Afbeelding van de urinewegen middels multislice CT

Robert Lim 19/9/2013

1

Afbeelding van de urinewegenmiddels multislice CT

Robert Lim

Overzicht

CT Urografie

• Hematurie

• De weg naar het CTU– CT v s. Echografie

– CT v s. IVP– Resultaten CTU

• Casus

Conclusie

Algemeen

CT urografie (CTU)

= Evaluatie van de urinewegen middels“multidetector row helical computed

tomography”

= CT-IVP

Hematurie - Algemeen

Eén van de voornaamste indicaties voor uroradiologische

diagnostiek.

Hematurie

= aanwezigheid van bloed in urine

Onderverdeling– Macroscopische hematurie– Microscopische hematurie


Macroscopische hematurie

Met het blote oog zichtbaar bloed in de urine

Microscopische hematurie

3 of meer rode bloedcellen per HPF in urine-sediment van minstens 2 of 3 korrekt afgenomen urinemonsters

American Urological Association


Hematurie komt veel voor.

Kan van elke locatie in de urinewegen afkomstig zijn.

De oorzaak van macroscopische hematurie moet grondig

onderzocht worden.


2


De noodzaak om de oorzaak van microscopische

hematurie te achterhalen is controversieel:

– Asymptomatische microscopische hematurie vaak geen teken van een onderliggend urologisch lijden

– Asymptomatische microscopische hematurie komt in 9-18% van gezonde, normale individuen voor.

Grossfeld ea., Urology 2001; 57

Mohr ea., JAMA 1986; 256

Hematurie - AlgemeenWel urologische evaluatie van microscopische hematurie indien er

risicofactoren bestaan en er reeds een episode is beschreven:

– Alle volwassenen >40 jaar– Roken in anamnese– Urologische stoornis of aandoening in VG

– Recidiverende UWI’s ondanks adequate AB’s– Beroepsmatige blootstelling aan chemicalieën of kleurstoffen

(benzeen verbindingen of aromatische aminen)

– Radiotherapie van bekken in VG– Analgesie misbruik (fenacitine)

– Blootstelling aan cyclofosfamide– HNPCC (heriditary nonpolyposis colorectal cancer = Lynch

syndroom)Grossfeld ea., Am Fam Physician 2001; 57

Mariani ea., J Urol 1989; 141

Hematurie - Oorzaken

Veel oorzaken van hematurie:– Concrementen– RIP’s (TCC, RCC, etc.)– Infectie– Trauma– Farmacotoxisch– Langdurige lichaamsinspanning

Met name ter uitsluiting van RIP’s is een kort onderzoeks-traject wenselijk.

Snel onderzoek is geïndiceerd bij:- Verhoogd kreatine- Proteinurie- Hematurie bij anticoagulantia gebruik

Hematurie – Evaluatie

Adequate beeldvorming gewenst van:

– Nierparenchym

– Urotheel

– Eventueel aangrenzende structuren (kruisende vaten, comprimerende massa’s, hematomen, etc.)

Hematurie – Evaluatie

Thans gebruikte modaliteiten

Evaluatie van de nierparenchym:– Echo nieren

– CT– MRI

Evaluatie van het urotheel:– Scopie

– IVP– Retrograad pyelogram

Evaluatie van de lagere urinewegen:

– Cystoscopie

Waarom CTU ?

• Er wordt vaak een combinatie van onderzoeks-modaliteiten ingezet om hematurie te evalueren.

• Uiteindelijk toch vaak CT-onderzoek(inconclusief onderzoek, meta’s bij RIP, etc.).

• Hierdoor: een lang onderzoekstraject tot eventuele behandeling.

• Dit gaat gepaard met veel man-uren en bezettingstijd van de gebruikte modaliteiten.


3

Waarom CTU ?

CT urografie is aantrekkelijk omdat:

– zowel het parenchym als het urotheel in één onderzoek betrouwbaar beoordeeld kunnen worden

– als “one stop shop” kan het de evaluatie duur aanzienlijk verkorten

CT vs Echografie

CT minstens even sensitief als, meestal sensitiever dan

echografie voor kleine RIP’s in de nier (i.h.b. voor RIP’s<10 mm).

Jamis-Dow ea., Radiology 1996; 198

CT is gelijkwaardig aan kleuren duplex echografie indetectie van RCC, met een zeer geringe inter-observervariatie, is echter wel duurder.

Spahn ea., Eur Urol. 2001; 40

Tumoren van de nieren, met een echopatroon gelijkaan het nierparenchym, zijn moeilijk te detecterenen met CT vaak niet.

CT vs Echografie

Ureteren zijn meestal niet echografisch te beoordelen.

Concrementen zijn echografisch vaak zichtbaar, wel de eventuele hydronefrose.

Haddad ea., Radiology 1992; 184

Middleton ea., Radiology 1988; 167

Echografie vereist een redelijke mate van ervaring.

CT vs. IVP

Doorsnede Detectie%

< 2 cm 21%

2-3 cm 52%

3 cm 82%

Detectiepercentage van het IVP

(met evt. nefro-tomografie) voor

renale RIP’s was laag t.o.v. CT.

In 1995 werd reeds gesteld dat het blanco CT abdomen

sensitiever is dan het IVP voor detectie van

concrementen.Smith ea., Radiology 1995; 194

Warschauer ea., Radiology 1988; 169

Op een IVP kon moeilijk onderscheid gemaakt worden

tussen een cyste, danwel een solide proces.

CT-urografie

Conclusie:

CT scoort goed t.o.v. andere modaliteiten in de

beoordeling van het parenchym en

uitstekend wat betreft concrement-detectie.

CT-urografie

Kan het urotheel met de multislice CT

ook betrouwbaar beoordeeld worden?

(Sensitiviteit ≥ IVP)


4

CTU - Techniek

Met introductie van de multislice CT wordt een aanzienlijk betere resolutie in de Z-richting bereikt (near-isotropic voxels).

CTU - Techniek

Voorwaarden betrouwbaar beoordeelbaar urotheel:

1. Multislice CT scanner

2. Goede distensie van ureters

3. Volledige vulling van ureters met contrast

CTU - Techniek

Geschiedenis

In 1996 eerste concept voor CT urografie gepubliceerd.Perlman ea., J Comput Assist Tomogr 1996; 20

Buikligging: betere opacificatie van distale ureters tov. rugligging.McNicholas ea., AJR 1998; 170

Compressie: Serie voor compressie + serie na decompressie.Caoili ea., Radiology 2002; 222

Aanvullende injectie van 250 ml NaCl-oplossing: significant betere opacificatie van distale ureters.

McTavish ea., Radiology 2002; 225

CTU - Techniek

Lage dosis diureticum vooraf aan contrastinjectie: meer homogene verdeling van contrast in de ureters, met een lagere densiteit, tov. een aanvullende injectie van 300 ml NaCl-oplossing.

Nolte-Ernsting ea., Fortschr Rontgenstr 2001; 173

MIP van excretie fase cMPR

CTU - Techniek

Variant

Alleen 2 series: natief + combinatie nefrogene en excretie fase, middels 2 contrast injecties (40 ml + 80 ml)

Chow ea., AJR 2001; 177

CTU - Techniek

Vergelijking van de effecten van

– abdominale compressie– aanvullende NaCl-infusie– 2 verschillende scan-delays (5 en 7,5 min)

op de distensie en opacificatie van het bovenste traject.

Resultaat:1. 7.5 min delay beste distensie en opacificatie van pyelum en

proximale ureter2. aanvullende NaCl-infusie.

Compressie maakte geen verschil.

Caoili ea., Radiology 2003; 229


5

CT-urografie - Resultaten

Voorlopige resultaten waren veelbelovend…

Caoili ea., Radiology 2002; 222

Studie opzetOp urologische indicatie, niet nader gespecificeerd, werd CTU verricht.

Studie populatie65 patiënten

ResultaatHierbij 15 van 16 urotheel carcinomen ontdekt, de enige gemiste laesie werd retrospectief toch gezien.

CT-urografie - Resultaten

McCarthy ea., Radiology 2002; 225

Studie opzet

patiënten met hematurie en onbegrepen hydronefrose kregen zowel een CTU als een retrograad pyelogram (RPG), na een inconclusief IVP of echografie van de nieren.

Studie populatie57 patiënten, hiervan 38 urotheelafwijkingen.

Resultaat sensitiviteit

CTU 97%

RPG 82%

CT-urografie – Basis begrippen CT

Zonder IV contrast = blanco = natief

Met IV contrast

Jodiumhoudend contrastmiddel

Het contrastmiddel zorgt voor aankleuring van het weefsel

Scan-delay = tijd tussen het inspuiten van het contrast en het daadwerkelijke scannen

De scan delay bepaald de mate van aankleuring van weefsel

CTU - Techniek

Meer-fasen CT-onderzoek van de urinewegen:

1. Natief• Concrementen• Pre-contrast HU-meting

van RIP’s• Hydronefrose

2. Nefrogene fase (delay: 80-120 s)• RIP’s• Veneuze anatomie (trombose,

aberrante renale venen)• Lymfadenopathie

CTU - Techniek

3. Excretie fase (delay: 5-12 minuten)• Urotheel afwijkingen

• (blaas afwijkingen)

Casus


6

Concrementen

• 12% van populatie ontwikkelt stenen tijdens het leven

• Natieve CT-scan is het meest sensitief voor stenen

• CT-scan van excretie fase toont of een concrement intra-ureteraal is gelegen of niet

Natief

Concrementen

Natief Excretie fase

Concrementen

MIP van excretie fase

Concrementen

Fly-through VRT

Renale RIP’s

RIP’s gaan vaak gepaard met hematurie.

Karakterisering is van essentieel belang:- Eenvoudige cyste

- Complexe cyste (Bosniak classificatie)

- Solide massa

Renale RIP’s

CT maakt een goede differentiatie mogelijk (evenals echografie en MRI).

Kleine RIP’s kunnen moeilijk te karakteriseren zijn door “partial volume” effect en pseudo-aankleuring.

2 series van belang:

- Natief (calcificaties)

- Nefrogene fase (detectie en aankleuringspatroon)


7

Renale RIP’s

Nefrogene fase; HU-waarde van 36 naar 62

Renal Cell Carcinoma

Natief

Renale RIP’s

Coronale MIP van excretie fase

Renale RIP’s

SSD van excretie fase

Papillaire- en calyx-afwijkingen

Papilnecrose

Oorzaken divers:- Diabetes- Sikkelcel anemie- Pyelonefritis- Analgesie misbruik- V. renalis trombose

Contrastvulling van een necrotische holte centraal of perifeer in een papil.


Excretie fase, axiaal Coronale MIP

Papilnecrose


Medullaire sponsnieren

Oorzaak is onbekend.

Dilatatie van de verzamelbuisjes, waardoor er een typische “paintbrush” zichtbaar is.

Vaak gepaard gaand met kleine concrementjes.


8


BOZ na IV contrastExcretie fase CTU

Medullaire sponsnieren


Nefrocalcinose

Geassocieerd met:- Hyperparathyreoidie

- Renale tubulaire acidose- Medullaire sponsnieren

Medullaire calcificaties, best zichtbaar op natieve serie.


Nefrocalcinose

Natief

Pyelum- en ureterale afwijkingen

Vaker voorkomende afwijkingen:

- Neoplasmata

- Concrementen

- Trombusmateriaal


Urotheliale tumoren

Meeste primaire urothelialetumoren zijn maligne

Hematurie in 72% van patiënten met TCC


47-jarige man met hydronefrose links

Nefrogene fase

Excretie fase


9


MIP van excretie fase: duidelijk RIP (transitional cell carcinoma)


77-jarige vrouw met hydronefrose links

Pyelum- en ureterale afwijkingen Pyelum- en ureterale afwijkingen

MPR; Transitional Cell Carcinoma


75-jarige man

Bekend blaascarcinoom.

Afwijkingen pyelum/ureter?

MIP, coronaal


75-jarige man



MIP, coronaal


10


75-jarige man



cMPR


56-jarige man;

status na cystectomie ivm. blaaskanker.

Controle CTU.


Opvallend prominente linker ureter. Verdikte w and: laaggradig TCC

Vasculaire afwijkingen

“Nutcracker syndrome”


“Posterior nutcracker syndrome”


IVP

25-jarige vrouw, aspecifieke contrast-uitsparing op IVP


11


Nefrogene fase

Excretie fase


VRT van excretie fase: Vasculaire impressie

Blaasafwijkingen

Cystoscopie blijft de gouden standaard

(CT weinig sensitief voor sessiele tumoren)

Wat is wel te zien met CTU?O.a.:

- Neoplasmata (Meestal TCC)- Divertikels- Concrementen

Blaasafwijkingen

Excretie fase - Transitional Cell Carcinoma & Prostaat impressie

Blaasafwijkingen

Excretie fase - Neurogene blaas met multipele blaasdivertikels

Blaasafwijkingen

Natief - Blaasconcrement


12

Overige afwijkingen

Duplicatie opvangsysteem

Overige afwijkingen

Ureterocèle

Conclusies

CT Urografie

• CTU is een krachtig uroradiologisch instrument, dat breed inzetbaar is.

• CTU als “one-stop-shop”:- Kan het onderzoekstraject vooraf aan de start van een eventuele

behandeling aanzienlijk verkorten

- Kan man-uren en modaliteitsbezetting minimaliseren

• Middels 3D reconstructies kan het een meerwaarde hebben voor operatieve planning.

ConclusiesEchter:

• Gezien de stralenbelasting moet er een goede indicatie bestaan en mag het niet routinematig worden ingezet.

• Voor blaasafwijkingen blijft cystoscopie 1e keuze, ivm. met een lage sensitiviteit van CTU voor sessiele blaastumoren.

Einde

Afbeelding van de urinewegen middels multislice CT

Documents

Transcript of Afbeelding van de urinewegen middels multislice CT