Verantwoordelijke document: Dirk Dhont – Documentnaam: DWRA0002_Aanvraag_MedischeBeeldvorming_PAARS – Laatste wijziging: 29-01-2019 Bestellen via drukwerk@janpalfijngent.be – Levertijd: 1 tot 2 weken

Dr. N. Baelde Dr. S. Vanden BosscheDr. I. Bosmans Dr. V. Verstraeten Dr. Ph. Lagae Dr. F. Vervacke Dr. Ph. Uytterhaegen

Afspraak: _____ ☐ nuchterBreng dit aanvraagformulier zeker mee! (wettelijk verplicht)

☐ Medische urgentie

Identificatie van de patiënt (patiëntenklever)

Naam en voornaam: _____

Geboortedatum: _____

Geslacht: ☐ vrouw ☐ man

Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming (patiëntenklever van de dienst)

Onderzoeksgegevens (wettelijk verplicht in te vullen)

Voorgesteld onderzoek ☐ MRI Voorgaande relevante onderzoeken

☐RX ☐ CT ☐ MR ☐ echo ☐ mammo ☐ andere ☐ ?

Datum: _____ PoW code: _____

Bijzonderheden ☐ IV contrast ☐ artro ☐ verhoogd risico borstCA

Diagnostische vraagstelling Relevante klinische inlichtingen

Relevante bijkomende inlichtingen (wettelijk verplicht in te vullen)

☐ Geen

☐ Diabetes☐ Mogelijke zwangerschap☐ Implantaat, specifieer: _____☐ Besmettingsgevaar, specifieer: _____☐ Andere: _____☐ Bij kinderen, lengte: _____ gewicht: _____

☐ eGFR minder dan 30 ml/min/1,73m² = een MR-onderzoekmet IV contrast is niet mogelijk zonder overleg met deradioloog

☐ Gekende allergie aan gadolinium (MR contrast)☐ Premedicatie is voorzien (zie staand order voor schema)

Datum, handtekening en stempel (wettelijk verplicht) Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming

Datum: _____ Controle: ☐ patiënt ☐ lichaamsdeel ☐ contra-indicaties☐ diagnostische vraag ☐ conformiteit aanvraag

Opmerkingen:

Initialen medewerker: _____

☐ Patiënt komt aansluitend op consultatie☐ Graag telefonisch overleg na het onderzoek

(dringende resultaten worden altijd doorgebeld)

DECT

_____

AANVRAAG MEDISCHE BEELDVORMING – MRI Eén aanvraag per klinische vraagstelling is vereist