Robert Lim 19/9/2013
1
Afbeelding van de urinewegenmiddels multislice CT
Robert Lim
Overzicht
CT Urografie
• Hematurie
• De weg naar het CTU– CT v s. Echografie
– CT v s. IVP– Resultaten CTU
• Casus
Conclusie
Algemeen
CT urografie (CTU)
= Evaluatie van de urinewegen middels“multidetector row helical computed
tomography”
= CT-IVP
Hematurie - Algemeen
Eén van de voornaamste indicaties voor uroradiologische
diagnostiek.
Hematurie
= aanwezigheid van bloed in urine
Onderverdeling– Macroscopische hematurie– Microscopische hematurie
Hematurie - Algemeen
Macroscopische hematurie
Met het blote oog zichtbaar bloed in de urine
Microscopische hematurie
3 of meer rode bloedcellen per HPF in urine-sediment van minstens 2 of 3 korrekt afgenomen urinemonsters
American Urological Association
Hematurie - Algemeen
Hematurie komt veel voor.
Kan van elke locatie in de urinewegen afkomstig zijn.
De oorzaak van macroscopische hematurie moet grondig
onderzocht worden.
Robert Lim 19/9/2013
2
Hematurie - Algemeen
De noodzaak om de oorzaak van microscopische
hematurie te achterhalen is controversieel:
– Asymptomatische microscopische hematurie vaak geen teken van een onderliggend urologisch lijden
– Asymptomatische microscopische hematurie komt in 9-18% van gezonde, normale individuen voor.
Grossfeld ea., Urology 2001; 57
Mohr ea., JAMA 1986; 256
Hematurie - AlgemeenWel urologische evaluatie van microscopische hematurie indien er
risicofactoren bestaan en er reeds een episode is beschreven:
– Alle volwassenen >40 jaar– Roken in anamnese– Urologische stoornis of aandoening in VG
– Recidiverende UWI’s ondanks adequate AB’s– Beroepsmatige blootstelling aan chemicalieën of kleurstoffen
(benzeen verbindingen of aromatische aminen)
– Radiotherapie van bekken in VG– Analgesie misbruik (fenacitine)
– Blootstelling aan cyclofosfamide– HNPCC (heriditary nonpolyposis colorectal cancer = Lynch
syndroom)Grossfeld ea., Am Fam Physician 2001; 57
Mariani ea., J Urol 1989; 141
Hematurie - Oorzaken
Veel oorzaken van hematurie:– Concrementen– RIP’s (TCC, RCC, etc.)– Infectie– Trauma– Farmacotoxisch– Langdurige lichaamsinspanning
Met name ter uitsluiting van RIP’s is een kort onderzoeks-traject wenselijk.
Snel onderzoek is geïndiceerd bij:- Verhoogd kreatine- Proteinurie- Hematurie bij anticoagulantia gebruik
Hematurie – Evaluatie
Adequate beeldvorming gewenst van:
– Nierparenchym
– Urotheel
– Eventueel aangrenzende structuren (kruisende vaten, comprimerende massa’s, hematomen, etc.)
Hematurie – Evaluatie
Thans gebruikte modaliteiten
Evaluatie van de nierparenchym:– Echo nieren
– CT– MRI
Evaluatie van het urotheel:– Scopie
– IVP– Retrograad pyelogram
Evaluatie van de lagere urinewegen:
– Cystoscopie
Waarom CTU ?
• Er wordt vaak een combinatie van onderzoeks-modaliteiten ingezet om hematurie te evalueren.
• Uiteindelijk toch vaak CT-onderzoek(inconclusief onderzoek, meta’s bij RIP, etc.).
• Hierdoor: een lang onderzoekstraject tot eventuele behandeling.
• Dit gaat gepaard met veel man-uren en bezettingstijd van de gebruikte modaliteiten.
Robert Lim 19/9/2013
3
Waarom CTU ?
CT urografie is aantrekkelijk omdat:
– zowel het parenchym als het urotheel in één onderzoek betrouwbaar beoordeeld kunnen worden
– als “one stop shop” kan het de evaluatie duur aanzienlijk verkorten
CT vs Echografie
CT minstens even sensitief als, meestal sensitiever dan
echografie voor kleine RIP’s in de nier (i.h.b. voor RIP’s<10 mm).
Jamis-Dow ea., Radiology 1996; 198
CT is gelijkwaardig aan kleuren duplex echografie indetectie van RCC, met een zeer geringe inter-observervariatie, is echter wel duurder.
Spahn ea., Eur Urol. 2001; 40
Tumoren van de nieren, met een echopatroon gelijkaan het nierparenchym, zijn moeilijk te detecterenen met CT vaak niet.
CT vs Echografie
Ureteren zijn meestal niet echografisch te beoordelen.
Concrementen zijn echografisch vaak zichtbaar, wel de eventuele hydronefrose.
Haddad ea., Radiology 1992; 184
Middleton ea., Radiology 1988; 167
Echografie vereist een redelijke mate van ervaring.
CT vs. IVP
Doorsnede Detectie%
< 2 cm 21%
2-3 cm 52%
3 cm 82%
Detectiepercentage van het IVP
(met evt. nefro-tomografie) voor
renale RIP’s was laag t.o.v. CT.
In 1995 werd reeds gesteld dat het blanco CT abdomen
sensitiever is dan het IVP voor detectie van
concrementen.Smith ea., Radiology 1995; 194
Warschauer ea., Radiology 1988; 169
Op een IVP kon moeilijk onderscheid gemaakt worden
tussen een cyste, danwel een solide proces.
CT-urografie
Conclusie:
CT scoort goed t.o.v. andere modaliteiten in de
beoordeling van het parenchym en
uitstekend wat betreft concrement-detectie.
CT-urografie
Kan het urotheel met de multislice CT
ook betrouwbaar beoordeeld worden?
(Sensitiviteit ≥ IVP)
Robert Lim 19/9/2013
4
CTU - Techniek
Met introductie van de multislice CT wordt een aanzienlijk betere resolutie in de Z-richting bereikt (near-isotropic voxels).
CTU - Techniek
Voorwaarden betrouwbaar beoordeelbaar urotheel:
1. Multislice CT scanner
2. Goede distensie van ureters
3. Volledige vulling van ureters met contrast
CTU - Techniek
Geschiedenis
In 1996 eerste concept voor CT urografie gepubliceerd.Perlman ea., J Comput Assist Tomogr 1996; 20
Buikligging: betere opacificatie van distale ureters tov. rugligging.McNicholas ea., AJR 1998; 170
Compressie: Serie voor compressie + serie na decompressie.Caoili ea., Radiology 2002; 222
Aanvullende injectie van 250 ml NaCl-oplossing: significant betere opacificatie van distale ureters.
McTavish ea., Radiology 2002; 225
CTU - Techniek
Lage dosis diureticum vooraf aan contrastinjectie: meer homogene verdeling van contrast in de ureters, met een lagere densiteit, tov. een aanvullende injectie van 300 ml NaCl-oplossing.
Nolte-Ernsting ea., Fortschr Rontgenstr 2001; 173
MIP van excretie fase cMPR
CTU - Techniek
Variant
Alleen 2 series: natief + combinatie nefrogene en excretie fase, middels 2 contrast injecties (40 ml + 80 ml)
Chow ea., AJR 2001; 177
CTU - Techniek
Vergelijking van de effecten van
– abdominale compressie– aanvullende NaCl-infusie– 2 verschillende scan-delays (5 en 7,5 min)
op de distensie en opacificatie van het bovenste traject.
Resultaat:1. 7.5 min delay beste distensie en opacificatie van pyelum en
proximale ureter2. aanvullende NaCl-infusie.
Compressie maakte geen verschil.
Caoili ea., Radiology 2003; 229
Robert Lim 19/9/2013
5
CT-urografie - Resultaten
Voorlopige resultaten waren veelbelovend…
Caoili ea., Radiology 2002; 222
Studie opzetOp urologische indicatie, niet nader gespecificeerd, werd CTU verricht.
Studie populatie65 patiënten
ResultaatHierbij 15 van 16 urotheel carcinomen ontdekt, de enige gemiste laesie werd retrospectief toch gezien.
CT-urografie - Resultaten
McCarthy ea., Radiology 2002; 225
Studie opzet
patiënten met hematurie en onbegrepen hydronefrose kregen zowel een CTU als een retrograad pyelogram (RPG), na een inconclusief IVP of echografie van de nieren.
Studie populatie57 patiënten, hiervan 38 urotheelafwijkingen.
Resultaat sensitiviteit
CTU 97%
RPG 82%
CT-urografie – Basis begrippen CT
Zonder IV contrast = blanco = natief
Met IV contrast
Jodiumhoudend contrastmiddel
Het contrastmiddel zorgt voor aankleuring van het weefsel
Scan-delay = tijd tussen het inspuiten van het contrast en het daadwerkelijke scannen
De scan delay bepaald de mate van aankleuring van weefsel
CTU - Techniek
Meer-fasen CT-onderzoek van de urinewegen:
1. Natief• Concrementen• Pre-contrast HU-meting
van RIP’s• Hydronefrose
2. Nefrogene fase (delay: 80-120 s)• RIP’s• Veneuze anatomie (trombose,
aberrante renale venen)• Lymfadenopathie
CTU - Techniek
3. Excretie fase (delay: 5-12 minuten)• Urotheel afwijkingen
• (blaas afwijkingen)
Casus
Robert Lim 19/9/2013
6
Concrementen
• 12% van populatie ontwikkelt stenen tijdens het leven
• Natieve CT-scan is het meest sensitief voor stenen
• CT-scan van excretie fase toont of een concrement intra-ureteraal is gelegen of niet
Natief
Concrementen
Natief Excretie fase
Concrementen
MIP van excretie fase
Concrementen
Fly-through VRT
Renale RIP’s
RIP’s gaan vaak gepaard met hematurie.
Karakterisering is van essentieel belang:- Eenvoudige cyste
- Complexe cyste (Bosniak classificatie)
- Solide massa
Renale RIP’s
CT maakt een goede differentiatie mogelijk (evenals echografie en MRI).
Kleine RIP’s kunnen moeilijk te karakteriseren zijn door “partial volume” effect en pseudo-aankleuring.
2 series van belang:
- Natief (calcificaties)
- Nefrogene fase (detectie en aankleuringspatroon)
Robert Lim 19/9/2013
7
Renale RIP’s
Nefrogene fase; HU-waarde van 36 naar 62
Renal Cell Carcinoma
Natief
Renale RIP’s
Coronale MIP van excretie fase
Renale RIP’s
SSD van excretie fase
Papillaire- en calyx-afwijkingen
Papilnecrose
Oorzaken divers:- Diabetes- Sikkelcel anemie- Pyelonefritis- Analgesie misbruik- V. renalis trombose
Contrastvulling van een necrotische holte centraal of perifeer in een papil.
Papillaire- en calyx-afwijkingen
Excretie fase, axiaal Coronale MIP
Papilnecrose
Papillaire- en calyx-afwijkingen
Medullaire sponsnieren
Oorzaak is onbekend.
Dilatatie van de verzamelbuisjes, waardoor er een typische “paintbrush” zichtbaar is.
Vaak gepaard gaand met kleine concrementjes.
Robert Lim 19/9/2013
8
Papillaire- en calyx-afwijkingen
BOZ na IV contrastExcretie fase CTU
Medullaire sponsnieren
Papillaire- en calyx-afwijkingen
Nefrocalcinose
Geassocieerd met:- Hyperparathyreoidie
- Renale tubulaire acidose- Medullaire sponsnieren
Medullaire calcificaties, best zichtbaar op natieve serie.
Papillaire- en calyx-afwijkingen
Nefrocalcinose
Natief
Pyelum- en ureterale afwijkingen
Vaker voorkomende afwijkingen:
- Neoplasmata
- Concrementen
- Trombusmateriaal
Pyelum- en ureterale afwijkingen
Urotheliale tumoren
Meeste primaire urothelialetumoren zijn maligne
Hematurie in 72% van patiënten met TCC
Pyelum- en ureterale afwijkingen
47-jarige man met hydronefrose links
Nefrogene fase
Excretie fase
Robert Lim 19/9/2013
9
Pyelum- en ureterale afwijkingen
MIP van excretie fase: duidelijk RIP (transitional cell carcinoma)
Pyelum- en ureterale afwijkingen
77-jarige vrouw met hydronefrose links
Pyelum- en ureterale afwijkingen Pyelum- en ureterale afwijkingen
MPR; Transitional Cell Carcinoma
Pyelum- en ureterale afwijkingen
75-jarige man
Bekend blaascarcinoom.
Afwijkingen pyelum/ureter?
MIP, coronaal
Pyelum- en ureterale afwijkingen
75-jarige man
Bekend blaascarcinoom.
Afwijkingen pyelum/ureter?
MIP, coronaal
Robert Lim 19/9/2013
10
Pyelum- en ureterale afwijkingen
75-jarige man
Bekend blaascarcinoom.
Afwijkingen pyelum/ureter?
cMPR
Pyelum- en ureterale afwijkingen
56-jarige man;
status na cystectomie ivm. blaaskanker.
Controle CTU.
Pyelum- en ureterale afwijkingen
Opvallend prominente linker ureter. Verdikte w and: laaggradig TCC
Vasculaire afwijkingen
“Nutcracker syndrome”
Vasculaire afwijkingen
“Posterior nutcracker syndrome”
Vasculaire afwijkingen
IVP
25-jarige vrouw, aspecifieke contrast-uitsparing op IVP
Robert Lim 19/9/2013
11
Vasculaire afwijkingen
Nefrogene fase
Excretie fase
Vasculaire afwijkingen
VRT van excretie fase: Vasculaire impressie
Blaasafwijkingen
Cystoscopie blijft de gouden standaard
(CT weinig sensitief voor sessiele tumoren)
Wat is wel te zien met CTU?O.a.:
- Neoplasmata (Meestal TCC)- Divertikels- Concrementen
Blaasafwijkingen
Excretie fase - Transitional Cell Carcinoma & Prostaat impressie
Blaasafwijkingen
Excretie fase - Neurogene blaas met multipele blaasdivertikels
Blaasafwijkingen
Natief - Blaasconcrement
Robert Lim 19/9/2013
12
Overige afwijkingen
Duplicatie opvangsysteem
Overige afwijkingen
Ureterocèle
Conclusies
CT Urografie
• CTU is een krachtig uroradiologisch instrument, dat breed inzetbaar is.
• CTU als “one-stop-shop”:- Kan het onderzoekstraject vooraf aan de start van een eventuele
behandeling aanzienlijk verkorten
- Kan man-uren en modaliteitsbezetting minimaliseren
• Middels 3D reconstructies kan het een meerwaarde hebben voor operatieve planning.
ConclusiesEchter:
• Gezien de stralenbelasting moet er een goede indicatie bestaan en mag het niet routinematig worden ingezet.
• Voor blaasafwijkingen blijft cystoscopie 1e keuze, ivm. met een lage sensitiviteit van CTU voor sessiele blaastumoren.
Einde
Top Related