 2010;44(5):49-55. NTvG 2010;154(9):393-402.

Overige middelen - IV

GLP-1-receptoragonisten (exenatide, liraglutide, lixisenatide)

• Stimuleren na injectie de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke basis.• Significant vaak misselijk/braken eerste 3-14 dagen.*• 80% responders en 20% non-responders.*• Gewichtsafname van 0,7-2,5 kg door remmen van de maagontlediging en stimuleren verzadigingsgevoel.*• Vergoeding alleen als BMI ≥ 35 en 1e recept specialist.

NHG-Standaard. *Spreekuur HA-gnskd 2013;5(1). Gebu 2010;44(5):49-55.NTvG 2010;154(9):393-402.

Overige middelen - II

Pioglitazon•verbetert insulinegevoeligheid•verlaagt triglyceriden- en vetzuurplasmawaarden•bijwerkingen - gewichtstoename - oedeem en verhoogd risico op hartfalen - verhoogd fractuurrisico; verhoogd risico op blaaskanker•geen eenduidig bewijs voor effectiviteit op diabetesgerelateerde mortaliteit en morbiditeit

DPP-4 en GLP-1 - bijwerkingen

• Kans op pancreatitis is door diabetes al verhoogd.• GLP-1-agonisten en sitagliptine: verhoogd risico op acute pancreatitis; premaligne afwijkingen in pancreas?

*

• Risico’s zijn bij mensen beperkt gebleven.**

• EMA: geen signalen voor significant verhoogd risico op pancreatitis of pancreascarcinoom. (persbericht 26 juli 2013)

• DPP-4 niet geassocieerd met verhoogd cardiovasculair risico.

*Gebu 2013;47(7):83-5. **PW 2013;148(44):14-7.

Dapagliflozine

• sodium-glucose cotransporter 2-remmer, SGLT2-remmer• remt renale glucosereabsorptie = excretie glucose met

de urine: glucosurie; bloedglucoseconcentratie daalt• werkt alleen bij een verhoogde bloedglucoseconcentratie• leidt tot calorieverlies en gewichtsverlies van 1-2 à 3 kg• vaker urineweginfecties; minder werkzaam bij nierfunctiestoornissen• licht verhoogde incidentie borst-, blaas-, prostaatkanker• langetermijnveiligheid en harde eindpunten niet bekend

Gebu 2013;47(11):131-3.

Behandeling andere risicofactoren - I

HypertensieStappenplan zonder micro- of macroalbuminurie

• thiazidediureticum 12,5 mg; evt. toevoegen:• ACE-remmer; bij kriebelhoest: angiotensine II-

antagonist; evt. toevoegen:• calciumantagonist

Stappenplan met micro- of macroalbuminurie • ACE-remmer; bij niet verdragen: angiotensine II-

antagonist • evt. toevoegen: thiazidediureticum 12,5 mg• evt. toevoegen: calciumantagonist

NHG-Stappenplan statinetherapie - I

Stap 1 start met simvastatine 40 mg dd (of lager indien geringe LDL-verhoging)

Stap 2*

switch naar atorvastatine 20 of 40 mg dd of rosuvastatine 10 of 20 mg dd (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging)

Stap 3*

verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg dd of rosuvastatine tot maximaal 40 mg dd

Stap 4*

bij niet bereiken LDL-streefwaarde: therapietrouw? Waarde accepteren? Ander(e) middel(en)? Internist?

*Ga naar de volgende stap als LDL-chol ≤ 2,5 mmol/l niet wordt bereikt.

Statinetherapie – II

Gegevens van 57.292 statinegebruikers in 2000-2008.•17,4% kreeg ‘n statine-gerelateerde bijwerking (myalgie!).•Hiervan staakte 59,2% statinegebruik, waarvan ruim de helft binnen 12 maanden weer een statine begon te slikken, in het overgrote deel met succes.•20% gebruikte zonder problemen hetzelfde middel!•Van statinestakers wegens een statine-bijwerking, die toch weer een statine gebruikten, kreeg 13,2% wederom een door het middel veroorzaakte bijwerking.

NTvG 2013;157(17):773. [uit: Ann Intern Med. 2013;158:526-34.]

Statinetherapie – III - spierpijn

• Spierpijn bij statines in standaarddosering niet vaker dan bij placebo; spierpijn is geen reden statinegebruik te staken .*

• Spierklachten ± 10%, meeste in eerste maanden na de start; bovenarmen, bovenbenen, dij, kuit, rug, pezen, spierkrampen, moeheid, spierzwakte; - hevige klachten: staken; klachten weg met 2(-6) maanden - lichte klachten: dosisverlaging; switch: 40% geen last**

• vitamine D-spiegels < 80 nmol/l verhogen de gevoeligheid voor myalgische klachten door statines!***

*Lancet 2008;370:1781-90 **NTvG 2010;154(30):1421-5 ***PW 2011;146(6):23

Behandeling andere risicofactoren - III

Diabetes + hart/vaatziekte: acetylsalicylzuur 80 mg dd

Diabetes + nierschade• Met micro- of macroalbuminurie zonder hypertensie en met een levensverwachting van minimaal tien jaar: ACE-remmer; streven naar een dosering die de albuminurie zoveel mogelijk onderdrukt.• Met afgenomen nierfunctie: goede regulatie van de bloeddruk, stoppen met roken, gewichtsreductie en intensieve glykemische controle. Evt. nefroloog.

Drie- en zesmaandelijkse controles

• Driemaandelijkse controles door de praktijkondersteuner.

• Bij goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucose- waarde/HbA1c, lipidenspectrum en bloeddruk kan in

principe een zesmaandelijkse controle.• Welbevinden, hyper- of hypoglykemie, voeding en bewegingsadvies, medicatie, lichaamsgewicht.• Nuchtere bloedglucosewaarde of postprandiale

waarde.

Jaarlijkse controle door huisarts - I

• Herevaluatie van de individuele streefwaarden.• Welbevinden, eventuele visusproblemen, angina pectoris, claudicatio intermittens, tekenen van

hartfalen.• Sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree. • Expliciet vragen naar eventuele seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie).• Aanwijzingen een depressie of cognitieve problemen.• Leefstijl: roken, lichaamsbeweging en alcoholgebruik.

Jaarlijks onderzoek en lab - II

• Jaarlijks lichamelijk onderzoek op: lichaamsgewicht, bloeddruk, de conditie van de voeten en bij insulinegebruikers inspectie van de spuitplaatsen.• Verder de mond (parodontitis!); advies: tweemaal per jaar naar de tandarts en/of mondhygiënist.

• Laboratoriumonderzoek: nuchtere glucose, HbA1c,

serumcreatinine, eGFR en serumkalium.• Bij alle patiënten jaarlijks albumine/creatinine-ratio

of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine.

Diabeten boven 75 jaar (> 25%)

• Strenge bloedglucose-instelling heeft weinig invloed op mortaliteit, focus op bloeddruk en lipiden.• Bij ouderen is geen bewijs dat behandeling van asymptomatische diabetes nuttig is.• Bijwerkingen komen vaker voor bij ouder worden.• Sec insulinegebruikers hebben relatief vaak hypo’s, vaker dan insuline- + orale medicatiegebruikers.• Bloeddruk 140-169 mmHg leidt niet tot hogere mortaliteit dan bloeddruk 140 mmHg.• Relatie cholesterol-morbiditeit neemt af met de leeftijd..

Kwetsbare ouderen

• Risicofactoren hebben verschillend effect bij kwetsbare (90%) en bij vitale (10%) ouderen: individualiseer!• Kwetsbare ouderen minder intensief behandelen.• Doelen behandeling op oudere leeftijd zijn anders: - bloeddruk: 160 mmHg; tenzij vitaal, dan 140 mmHg - HbA1c: 64-69 mmol/mol; tenzij vitaal, dan 64

mmol/mol - lipiden: niet starten voor primaire preventie, wel bij secundaire preventie

Van Klaveren: Nationale diabetesdag 28-3-2014.

Hypoglykemie

• Hypoglykemie: bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende klachten/verschijnselen.• Verschijnselen: - t.g.v. adrenalinegebrek: transpireren, beverigheid, hartkloppingen, hongergevoel, bleekheid, hoofdpijn; - t.g.v. cerebraal glucosegebrek: geeuwen, prikkelbaar, suf, moe, duizelig; epileptische aanval, coma; soms: paralyse of paraplegie die lijkt op cva.

Diabeet moet deze verschijnselen kennen! Voorlichting voor patiënt: www.diabetesspreekuur.nl.

Hypoglykemie - behandeling

• Zo mogelijk door de patiënt zelf 16-20 gram suiker =

6 dextro, 4 suikerklontjes, glas frisdrank, siroop. • Behandeling door arts: - 20-40 ml 50%-glucoseoplossing intraveneus OF - als dit moeilijk is 1 mg glucagon s.c./i.m.• Na bijkomen: - binnen 2-3 minuten na glucosetoediening, - binnen 15 minuten na glucagoninjectie alsnog boterham, koek, fruit (appel) laten nemen.

Hyperglykemie

Symptomen: •moeheid, slaperigheid, zwak voelen, slappe benen•droge mond/tong, dorst•vaak plassen•zweten, jeuk•slecht genezen van wondjes•wazig zien•steeds terugkerende infecties en/of blaasontsteking

Nationale diabetesdag 28-3-2014 – prof. Gale

The Good News...1. The obesity epidemic is peaking2. The cardiovascular epidemic is waning3. Tight glucose control has little effect on mortality4. Diabetes has little effect on mortality in the elderly

Wat moet u in ieder geval onthouden van deze cursus? - I

• APHRODITE-studie: ontstaan van DM2 kon niet vertraagd of voorkomen worden door

leefstijlbegeleiding bij mensen met een hoog risico op de ziekte.• Strenge bloedglucose-instelling heeft weinig invloed op mortaliteit, focus ligt op bloeddruk en lipiden.• Relatie cholesterol-morbiditeit neemt af met de leeftijd.• Vitamine D-spiegels < 80 nmol/l verhogen de gevoeligheid voor myalgische klachten door statines!

Wat moet u in ieder geval onthouden van deze cursus? - II

• Doelen behandeling op oudere leeftijd zijn anders: - bloeddruk: 160 mmHg; tenzij vitaal, dan 140 mmHg - HbA1c: 64-69 mmol/mol; tenzij vitaal, dan 64

mmol/mol - lipiden: niet starten voor primaire preventie, wel bij secundaire preventie• Individualiseer de behandeling.

-