$$195$$* 0(',6&+( %((/'9250,1* ± 05, · 9hudqwzrrugholmnh grfxphqw 'lun 'krqw ± 'rfxphqwqddp ':5$...

2
Verantwoordelijke document: Dirk Dhont – Documentnaam: DWRA0002_Aanvraag_MedischeBeeldvorming_PAARS – Laatste wijziging: 29-01-2019 Bestellen via [email protected]Levertijd: 1 tot 2 weken Dr. N. Baelde Dr. S. Vanden Bossche Dr. I. Bosmans Dr. V. Verstraeten Dr. Ph. Lagae Dr. F. Vervacke Dr. Ph. Uytterhaegen Afspraak: _____ nuchter Breng dit aanvraagformulier zeker mee! (wettelijk verplicht) Medische urgentie Identificatie van de patiënt (patiëntenklever) Naam en voornaam: _____ Geboortedatum: _____ Geslacht: vrouw man Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming (patiëntenklever van de dienst) Onderzoeksgegevens (wettelijk verplicht in te vullen) Voorgesteld onderzoek MRI Voorgaande relevante onderzoeken RX CT MR echo mammo andere ? Datum: _____ PoW code: _____ Bijzonderheden IV contrast artro verhoogd risico borstCA Diagnostische vraagstelling Relevante klinische inlichtingen Relevante bijkomende inlichtingen (wettelijk verplicht in te vullen) Geen Diabetes Mogelijke zwangerschap Implantaat, specifieer: _____ Besmettingsgevaar, specifieer: _____ Andere: _____ Bij kinderen, lengte: _____ gewicht: _____ eGFR minder dan 30 ml/min/1,73m² = een MR-onderzoek met IV contrast is niet mogelijk zonder overleg met de radioloog Gekende allergie aan gadolinium (MR contrast) Premedicatie is voorzien (zie staand order voor schema) Datum, handtekening en stempel (wettelijk verplicht) Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming Datum: _____ Controle: patiënt lichaamsdeel contra-indicaties diagnostische vraag conformiteit aanvraag Opmerkingen: Initialen medewerker: _____ Patiënt komt aansluitend op consultatie Graag telefonisch overleg na het onderzoek (dringende resultaten worden altijd doorgebeld) DECT _____ AANVRAAG MEDISCHE BEELDVORMING – MRI Eén aanvraag per klinische vraagstelling is vereist

Transcript of $$195$$* 0(',6&+( %((/'9250,1* ± 05, · 9hudqwzrrugholmnh grfxphqw 'lun 'krqw ± 'rfxphqwqddp ':5$...

Page 1: $$195$$* 0(',6&+( %((/'9250,1* ± 05, · 9hudqwzrrugholmnh grfxphqw 'lun 'krqw ± 'rfxphqwqddp ':5$ 2b$dqyuddjb0hglvfkh%hhogyruplqjb3$$56 ± /ddwvwh zlm]ljlqj %hvwhoohq yld guxnzhun#mdqsdoilmqjhqw

Verantwoordelijke document: Dirk Dhont – Documentnaam: DWRA0002_Aanvraag_MedischeBeeldvorming_PAARS – Laatste wijziging: 29-01-2019 Bestellen via [email protected] – Levertijd: 1 tot 2 weken

Dr. N. Baelde Dr. S. Vanden BosscheDr. I. Bosmans Dr. V. Verstraeten Dr. Ph. Lagae Dr. F. Vervacke Dr. Ph. Uytterhaegen

Afspraak: _____ ☐ nuchterBreng dit aanvraagformulier zeker mee! (wettelijk verplicht)

☐ Medische urgentie

Identificatie van de patiënt (patiëntenklever)

Naam en voornaam: _____

Geboortedatum: _____

Geslacht: ☐ vrouw ☐ man

Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming (patiëntenklever van de dienst)

Onderzoeksgegevens (wettelijk verplicht in te vullen)

Voorgesteld onderzoek ☐ MRI Voorgaande relevante onderzoeken

☐RX ☐ CT ☐ MR ☐ echo ☐ mammo ☐ andere ☐ ?

Datum: _____ PoW code: _____

Bijzonderheden ☐ IV contrast ☐ artro ☐ verhoogd risico borstCA

Diagnostische vraagstelling Relevante klinische inlichtingen

Relevante bijkomende inlichtingen (wettelijk verplicht in te vullen)

☐ Geen

☐ Diabetes☐ Mogelijke zwangerschap☐ Implantaat, specifieer: _____☐ Besmettingsgevaar, specifieer: _____☐ Andere: _____☐ Bij kinderen, lengte: _____ gewicht: _____

☐ eGFR minder dan 30 ml/min/1,73m² = een MR-onderzoekmet IV contrast is niet mogelijk zonder overleg met deradioloog

☐ Gekende allergie aan gadolinium (MR contrast)☐ Premedicatie is voorzien (zie staand order voor schema)

Datum, handtekening en stempel (wettelijk verplicht) Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming

Datum: _____ Controle: ☐ patiënt ☐ lichaamsdeel ☐ contra-indicaties☐ diagnostische vraag ☐ conformiteit aanvraag

Opmerkingen:

Initialen medewerker: _____

☐ Patiënt komt aansluitend op consultatie☐ Graag telefonisch overleg na het onderzoek

(dringende resultaten worden altijd doorgebeld)

DECT

_____

AANVRAAG MEDISCHE BEELDVORMING – MRI Eén aanvraag per klinische vraagstelling is vereist

Page 2: $$195$$* 0(',6&+( %((/'9250,1* ± 05, · 9hudqwzrrugholmnh grfxphqw 'lun 'krqw ± 'rfxphqwqddp ':5$ 2b$dqyuddjb0hglvfkh%hhogyruplqjb3$$56 ± /ddwvwh zlm]ljlqj %hvwhoohq yld guxnzhun#mdqsdoilmqjhqw